++++kinÉsithÉrapie dÉcongestive du lo
TRANSCRIPT
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE
- BERCK-SUR-MER -
KINÉSITHÉRAPIE DÉCONGESTIVE DU
LYMPHOEDÈME ET AMÉLIORATION DE
LA QUALITÉ DE VIE
Decongestive physiotherapy of lymphoedema and improvement of the quality of life
Étude d’un cas clinique effectuée dans le service du Dr Patrick BRUNEL au Centre
Régional de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle d’Angers
Période de stage : du 5 septembre au 14 octobre 2011
Encadrement MK : Mme
Gwenaëlle MERCIER et Mr Jacques NAULEAU
Directeur de mémoire : Mme
Sylvaine ROUAULT
Aude SINQUIN
D.E. Session 2012
SOMMAIRE RÉSUMÉ
I BILAN ......................................................................................................................................................... 1
I.1 ANAMNÈSE ET DOSSIER MÉDICAL ................................................................................................. 1
I.2 BILAN MASSO KINÉSITHÉRAPIQUE ................................................................................................ 3
I.2.1 Bilan algique .................................................................................................................................. 3
I.2.2 Bilan cutané trophique et circulatoire ........................................................................................... 3
I.2.3 Bilan de la sensibilité ..................................................................................................................... 6
I.2.4 Bilan articulaire ............................................................................................................................. 6
I.2.5 Bilan musculaire ............................................................................................................................ 6
I.2.6 Bilan cardio-respiratoire ............................................................................................................... 6
I.2.7 Bilan fonctionnel ............................................................................................................................ 7
I.2.8 Évaluation de la qualité de vie ....................................................................................................... 7
II DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS ..................................................................... 8
II.1 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE .................................................................................................. 8
II.2 OBJECTIFS ............................................................................................................................................. 8
II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS ........................................................................................................... 9
III TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUE ................................................................................................10
III.1 DIMINUER LE VOLUME DE L’ŒDÈME PAR LE TRAITEMENT DÉCONGESTIF INTENSIF .....10
III.1.1 Drainage lymphatique manuel (DLM) .....................................................................................10
III.1.2 Mobilisations tissulaires par étirements cutanés .....................................................................12
III.1.3 Le pansement mobilisateur .......................................................................................................14
III.1.4 Pressothérapie pneumatique intermittente (PPI) .....................................................................14
III.1.5 Bandages multicouches simplifiés ............................................................................................15
III.1.6 Exercices sous bandages ..........................................................................................................17
III.2 PERMETTRE UNE MEILLEURE TOLÉRANCE À L’EFFORT .........................................................18
III.2.1 Favoriser une meilleure maîtrise de la respiration ..................................................................18
III.2.2 Réentraînement cardio respiratoire et périphérique ................................................................19
III.3 FAVORISER LE RETOUR À DOMICILE ............................................................................................20
III.3.1 Auto prise en charge ................................................................................................................20
III.3.2 Auto surveillance ......................................................................................................................20
III.3.3 Orthèses définitives ..................................................................................................................21
III.3.4 Conseils d’hygiène de vie et prévention des complications ......................................................23
IV DISCUSSION ............................................................................................................................................24
IV.1 RÉSUMÉS ..............................................................................................................................................24
IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE .............................................................................................................26
CONCLUSION ...................................................................................................................................................30
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
Mme
B., droitière, 74 ans présente depuis 6 ans un lymphœdème secondaire de son membre
supérieur (LMS) homolatéral suite à un traitement radiochirurgical du cancer du sein gauche.
Elle présente également un veinolymphœdème bilatéral secondaire dû à une insuffisance
veineuse chronique (IVC) au niveau des membres inférieurs. De plus, Mme
B. est rapidement
essoufflée lors de la marche, ce qui l’invalide au quotidien. La prise en charge consiste en
l’application de la kinésithérapie décongestive combinée, d’une durée de 4 semaines au
Centre Régional de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle " Les Capucins" à Angers.
C’est la troisième fois qu’elle intègre ce centre pour son membre supérieur, et la première fois
pour les membres inférieurs.
Les conclusions du bilan d’entrée mettent en évidence: un LMS gauche, avec une peau
indurée au niveau de l’avant-bras et particulièrement sous le coude. De plus, une diminution
des amplitudes articulaires et du score de Constant est notée. Par ailleurs, elle présente un
veinolymphœdème bilatéral des membres inférieurs, accompagné de troubles trophiques à
type d’hypodermite aux faces antérieures des jambes. Un essoufflement rapide lors de l’effort
entraînant un périmètre de marche diminué, et un équilibre unipodal instable sont à signaler.
Tous ces éléments associés à sa dépression engendrent une diminution de sa qualité de vie.
La prise en charge est biquotidienne, elle a pour objectif de réduire le volume des œdèmes
dans le but de diminuer ses sensations de lourdeur, et de normaliser les amplitudes articulaires
déficitaires. Les moyens mis en œuvre à cet effet associent le drainage lymphatique manuel,
la pressothérapie, des mobilisations tissulaires, des exercices sous bandages, et des bandages
multicouches simplifiés. La rééducation a également pour but de permettre une meilleure
tolérance à l’effort en travaillant l’endurance, tout en favorisant une meilleure gestion de sa
respiration. En parallèle, la prise en charge consiste à favoriser l’autonomie face à sa
pathologie chronique, et par conséquent son retour à domicile ; les conseils d’auto
surveillance de ses œdèmes et d’hygiène de vie lui sont rappelés. Des ateliers d’éducation
thérapeutique en groupe sont également mis en place.
Lors du bilan de sortie, le volume des différents œdèmes a diminué. Mme
B. ressent moins
ces lourdeurs. On retrouve une amélioration du score de Constant, une meilleure gestion de
l’effort et un périmètre de marche augmenté. Mme
B. se sent désormais prête à assumer dans
le temps, le traitement de sa pathologie chronique et se faire suivre plus régulièrement. A sa
sortie, elle exprime le désir de pratiquer une activité physique plus régulière.
Mots clés : autonomie, bandage, drainage, kinésithérapie, lymphœdème, qualité de vie
Key words: autonomy, bandaging, drainage, physiotherapy, lymphœdema, quality of life
- 1 -
I BILAN
I.1 ANAMNÈSE ET DOSSIER MÉDICAL
Présentation de la patiente
Mme
B., droitière, âgée de 74 ans, a été admise pour une durée de 4 semaines au Centre
Régional de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelles (C3RF) des Capucins à Angers,
pour une prise en charge de différents œdèmes l’invalidant dans sa vie quotidienne et ayant un
impact sur sa qualité de vie. Elle présente un LMS gauche de stade III selon la classification
de Brunner, et un veinolymphœdème aux membres inférieurs de stade II selon la
classification de Widmer et Földi (annexe1) [1, 2].
Lors de l’interrogatoire, elle se plaint également d’essoufflements lors de ses activités
quotidiennes. De plus, elle présente des troubles urinaires à type d’urgenturie sans fuite, lui
interdisant l’accès à la balnéothérapie.
Mme
B. mesure 1m50 et pèse 97,8kg, son indice de masse corporel est de 43,5. Un régime
hypocalorique a été mis en place durant son séjour.
Divorcée, elle vit seule dans un appartement au 1er
étage avec ascenseur, et elle est mère de
deux enfants vivant dans la région. Elle est autonome et ne possède pas d’aide à domicile, une
jeune fille vient l’aider pour son ménage tous les quinze jours.
Ses loisirs consistent à regarder la télévision et à lire. Elle ne se déplace que très peu car se
dit incapable de prendre le bus. Elle va à pieds faire ses courses une fois par semaine dans un
supermarché situé à 200 mètres de son appartement. Mme
B. a également présenté un
syndrome dépressif suite à des soucis familiaux, ce qui a retardé sa prise en charge au centre.
Elle n’a pas souhaité avoir de suivi psychologique lors de son séjour.
Mme
B. est habituellement prise en charge pour son LMS par un masseur-kinésithérapeute
libéral exerçant le drainage lymphatique manuel, qui se déplace à son domicile une fois par
semaine. Aucun traitement n’a précédemment été mis en place pour ses membres inférieurs.
Histoire de la maladie
En 2005, Mme
B. a développé un LMS gauche, sans infiltration thoracique, suite à un cancer
du sein gauche traité en 2003 par mastectomie totale, curage axillaire, et des séances de
radiothérapie et chimiothérapie. Elle a déjà été prise en charge au C3RF pour des traitements
décongestifs intensifs en 2008 et 2009. Mme
B. n’a pas bénéficié de reconstruction mammaire,
elle possède un soutien gorge adapté avec une prothèse mammaire externe intégrée. Elle
- 2 -
possède un manchon de classe II, et des bas de contention de classe II. Depuis l’apparition de
son LMS, plusieurs épisodes d’érysipèles sont survenus, le dernier datant d’avril 2011.
De plus, lors de la dépression, Mme
B. est restée « enfermée » chez elle, passant une grande
partie de la journée assise au fauteuil. Cette sédentarité a entraîné une aggravation de
l’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs qui a progressivement surchargé le
système lymphatique et entraîné un veinolymphœdème. En effet, lors d’une insuffisance
veineuse sans traitement compressif adapté, l’hyperpression veineuse augmente, ainsi que la
pression intra capillaire. La filtration dépasse pathologiquement la résorption, la charge
lymphatique augmente, et va sursolliciter la réserve fonctionnelle du système lymphatique.
Au stade des troubles trophiques de l’insuffisance veineuse chronique, il existe une
insuffisance lymphatique mécanique qui vient participer au tableau clinique [2, 3].
Antécédents
Mme
B. a présenté un cancer du sein gauche en 2003 avec mastectomie totale. Ceci ayant
entraîné un lymphocèle en post opératoire et un lymphœdème secondaire en 2005 au membre
supérieur gauche. Plusieurs épisodes d’érysipèle ont été notés sur ce membre, le premier en
2005 puis en 2007, 2009 et 2011, traités par antibiotiques. Aux membres inférieurs, Mme
B.
présente une insuffisance veineuse chronique traitée par bas de contentions de classe II depuis
2009.
Au membre inférieur gauche, une prothèse totale de genou a été mise en place en 2004.
Au membre inférieur droit, elle a subi une ostéotomie tibiale en 2005.
Traitement médical
Avant son entrée au centre Mme
B. possédait pour son membre supérieur gauche, un gantelet
cicatrex® de classe II et un manchon de classe II ; elle les superpose afin d’obtenir de la classe
IV au niveau de l’avant-bras pendant la journée. Aux membres inférieurs, deux bas de
contention veineux (bas cuisse, pied fermé) de classe II, étaient portés la journée (annexe 2).
Mme
B. prend également un traitement anti dépresseur (Lexomil®).
Projet de la patiente
Mme
B. souhaiterait que les sensations de lourdeur diminuent. Elle aimerait retrouver une
autonomie et pouvoir se déplacer seule, prendre le bus pour se rendre dans les magasins. Elle
souhaite également profiter de son séjour en centre pour discuter avec les gens autour d’elle,
sortir de la dépression. Elle souhaite par ailleurs renouveler les contentions usées. Elle n’a pas
pu le faire auparavant, dû aux difficultés de déplacement.
- 3 -
I.2 BILAN MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
I.2.1 Bilan algique
Mme
B. ne présente aucune douleur spontanée. Elle se plaint d’un bras lourd avec parfois des
sensations de fourmillements. Aux membres inférieurs, il y a également une sensation de
lourdeur. On retrouve des douleurs apparaissant de façon intermittente aux deux genoux,
cotées à 7/10 sur l’échelle numérique de la douleur lors de la marche.
I.2.2 Bilan cutané trophique et circulatoire
Mme
B. ne présente ni signe de phlébite, ni signe d’algo-neurodystrophie. L’état de la peau
cutanée est correcte, sans plaie, ni porte d’entrée bactérienne et ne présentant aucun signe
d’érysipèle.
Sur le plan cutané, nous notons une cicatrice partie supéro-latéral du thorax et sous le creux
axillaire suite à la mastectomie, il n’y a pas d’adhérence et la peau est souple. Nous
remarquons également une cicatrice sur chaque genou suite aux différentes interventions.
Celles-ci ne sont ni adhérentes, ni douloureuses.
Lymphœdème du membre supérieur
Mme
B. présente un lymphœdème global de tout le membre supérieur gauche sans infiltration
thoracique (figure 1). Selon la classification de Brunner, c’est un lymphœdème de stade III.
Figure 1 : lymphœdème du membre supérieur.
