Cas clinique

F.Lounes, H.Asselah

Service de médecine interne et de Gastroentérologie

EPH Bologhine -Alger-

Journée sur les troubles moteurs et fonctionnels du tube digestif Aurassi,Alger 30 Mai 2013

Observation (1)

• Mr D.F âgé de 41 ans, originaire et demeurant à Alger, célibataire, enseignant dans un collège,

• Consulte pour des douleurs épigastriques post prandiales à type de brulures d’intensité modérée, sans irradiations, avec des nausées et éructations intermittentes,

• évoluant depuis 2 ans de manière paroxystique et intermittente, sans troubles du transit dans un contexte de conservation de l’état général (pas d’amaigrissement)

• Pas d’antécédents notables, pas de prise médicaments.

Observation (2)

• Ce tableau clinique a motivé une consultation chez un médecin généraliste il y a 6 mois,

• Bilan biologique normal, échographie abdominale normale,

• Prescription d’un antiH2 pendant 4 semaines,

• Amélioration clinique temporaire puis reprise des symptômes depuis 2mois.

• Examen clinique

▫ bon état général, anxieux, BCM, BMI 20

▫ Reste de l’examen sans particularités,

▫ pas masse, pas adénopathies.

Au total

Patient de 41 ans ,anxieux, sans antécédents notables qui présente un syndrome dyspeptique évoluant depuis 2ans dans un contexte de conservation de l’état général

1ère Question

Quels sont les critères diagnostiques d’une dyspepsie fonctionnelle?

Critères diagnostiques de la dyspepsie

selon ROME III

• Au moins un des symptômes suivants :

▫ Plénitude postprandiale gênante

▫ Satiété précoce

▫ Douleur épigastrique

▫ Brûlure épigastrique

• ET

• Absence de maladie organique

• ET

• Présents sur les 3 derniers mois et depuis plus de 6 mois.

2 sous groupes

Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Gastroenterology,2006;130:1466–79

Critères diagnostiques de la dyspepsie

selon ROME III

Sd d’inconfort post prandiale

• Plénitude postprandiale

• Repas normaux, pluri-hebdo

• Satiété précoce

• Gêne finir repas, pluri-hebdo

Critères en faveur

• Ballonnements, nausées posptprandiale, éructations

• ± sd douloureux épigastrique

Sd douloureux épigastrique Douleurs ou brûlures •Epigastriques, pluri-hebdo •Intermittente •Non diffuse •Non soulagée /gaz - selles •Non biliaire Critères en faveur •Brûlure non rétrosternale •Modifiée par repas - à jeun

2 sous groupes

Notre patient

Associé à nausées + éructations intermittentes

Chevauchement des 2 sous syndromes

FUP: frequent upper pain NV: nausea and vomiting MR: meal related pain

Critères diagnostiques de la dyspepsie

selon ROME III

• Au moins un des symptômes suivants : ▫ Plénitude postprandiale gênante

▫ Satiété précoce

▫ Douleur épigastrique

▫ Brûlure épigastrique

• ET • Absence de maladie organique

• ET

• Présents sur les 3 derniers mois et depuis plus de 6

mois.

2éme sous groupes

Sd douloureux épigastrique

+ chevauchement

Interrogatoire minutieux Terrain: âge < 50ans Ex clinique Absence de signes d’alarme Bilan biologique Echographie abdominale FOGD ???

Notre patient

Absence de maladie organique

Am J Gastroenterol. 2001;96(5):1417-1421

Interrogatoire minutieux Terrain: âge < 50ans Ex clinique Absence de signes d’alarmes Bilan biologique Echographie abdominale FOGD ???

AGA 2005,Gastroenterology 2005

Critères diagnostiques de la dyspepsie

selon ROME III

• Au moins un des symptômes suivants : ▫ Plénitude postprandiale gênante

▫ Satiété précoce

▫ Douleur épigastrique

▫ Brûlure épigastrique

• ET • Absence de maladie organique

• ET

• Présents sur les 3 derniers mois et depuis plus de 6

mois.

2éme sous groupes

Sd douloureux épigastrique

Notre patient

• Chez notre patient

Interrogatoire minutieux: pas signes de gravité Terrain: âge < 50ans Ex clinique: normal Absence de signes d’alarmes Bilan biologique: normal Echographie abdominale: normal FOGD ??? Non encore réalisée

Il s’agit d’une dyspepsie fonctionnelle

A quel moment devons nous réaliser l’endoscopie

œsogastroduodénale?

