L’EXPERTISE MEDICALE L’EXPERTISE MEDICALE EN OPHTALMOLOGIEEN OPHTALMOLOGIE

Pr. Ag. BOUGUILA HPr. Ag. BOUGUILA H

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Les traumatises oculaires : problème de Les traumatises oculaires : problème de santé publique santé publique fréquence extrêmefréquence extrême gravité gravité incidence socio-économique.incidence socio-économique.

Intérêt de la prévention.Intérêt de la prévention.

Terrain :Terrain : sexe masculin +++sexe masculin +++ enfantenfant adulte jeune.adulte jeune.Circonstances :Circonstances : Jeux d’enfant Jeux d’enfant Milieu scolaireMilieu scolaire AT, AVP,AD AT, AVP,AD Adulte Adulte Examen ophtalmo complet, Examen ophtalmo complet,

systématique et bien conduitsystématique et bien conduit

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

}}Enfant

CLINIQUECLINIQUE

CONDUITE DE L’EXAMEN :CONDUITE DE L’EXAMEN : Interrogatoire :Interrogatoire :

Circonstances de l’accident : date, heure, lieu.Circonstances de l’accident : date, heure, lieu. Etat oculaire pré-existant : amblyopie, Etat oculaire pré-existant : amblyopie,

antécédents médicaux/chirurgicaux.antécédents médicaux/chirurgicaux. Examen clinique :Examen clinique :

Acuité visuelle Acuité visuelle Exploration sous AG : (enfant+++).Exploration sous AG : (enfant+++).

Examen à la LAF plan par planExamen à la LAF plan par plan  • Paupière :Paupière : ptôsis (atteinte du releveur de la paupière sup) ptôsis (atteinte du releveur de la paupière sup) • Conjonctive :Conjonctive : Hémorragie sous conjonctivale / chemosis Hémorragie sous conjonctivale / chemosis

( rupture du globe oculaire)( rupture du globe oculaire)• Cornée :Cornée : Plaie transfixiante / ulcération. Plaie transfixiante / ulcération.• Chambre antérieureChambre antérieure : profondeur, réaction inflammatoire,  : profondeur, réaction inflammatoire,

hyphéma.hyphéma.• Iris :Iris : Rupture du sphincter, iridodyalise, récession de l’angle. Rupture du sphincter, iridodyalise, récession de l’angle.• Cristallin :Cristallin : subluxation, luxation, cataracte contusive. subluxation, luxation, cataracte contusive.

Fond d’œil :Fond d’œil :• Vitré: inflammation, HIVVitré: inflammation, HIV• Rétine: trou, déchirure, DR, hémorragieRétine: trou, déchirure, DR, hémorragie

Motilité oculaire : III, IV, VIMotilité oculaire : III, IV, VI

Examens complémentaires :Examens complémentaires : Champ visuel :Champ visuel :

• Aux doigtsAux doigts• Au GoldmannAu Goldmann• Périmètrie automatique.Périmètrie automatique.

Ex radiologique  :Ex radiologique  : systématique, CEIO, fracture de systématique, CEIO, fracture de l’orbite.l’orbite.

Echo oculaire B :Echo oculaire B : FO inaccessible FO inaccessible TDM, IRMTDM, IRM

CONTUSIONS OCULAIRESCONTUSIONS OCULAIRES

Types de Contusions :Types de Contusions : Directe : balle, coup de poingDirecte : balle, coup de poing Indirect :Indirect :

• tramatisme cranientramatisme cranien• déplacement d’air (blast) déplacement d’air (blast)

hyphéma : hyphéma : HTO, HTO, hématocornéehématocornée

Cornée : Cornée : œdème, érosionsœdème, érosions Iris : Iris : myosis, mydriase, myosis, mydriase,

iridodialyse, rupture iridodialyse, rupture sphinctériennesphinctérienne

Angle iridocornéen : Angle iridocornéen : récession de l’angle récession de l’angle trouble du tonustrouble du tonus

Cristallin: Cristallin: subluxation subluxation luxation, rupture capsulaire luxation, rupture capsulaire antérieure (antérieure (glaucome, glaucome, uvéite phacoantigénique). uvéite phacoantigénique).

Syndrome contusif du segment antérieur Syndrome contusif du segment antérieur 

Contusion du corps ciliaire :Contusion du corps ciliaire : Hémorragie (hyphéma, hémorragie du vitré)Hémorragie (hyphéma, hémorragie du vitré) cyclitecyclite Hypo/hypertonieHypo/hypertonie

Syndrome traumatique du segment postérieur :Syndrome traumatique du segment postérieur : Vitré : DPV, HIV, hyaliteVitré : DPV, HIV, hyalite Rétine : Hémorragie, œdème(Berlin) Déchirure, DR Rétine : Hémorragie, œdème(Berlin) Déchirure, DR

(immédiat ou différé) (immédiat ou différé) Choroîde: hémorragies, hématome, décollement Choroîde: hémorragies, hématome, décollement

choroïdien.choroïdien. Membrane de Bruch: rupture (risque de néovaisseaux Membrane de Bruch: rupture (risque de néovaisseaux

sous rétiniens)sous rétiniens) angiographie angiographie NO: neuropathie optique traumatique, compressive (OP)NO: neuropathie optique traumatique, compressive (OP)