A la palpation, l’œdème est plutôt mou mais présente quelques indurations à différents
endroits, sur l’avant bras et particulièrement à la face postérieure du coude. La peau est sèche
- 4 -
et présente quelques rougeurs dues aux séquelles des érysipèles. Le signe du godet
caractérisant un œdème plus superficiel, est présent de façon importante sur le dos de la main
et le tiers inférieur de l’avant bras [4, 5]. Cependant, nous avons une disparition rapide du
godet, ce qui signifie que l’œdème est malléable. Le signe de Stemmer Kaposi classiquement
décrit aux membres inférieurs, est positif lorsqu’il est impossible de réaliser un pli de peau sur
la première phalange du deuxième orteil. Ce signe peut être étendu au membre supérieur, il
est ici positif sur la face postérieure de l’avant bras, caractérisant la présence de fibrose en
sous cutané [4-6]. Mme
B ne présente pas de signe de fibrose aux doigts.
Veinolymphœdème des membres inférieurs
Mme
B. présente un veinolymphœdème bilatéral (figure 2) de stade II selon la classification de
Widmer et Földi (annexe1). La partie antérieure des deux jambes présente des rougeurs à type
d’hypodermite, lesquelles orientent le diagnostic vers une insuffisance veineuse à l’origine.
La peau y est sèche et indurée et on note une augmentation de la température cutanée. Le
signe du godet est présent sur la face dorsale du pied et en péri malléolaire.
Figure 2 : veinolymphœdème des membres inférieurs.
Le signe de Stemmer Kaposi est également présent puisqu’il est impossible de réaliser un pli
de peau au niveau de la première phalange du deuxième orteil; il y a donc présence de fibrose
en sous-cutané (figure 3).
- 5 -
Figure 3 : signe de Stemmer.
D’autres bilans peuvent également être réalisés afin de suivre l’évolution des lymphœdèmes
au cours du traitement : le bilan périmétrique, et l’évolution du poids.
Bilan périmétrique.
Pour être fiable, la mesure périmétrique doit être réalisée par le même opérateur lors des
différentes mesures, et à la même heure de la journée. La position de la patiente doit
également être identique. Chez Mme
B., les mesures sont réalisées le matin à 9 heures, la
patiente est en décubitus dorsal strict, sans surélévation des membres inférieurs. Les membres
inférieurs sont placés avec une angulation d’abduction de 15° et en rotation neutre, de cette
façon les membres sont en course articulaire moyenne dans le plan frontal. Le membre
supérieur est placé sur une petite tablette légèrement surélevée, il est en position d’abduction
d’environ 30°, le coude est en extension et l’avant bras en supination.
La société française de lymphologie (SFL) a proposé de prendre comme repère "0", le pli du
coude au membre supérieur et la pointe de patella pour les membres inférieurs. Cette méthode
fiable et reproductible a été validée [7]. Pour les mesures, on utilise un mètre ruban d’une
largeur de 1 cm. A partir du repère "0", nous marquons des repères longitudinaux sur la peau
à intervalles réguliers de 5cm. Au membre supérieur, pour marquer ces repères le mètre ruban
est orienté du milieu du poignet au pli du coude et de celui-ci au bord antérieur de l’acromion.
De même pour le membre inférieur, le mètre ruban est orienté du milieu du cou de pied à la
pointe de patella, et de celle-ci au milieu du pli de l’aine. Lors de la mesure, le mètre ruban est
posé sur le plan cutané sans effet de serrage (annexes 3 et 4).
Le poids
Le poids de la patiente est également à considérer, elle pèse 97.8kg à son entrée.
L’augmentation de la masse corporelle augmente le volume du lymphœdème. En effet une
augmentation de cette masse peut fausser un bon résultat de décongestion [8].
- 6 -
I.2.3 Bilan de la sensibilité
Le test du « pique-touche » est réalisé pour tester la sensibilité superficielle, celle-ci est
diminuée à différents endroits. Au membre supérieur, nous notons beaucoup d’erreurs sur la
face dorsale de la main et quelques erreurs sur l’avant bras. Aux membres inférieurs, les
erreurs sont importantes au niveau des pieds et de la face antérieure des deux jambes. La
sensibilité profonde est normale.
I.2.4 Bilan articulaire
Une diminution d’amplitude articulaire est notée, en actif et en passif, à l’épaule gauche et
aux deux genoux (annexe 5).
I.2.5 Bilan musculaire
L’évaluation musculaire est réalisée suivant les cotations du testing international de Daniels &
Worthingham. L’évaluation est faite par fonction. Au membre supérieur gauche, une
diminution globale de la force musculaire comparativement au coté droit est notée. De même
aux membres inférieurs, la force est également diminuée, bien qu’il soit difficile de
l’objectiver, n’ayant pas de côté controlatéral « sain » (annexe 6).
I.2.6 Bilan cardio-respiratoire
Mme
B. a une respiration à prédominance thoracique, elle est rapidement essoufflée lors de ses
déplacements et de ses activités quotidiennes. La patiente semble avoir surtout des difficultés
lors de l’expiration. Sa dyspnée est cotée à 4/5 sur l’échelle de Sadoul (annexe 7).
Le test des 6 minutes de marche peut également être réalisé ; celui-ci est fonctionnel et permet
d’apprécier à la fois les capacités cardio-respiratoires de la patiente, et ses capacités de
locomotion. Le test ne montre pas de désaturation. On mesure aussi la dyspnée avant et après
le test. Celle-ci est cotée à 0/10 avant le test et à 8/10 après le test, sur l’échelle visuelle
analogique de la dyspnée. La distance parcourue est de 255 mètres. Compte tenu de son âge,
son poids et sa taille, la distance qu’elle devrait pouvoir parcourir est de 332 mètres (annexe
8).
- 7 -
I.2.7 Bilan fonctionnel
Le bilan fonctionnel réalisé au membre supérieur gauche chez Mme
B. est le score de
Constant. A son entrée au centre, celui-ci est de 52/100 (annexe 9). A savoir que plus le score
est bas, plus la gêne est importante. Au niveau des gestes fonctionnels, seuls les gestes main
nuque avec le coude en arrière et l’élévation complète du bras sont impossibles.
La patiente est autonome dans toutes les activités de la vie quotidienne. Elle met ses
contentions seule, leurs mises en place aux membres inférieurs restant très difficiles.
L’équilibre assis et debout en bipodal sont bons. L’équilibre unipodal est précaire, elle tient
en équilibre trois secondes des deux côtés sans se maintenir. Le relevé du sol se fait avec
l’aide d’un support. A la marche, Mme
B. n’utilise pas d’aide technique, aucune boiterie n’est
notée, mais celle-ci est réalisée avec un large polygone de sustentation. Le périmètre de
marche effectué en début de prise en charge est de 500 mètres. Les montées et descentes
d’escaliers sont très appréhendées par la patiente, mais sont néanmoins réalisables marche
par marche, avec l’aide de la rampe.
I.2.8 Évaluation de la qualité de vie
Deux questionnaires sur la qualité de vie ont été réalisés avec Mme
B. Le questionnaire SF36
et le LMS 27. Les scores obtenus aux deux questionnaires témoignent d’une qualité de vie
diminuée (annexe 10 et 11). Le LMS 27 est un questionnaire de qualité de vie destiné aux
patients porteurs d’un lymphœdème au membre supérieur. Il prend en compte trois
dimensions : physique, psychologique et sociale. Pour une dimension donnée, plus le
pourcentage est élevé, meilleure est la qualité de vie de cette dimension.
Les résultats obtenus sont les suivants:
- La dimension physique est évaluée à 14,3%
- La dimension psychologique est évaluée à 28,6%
- La dimension sociale est évaluée à 40%
Cependant la question « Êtes-vous gênée dans vos relations professionnelles ? » n’est
pas prise en compte puisque Mme
B. est retraitée.
- 8 -
II DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS
II.1 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
Mme
B., droitière, 74 ans présente depuis 6 ans un lymphœdème secondaire de son membre
supérieur gauche dû à un traitement radiochirurgical du cancer du sein gauche. Elle présente
également un veinolymphœdème secondaire à une insuffisance veineuse chronique au niveau
des membres inférieurs. A ce jour, Mme
B. présente comme anomalies de structure, une
périmétrie circonférentielle augmentée au membre supérieur gauche, ainsi qu’aux deux
membres inférieurs, accompagnée d’indurations à l’avant bras. Lors du bilan, sont également
mis en évidence une faiblesse musculaire sur ces trois membres œdémateux, des limitations
articulaires, un équilibre unipodal diminué à droite comme à gauche, et une dyspnée à l’effort.
Avec ceci, elle présente un syndrome dépressif depuis quelques mois. Par conséquent, ces
anomalies de structure entraînent des dysfonctions lors de sa vie quotidienne. La patiente
n’utilise pas son membre supérieur gauche comme elle le souhaiterait. Son périmètre de
marche est limité. Les perturbations situationnelles qui en découlent sont, une qualité de vie
diminuée au quotidien, et un séjour en centre de rééducation. Mme
B souhaite diminuer ces
sensations de lourdeur et retrouver une certaine autonomie de tous les jours.
II.2 OBJECTIFS
A court terme, les objectifs de la rééducation consistent à :
- réduire le volume des œdèmes dans le but de diminuer les sensations de lourdeur ;
- normaliser les amplitudes articulaires déficitaires ;
- permettre une meilleure tolérance à l’effort en travaillant l’endurance, la force musculaire,
tout en favorisant une meilleure gestion de sa respiration ;
- améliorer l’équilibre unipodal.
A moyen et long terme, les objectifs sont :
- autonomiser la patiente face à sa pathologie chronique ;
- adapter une hygiène de vie individuelle ;
- accroître l’indépendance de la patiente.
L’objectif de l’ensemble de la prise en charge est d’améliorer la qualité de vie de la
patiente, en tenant compte que les pathologies chroniques comme le lymphœdème,
engendrent une diminution des capacités physiques, et a également des répercussions
sociales et psychologiques.
- 9 -
II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS
Ils reposent sur plusieurs éléments [1, 9] :
- prendre en charge globalement le problème vasculaire en associant plusieurs techniques ;
- bien savoir déterminer l’origine de l’œdème afin d’avoir une prise en charge adaptée ;
- expliquer la prise en charge, en vérifiant qu’elle ait bien comprise et accepte les différentes
contraintes du traitement ;
- surveiller l’état de la peau, et limiter les risques d’infection cutanée ;
- être infradouloueux ;
- respecter la fatigabilité de la patiente ;
- prévenir les troubles thromboemboliques ;
- ne pas réaliser de manœuvre hyperhémiante ou agressive sur les régions œdématiées ;
- être en collaboration étroite avec tous les acteurs de la prise en charge ;
- respecter la loi de Laplace lors de la mise en place des différents bandages ;
- ne pas proposer d’exercices sans mise en place de contention ;
- arrêter le traitement en cas de signes d’infection.
- 10 -
III TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUE
La thérapie décongestive combinée est le terme utilisé pour définir le traitement du
lymphœdème. Classiquement décrite en trois phases, la première phase dite intensive, est
destinée à réduire le volume de l’œdème. Cette phase associe le drainage lymphatique
manuel, l’utilisation de bandages multicouches de décongestion associant contention et
compression, les exercices sous bandages et la pressothérapie. Ces différentes techniques
sont pratiquées sur les trois membres œdématiés. La seconde phase dite d’entretien vise à
maintenir le volume réduit à long terme. La troisième phase vise à autonomiser la patiente.
Au C3RF, Mme
B. a bénéficié des ces trois phases, réalisées parallèlement pendant les quatre
semaines d’hospitalisation.
III.1 DIMINUER LE VOLUME DE L’ŒDEME PAR LE TRAITEMENT
DÉCONGESTIF INTENSIF
III.1.1 Drainage lymphatique manuel (DLM)
Le drainage lymphatique manuel est défini comme une technique qui vise à améliorer la
résorption de l’œdème, et permet également une diminution de l’inflammation et de la
douleur en présence d’hypodermite aiguë [10]. Le DLM favorise le captage du liquide
interstitiel dans les initiaux et permet une augmentation de l’activité des lymphangions dans la
zone œdèmatiée [11] (annexe 12). Originellement décrit par Vodder en 1932, puis repris par
Leduc, la technique a évolué et fut reprise par de nombreux auteurs. Les manœuvres à
distance de l’œdème, comme les techniques d’appel sur une région saine avant le drainage,
sont à abandonner. Seules sont réalisées les manœuvres de drainage sur la région œdèmatiée,
puis des manœuvres d’évacuation permettant l’éloignement de l’œdème de la zone
pathologique [11].
La méthode utilisée chez Mme
B., est inspirée par Jean-Claude FERRANDEZ.