La prévalence de la dyspepsie dans la population générale est estimée à 20-40% la prévalence de la dyspepsie fonctionnelle (FOGD normale) est de 12 - 15%

B. E. Lacy, N. J. Talley and al, Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(1):3-15

Y’ a – t-il une indication à l’endoscopie OGD de 1ère

intention chez notre patient?

Avantages

• Dc d’une lésion organique dans 1/3 des cas.

• Possibilité de rechercher Hp par des biopsies.

• Rassure le patient et le médecin.

Inconvénients

• Strictement normale dans plus de 50% des cas.

• Coût +++

• Efficacité non prouvée en l’absence de signes d’alarme

Ford and Moayyedi, Current Gastroenterology Reports 2009, 11:288–294

Ford AC et al.meta-analysis .Gastroenterology 2009, 136(Suppl 1):A488.

Endoscopie systématique

Ryan A. Loyd, Am Fam Physician.2011;83(5):547-552.

Recommandations des sociétés savantes

FOGD de première intention

FOGD de première intention

Vakil N & al Gastroenterology 2006

15 etudes 57 000 patients

VPP 11% VPN 97%

Fansen GA & al APT 2004

26 etudes 16 000 patients

VPP 5.9% VPN 99%

• Évaluation de l’apport des signes d’alarme dans le diagnostic des cancers GI au cours des dyspepsies, • Meta analyses et revues systématiques,

Vakil N, Moayyedi P et al. meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401. Fransen GA, et al. Meta-analysis: Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1045-52.

Gastrointestinal Endoscopy,volume 66 N 6, 2007

Indication de l’endoscopie en 1ére intention

▫ Age supérieur 45-55ans

▫ Présence de signes d’alarme

Quelles stratégies thérapeutiques doit on privilégier ?

1. Poursuivre le traitement empirique par anti sécrétoires.

2. Test and treat.

3. Test and scope.

La FOGD n’a pas été réalisée chez notre malade.

Test and treat

• Association infection à hp et dyspepsie chez certains patients • Plusieurs études et méta-analyses ont tenté d'établir une

relation entre l'infection à H. pylori et la dyspepsie.

H Suzuki et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 3; 42–45

Test and treat • Des études plus récentes ont évalué l’amélioration des symptômes de

dyspepsie après éradication d’hp,

• Consensus Maastricht IV: Evidence level: 1a Grade of recommendation: A

• AGA recommande la stratégie test and treat pour PEC initiale ▫ Sujet < 55ans ▫ Prévalence de hp > 10% ▫ Pas de signes d’alarme

Cochrane data base Meta-analyses 2008

17 essais contrôlés randomisés 3566 patients

RRR 10% IC 95%

Etude Chinoise WJG 2011

195 patients (Rome III) Taux RG 60.8-65.7% Contre 33 -31% placebo

Etude Bresilienne Prospective Arch inter Med 2011

404 patients (Rome III) 50% trith vs 37% IPP

Test and treat

Avantages

• Non invasif.

• Moins d’ endoscopie.

• Efficace sur certains cas de dyspepsie pseudo ulcéreuse.

• Guérison d’une éventuelle maladie ulcéreuse.

• Prévention du cancer du cancer gastrique.

Inconvénients

• Risque de méconnaitre un cancer.

• Efficacité +/-

• Resistance bactérienne.

• Cout++

Tests diagnostiques Hp recommandés •consensus de Maastricht : Evidence level: 2a Grade : B test respiratoire à urée, recherche d’ antigène dans les selles, test sérologique.

Current gastroenterology reports 2009

Ford & al, Gastroenterology 2004

• Test & treat vs endoscopie

Difference de coût Endoscopie vs “test and treat.”

Etudes Endoscopie vs “test and treat.”

Traitement empirique par anti sécrétoires.

