k langue´me-d... · pelvimandibulectomie non interruptrice ... antébrachial ou péroné -...
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K langue
� pelvimandibulectomie non interruptrice (on garde une baguette osseuse) ou interruptrice (on enlève un segment de la mandibule)
� exérèse d’1 partie de la cavité buccale en passant àtravers la mandibule => bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire ou BPTM
� +/- associée à LT : pharyngo-laryngectomie totale, subglosso-laryngectomie totale
PelviPelvi--glossectomie antglossectomie antéérieurerieure PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomiemandibulectomie
antantéérieure non interruptricerieure non interruptrice
PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomie mandibulectomie
latlatéérale non interruptricerale non interruptrice
PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomiemandibulectomie
antantéérieure interruptricerieure interruptrice
PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomiemandibulectomie
latlatéérale interruptricerale interruptrice
Pelvi-glosso-mandibulectomie interruptrice antérieure
Cancers hypopharynx� Très fréquent en France (Calvados : incidence la plus
élevée au monde)
� Mauvais pronostic
� Sinus piriforme, bouche de l’œsophage
� Traitement chirurgical : pharyngolaryngectomie partielle, totale (PLT) +++ ou circulaire, associée à la bouche de l’œsophage rarement (OPLT)
� Reconstruction par lambeaux +++
Reconstruction� Fermeture simple
� Comblement d’1 perte de substance par interposition d’1 lambeau :
- local : infra-hyoïdien
- pédiculé : musculo-cutané du GP ou du GD
- libre : antébrachial ou péroné
- digestif (iléon ou jéjunum)
Reconstruction par lambeau local infra-hyoïdien
Lambeau musculo-cutané du muscle grand pectoral
Garder bonne largeur de graisse
Lambeau musculo -cutan é du muscle grand dorsal
Lambeau fascio-cutané antébrachial = chinois
Lambeau de péroné
Prise en charge anesthésique
Généralités
� Intervention de durée variable, réflexogène, +/- hémorragique
� Conflit de lieux
� DD, tête hyperextension +/- rotation forcée, billot sous les épaules
Monitorage
� Monitorage standard (électrodes post)
� 2 VVP pour remplissage (attention au côté si lambeau antébrachial), +/- VVC
� SG, SU avec DH, sonde thermique
� Sonde IOT, Montendon, canule trachéotomie
Prise en charge des VASCollaboration avec le chirurgien +++
� Trachéotomie provisoire si laryngectomie partielle ou intervention sur oro/hypopharynx
� Trachéotomie définitive avec trachéostome si LT ou PLT
� INT sans trachéotomie si exérèse chirurgicale limitée (maxillectomie), subglossectomie avec +/- lambeau local, cordectomie, …
Trachéotomie / Trachéostomie
Induction
� Patient intubable : induction classique avec IOT ou INT puis trachéotomie immédiate ou parfois en cours d’intervention et mise en place d’1 sonde de Montendon (prévoir 2 jeux de tuyaux avec filtre et capno)
� Patient non intubable : prévoir trachéotomie sous AL puis sonde Montendon
� Chirurgie assez longue Installation soigneuse (yeux, points d’appui …)
Drogues d’anesthésie
� Hypnotiques : au choix propofol, sevoflurane, suprane
� Morphiniques : sufentanil +++ ou remifentanil
� Curares non obligatoires (sauf chirurgie LASER)
� Prévention NVPO
� Kétamine
Entretien� Ventilation classique
� Remplissage modéré avec cristalloïdes et colloïde (5 à 7ml/kg/h) et optimisation au cours de l’anastomose si lambeau
� Evaluation du saignement (moindre si LT, important si maxillectomie ou lambeau)
� Réchauffement du patient
� Anticipation de l’analgésie
Antibioprophylaxie� Plutôt antibiothérapie
� Visant les cocci gram + de la peau : strepto, staph
� Anaérobies de la cavité buccale
� Amoxicilline + ac. Clavulanique
� 2g à l’induction, puis 1g toutes les 2 heures