La patiente est installée en décubitus dorsal, le tronc légèrement surélevé, des coussins sont
placés sous la tête et sous les genoux pour favoriser la détente de la patiente. Les différents
membres à drainer sont en position de déclive, celle-ci ayant des effets au niveau
microcirculatoire et interstitiel [8]. Au membre supérieur et aux membres inférieurs,
l’ensemble du réseau lymphatique anatomique a été remanié. Le trajet des voies lymphatiques
se réorganise de façon aléatoire, et prend des directions variées [12]. Avant de réaliser les
manœuvres de drainage, nous stimulons les nœuds lymphatiques au niveau des différentes
zones ganglionnaires.
- 11 -
Manœuvres de drainage
On débute la manœuvre de drainage à la partie supérieure de la région œdèmatiée, par des
manœuvres de résorption dites en tampon-buvard, de la partie proximale à la distalité de
l’œdème (abord rétrograde). Les manœuvres réalisées sont les mêmes au membre supérieur et
aux membres inférieurs. Les manœuvres sont alors réalisées sur toute la circonférence du
membre à vitesse lente.
Le mouvement commence par le bord ulnaire de la main, la paume de la main dirigée vers
l’aval du flux, puis on réalise un mouvement de pronation de l’avant bras accompagné d’une
abduction d’épaule (figure 4). Le déroulement de la main doit être le plus ample possible ; il
est accompagné d’une traction cutanée qui aurait une action sur la mobilisation des filaments
de Leak, permettant ainsi d’ouvrir les espaces intercellulaires de l’initial, et de favoriser son
remplissage. Au niveau des doigts et des orteils, la manœuvre tampon buvard est remplacée
par une manœuvre tridigitale (pouce, index et majeur).
La pression appliquée est parfois plus importante que la traditionnelle pression de 30 à 40
mmhg, décrite comme une pression caractérisée par le simple poids de la main sur la peau. En
effet, cette pression va varier selon la consistance de l’œdème, lorsque celui ci est dur et
irréversible spontanément, la pression à utiliser sera plus élevée [13]. Ainsi dans le cas de
Mme
B., la pression sera augmentée aux endroits où l’épaississement cutané est plus
important. Chaque manœuvre de résorption est réalisée plusieurs fois sur place jusqu’à ce que
la peau devienne plus souple, avec un aspect plissé.
Figure 4 : manœuvres de drainage.
Manœuvres d’évacuation
Après avoir réalisé les manœuvres de drainage, on réalise les manœuvres d’évacuation
permettant l’éloignement de l’œdème. Cette fois-ci l’abord se fait de façon antérograde, de la
partie proximale de l’œdème vers la racine du membre. Lors de cette manœuvre, également
dite en tampon buvard, la main se déroule du bord radial vers le bord ulnaire. Le mouvement
réalisé est une supination de l’avant bras, accompagné d’une adduction d’épaule (figure 5).
Cette manœuvre est effectuée sur toute la circonférence du membre [14, 15].
- 12 -
Figure 5 : manœuvres d’évacuation.
III.1.2 Mobilisations tissulaires par étirements cutanés
Les mobilisations tissulaires par étirements cutanés consistent en un déplacement du plan
cutané par rapport au plan sus aponévrotique. Elles visent à stimuler la contraction des
lymphangions et à restituer de la mobilité aux endroits où la peau est plus indurée. Cet
assouplissement va améliorer l’état de fibrose du conjonctif. Ces techniques vont favoriser la
résorption de l’œdème en facilitant le déplacement de la lymphe. Les zones concernées par
une certaine induration chez Mme
B. se situent sur l’avant bras gauche et la face antérieure des
deux jambes, c’est donc sur ces zones que sont réalisées les mobilisations tissulaires. Celles-ci
peuvent se faire de deux manières au membre supérieur, les manœuvres tangentielles et les
manœuvres par enroulement diaphysaire. Aux membres inférieurs, seules les manœuvres
tangentielles sont utilisées sur le segment jambier. [16]
Manœuvres tangentielles
Pour les manœuvres tangentielles, la main est placée au contact de la peau et provoque un
étirement cutané pour induire une perte d’adhérence (figure 6). Les collecteurs lymphatiques
n’ayant pas conservé leur trajet rectiligne, les étirements ne sont pas réalisés exclusivement
dans le sens longitudinal, mais également dans des directions variées.
Figure 6 : étirements cutanés.
- 13 -
Manœuvres par enroulement diaphysaire
Elles associent un déplacement des tissus dans le sens de la pronation par le praticien en
entourant l’avant bras de façon circonférentielle. Les tissus sont maintenus en pronation, la
patiente réalise une supination active, ce qui provoque un étirement des tissus (figure 7). La
manœuvre est également réalisée dans l’autre sens et ceci sur toute les zones indurées de
l’avant bras.
Figure 7 : manœuvres par enroulement diaphysaire.
Mobilisations tissulaires du coude
Mme
B. ayant des zones d’induration au niveau du coude, nous réalisons un drainage par
étirement indirect ; le bras de la patiente est placé en extension, les pouces du praticien
exerçant une pression de part et d’autre de l’olécrane. La pression exercée par ces derniers est
fonction de l’importance et de la consistance de l’œdème. La patiente réalise alors des
mouvements lents de flexion/ extension du coude (figure 8). Le mouvement doit être ample
et lent, sans glissement des pouces, afin de dégager une zone plus étendue et d’assurer une
mobilisation tissulaires des différents plans sous cutanés. Le mouvement est répété une
dizaine de fois.
Figure 8 : mobilisations tissulaires du coude.
- 14 -
III.1.3 Le pansement mobilisateur
Le pansement mobilisateur, couramment appelé Mobiderm® est un dispositif mobilisateur des
tissus sous cutanés [17, 18]. C’est un matériel récent, fait de petits pavés de mousse espacés
les uns des autres, compris entre deux nappes de tissu collant. Il permet d’installer une
différence de pression entre la zone d’appui des pavés et leur pourtour qui provoque une
multitude de cisaillements cutanés. Il agit sur la mobilisation des filaments de Leak et la
contraction des collecteurs lymphatiques remplis. Il permet également d’agir sur la texture des
tissus en améliorant la souplesse des plans cutanés indurés (figure 9). Le Mobiderm®
a un
effet défibrosant sur le plan cutané. De plus, il favorise le drainage en ayant une action plus en
profondeur. Ce dispositif est appliqué directement sur une peau saine, ne présentant ni
inflammation, ni infection aiguë. Chez Mme
B., on applique des bandes de Mobiderm®
sur
l’avant bras au membre supérieur, lors des séances de pressothérapie et sous le bandage. En
raison du fort pouvoir de cisaillement, la peau est surveillée dés que l’on retire le bandage.
Figure 9: empreintes du Mobiderm® sur la peau.
III.1.4 Pressothérapie pneumatique intermittente (PPI)
La pressothérapie est une technique instrumentale utilisée comme un adjuvant au DLM, aux
membres inférieurs et au membre supérieur (figure 10). Elle a un impact à différents niveaux :
veineux, lymphatique et interstitiel. Au niveau veineux, elle se réalise de façon antérograde ;
celle-ci permet une chasse du sang veineux dans le sens du retour physiologique ; en effet la
pression dirigée de l’extérieur vers l’intérieur comprime les éléments vasculaires et
musculaires permettant une accélération du flux veineux. Au niveau lymphatique, elle permet
une augmentation du débit lymphatique, la lymphe est expulsée vers les précollecteurs. Au
niveau interstitiel, la pressothérapie est capable de réaliser un déplacement du liquide
interstitiel. Le membre œdémateux est placé dans un manchon (ou botte) gonflable relié à un
compresseur. Pour une raison d’hygiène, le membre est recouvert d’un jersey propre à la
- 15 -
patiente. Ici le manchon et les bottes sont composés de plusieurs alvéoles non superposées,
qui se gonflent progressivement permettant l’application d’une pression de l’extérieur vers
l’intérieur. Elles se gonflent de façon lente et antérograde, de la distalité à la racine du
membre. Le temps de remplissage de chaque alvéole est de quatre secondes et un temps de
repos de quatre secondes permettant une installation progressive de la pression, toutes les
alvéoles se dégonflent en même temps. Entre chaque cycle, on instaure un temps de repos de
douze secondes afin d’éviter un rougissement de la peau en fin de séance. La séance de PPI
est réalisée chaque jour pendant une durée de trente minutes par membre avec une pression
de 40mmHg, en position de déclive. La déclive a un effet au niveau microcirculatoire et
interstitiel ; les effets microcirculatoires sont dus à la chute de la pression hydrostatique dans
le capillaire sanguin ; les effets sur le milieu interstitiel sont liés au déplacement de la phase
liquidienne dans les espaces de glissement. Au membre supérieur, on ajoute le pansement
mobilisateur afin de renforcer l’effet de cisaillement. Les bandages de contention/compression
sont remis dès la fin de la séance [4, 8, 9, 13, 19].
Figure 10 : PPI
III.1.5 Bandages multicouches simplifiés
Le bandage multicouche simplifié correspond à l’application de bandes ayant des
allongements différents, contrairement au bandage multicouche traditionnel [5, 9, 20, 21]. Le
bandage réducteur est incontournable dans le traitement de décongestion de l’œdème. La
contention/compression est le traitement de base de toutes les affections veino-lymphatiques.
Chez Mme
B., la première étape consiste à réaliser le bandage de la main et des pieds par des
bandes à allongement court (type Somos® pour la main et Mollellast
® pour les pieds). Le
bandage de la main couvre les deux premières phalanges, la face dorsale de la main et la
première commissure, afin de recouvrir tout l’œdème (figure 11). Aux pieds, le bandage
s’intéresse aux orteils et à la face dorsale des pieds. On met ensuite un jersey protecteur qui
recouvre l’ensemble des membres œdèmatiés par mesure d’hygiène. On comble les creux
- 16 -
physiologiques (coude, genoux, cou de pied) avec de la ouate synthétique de type Celluna®.
Celle-ci permet d’obtenir une pression égale sur l’ensemble du membre en réharmonisant son
volume. Aux pieds, on utilise de la mousse N/N de chez Thuasne® en zone rétro malléolaire
afin de combler le vide et d’avoir une action plus efficace sur l’œdème périmalléolaire. On
obtient ainsi une pression dans les zones concaves.
Figure 11 : mise en place du bandage de la main.
Le bandage multicouche utilise deux types de bandes superposées : les bandes de contention
et les bandes de compression. Il est posé immédiatement après les techniques de drainage et
de pressothérapie. A l’avant bras, on recouvre le membre d’une plaque de Mobiderm®.
La bande de contention
On pose d’abord la bande de contention de type Médica 315®. C’est une bande sans
allongement, non élastique. Cette bande n’exerce pas de pression au repos. Elle constitue une
véritable aponévrose externe qui s’oppose mécaniquement au retour de l’œdème, permettant
un maintien du volume. Cependant, la pression exercée augmente nettement lors de la
contraction musculaire puisque ces bandes sont peu extensibles. On l’applique de façon disto-
proximale. Ayant une faible pression de repos, elle est conservée la nuit.
La bande de compression
On pose ensuite la bande de compression de type Biflex®. C’est une bande élastique à
allongement moyen (Biflex®
16+ pour le membre supérieur) ou long (Biflex® 17+ pour les
membres inférieurs). Elle a un effet de diminution de la lumière veineuse. Cette bande
compressive permet d’exercer une pression au repos, mais cette pression est peu augmentée à
l’effort. Elle est également appliquée de façon disto proximale. Le montage de la bande est
réalisé en semi spica (un tour horizontal suivi par un tour oblique), évitant ainsi les risques de
striction de la peau et un meilleur maintien du bandage (figure 12). La superposition des
bandes compressives augmente la pression de repos en limitant la filtration capillaire, et
- 17 -
favorise la résorption par augmentation de la pression tissulaire. La pression de repos étant
importante, les bandes de compression sont retirées la nuit.
Figure 12 : montage en semi spica.
Le week-end, en l’absence de séances de masso kinésithérapie, des bandages par contention
collée sont réalisés au niveau de la main (annexe 13) et des pieds (annexe 14). La peau est
recouverte par une bande de protection en mousse avant d’y appliquer les bandes adhésives
peu élastiques. Ces bandages permettent d’être gardés deux jours consécutifs. On laisse
également les bandes de contention sur l’ensemble des membres.
III.1.6 Exercices sous bandages
La nécessité d’associer des mouvements à la mise en place des bandages pour optimiser leur
efficacité découle de leurs mécanismes d’action. Sans contention, il est recommandé de
ménager le membre pour limiter les conséquences de la balance entre filtration et résorption.