PLAIES PERFORANTES DU PLAIES PERFORANTES DU GLOBEGLOBE

Urgence chirurgicale+++Urgence chirurgicale+++ Rupture de la coque cornéosclérale par Rupture de la coque cornéosclérale par

deux mécanismes :deux mécanismes : Mécanisme direct : point d’impact  ( SA++)Mécanisme direct : point d’impact  ( SA++) Mécanisme indirect : contusion phénomène de Mécanisme indirect : contusion phénomène de

contre coup)  (segment postérieur et limbe).contre coup)  (segment postérieur et limbe). Fréquence : Fréquence :

cornée 50%, cornée 50%, sclère 30% sclère 30% sclère et cornée 20% sclère et cornée 20%

1- Plaies perforantes de la 1- Plaies perforantes de la cornée :cornée :a- plaie récente :a- plaie récente :

Diagnostic évident : hernie Diagnostic évident : hernie de l’iris, blessure du de l’iris, blessure du cristallin, athalamie.cristallin, athalamie.

Polytraumatisés: risque de Polytraumatisés: risque de passer inaperçue.passer inaperçue.

b- plaie ancienne :b- plaie ancienne : Inaperçue ( plaie minime, Inaperçue ( plaie minime,

polytraumatisé).polytraumatisé). Evolution Evolution

• cicatrisation spontanée cicatrisation spontanée • Surinfection Surinfection

endophtalmieendophtalmie

2- Plaies sclérales :2- Plaies sclérales : Lésions associées de la choroïde et de la Lésions associées de la choroïde et de la

rétine.rétine.3-3- Plaies cornéo-sclérale  :Plaies cornéo-sclérale  :

GravesGraves Lésions associées +++: sclère, cornée, iris, Lésions associées +++: sclère, cornée, iris,

corps ciliaire, cristallin, vitré.corps ciliaire, cristallin, vitré.

4- C4- Corps étranger intra-oculaireorps étranger intra-oculaire : : Recherche systématique Recherche systématique Suspecté :Suspecté :

InterrogatoireInterrogatoire Porte d’entrée.Porte d’entrée.

Radio, Echographie, TDMRadio, Echographie, TDM Complications :Complications :

Lésions anatomiques importantesLésions anatomiques importantes InfectionInfection Toxique (métallose).Toxique (métallose).

LES BRULURES OCULAIRESLES BRULURES OCULAIRES   FréquentesFréquentes GravesGraves Implications médico-légales (Pc fonctionnel et Implications médico-légales (Pc fonctionnel et

anatomique)anatomique) Brûlures chimiques :Brûlures chimiques :

Agents en cause :Agents en cause : 1- corrosifs :1- corrosifs :

Acides : Nécrose de coagulation , lésions d’emblée Acides : Nécrose de coagulation , lésions d’emblée maximales.maximales.

Bases : Nécrose de liquéfaction, action continue Bases : Nécrose de liquéfaction, action continue pendant plusieurs jours.pendant plusieurs jours.

2-Autres2-Autres• Arsenic,phosphore, souffre (industrie)Arsenic,phosphore, souffre (industrie)• Gaz de combat, lacrymogènesGaz de combat, lacrymogènes( ( irritation cornéo-conjonctivale + irritation cornéo-conjonctivale +

larmoiement profus). Action transitoire et réversible.larmoiement profus). Action transitoire et réversible.• Les solvants : ( (Alcool, éther) peu toxiques.Alcool, éther) peu toxiques.

Formes anatomiques et évolutives des lésions Formes anatomiques et évolutives des lésions de brûlurede brûlure

• Cas bénins :Cas bénins : chémosischémosis KPSKPS

• Cas graves : Nécrose conjonctivo-cornéenne étendueNécrose conjonctivo-cornéenne étendue Altération de la sécrétion lacrymaleAltération de la sécrétion lacrymale xérosis xérosis Inflammation du segment antérieur Inflammation du segment antérieur HTO HTO Altération de la transparence cornéenneAltération de la transparence cornéenne opacité + opacité +

néovascularisation cornéenne.néovascularisation cornéenne. Perte anatomique de l’œil.Perte anatomique de l’œil.

Brûlures thermiques : Brûlures thermiques : Brûlures par flammes :Brûlures par flammes :

atteinte palpébrale+++, Globe rarement atteint atteinte palpébrale+++, Globe rarement atteint Brûlures par solides en fusion :Brûlures par solides en fusion :

gravesgraves Liquides: Liquides: atteinte faciale+++ atteinte faciale+++  Brûlures par le froid : Brûlures par le froid : exceptionnelleexceptionnelle

Brûlures électriques :Brûlures électriques : Courant haut voltage Courant haut voltage cataracte, opacités cataracte, opacités

cornéennescornéennes Fulguration Fulguration cataracte, œdème rétiniencataracte, œdème rétinien

ConclusionConclusion

Tramatologie oculaire : grave et fréquenteTramatologie oculaire : grave et fréquente Urgence diagnostique et thérapeutiqueUrgence diagnostique et thérapeutique Pronostic fonctionnel et anatomique mis en jeuPronostic fonctionnel et anatomique mis en jeu Implications médicolégales +++Implications médicolégales +++