� Puis 1g/6h, durée totale 48 h, 5 jours si reconstruction par péroné en bouche
Réveil
� En fin d’intervention : remplacement de la Montendon par 1 trachéoflex avec ballonnet → vigilance +++ (100% O2avant et contrôle capno car risque de faux trajet chirurgical)
� Réveil sur trachéoflex
� SSPI puis USIC ou réa
Post-opératoire� Poursuite des antalgiques (PCA)
� Nutrition entérale par SNG à J1 (voire à J0) pendant 10j
� Lever fauteuil à J1, ablation SU à J2
� Ablation des redons entre J3-J5
� Sevrage canule dès J5 (ballonnet dégonflé puis orifice trachéo fermé puis ablation)
� Pour LT ou PLT mise en place d’1 conformateur
Traitement adjuvant� Sevrage
� Nutrition
� Orthophonie
� Kiné de ré-éducation orofaciale et respiratoire
� Psychologue (syndrome dépressif post-op)
Complications post-opératoires
� Respiratoires : obstruction du trachéostome ou de la trachéotomie (hypersécretions), suppuration bronchique, pneumopathie…
� Hémorragiques : rupture d’1 gros vaisseau, hématome compressif cervical
� Si lambeau : thrombose veineuse ou artérielle, nécrose
Prévoir hémodilution modérée (Ht 30%), vasodilatateur, héparinothérapie
Complications post-opératoires
� Infections du site opératoire (30%) responsables de fistules précoces ou tardives (pharyngostome, orostome)
� traitement de l’infection et drainage
� lambeau de couverture parfois nécessaire après organisation du pharyngostome
Complications post-opératoires
� Syndromes confusionnels fréquents : sevrage éthylique et/ou nicotinique, morphiniques, sepsis…
� Complications diverses liées à l’état préop du patient : décompensation cardiaque de l’insuffisant cardiaque, décompensation hépatique du cirrhotique, …
� Complications thromboemboliques, AVC…
Chirurgie maxillo-faciale
Chirurgie maxillo-faciale
Particularités� Différentes interventions de durée variable
� Patients ASA 1 à 4, de tous âges
� Conflit de lieu
� Protection des VAS
� Intubation et/ou ventilation difficiles
� Technique de réduction du saignement
� Réveil et extubation délicats
� ID et/ou VD fréquentes� importance préoxygénation et présence chariot d’ID
� causes diverses : ATM, traumas, cellulites, cancérologie, …
� fibroscopie vigile fréquente
� trachéotomie possible
� attention à l’extubation (œdème postop)
�Les interventions
� traumatologie faciale : fractures diverses et trauma balistiques
� chirurgie dentaire
� chirurgie face : plaies simples/complexes, dysmorphoses, ATM, glandes salivaires, fentes faciales, plastique et reconstructive
� chirurgie carcinologique
�Chirurgie carcinologique
� multiples interventions possibles (sauf larynx) : hémi-mandibulectomie, pharyngectomie, maxillectomie, pelvi-glossectomie, …
� Ostéoradionécrose� évidement cervical uni ou bilatéral,
fonctionnel ou radical
� reconstruction par interposition d’1 lambeau�→ local : infra-hyoïdien�→ pédiculé : musculo-cutané du GP ou du
GD�→ libre : antébrachial ou péroné�→ digestif (iléon ou jéjunum)
Traumatologie maxillo-faciale
Os pariétal
Os frontal
Os temporal
Os zygomatique (malaire)
Mandibule
Sphénoïde
Os maxillaire
Os occipital
�Généralités
� Hommes jeunes +++� AVP, rixes, accident sport, accident
domestique� gravité variable� rechercher 1 autre trauma associé
(crâne, rachis, abdo, …)
�� Fracture des OPNFracture des OPN� enfoncement/déviation arête nasale,
épistaxis, +/- troubles ventilatoires� intervention rapide avec IOT ou ML� réduction endonasale, méchage, plâtre� urgence relative (dans les 10j)� 2 complications : hématome et abcès� +/- rhinoplastie 2aire
IIIII IIIII
IIII
IIII
�Fracture malaire, plancher orbite
� réduction par crochet ou ostéosynthèse, IOT (ou ML)
� choc direct : effacement pommette, ecchymose, diplopie si fracture plancher orbite (ostéosynthèse)
IIIIIIIIIIIIIIIII
II
� Fractures de la mandibule