Lors de l’activité musculaire, la contention exerce une pression tissulaire plus importante ; en
effet l’expansion musculaire vient se heurter à la face interne de la bande comprimant
l’espace sus aponévrotique, ceci favorisant la résorption. L’alternance, contraction-
relâchement induit une succession de pression dépression, agissant comme une pompe sur
l’œdème. Les expériences de lymphoscintigraphie ont également mis en évidence une
activation de la motricité des lymphangions.
Au membre supérieur, le travail en prono-supination coude au corps est réalisé. C’est en effet
ce mouvement qui sera le mieux adapté pour effectuer un massage de sens transversal des
masses musculaires sous jacentes contre le bandage [8]. Certains auteurs proposent un travail
des muscles proximaux exempts du lymphœdème avant les régions lymphœdémateuses. Ainsi
d’autres exercices de mobilisation active avec résistance modérée sont réalisés, des exercices
travaillant l’épaule et le coude sont exécutés avec un élastique à faible résistance (figure 13).
- 18 -
Figure 13 : exercices sous contention au membre supérieur.
Aux membres inférieurs, c’est surtout des exercices de marche qui sont réalisés, permettant
ainsi à Mme
B de reprendre une activité physique plus intensive. Pour intensifier le travail du
triceps sural, des exercices de flexion plantaire et flexion dorsale sont également réalisés en
charge et en décharge. Ce muscle étant également considéré par certains auteurs comme un
véritable "cœur périphérique" améliorant la circulation de retour, sa contraction a également
un impact au niveau veineux [4, 8, 9].
Des séries de 10 mouvements sont faites pour chaque exercice, et répétées plusieurs fois dans
la journée avec un temps de repos entre chaque série. On augmente ensuite le nombre de
série, jusqu’à trois en progression, mais toujours sans provoquer de douleur. Les exercices
sont toujours réalisés avec un rythme lent. Il faut éviter les mouvements brusques. Le contrôle
de la respiration est également associé.
III.2 PERMETTRE UNE MEILLEURE TOLÉRANCE À L’EFFORT
III.2.1 Favoriser une meilleure maîtrise de la respiration
Des exercices de ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique sont réalisés chez Mme
B.,
ceci dans le but d’augmenter le flux expiratoire et de mieux faire ressentir à la patiente sa
respiration. La respiration abdomino-diaphragmatique favorise également la circulation
veineuse et lymphatique, induisant des changements de pression au niveau thoraco-
abdominale. La patiente est installée en décubitus dorsal sur la table avec le dossier surélevé.
Le thérapeute pose sa main caudale sur la paroi abdominale, la main céphalique est placée au
niveau de la cage thoracique supérieure (figure 14). Nous commençons par demander une
inspiration par le nez en gonflant le ventre, puis nous demandons une expiration buccale
douce, active, en rentrant le ventre. La position des mains permet au praticien de contrôler
cette respiration. Plusieurs séries de 10 cycles respiratoires sont réalisées.
- 19 -
Figure 14: exercice respiratoire.
Par la suite, d’autres exercices de respiration sont réalisés. Mme
B. est assise et tient un bâton
dans les mains. Nous lui demandons une flexion des épaules, tout en inspirant profondément
par le nez, puis de revenir en position initiale en expirant lentement par la bouche. Cet
exercice favorise une meilleure ampliation thoracique lors de l’inspiration. Il permet une auto-
mobilisation de son bras gauche, afin de favoriser une meilleure amplitude articulaire et
d’améliorer la force musculaire (figure 15). Cet exercice favorise également la diminution de
l’œdème, puisqu’il est réalisé avec les contentions.
Figure 15 : auto-mobilisation.
III.2.2 Réentraînement cardio respiratoire et périphérique
Afin d’améliorer l’endurance de la patiente, des exercices de marche sont réalisés en intérieur
et en extérieur sur terrains variés. Mme
B. est stimulée en permanence afin de favoriser une
respiration plus régulière. Ces exercices lui permettront une reprise progressive de l’effort. Le
travail dans les escaliers est également effectué afin que Mme
B. ait moins d’appréhension.
Des exercices permettant d’améliorer l’équilibre unipodal sont réalisés entre des barres
parallèles. Ces exercices sont toujours faits sous contentions, contribuant également à la
diminution du volume des œdèmes des membres inférieurs.
- 20 -
III.3 FAVORISER LE RETOUR À DOMICILE
Parallèlement à la prise en charge, nous tentons de favoriser au mieux son retour à domicile.
Le but final est d’autonomiser la patiente, de la responsabilisé vis-à-vis de sa pathologie, de
maintenir les volumes réduits à long terme et d’éviter toute récidive d’érysipèle. Lorsqu’elle
retournera chez elle, elle doit pouvoir se prendre en charge seule, en coordination avec
l’équipe pluridisciplinaire. Des exercices d’auto-mobilisations sont donnés à domicile, afin
d’éviter la sédentarisation et la récidive d’augmentation du volume des œdèmes. Pour que
Mme
B. puisse assumer la chronicité de ceux-ci, il est impératif qu’elle comprenne bien sa
pathologie. C’est pourquoi, à raison d’une heure par semaine, des ateliers d’éducation
thérapeutique en groupe sont mis en place (annexe 15). Ces ateliers ont différents thèmes,
comprendre la pathologie, connaitre l’action des différents traitements, et l’autonomie. Lors
de ces ateliers, sont rappelés les consignes d’auto-surveillance et les conseils d’hygiène de
vie. Une mise en place d’orthèses définitives est également faite avec l’aide d’un orthésiste.
III.3.1 Auto prise en charge
Mme
B. étant une personne âgée relativement sédentaire, les exercices à réaliser chez elle
doivent être simples. Ainsi les auto-mobilisations tissulaires par étirements cutanés au niveau
des zones les plus indurés lui sont proposées. Ces techniques peuvent être réalisées de
manière tangentielle et par enroulement diaphysaire. Elles se font par le biais du membre
supérieur droit, sans glisser, ni frotter et sur des zones faciles d’accès. Quelques exercices
simples sous contentions sont également conseillés comme les mouvements de prono-
supination au membre supérieur gauche, et de flexion dorsale/ flexion plantaire aux membres
inférieurs. De plus, on lui recommande de faire un peu de marche plus souvent.
III.3.2 Auto surveillance
En fin de prise en charge, Mme
B. apprend à mesurer elle-même le volume de son
lymphœdème, à l’aide d’un mètre ruban (figure 16). Les points de repère utilisés sont des
grains de beauté ou cicatrices pour qu’elle puisse repérer plus facilement ces zones. Le mètre
ruban sera toujours placé sous ce repère afin que la mesure soit reproductible. Dès que la
patiente constate une augmentation de volume, elle doit consulter un médecin.
- 21 -
Figure 16 : auto mesure.
Il est également fortement conseillé à la patiente de surveiller régulièrement l’état trophique
de sa peau. La complication la plus courante du lymphœdème est l’érysipèle. En effet, toute
effraction cutanée même minime peut représenter une porte d’entrée infectieuse. L’érysipèle
est une grave infection des tissus par une bactérie. Les signes cliniques sont : plaques rouges,
fièvre, douleur, augmentation de volume. Ceux-ci sont fréquemment rappelés à la patiente,
afin qu’une possible infection soit décelée le plus rapidement possible. Dans ce cas, c’est une
urgence médicale, la patiente doit immédiatement appeler un médecin, le traitement du
lymphœdème sera interrompu, et l’érysipèle sera traité par antibiotiques.
III.3.3 Orthèses définitives
Les orthèses ont pour but de stabiliser et maintenir le volume obtenu lors du traitement
décongestif intensif. En fin de troisième semaine au C3RF, un rendez vous est pris avec un
orthésiste pour renouveler les orthèses de contention/compression de Mme
B. Celles-ci sont
fabriquées avec des fibres principalement élastiques entrelacées à un degré moindre de fibres
non élastiques. Les différentes mesures des membres sont prises par l’orthésiste en tenant
compte d’une réduction possible de quelques millimètres des lymphœdèmes avant la livraison
des orthèses. Le choix des différents modèles et la classe des orthèses sont effectués en
collaboration avec le médecin du service. Il est donc commandé :
- pour le membre supérieur gauche, une orthèse de compression brachio métacarpienne pouce
ouvert, Thuasne®
gamme lymphology, de classe II superposée à un gantelet pouce et doigts
séparés, Thuasne® gamme cicatrex air skin de classe II (figure 17). Le choix de superposer
deux orthèses est fait pour obtenir une classe de compression plus importante, tout en
permettant une mise en place plus aisée.
- 22 -
Figure 17 : orthèses de compression au membre supérieur.
- pour le membre inférieur, deux bas pied fermé Thuasne® gamme lymphology de classe II
sont commandés.
Chaque orthèse comprend également un anti glisse à l’extrémité proximale permettant un
meilleur maintien. Pour faciliter la mise en place des bas, nous lui suggérons de se servir d’un
enfile bas. Celui-ci est essayé dés la réception des orthèses, 2 jours avant son retour à
domicile (figure 18).
Figure 18 : utilisation de l’enfile bas.
Les orthèses définitives ayant un effet compressif, elles ne sont portées que le jour. Mme
B ne
peut réaliser seule ses bandages de contention pour la nuit. Elle a donc commandé pour le
membre supérieur, un manchon sur mesure avec une très faible compression (8/10mmHg)
contenant du Mobiderm®, qui le rend très facile à enfiler. Pour les membres inférieurs, il lui
est conseillé de mettre ses jambes en position de déclive.
Il est également rappelé que ces orthèses ont des contre indications. L’existence d’une
infection locale ou spécifique du lymphœdème comme les lymphangites ou les érysipèles,
font suspendre le port des bas et des manchons [5]. Un document pour la mise en place des
orthèses de compression et leur nettoyage lui est remis en fin de séjour (annexe 16).
- 23 -
III.3.4 Conseils d’hygiène de vie et prévention des complications
Les deux objectifs principaux sont d’éviter, d’une part, l’aggravation du lymphœdème et
d’autre part, les complications infectieuses. L’éducation de la prévention se fait par des
conseils personnalisés au cas de la patiente. Pour cela, différents conseils pratiques lui sont
rappelés [1, 4, 9, 22]:
- interdire toute piqûre, injection et prise de tension artérielle sur les membres atteints ;
- éviter les positions favorisant la stase veino-lymphatique (station assise/debout prolongées) ;
- éviter toute source de chaleur excessive (soleil, four, cheminée, radiateur, bain chaud) ;
- éviter de porter des vêtements ou bijoux trop serrés ;
- éviter le port de charges trop lourdes ;
- se protéger des agressions extérieures (piqûres de moustiques, griffures, coupures…) ;
- protéger la peau, traiter les mycoses et désinfecter les plaies ;
- bien sécher la peau, notamment au niveau des espaces inter-orteils afin d’éviter les portes
d’entrée infectieuses ;
- hydrater la peau, en évitant toute application le matin car le corps gras altère les fibres
élastiques de compression ;
- porter des gants dans la mesure du possible pour faire la cuisine afin d’éviter toute coupure
et éviter l’irritation avec certains produits chimiques corrosifs ;
- avoir une alimentation équilibrée et éviter de prendre du poids, ce qui entraîne une
augmentation et un engraissement de l’œdème ;
- favoriser des temps de repos en déclive ;
- consulter un médecin dès lors qu’elle constate une augmentation de volume ;
Il est également conseillé à Mme
B. de faire un peu de marche sous contention tous les jours,
sachant qu’elle sort peu de chez elle. Une fiche lui est donnée en fin de séjour concernant la
prévention, les recommandations et les précautions à prendre (annexe 17).
- 24 -
IV DISCUSSION
IV.1 RÉSUMÉS
Article 1 : CHARLES C. Le lymphœdème après cancer du sein : Quel impact sur la
qualité de vie ? Kinésithér. Scient., 2009, n°455, 19-21. [23]
L’article aborde l’impact du lymphœdème après cancer du sein, sur la qualité de vie. Après le
diagnostic et les traitements déjà effectués, que reste-t-il du cancer ? Sans doute la rupture, le
renoncement, la nécessité de reconstruire, de se reconstruire…, et ce malgré les séquelles.
