LAPORAN JAGA PASIEN BARUselasa, 11 Agustus 2015

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. S Umur : 65 tahun Alamat : semarang Ruang : R6B MRS : 11 Agustus 2015 jam 22.30 Status : BPJS

Anamnesis Keluhan utama : sesak nafas RPS

± 1 bulan pasien mengeluh sesak. Sesak dirasakan terus menerus makin lama makin berat, sesak membuat pasien tidak bisa melakukan aktifitas pekerjaan, sesak makin berat jika pasien berbaring terlentang dan beraktifitas makin ringan jika pasien duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan tidak berbunyi mengi.

Sesak disertai bengkak pada kedua kaki dan tangan kanan. batuk (+) dahak(+) warna putih dalam. BB turun (+) tidak tahu berap kg. Mual (-) muntah (-) demam (-) keringat malam hari (-), BAK sedikit-sedikit.

RPD Riwayat minum obat TB selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh ± 10

tahun lalu Riwayat hipertensi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat merokok (+) ± 10 tahun lalu @ 1 bungkus perhari

RPK Riwayat sakit hipertensi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat keganasan (-) Riwayat TB paru (-)

RSEPasien bekerja bengkel, anak 5, 1 belum mandiri. pengobatan dengan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: lemas, orthopneu,(+) terpasang o2 kanul 3 lpm Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 V5 M6 =15

Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupSuhu : 36,7o C (axiller)Laju pernafasan : 24 x/menit (kussmaull (-))

Kulit : turgor cukupMata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-Mulut : pursed lip breathing (-)

Leher : JVP R+3 trakea deviasi kiri pembesaran nnll colli -/- Thoraks : asimetris , hemithorak kanan

cembung Retraksi intercosta (+)Paru-paru depan dan belakangI : asimetris, hemithorak kanan cembungP : stem fremitus kanan<kiriP : dx: redup Sic III kebawah sin : redup pada SIC VII kebawahA : dx SD menurunSIC III kebwah, sin: SD brokial RBK III-VJantung : I : Iktus kordis tak tampak P : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)P : batas atas pada SIC II LPS sinistra batas kanan sulit dinilai batas kiri sesuai iktus kordis pinggang jantung cekungA : bunyi jantung I-II murni, bising (-),

gallop (-)

Abdomen : I : datarA : bising usus (+) normalP : timpani, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+), area Traube timpani,P : supel, hepar dan lien sulit teraba, Ekstremitas Superior InferiorEdema +/- +/+ Sianosis -/- -/-Clubbing Finger -/-

…….…….

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 5/12/2014 SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 16.3 gr% 13.00 – 16.00Hematokrit 51.4 % 40 – 54 Eritrosit 5,3 Juta/mmk 4.4 – 5.9MCH 30.3 pg 27.00 – 32.00 MCV 95,4 fL 76.00 – 96.00MCHC 31.7 gr/dL 29.00 – 36.00Leukosit 5,2 ribu/mmk 4.00 – 11.00Trombosit 135 ribu/mmk 150.0 – 400.0GDS 105 mg/dL 80 – 140 SGOT 25 U/L 15-34SGPT 27 U/L 15-60Alkali fosfatase 176 U/L 50-136Gamma GT 27 U/L 5-85Bil total 1,44 Mg/dl 0-1Bil direk 0,81 Mg/dl 0-1Total protein 6 g/dl 6,4-8,2Albumin 3,3 g/dl 3,4-5,0

Ureum 43 mg/dL 15 – 39 Kreatinin 1,2 mg/dL 0.5 – 1.5 natrium 137 mmol/L 136-146kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 89 Mmol/L 98-107 Ppt/kontrol 14,3/11.2Pttk/kontrol 41,5/33.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG :X-foto thoraks AP11/8/2015

Kesan : • Kardiomegali (susp RA)• Opasitas pada lapangan

bawah paru kanan dengan sudut kostofrenikus suram gambaran pleuropneumonia

• Opasitas homogen pada hemithorak kanan yang membentuk obtuse angle pada paru kanan dd/ loculated pleural effusion, massa pleura

ekgIrama : sinusHR : 93 x/meniAxis : RAD Gel P : 0,08detik p mitral (-) p pulmonal (-) p negative terminal force -PR interval : 0,12 detik QRS compl :0,12 detik, Qpatologis (-) ST segmen isoelektrik, S persisten di V6Gelombang T : Tall T (-), T inverted

RVI + SV5 < 35 mm, R/S di V1 >1Kesan : sinus ritme dengan RAD, RVH

Daftar abnormalitas1. Sesak nafas2. Batuk , dahak (+)3. Penurunan berat badan4. Kaki bengkak5. JVP +36. I : asimetris, hemithorak

kanan cembungP : stem fremitus kanan<kiriP : dx: redup Sic III kebawah sin : redup pada SIC VII kebawahA : dx SD menurunSIC III kebwah,sin: SD brokial RBK III-V

7.asites 8.edema

ekstremitas 9.

trombositopenia 10. sinus ritme

dengan RAD, RVH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 Keredupan paru dextra 11/8/2015

2 CAP curb 65 2 11/8/2015

3. Efusi pleura sinistra 11/8/2015

4 Asites grade II 11/8/2015

5Edema ekstremitas superior dan inferior

11/8/2015

DAFTAR MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. keredupan paru kananAssesmen : etiologi: massa mediastinum

massa paruPlanDx: MSCT thorak+kontrasRx : Diet lunak 1500 kkal inf Rl 20 tpm Mx: kutv/8jam, ancaman gagal nafas

Ex : memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan tambahan. Jika makin sesak segera lapor petugas medis. Oksigen jangan dilepas.

Problem 2. CAP curb 65 2Assesment : etiolohi kuman : non spesifik

spesifikPlanDx: sputum BTA, gram, jamur, kultur sputumRx : inj. Ceftriakson 2gr/24jam N-asetil sistein 200mg/8jam poMx: curbEx : menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan dahak maka diharapkan pasien menampung dahaknya. Bila batuk ditutup atau mengenakan masker.

Problem 3: Efusi pleura sinistra Assessment : transudat

eksudat IP Dx : pungsi diagnostik,sitologi cairan efusi IP Rx : - IP Mx : RR IP Ex : akan dilakukan pengambilan & pemeriksaan cairan dari paru

Problem 4: Asites grade II Assessment : transudat

eksudat IP Dx : pungsi diagnostik,sitologi cairan asites IP Rx : - IP Mx :kutv IP Ex : akan dilakukan pengambilan & pemeriksaan cairan dari perut

Problem 5: edema ekstremitas superior dan inferior Assessment : sekunder prob;em 1 IP Dx : - IP Rx : - IP Mx : kutv, keluhan bengkak IP Ex : kemunkinan bengkak disebabkan karena ada masa di pari paru atau

mediastinum

Dokter jaga Pembimbing   dr. Nur Alaydrus/dr. fenda Dr. dr. Muchlis AU Sofro

Sp.PD -KPTI