seul os mobile de la face
symphyse
branche horizontale
angle
branche montante
condyle
coroné
- multiples fractures systématisées : para-symphysaire, de l’angle, de la branche montante, sous-condylienne, condyle, …
�Fractures disjonctions faciales
� fractures de type Lefort
� → Lefort 1 : fracture étage moyen (arcade>)� → Lefort 2 : fracture étage sup (arcade >,
plancher orbite, racine nasale)� → Lefort 3 : vraie disjonction crânio-faciale
� INT
� si fracture para-symphysaire bilat : risque d’asphyxie par glossoptose
� risque ID et/ou VD avec trismus (douleur et contracture) mais cédant souvent sous AG
� ostéosynthèse par voie endobuccale puis AMO à distance
� blocage intermaxillaire possible
- DONEF : disjonction orbito-naso-ethmoïdo-frontale avec parfois Lefort 2 ou 3 par choc direct avec œdème, hématome en lunettes, épistaxis, effacement racine nasale voire embarrure
� Lefort 2 ou 3 et DONEF : risque neurologique
� polytraumatisé +++ avec prise en charge initiale en réa
� association possible avec TC et/ou trauma rachis
� urgence maxillo différée
IIIIIIIIIIIIIII
PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde gastriqueune sonde gastrique
PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde dune sonde d ’’intubationintubation
�Traumatologie balistique (TS +++)
� ISR avec IOT sur le lieux de l’accident
� ID +++
� prise en charge en réa
� parage, hémostase et trachéotomie, pose SNG en urgence
� pansements tous les 2j
� ostéosynthèse précoce
� reconstruction par lambeau pédiculé ou libre àJ30 si site propre et début bourgeonnement
� sevrage trachéotomie
� à distance multiples reprises chirurgicales esthétiques
Chirurgie dentaire�� Soins/extractions, dents de sagesse, Soins/extractions, dents de sagesse,
fractures luxations alvfractures luxations alv ééoloolo --dentairesdentaires
� terrain très variable ASA 1 à 4 : enfants, ados, adultes de tous âges, patients psy, IMC, irradiés, cardiaques parfois en attente de greffe
� IOT médiane ou INT (en fonction des chir)
� gestion des anticoag/antiagrégants
� +/- antibioprophylaxie
�Cellulite dentaire
� urgence vitale +++� attention risque ID et/ou VD avec
trismus ne cédant pas sous AG et possible trachéotomie
� recherche de signes de gravité : dysphagie, dysphonie, dyspnée, trismus, signes de choc septique
� TDM cervico-faciale avec injection en urgence
� intervention en urgence au bloc sous AG avec drainage, lavage, extraction dentaire, antibiothérapie et antalgiques (stop AINS)
� attention à l’extubation parfois impossible en postop immédiat : transfert réa
� Cellulite cervicale : risque de médiastinite
Chirurgie de la face�Chirurgie plaies simples/complexesattention plaies du scalp très hémorragiques
�Chirurgie des dysmorphoses� ostéotomie maxillo-mandibulaire d’allongement
(rétrognathe) ou de raccourcissement (prognathe) par voie endobuccale
� patient jeune ASA 1 ou 2� INT, +/- SG� risque hémorragique, blocage inter-maxillaire
possible, saignement et œdème buccal
�Chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
� Dysfonction ATM avec douleur, luxation : INT� Ankylose temporo-mandibulaire avec OB très
limitée : INT sous fibroscopie� ttt par méniscopexie, arthroplastie, …
�Chirurgie des glandes salivairesParotidectomie avec
dissection du nerf facial :
2 à 3h, IOT
Sous-maxillectomie :
1h, IOT
�Chirurgie fentes faciales
� NN : chirurgie pédiatrique� Adolescent ou adulte : reprise séquelles
labio-nasales, pharyngoplastie� IOT avec fixation soigneuse
�Chirurgie plastique et reconstructive
� rhinoplastie, lifting cervico-facial
� dermato-cancérologie face/cuir chevelu pour carcinome baso/spino ou mélanome avec exérèse + reconstruction (lambeau de rotation, GDP,…)
� chirurgie réparatrice post-traumatique
�ET C’EST FINI !