Même si le pronostic vital n’est plus en jeu, l’apparition dans le temps d’effets secondaires
aux traitements comme le lymphœdème, maintient pour beaucoup de patientes, le cancer
encore présent. Les femmes ayant un lymphœdème témoignent d’une qualité de vie dégradée,
de capacités physiques diminuées et d’une détresse psychologique plus élevée par rapport aux
femmes indemnes. La qualité de vie reste insuffisamment évaluée, parce que non
systématiquement prise en compte. Réduire le volume de l’œdème est nécessaire mais
insuffisant. Un manque dans le domaine de la prévention et de l’information sur le
lymphœdème a été identifié comme facteur associé à une qualité de vie dégradée, prédilecteur
de niveaux d’anxiété et de dépression plus élevés. La prise en charge d’un patient présentant
un lymphœdème est complexe. Ceci du fait de la multitude des dimensions potentiellement
affectées par la survenue d’un lymphœdème, de leur interaction, de la singularité des
problématiques de chaque patient, comme les particularités du contexte post-traitement. La
souffrance psychologique peut avoir plusieurs causes :
- un handicap au quotidien du fait de la limitation des mouvements du bras et de la main. Le
plaisir s’absente en même temps que les activités se restreignent et que la dépendance croît ;
-un rapport à l’autre complexé, avec le caractère visible de l’œdème, pouvant avoir un impact
sur les relations sociales ;
- une image de soi altérée, compte tenu d’une perte d’autonomie éventuelle ;
- une image corporelle changée ;
- des repères identitaires bouleversés ;
- un rapport à l’avenir angoissé ;
Mieux prendre en considération ces symptômes requiert aujourd’hui tous nos efforts.
- 25 -
Article 2 : NICOLAS C., ROBARDEY P., BOISSEAU P. Score de qualité de vie et
lymphœdème aux membres inférieurs. Kinésither. Scient., 2001, n°518, 14-15 [24]
Comme l’a dit Platon, « l’essentiel n’est pas de vivre, mais de bien vivre » ; cette citation
trouve toute sa justesse lorsque l’on parle de pathologie chronique. La chronicité du
lymphœdème rend pertinente l’évaluation de la qualité de vie liée à la santé des patients
porteurs de cette pathologie. L’évaluation de la qualité de vie prend en compte l’individu dans
sa globalité et non pas seulement d’un point de vue somatique. Aujourd’hui le décret de
compétences du masseur-kinésithérapeute oblige celui-ci à réaliser un bilan diagnostic
kinésithérapique. Un questionnaire de qualité de vie destinée aux patients porteur d’un
lymphœdème au membre supérieur, le LMS 27, a été mis en place, mais il n’en existe pas
pour le membre inférieur.
Deux étudiants de l’institut de formation en masso kinésithérapie de Nancy, ont ainsi proposé
un bilan type clinique et un questionnaire de qualité de vie, accompagné d’un score de qualité
de vie pour des patients porteur de lymphœdème(s) au(x) membre(s) inférieur(s). Ce
questionnaire de qualité de vie, prend en compte les dimensions physiques, psychologiques et
sociales, comme le LMS 27 ; il aboutit à un score pour chacune de ces dimensions afin de
quantifier l’impact du lymphœdème sur la qualité de vie du patient, et ainsi adapter la
stratégie thérapeutique. Ce score permet d’avoir une approche quantitative de la qualité de
vie. Les auteurs de l’article ont souhaité faire connaître ce nouvel outil d’évaluation, appelé le
LMI 31. Un logiciel nous permettant d’accéder à ce questionnaire est disponible sur internet à
l’adresse suivante : http://lmi31.free.fr (annexe 18). Le logiciel calcul le score de qualité de
vie pour chacune des dimensions.
Article 3 : CHARDON-BRAS M., COUPÉ M. La compression dans le
lymphœdème : nouvelles approches. Kinésithér. Scient., 2009, n°504, 47-50. [18]
Cet article décrit les différents types de bandages pour le lymphœdème. Il rapporte
l’utilisation d’un matériel innovant pouvant être intégré aux divers bandages, pour ainsi en
favoriser l’efficacité et le confort. Les bandages réducteurs font partie intégrante de la
thérapie décongestive complète des lymphœdèmes, au cours du traitement intensif et
d’entretien. Le traitement intensif comporte des DLM suivis de bandages réducteurs, puis
d’une gymnastique appropriée. Les bandages utilisés sont de deux types :
- les bandages multicouches inélastiques (rigides) correspondent à la superposition de bandes
à allongement court. Cette contention augmente la pression et le drainage au cours de
l’activité musculaire. Ce bandage permet une pression de repos nulle et peut rester en place la
- 26 -
nuit, voire plusieurs jours. Pour la pose de ce type de bandage, plusieurs variantes sont
proposées ayant chacune des intérêts différents.
- les bandages multicouches élastico-rigides correspondent à la superposition de bandes à
allongement court (contention) et allongement moyen type Biflex® (compression). La
compression va favoriser le drainage toute la journée même chez un patient inactif, mais doit
être retirée la nuit.
Ces bandages peuvent être associés à un nouveau matériel composé de petits pavés de mousse
espacés les uns des autres, le Mobiderm®. Ce pansement mobilisateur appose une différence
de pression entre la zone d’appui des pavés et leur pourtour, provoquant des cisaillements
cutanés qui agiraient sur la mobilisation des filaments d’ancrage et la contraction des
collecteurs lymphatiques. Il peut se présenter sous forme de bandes, de plaques, ou vêtement
fait sur mesure. Ce matériel est appliqué directement sur la peau sous le bandage réducteur.
Selon l’importance et la consistance du lymphœdème, une bague de Mobiderm®, ou une
plaque sur le dos de la main peuvent être appliquées sous le bandage.
L’utilisation du Mobiderm®
peut également se faire pour le bandage des racines des membres,
difficilement accessibles avec les bandages conventionnelles. Il a une action rapide sur les
tissus particulièrement fibrosés. Il peut parfois agresser une peau fragile. Il y a donc des
contre-indications à son utilisation : peau très fine et très réactive, surinfections cutanées,
eczéma, lésions suintantes. Ce sont cependant des contre-indications relatives puisque une
bande en coton peut être appliquée directement sur la peau sous le Mobiderm®
.
Lors du traitement d’entretien, d’autonomie, le patient porte des orthèses le jour, et fait un
autobandage pour la nuit pouvant contenir ce pansement mobilisateur. Les autobandages sont
indispensables pour le maintien de la réduction volumétrique. Ces autobandages peuvent être
remplacés par un vêtement Mobiderm® fait sur mesure.
IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE
L’objectif principal du traitement décongestif intensif est de réduire le volume des membres.
Cependant la prise en charge de Mme
B. est plus globale, elle ne se limite pas au traitement de
ses œdèmes. Diminuer l’œdème, oui, mais dans quel but ?
Il ne suffit pas de réduire le volume des membres, l’essentiel étant de maintenir cette
réduction à long terme, d’où l’importance de favoriser au mieux le retour à domicile. Au fur
et à mesure de l’évolution de la prise en charge, la problématique majeure fut de comprendre
pourquoi après deux traitements décongestifs intensifs, les volumes des membres ont de
nouveau augmenté. La patiente nous explique alors, qu’elle n’a pas renouvelé ses orthèses
- 27 -
depuis la dernière prise en charge. Celles-ci n’étaient donc plus adaptées et en très mauvais
état. Mme
B. nous justifie cela, par une baisse de moral, un trajet trop long pour se rendre chez
l’orthésiste, et la crainte de déranger ses enfants qui, selon elle, avaient déjà assez de soucis.
La patiente souligne également une grande difficulté pour mettre ses bas de contention,
décrivant leurs mises en place comme sa gymnastique quotidienne. J’ai rapidement compris
que Mme
B. se retrouvait dans un « cercle vicieux » l’empêchant de se prendre en charge
correctement. L’œdème, associé aux différents facteurs psychologiques (dépression), a
conduit à une perte de contact, un isolement envers autrui. En effet, Mme
B. ne sort de chez
elle que pour aller faire ses courses, elle n’a aucun loisir à l’extérieur. Ces différents éléments
favorisent sa sédentarité, entraînant un déconditionnement physique, et une aggravation des
œdèmes. Cette diminution d’activité, compte tenu de son âge, ne fait qu’accroître son
surpoids par non stimulation de la pompe musculaire ; aggravant l’insuffisance veineuse et
lymphatique des membres. En découle ainsi, une augmentation du volume des membres, ce
qui décourage la patiente, et accentue son syndrome dépressif (figure 19).
Facteurs psychologiques
Dépression
Isolement
Œdème Perte de contact
Surpoids
Sédentarité
Insuffisance veineuse
Insuffisance lymphatique
Figure 19 : cercle vicieux.
Chez Mme
B., les œdèmes ont différents impacts au quotidien, renforçant sa souffrance
psychologique : une limitation d’activités, un complexe vis-à-vis du regard d’autrui, une
image de soi altérée [23]. Ces différents facteurs révèlent une diminution de sa qualité de vie.
Les facteurs psychologiques ne sont pas pris en charge lors de son séjour, puisque Mme
B.
refuse un suivi dans ce domaine. La question qui se soulève alors, est de savoir comment nous
- 28 -
en tant que masseurs-kinésithérapeutes, nous pouvons tenter de « casser » ce cercle vicieux,
afin de lui redonner une qualité de vie meilleure.
Mais qu’est ce que la qualité de vie dans notre domaine professionnel? Comment pouvons-
nous l’améliorer ? Deux questionnaires de qualité de vie ont été réalisés afin de pouvoir cibler
l’objectif principal de la prise en charge ; un questionnaire général (SF36) et un autre destiné
aux patients présentant un lymphœdème du membre supérieur (LMS 27) comportant 3
dimensions : physique, psychologique, sociale. Lors de la prise en charge, l’article 2
présentant le LMI 31, comportant les trois mêmes dimensions que le LMS 27, n’avait pas
encore été publié [24]. Le score de qualité de vie dédié aux patients porteur de lymphœdème
aux membres inférieurs n’a donc pas pu être utilisé afin d’en quantifier l’évolution.
Cependant les questions liées à la dimension physique relèvent de l’interrogatoire et du bilan
fonctionnel.
L’article 1 précise que « le caractère complexe de cette prise en charge tient de la multitude
des dimensions potentiellement affectées par la survenue d’un lymphœdème, de la singularité
des problématiques de chaque patient, comme des particularités du contexte post
traitement.»[23]. Mme
B. ne souhaitant pas de suivi psychologique, seule la dimension
physique fut prise en compte, tout en sachant que les dimensions physiques, psychologiques
et sociales sont intimement liées. Mme
B. vivant seule, mon attention s’est donc
particulièrement portée sur son retour à domicile et son autonomisation. Il me semble
important qu’elle retrouve une indépendance et une autonomie pour un mieux être au
quotidien. Notre rôle consiste donc à faciliter son autonomie ; c’est pourquoi, les exercices
sous contention des membres inférieurs sont peu réalisés de façon analytique, mais plutôt de
façon fonctionnelle, ainsi la marche et la prise d’escaliers sont favorisées. En effet, Mme
B. se
dit incapable de prendre le bus par crainte des marches pour y accéder. Ces exercices sont
réalisés afin qu’elle se rende compte par elle-même de ses capacités, contribuant également à
favoriser sa réinsertion sociale, et un mieux être au quotidien. Quant au membre supérieur la
prise en charge est essentiellement axée sur la normalisation des amplitudes articulaires afin
de l’aider dans ses gestes au quotidien.
Pour plus de facilité lors de la mise en place de ses orthèses définitives, le principe de la
superposition et l’emploi d’un enfile bas sont utilisés. Mme
B. éprouve des difficultés lors de
la mise en place de ses bas, elle possède un enfile bas, mais ne sachant pas s’en servir, elle ne
l’utilise pas.
Comme le décrit l’article 3, la mise en place d’autobandages de nuit est préconisée à raison de
trois fois par semaine afin de maintenir le volume obtenu [18]. De plus, la participation d’un
patient à son traitement est toujours souhaitable, afin d’en améliorer son résultat. Cependant,
- 29 -
Mme
B est incapable de les réaliser seule, et les masseurs-kinésithérapeutes formés dans ce
domaine pouvant l’aider dans leur mise en place ne sont pas nombreux. Afin de pallier ce
manque d’indépendance, il existe des vêtements Mobiderm®
pouvant remplacer ces
autobandages nocturnes. Qu’il s’agisse d’une botte ou d’un manchon, la très faible
compression le rend très facile à enfiler. Ce vêtement se fait sur mesure. Il permet une
augmentation de l’autonomie et par conséquent de la qualité de vie. Cependant, seul le
manchon Mobiderm® a été commandé par M
me B. En effet, c’est un matériel qui coûte cher, et
qui n’est pas encore remboursé par la sécurité sociale.
Son problème étant chronique, l’objectif final de cette prise en charge est qu’elle vive au
mieux avec ses lymphœdèmes. Il aurait pu être judicieux de conseiller à la patiente de se
rapprocher de l’Association Vivre Mieux le Lymphœdème (AVML). Le but de cette
association est de faire reconnaître le handicap du lymphœdème et ses conséquences dans la
vie quotidienne, en informant le patient, les thérapeutes et les pouvoirs publics, pour une
meilleure prise en charge de la pathologie.
- 30 -
CONCLUSION
Mme
B. est entrée au C3RF "Les Capucins" à Angers pour la prise en charge d’un
lymphœdème secondaire à un cancer du sein du membre supérieur gauche, et de
veinolymphœdèmes aux membres inférieurs. Sa prise en charge a duré quatre semaines et
s’est faite sous forme de thérapie décongestive combinée. Ses objectifs principaux étaient de
réduire le volume des différents œdèmes, diminuer les sensations de lourdeur qui les
accompagnent, et avoir moins de douleurs et d’essoufflements lors de la marche. Mme
B.
souhaite également renouveler ses différentes orthèses et retrouver une qualité de vie la
meilleure possible.
Au bilan de sortie, Mme
B. présente une diminution de volume des différents œdèmes, plus
importante au membre supérieur qu’aux membres inférieurs. Les sensations de lourdeur ont
diminué, la peau est beaucoup moins sèche et plus souple que lors du bilan initial. Cependant
des troubles de la sensibilité superficielle persistent. La patiente à également perdu deux kilos.
De plus, lors de la marche, Mme
B. ne ressent plus de douleurs importantes au niveau de ses
genoux, elle est beaucoup moins essoufflée. Elle s’est rendue compte qu’elle pouvait mieux
gérer ses efforts en respirant de façon lente et régulière, son périmètre de marche est de 1100
mètres à la sortie. Au niveau fonctionnel, le score de Constant est passé de 52/100 à 61/100,
l’équilibre unipodal est tenu plus longtemps, Mme
B. ne craint plus la montée et la descente
des escaliers. Elle a apprécié son séjour en centre, ce qui lui a permis de discuter avec
beaucoup de gens, chose qu’elle ne faisait plus avant son entrée au centre. Pour son retour à
domicile, elle a fait renouveler ses différentes orthèses et possède également un manchon de
nuit à Mobiderm®. Après ce traitement intensif de quatre semaines, M
me B. reçoit une
prescription médicale pour poursuivre sa rééducation en libérale, à raison d’une séance par
semaine. Il lui est également conseillé de reprendre une activité physique de marche plus
régulière afin de maintenir les différents acquis. A long terme, les objectifs consistent à
conserver les bénéfices obtenus le plus longtemps possible, afin de préserver son autonomie,
ainsi que de prévenir les risques d’aggravation des lymphœdèmes.
Trois mois après sa sortie du centre, les évaluations de qualité de vie montrent une légère
amélioration. Les scores obtenus au questionnaire LMS 27 montrent une meilleure qualité de
vie dans les dimensions physiques et psychologiques, cependant le score de la dimension
sociale n’a pas évolué (annexe 11).
- 31 -
BIBLIOGRAPHIE
1. BOUCHET J.-Y., RICHAUD C., FRANCO A. Rééducation en pathologie vasculaire
périphérique. Dossiers de kinésithérapie, Masson, 1989, chap 6.
2. TOMSON D. Insuffisance veineuse chronique : physiopathologie, stades et attitudes
kinésithérapiques. Kinésithér. Scient., 2005, n°453, 17-23.
3. FERRANDEZ J.-C. Les lymphœdèmes des membres inférieurs. Kinésither. Actu., 2011,
n°1220, 19-22.
4. FERRANDEZ J.-C., THEYS S. BOUCHET J.-Y. Rééducation des œdèmes des membres
inférieurs. Paris, Masson, 1999,170
5. THEYS S., FERRANDEZ J-C., BOUCHET J.-Y. Kinésithérapie des lymphœdèmes des
membres. Kinésithér. Scient., 2005, n°461, 5-13
6. THEYS S., FERRANDEZ J-C., BOUCHET J-Y. Le signe et le pseudo-signe de Stemmer :
un signe différentiel des œdèmes. Kinésithér. Scient., 2008, n°494, 35-40
7. VIGNES S., DENIS D. Prise en charge des lymphœdèmes des membres. Kinésither. Actu.,
2011, n°1244, 18-21.
8. FERRANDEZ J-C., SERIN D. Rééducation et cancer du sein. Paris, Masson, 2ème
éd.,
2006, 216
9. PETIOT S., HERISSON C., PELISSIER J. Cancer du sein traité et médecine de
rééducation. Paris, Elsevier Masson, Collection Problèmes en médecine de rééducation,
2007, 158.
10. FERRANDEZ J.C., THEYS S. BOUCHET J .Y. Le drainage lymphatique manuel est-il
encore efficace? Kinésithér. Scient., 2006, n°470, 37-41.
11. FERRANDEZ J.-C. 3 bonnes raisons de modifier la technique du drainage manuel dans
les lymphœdèmes après cancer du sein. Kinésither. Actu., 2011, n°1249, 46-49.
12. FERRANDEZ J-C. Physiopathologie du système lymphatique et implications
kinésithérapiques dans le traitement des œdèmes. Ann. Kinésithér., 2000, t. 19, n° 6, 247-
250
13. THEYS S., FERRANDEZ J.C., BOUCHET J -Y., DUEZ D., RICHAUD C. De la
pression : à Torr ou à raison dans les lymphœdèmes secondaires à un obstacle ?
Kinésithér. rev., 2006, n°54,47-51
14. THEYS S., FERRANDEZ J.-C., RICHAUD C., BOUCHET J. -Y., DLM cherche de
l’envergure ! Kinésithér. rev., 2011, (115-116), 36-40
15. FERRANDEZ J.C., THEYS S. Drainage lymphatique manuel : une belle évolution.
Kinésithér. Scient., 2008, n°492, 57-60.
- 32 -
16. FERRANDEZ J.C., THEYS S., BOUCHET J.Y., RICHAUD C. Drainage
lymphatique manuel : nouvelles manœuvres. Manœuvres tissulaires par étirements
cutanés dans les lymphoedème. Ann. Kinésithér., 2000, t 27, n°6, 251-254.
17. http://www.thuasne.de/thuasne/front/site/france/pid/6438. Consulté le 14 octobre 2011.
18. CHARDON-BRAS M., COUPÉ M. La compression dans le lymphœdème : nouvelles
approches. Kinésithér. Scient., 2009, n°504, 47-50.
19. FERRANDEZ J.-C., LAROCHE J.-P. Intérêt de la pressothérapie pneumatique.
Kinésithér. Scient., 1994, n°332, 7-12.
20. FERRANDEZ J.-C. Évaluation de l’efficacité de deux types de bandages de décongestion
du lymphoedème secondaire du membre supérieur. Étude prospective multicentrique.
Kinésithér. rev., 2007, n° 67, 30-35
21. FERRANDEZ J.-C., THEYS S. Comment utiliser les bandages de
contention/compression vasculaire. Kinésithérapie Les cahiers, 2004, n° 26-27, 50-53
22. VIGNES S. Prise en charge des lymphoedèmes des membres. Encycl Mèd Chir (Ed
Scient. et méd. Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-
225, Kinésithérapie-Médecine physique- Réadaptation, 26-570-A-10, 2003, 9
23. CHARLES C. Le lymphœdème après cancer du sein : Quel impact sur la qualité de
vie ? Kinésithér. Scient., 2009, n°455, 19-21
24. NICOLAS C., ROBARDEY P., BOISSEAU P. Score de qualité de vie et
lymphœdème aux membres inférieurs. Kinésither. Scient., 2001, n°518, 14-15
ANNEXES
ANNEXE 1 : Classification des lymphœdèmes
ANNEXE 2 : Classe de pression de compression
ANNEXE 3 : Mesures périmétriques des membres supérieurs
ANNEXE 4 : Mesures périmétriques des membres inférieurs
ANNEXE 5 : Bilan articulaire
ANNEXE 6 : Bilan musculaire
ANNEXE 7 : Echelle de Sadoul
ANNEXE 8 : Test des 6 minutes de marche
ANNEXE 9 : Score de Constant
ANNEXE 10 : Score SF-36
ANNEXE 11 : Questionnaire LMS 27
ANNEXE 12 : Physio-pathologie du système lymphatique
ANNEXE 13 : Contention collée de la main
ANNEXE 14 : Contention collée des pieds
ANNEXE 15 : Ateliers thérapeutiques
ANNEXE 16 : L’orthèse de compression
ANNEXE 17 : Prévention, recommandations, précautions
ANNEXE 18 : Questions du LMI 31
ANNEXE 1 : Classification des lymphœdèmes
Etiologie des lymphœdèmes
Lymphœdèmes primaires
Congénitaux
Précoce
Tardif
Lymphœdèmes
secondaires
Par obstruction des voies
lymphatiques
Par destruction des
collecteurs ou des
ganglions lymphatique
Par insuffisances
fonctionnelles
Classification de Brunner
Stade I Infraclinique, diagnostiqué par la lymphoscintigraphie
Stade II Partiellement réversible après déclive
Stade III Irréversible après déclive, déformation peu importante, fibrose cutanée
Stade IV Elephantiasis, déformation importante, sclérose cutanée
Classifications pathophysiologique et clinique de l’IVC selon Widmer et Földi
Stade phathophysiologique (Widmer)
Stades cliniques (Földi)
Stade 0
Compensation lymphatique
d’une hyperpression
veineuse ambulatoire
Stade 0
Pas de signes, ni symptomes
Stade I
Insuffisance vasculaire de
type « dynamique »
Œdèmes pauvres en
protéines
Stade I
Œdèmes périmalléolaire
disparaissant en clinostatisme
Stade II
Combinaison des
insuffisances vasculaires
lymphatiques dynamique et
mécanique
Œdème riche en protéines
Lipodermosclérose
Stade II
Œdème jambier et
rétromalléolaire persistant
Hyperpigmentation,
hypodermite
Lipodermosclérose
Stade III
Insuffisance phlébo-
lymphostatique
Ulcère
Stade III
Œdème fibrosé
Ulcère ou cicatrice d’ulcère
ANNEXE 2 : Classe de pression de compression en mmHg
En France En Europe
Classe 1 10 à 15 mmHg 18 à 21 mmHg
Classe 2 15 à 20 mmHg 23 à 32 mmHg
Classe 3 20 à 36 mmHg 34 à 46 mmHg
Classe 4 > 36 mmHg > 46 mmHg
ANNEXE 3 : Mesures périmétriques des membres supérieurs
Repère 0 :
Pli du coude
MESURES
SYNTHESE
Membre
droit D
Membre Gauche
G J1 J26
D1 (à J1)
En cm
G1 (à J1)
En cm
G26 (à J26)
En cm
Δ1 = G1-D1
En cm
Δ26 = G26-G1
En cm
+15 37,8 40 38,1 2,2 -1,9
+10 32,3 38,5 35,4 6,2 -3,1
+5 30,2 38,5 34,5 8,3 -4
0 30 35,3 32,1 5,3 -3,2
-5 29,3 35,5 31,2 6,2 -4,3
-10 26 ,1 34,2 30,0 8,1 -4,2
-15 21 29,5 26,0 8,5 -3,5
-20 19 26,2 23,1 7,2 -3,1
Poignet 18,4 22,2 20 3,8 -2,2
1ére commissure 21,4 24,7 22,1 3,3 -2,6
Tête des Métacarpiens 18,5 23,5 20,2 5 -3,3
I PI 6,1 7 6,3 0,9 -0,7
PII 5,5 6,5 6,1 1 -0,4
II PI 6,7 8 7,1 1,3 -0,9
PII 5,5 6,2 5,8 0,7 -0,4
III PI 7,1 8,6 7,4 1,5 -1,2
PII 5,9 6,3 6,1 0,4 -0,2
IV PI 6,6 8 7,4 1,4 -0,6
PII 6 6 ,5 6,4 0,5 -0,1
V PI 6,8 7,8 7,6 1 -0,2
PII 5,8 6,2 6,1 0,4 -0,1
ANNEXE 4 : Mesures périmétriques des membres inférieurs
Repère 0 :
Pointe de
patella
MESURES
SYNTHESE
Membre Droit D Membre Gauche G Membre Droit
D
Membre
Gauche G
D1 à J1
En cm
D26 à J26
En cm
G1 à J1
En cm
G26 à J26
En cm
ΔD= D26-D1
En cm
ΔG= G26-G1
En cm
+20 68,8 63,0 66,5 62 -5,8 -4,5
+15 59,2 56,3 60,2 57,0 -2,9 -3,2
+10 54,2 50,6 54,9 51,7 -3,6 -3,2
+5 48,2 47,5 51,5 49,2 -0,7 -2,3
0 44,2 43,8 46,0 45,4 -0,4 -0,6
-5 44,2 44,0 44,7 44,4 -0,2 -0,3
-10 43,5 42,5 43,7 43,2 -1 -0,5
-15 41,7 39,5 41,0 40,2 -2,2 -0,8
-20 36,5 34,7 36,6 35,8 -1,8 -0,8
-25 31,0 28,7 32,4 31,0 -2,3 -1,4
-30 26,4 25,0 27,6 26,8 -1,4 -0,8 Malléoles 25,4 24,6 27,0 26,0 -0,8 -1
Voute
Plantaire 24,7 24,0 26,6 26 -0,7 -0,6
Tête des
Métatarsiens 24,3 23,2 23,2 22,7 -1,1 -0,5
ANNEXE 5 : Bilan articulaire
Bilan articulaire de l’épaule
J1 J26
Droite Gauche Droite Gauche
Mouvement
Normes
Passif
Actif
Passif
Actif
Passif
Actif
Passif
Actif
Flexion
160°/180°
160°
150°
150°
140°
160°
150°
155°
150°
Extension
45°/50°
50°
45°
45°
40°
50°
45°
45°
40°
Abduction
160°/180°
170°
160°
150°
120°
170°
160°
160°
150°
RM2
70°/80°
70°
65°
70°
60°
70°
65°
70°
60°
RL2
80°/90°
85°
85°
80°
70°
85°
85°
85°
70°
Bilan articulaire des genoux
J1 J26
Droite Gauche Droite Gauche
Mouvement
Normes
Passif
Actif
Passif
Actif
Passif
Actif
Passif
Actif
Flexion
120°/140°
100°
90°
110°
90°
105°
90°
110°
95°
Extension
0°
0°
0°
-5°
0°
0°
0°
-5°
0°
ANNEXE 6 : Bilan musculaire
L’évaluation est réalisée selon les cotations du testing international de Daniels &
Worthingham :
Cotation 0 : Aucune contraction musculaire n’est palpable.
Cotation 1 : Contraction musculaire palpable, néanmoins il n’y a pas de mouvement du
segment de membre.
Cotation 2 : Le mouvement est réalisé dans toute l’amplitude dans une position qui minimise
les effets de la pesanteur.
Cotation 3 : Le mouvement est réalisé dans toute l’amplitude, contre la pesanteur.
Cotation 4 : Le mouvement est réalisé dans toute l’amplitude, contre la pesanteur et une
résistance modérée.
Cotation 5 : Le mouvement est réalisé dans toute l’amplitude, contre la pesanteur et une
résistance importante.
Membres supérieurs
J1 J26
Droite Gauche Droite Gauche
Epaule
Flexion 5 2 5 4 Abduction 4 2 5 4
RM2 5 4 5 4 RL2 5 5 5 5
Coude
Flexion 5 4 5 4 Extension 5 5 5 5 Pronation 5 4 5 5 Supination 5 4 5 5
Poignet Flexion 5 5 5 5 Extension 5 4 5 4
Membres inférieurs
J1 J26
Droite Gauche Droite Gauche
Hanche
Flexion 3 3 4 4 Extension 3 4 4 5 Abduction 3 2 4 3
RL 5 4 5 4 RM 5 4 5 4
Genou Flexion 4 4 4 4 Extension 4 4 5 4
Cheville Flexion
Plantaire 4 4 5 4
Flexion dorsale 5 4 5 4
ANNEXE 7 : Echelle de Sadoul
Cotation 0
Pas de dyspnée lors d’un effort soutenu
Cotation 1
Dyspnée survenant uniquement à l’effort important, au-delà du 2ème étage
monté et à vive allure
Cotation 2
Obligation de s’arrêter en raison de l’essoufflement lors de la montée d’un
étage à vive allure ou à allure normale ou lors de la marche rapide à plat ou
en très légère montée
Cotation 3
Arrêt à la marche à plat à allure normal
Cotation 4
Obligation de s’arrêter à allure lente, à son propre pas à plat
Cotation 5
Dyspnée survenant au moindre effort : habillage, rasage ou parole
ANNEXE 8 : Test des 6 minutes de marche
Au repos
12/09/2011 07/10/2011
Fréquence cardiaque (FC) 72 88
Saturation en Oxygène (SaO2) 97% 98%
Tension 11,8 11,8
Dyspnée 0/10 0/10
A l’effort
12/09/2011 07/10/2011
Temps d’effort FC SaO2 (%) FC SaO2 (%)
1 minute 95 94 94 95
2 minutes 97 95 99 94
3 minutes 94 93 101 94
4 minutes 98 96 105 95
5 minutes 99 96 95 96
6 minutes 102 95 96 95
A l’arrêt
12/09/2011 07/10/2011
Distance parcourue (mètres) 255m 340m
Dyspnée 8/10 5/10
12/09/2011 07/10/2011
Temps de repos FC SaO2 (%) Dyspnée FC SaO2 (%) Dyspnée
1 minute 76 97 95 97
2 minutes 72 97 5/10 90 98 2/10
3 minutes 72 98 90 97
4 minutes 72 98 3/10 88 98 0/10
Calcul du périmètre de marche parcourue en 6 minutes
Cette distance est calculée selon la taille, le poids et l’âge du sujet :
Valeur moyenne = (2, 11× taille (cm)) - (2, 29×poids (kg)) – (5, 78× Age) + 667
Chez Mme B :
Valeur moyenne le 12/09/2011 : 331,818 mètres
Valeur moyenne le 07/10/2011 :340,291mètres
ANNEXE 9 : Score de constant
ANNEXE 10 : Score SF-36 (1/2)
ANNEXE 10 : Score SF-36 (2/2)
ANNEXE 11 : Questionnaire LMS 27
DIMENSION PHYSIQUE
J1
J120
Résultats
positifs
J1 J120
1 Avez-vous une sensation de bras engourdi ? OUI NON
2/14
14,3%
9/14
64,3%
2 Avez-vous une sensation de bras lourd ? OUI OUI
3 Avez-vous une sensation de picotement ? OUI NON
4 Avez-vous une sensation de bras gonflé? OUI NON
5 Avez-vous une sensation de peau tendue ? OUI NON
6 Avez-vous des difficultés pour vous endormir ? OUI OUI
7 Avez-vous des difficultés pour faire votre toilette? NON NON
8 Avez-vous des difficultés pour attraper des objets ? OUI NON
9 Avez-vous des difficultés pour marcher ? OUI NON
10 Avez-vous des troubles du sommeil ? OUI OUI
11 Avez-vous des difficultés pour prendre les transports en commun? OUI NON
12 Avez-vous des difficultés pour vous habiller? OUI OUI
13 Avez-vous des difficultés pour rester dans certaines positions? NON NON
14 Avez-vous des difficultés à maintenir certains objets? OUI OUI
DIMENSION PSYCHOLOGIQUE
J1
J120
Résultats
positifs
J1 J120
15 Vous sentez-vous irritable ? OUI NON
2/7
28,6%
4/7
57,1%
16 Avez-vous un sentiment de tristesse ? OUI OUI
17 Avez-vous un manque de confiance en vous ? OUI OUI
18 Avez-vous confiance en l’avenir ? NON NON
19 Avez-vous le sentiment d’être bien dans votre peau ? NON NON
20 Vous sentez-vous découragé(e) ? OUI NON
21 Vous sentez-vous angoissé(e) ? NON NON
DIMENSION SOCIALE
J1
J120
Résultats
positifs
J1 J120
22 Avez-vous des difficultés à profiter du beau temps ? OUI NON
0/4
40%
1/4
40%
23 Etes-vous gêné pour allez au restaurant ? OUI OUI
24 Etes-vous été gêné pour vos vacances? OUI OUI
25 Etes-vous été gêné pour vous regarder dans un miroir ? NON NON
26 Etes-vous été gêné dans votre vie affective ? NON NON
27 Etes-vous été gêné dans vos relations professionnelles ?
ANNEXE 12 : Physio-pathologie du système lymphatique
La compréhension de la physiologie lymphatique se fond dans celle de l’unité microcirculatoire
qui met en relation le pôle artériolaire et veinulaire avec le milieu interstitiel. L’entité micro
circulatoire ne peut être dissociée de la fonction lymphatique. La filtration des capillaires permet
une inondation du milieu interstitiel à travers lequel les cellules puisent les éléments du
métabolisme. La circulation de retour se fait par une double voie : lymphatique et veineuse. Les
systèmes lymphatiques et veineux permettent la résorption des éléments du milieu interstitiel vers
les capillaires veineux et lymphatiques. Le système lymphatique draine liquide, éléments de haut
poids moléculaire, cellules mortes, cellules cancéreuses et corps étrangers.
Les structures qui acheminent le liquide interstitiel puis la lymphe sont, par ordre chronologique
de recrutement : les fentes tissulaires, les capillaires lymphatiques ou initiaux, les précollecteurs,
les collecteurs et les nœuds lymphatiques qui sont situés le long des trajets des collecteurs. Il faut
distinguer deux étapes dans le fonctionnement de la pompe lymphatique et l’évacuation de la
lymphe. La première étape correspond au captage du liquide interstitiel vers le lymphatique
initial. Les lymphatiques initiaux sont unis au tissu conjonctif par des filaments d’ancrages
(filaments de Leack), qui les rendent solidaires des mobilisations tissulaires. La traction de ces
filaments favorise l’ouverture des espaces intercellulaires des initiaux et permet ainsi le passage
du liquide interstitiel. Puis la lymphe est dirigée vers les précollecteurs, ceux-ci ont une direction
perpendiculaire au plan des capillaires en plongeant vers l’aponévrose musculaire. Les
précollecteurs sont valvulés, la lymphe à donc un sens imposé à ce niveau. Du fait de leur
orientation verticale vers la profondeur, ce sont les éléments les plus mobilisables par les
étirements cutanés transversaux. La deuxième étape correspond à l’évacuation de la lymphe. La
lymphe est propulsée à l’intérieur des collecteurs par une unité motrice qui correspond à l’espace
compris entre deux valvules : le lymphangion. La distension de la paroi du lymphangion
provoquée par l’arrivée de la lymphe induit sa contraction. La contraction provoque sa vidange et
le remplissage d’un lymphangion suivant. Ce mécanisme nécessite l’intégrité valvulaire. C’est par
ces différents mécanismes que la lymphe parvient aux nœuds lymphatiques. Au niveau de chaque
nœud, une partie de la lymphe s’échappe et rejoint la circulation veineuse par une veinule.
L’existence d’une insuffisance lymphatique, quelle qu’en soit l’étiologie, conduit à un défaut de
résorption des macromolécules protéiques tissulaires. Le lymphœdème qui en résulte correspond à
une accumulation liquidienne riche en protéines dans les espaces interstitiels. La dysfonction
lymphatique est le résultat du déséquilibre entre une capacité fonctionnelle réduite et une charge
lymphatique inchangée. L’insuffisance lymphatique mécanique aboutit à une augmentation de la
pression oncotique tissulaire, responsable de deux phénomènes : l’envahissement des tissus par de
l’eau et une stimulation de l’activité fibroblastique conduisant à une fibrose des tissus. [4, 8]
ANNEXE 13 : Contention collée de la main
ANNEXE 14 : Contention collée des pieds (1/2)
STRAPPING DU PIED EN BIPLAST®
Maryvonne CHARDON, Kinésithérapeute
CHU Saint Eloi Montpellier
Bandage réducteur pour les œdèmes du pied
Lymphoedème œdème veineux lymphatique
Permet le port d’une chaussure pratiquement normale
Matériel : Pansement, Urgo Stéril 7cm/3cm
Vaseline
Mousse de protection Thuasne®
Pour un pied : Biplast®
10cm, 8cm, 3cm
Pour deux pieds : 2 Biplast®
3cm en plus
Préparation : Pied du patient à angle droit.
Mettre une noisette de vaseline sur la compresse et l’appliquer au niveau du tendon d’Achille
juste au-dessus du talon.
Mettre une couche en demi tuile de mousse de protection sur le pied en partant des
métatarsiens jusqu’au-dessus de la cheville.
Préparation du matériel à poser : les bandes sont découpées d’après des mesures
précises (effectuées sur le pied de chaque patient)
Les bandes de 10cm :
-la 1ière
: on mesure la largeur de l’avant pied du 1er
au 5ième
métatarsien
-la 2ième
: on rajoute 5 cm de plus que la première
-la 3ième
: on rajoute 10 cm de plus que la première
Les bandes de 3cm :
-la 1ière
: partir de la 2ième
phalange du gros orteil, passer par l’arrière du pied (talon) et
revenir sur la première phalange du 5ième
orteil
-la 2ième
: ajouter 3 cm de plus
-la 3ième
: ajouter 10 cm (toujours par rapport à la première)
Les bandes de 8cm :
-la 1ère
: on mesure à partir du bord postérieur de la malléole externe en passant par le devant
du pied jusqu’à la malléole interne
-la 2ième
: plus 3 cm
-la 3ième
: plus 5 cm
ANNEXE 14 : Contention collée des pieds (2/2)
Réalisation du bandage :
Prendre la 1ère
bande de 10cm (la plus courte), déchirer le papier en son milieu, prendre la
bande par les 2 bouts et étirer d’un coup sec ce qui casse l’élasticité et agrandit la bande dans
sa largeur, la poser en la tendant au maximum par les 2 bouts, à la limite des ongles (dernière
phalange des orteils) ; suivant la forme du pied la bande peut être posée en oblique.
Appliquer la 2ième
bande (10cm)(après l’avoir cassée) sur la 1ière
en la décalant vers le cou
de pied de 1cm.
Poser la 3ième
bande (10cm) à l’identique (en visant bien le milieu du pied) à 1cm de la 2ième
bande (ce qui correspond souvent à l’articulation métarso phalangienne).
Prendre la 1ière
bande de 3cm, partir de l’intérieur du pied juste après la tête du 1ier
méta,
rester bien parallèle à la voute plantaire, tenir la bande avec le pouce, casser l’élasticité en
plaquant bien la bande sur le bord interne du pied, passer en arrière du talon, tenir la bande
entre le pouce et l’index et casser l’élasticité de façon à plaquer la bande sur le bord externe
du pied en restant au maximum parallèle à la plante du pied, poursuivre par un angle droit au
niveau des métas en décalant la bande au niveau supérieur de la 2ième
bande de 10cm ; casser
l’élasticité et finir par le bord interne du pied et passer sur la face palmaire des orteils.
Prendre la 2ième
bande de 3cm, partir du bord interne du pied, 1cm après la première en
direction du cou de pied ; suivre exactement le même trajet en décalant seulement d’une ½
tuile en hauteur et cela sur toute la longueur de la bande par contre elle finit après être passée
sous les orteils par le bord externe en montant en oblique sur le cou de pied.
Poser la 3ième
bande (3cm)de façon identique, en décalant de 1cm vers le cou de pied (au
départ), et en ½ tuile en hauteur sur toute la longueur de la bande, après être passé sur la face
palmaire des orteils et être remonté par le bord externe du pied sur le devant, finir le long de
la malléole interne en décalant toujours d’une ½ tuile par rapport à la bande sous-jacente.
Prendre la 1ière
bande de 8cm, la poser en ½ tuile par rapport à la 3ième
bande 10cm en
allant vers le cou du pied
Poser la 2ième
(8cm), en décalant d’une ½ tuile orientée vers le talon.
Poser la 3ième
(8cm), en décalant d’une ½ tuile orientée vers le tendon d’Achille.
Ce bandage peut être gardé 2 ou 3 jours, pour cela il ne doit pas être réalisé en fin de journée.
Il est conseillé pour la pratique du sport dans le cas d’un lymphoedème du membre inférieur.
ANNEXE 15 : Ateliers thérapeutiques
Atelier thérapeutique n°1 : La pathologie
1- Que savez-vous de votre pathologie ?
2- A quoi ressemble un lymphœdème ?
3- Avez-vous des inquiétudes ?
4- Y-a-t-il des précautions ? Lesquelles
5- Peut-on vivre normalement ?
6- Peut-il s’aggraver ? Comment ?
7- Pourquoi apparait un lymphœdème ?
Atelier thérapeutique n°2 : Les traitements
1- Quels sont les traitements ?
2- Comment surveiller son lymphœdème ?
3- Comment stabiliser son lymphœdème ?
4- Combien de temps durent les traitements ?
5- DLM, qu’en savez-vous ?
6- Pressothérapie, qu’en savez-vous ?
7- Bandages, qu’en savez-vous ?
8- Quels types de bandages connaissez-vous ?
9- Quand faire les bandages ?
10- Exercices sous contention, qu’en savez-vous ?
11- Les orthèses définitives, quand les renouveler? Comment l’entretenir ?
Atelier thérapeutique n°3 : L’autonomie
1- Quels sont les signes d’une infection ?
2- Quelle conduite à tenir en cas de plaie ?
3- Comment surveiller son lymphœdème ?
4- Activités sportives ?
5- Quels sont les interdits ?
ANNEXE 16 : L’orthèse de compression
POURQUOI ?
La défaillance de votre système lymphatique est permanente. Une orthèse sur mesure est
nécessaire pour faciliter la progression de la lymphe jusqu’au cœur.
Portée quotidiennement et toute la journée, elle s’opposera à une augmentation de volume et
à la formation d’œdème au niveau du membre atteint.
Seul le port régulier de votre orthèse évitera l’augmentation du volume de votre membre. Le
non-respect de cette consigne aurait pour effet une augmentation du volume de votre
membre.
COMMENT LA METTRE EN PLACE ? Retournez l’orthèse aux ¾ avant la mise en place.
Enfilez l’extrémité du membre (main ou pied).
Tirez peu à peu sur l’orthèse en l’agrippant au plus près du pli et déroulez progressivement vers le haut
du membre.
Ne pas hésiter à saisir une poignée de porte ou de fenêtre comme point fixe.
Lissez l’orthèse sur le membre afin d’effacer tout pli (laisser un pli ferait inévitablement des marques
sur la peau et gênerait la circulation lymphatique).
Dans certains cas, vous pouvez utiliser une aide instrumentale (toile parachute pour le membre
supérieur et enfile bas pour le membre inférieur).
Ne tirez pas sur la couture reliant l’antiglisse en silicone au reste de l’orthèse.
Les ongles longs peuvent abîmer les mailles de l’orthèse.
N’appliquez pas de crème avant la mise en place de l’orthèse (si nécessité de soin de peau, le faire au
soir).
Après une douche, séchez bien la peau : une peau encore humide ne facilite pas la mise en place.
Ne retournez pas sur elle-même une extrémité de l’orthèse qui vous semblerait trop longue : cela crée
un frein circulatoire et gêne la circulation lymphatique.
Les premiers jours, l’orthèse neuve peut être difficile à enfiler ; vous pouvez utiliser des gants de
caoutchouc (type gant de vaisselle).
N’utilisez pas de talc.
QUELQUES CONSEILS En cas de fortes chaleurs, vous pouvez vaporiser de l’eau sur l’orthèse, sauf le pied et la main, le risque
est la mycose.
Pour l’entretien de l’orthèse il est conseillé de la laver quotidiennement, à la main , à l’eau tiède, avec
du savon en paillettes ou savon de Marseille liquide et de la faire sécher « en douceur » sur une
serviette et non sur un radiateur. Il est déconseillé d’utiliser un détergent et de l’essorer (cela abîme les
fibres élastiques).
Bien adaptée, vous ne devez pas pouvoir pincer l’orthèse entre pouce et index, ou alors avec difficulté ;
le port de l’orthèse doit être bien supporté toute la journée, sans marque sur la peau au cours de la
journée.
QUAND LA RENOUVELER ? Portée quotidiennement elle doit être renouvelée tous les 4mois environ.
Lors du renouvellement, une prise de mesures est nécessaire pour s’adapter aux éventuelles variations.
Elle doit être renouvelée avant ce délai si :
- elle est usée, détendue.
- elle n’est plus à votre taille :
- en cas d’une augmentation de volume, la mise en place de l’orthèse est
difficile, le port insupportable avec apparition de marques sur la peau.
- en cas de diminution de volume, l’orthèse est détendue par endroits et ne
garantira plus le maintien de ce plus petit volume.
ANNEXE 17 : Prévention, recommandations, précautions
Toutes les observations suivantes ont pour objectif de vivre au mieux un lymphœdème, de prévenir
une augmentation de volume, de prévenir une infection, de connaître les conduite à tenir, afin d’être le
plus autonome possible.
Orthèse de compression Elle doit être portée du matin au soir et tous les jours, y compris lors des activités physiques.
Prévention de l’infection cutanée : LYMPHANGITE ET ÉRYSIPELE Toute blessure de la peau est exposée à l’infection (coupures, griffures, piqûres, brulûres).
Protégez les mains et pieds lors des activités de cuisine, jardinage, bricolage, couture, …
Ne vous exposez pas au soleil.
Attention au bain chaud, sauna déconseillé.
Pour les fumeurs, attention aux brûlures de cigarette.
Prudence lors des soins de pédicure ou manucure
Ne vous rongez pas les ongles. Ne vous grattez pas.
Refusez une prise de sang du côté du lymphœdème.
Utiliser un rasoir électrique ou un épilateur plutôt qu’un rasoir mécanique
Attention aux griffures et morsures d’animaux.
Utilisez des répulsifs contre les insectes.
Frein circulatoire Toute pression exagérée sur une partie du membre peut ralentir ou interrompre la circulation
lymphatique et entraîner une augmentation de volume.
Ne portez pas de bijoux trop serrés.
Refusez les prises de tension du côté du lymphœdème.
Ne portez pas de sous vêtements ou de chaussettes trop serrés.
Attention au port de sac trop lourd sur l’avant bras et l’épaule.
Ne croisez pas les jambes en position assise.
Soins de peau Une peau sèche est une peau fragile, n’offrant plus de barrière contre les bactéries.
Appliquer une crème hydratante en cas de sécheresse cutanée
De l’humidité dans des espaces fermés est propice au développement de mycoses :
Sécher les plis et espaces interdigitaux (pieds et mains).
Hygiène alimentaire Toute prise de poids importante peut aggraver votre lymphœdème
Ayez une alimentation équilibrée
En cas de plaie :
-Nettoyer la plaie avec de l’eau du robinet et du savon liquide, séchez, désinfecter avec Biseptine,
Dosiseptine, et protégez avec un pansement
En cas d’infection : L’infection bactérienne, érysipèle et lymphangite, sont les complications du lymphœdème. Si plusieurs
des signes suivants sont associés, vous devez consulter immédiatement un médecin, c’est une urgence.
Signes cliniques :
- Douleur, chaleur locale, sensation de brûlure
- Rougeur, plaque rouge
- Fièvre
- Sensation de lourdeur
- Picotement
- Augmentation de volume de l’œdème
Si un médecin vous a prescrit d’avance un antibiotique, prenez-le.
Il faut également interrompre l’orthèse de compression et les séances de drainage et bandage.
ANNEXE 18 : Questions du LMI 31
1) Avez-vous une gêne pour marcher ? DIMENSION PHYSIQUE
2) Etes vous gêné(e) pour monter les escaliers ?
3) Ressentez vous une baisse de vos performances physiques ?
4) La position debout est-elle inconfortable ?
5) La position assise est-elle confortable ?
6) Votre œdème représente-t- il un inconfort ?
7) Êtes-vous limité(e) dans vos mouvements (accroupissement par exemple) ?
8) Avez-vous dû changer de loisirs ?
9) Avez-vous besoin de beaucoup de repos ?
10) Votre jambe pathologique est elle douloureuse ?
11) Avez-vous une sensation de jambes lourdes ?
12) Rencontrez-vous des difficultés pour vous habiller ?
13) Portez vous des vêtements sur mesure ?
14) Avez-vous du mal à vous chausser ?
15) Avez-vous eu des complications ?
16) Craignez-vous l’aggravation de votre pathologie ?
17) Êtes-vous en surcharge pondérale ?
18) Suivez-vous un régime ?
19) Êtes-vous gêné(e) pour conduire ?
20) Portez vous des contentions ?
21) Supportez-vous vos contentions ?
22) Êtes-vous gêné(e) du regard des autres ? DIMENSION PSYCHOLOGIQUE
23) L’information concernant les conseils d’hygiène de vie à respecter est-elle insuffisante ?
24) Êtes-vous mal à l’aise avec votre conjoint dans l’intimité ?
25) Devez-vous allez loin de votre domicile pour vous soigner ?
26) Exercer-vous le même travail ?
27) Vous sentez vous insuffisamment informé(e) sur votre maladie ? DIMENSION SOCIALE
28) Êtes-vous obligé(e) de faire attention à votre alimentation ?
29) Ignorez-vous l’origine de votre pathologie ?
30) Ignorez-vous ces conseils d’hygiène de vie ?
31) Êtes-vous inconscient de la chronicité de la maladie ?
Plusieurs réponses sont possibles pour les différentes questions : - Pas du tout
- Très peu
- Assez fortement
- Enormément
- Ne peut pas répondre