• Anti H2

Etudes contrôlés randomisées (12 études) 2183 Patients

Anti H2 / placebo 54% vs 40% RRR 23% IC 95%

Effet faible des anti H2 sur la dyspepsie

Cochrane review 1966-2006

Tally & al IPP 10 – 20 vs placebo effet modeste APT 1998

Traitement empirique par anti sécrétoires

IPP

Wong & al lansoprazole 15 – 30 vs placebo pas d’effet Gut 2002

Peura & al lansoprazole vs placebo A J Med 2004 pas d’effet

Blum & al omeprazole 20 – 40 vs ranitidine Gut 2000 vs placebo hp (-) meilleur

Van zanten & al esomoprazole 40 vs Placebo Am J Gastr 2008 effet modeste

Meta analyse IPP/placebo inclus 3725 pts effet modeste

Clin Gastro Hepat 7-10%

2007

DIAMOND STUDY (janv 2009)…

ou thérapie « step up » vs « step down »

Étude hollandaise en double aveugle, randomisée, contrôlée

En médecine du premier recours, premier épisode dyspepsie

Traitement « step up »: antiacides 4 sem si inefficace/récidive ds 4 sem plus anti H2 si inefficace/récidive ds 4 sem plus IPP (341 patients)

Traitement « step down » : IPP si inefficace/récidive ds 4 sem plus anti H2 si inefficace/récidive ds 4 sem plus antiacides (323 patients)

Conclusion: à 6 mois résultats semblables, hormis le coût

asymptomatiques 72% step up et 70% step down ,

coût inférieur dans step up (p = 0.0008, 228 EUR vs 245 EUR).

Effets secondaires semblables (28% vs 29%)

Corine J van Marrewijk & al ,lancet 2009

UK Danemark

IPP vs Test & Treat

Chez notre patient

• Nous avons opté pour la stratégie « Test and treat »

▫ Age 41ans (<50ans)

▫ La fréquence de Hp élevée en Algérie ( Alger 86%)

Prévalence Hp pays développés: 30-40%

Prévalence pays en devellopement: 60-90%

▫ Absence de signes d’alarme

▫ Fréquence du Kc gastrique chez nous (zone incidence moyenne)

Registre de cancers d’Alger (2005) INSP

Incidence homme : 7.2/100 000 hab

Incidence femme: 4.3 /100 000 hab

• La recherche de Hp par le test respiratoire à urée marquée au carbone 13 est positive.

• Le patient reçoit un trithérapie OAM pendant 14jours,

Megraud F & al.Journ clin Microb 1989

Evolution

• Malgré le traitement d’éradication on note une amélioration clinique transitoire et partielle des symptômes.

• 3mois plus tard, apparition d’autres symptômes

▫ Vomissements ++

▫ Amaigrissement de 2kg

1 - Refaire le bilan biologique

2 - Faire une échographie abdominale

3- faire la FOGD

Quelles doit être notre attitude à ce stade?

• A ce stade nous avons décidé de reconsidérer le diagnostic et de faire une exploration morphologique:

▫ Refaire le bilan biologique: correct

▫ Faire une échographie abdominale: normale

▫ la FOGD+ Bx: normale

Quelle doit être notre conduite thérapeutique ?

1. Rassurer et expliquer au patient 2. Règles hygiéno-diététiques 3. Associer les prokinétiques 4. Faire une évaluation psychiatrique et mettre le

patient sous antidépresseurs

Règles hygiéno-diététiques

• Des études systématiques des symptômes dyspeptiques dans la population générale ont révélé que la majorité des individus déclarent induction ou l'aggravation de symptômes après l'ingestion de repas.

• Effet délétère des lipides +++

• Eviter les excitants (café, thé), les boissons alcoolisées, les épices Eviter certains médicaments ( AINS )

• Fractionner l’alimentation ( prise de petits repas )

• Tabac proscrit.

• Eviter le stress, et pratiquer une activité physique

Prokinétiques

• Meta-analyse Cochrane ,24 études randomisées (3178 patients)

efficacité des prokinétiques >placebo, 57% vs 47%

Limites: études hétérogènes , taille

• La plupart des études montrant une amélioration des symptômes utilisent le Cisapride (retiré du marché en raison d’effets IIaires cardiaques)

• Domperidone 10-20mg 3x\j >placebo.

• Metoclopramide : non toléré au long cours ,effets IIaires dyskinésie, sd parkisonien

• Erythromycine: pas assez d’études DF

• Acotiamide: inhibiteur de l’acetylcholenesterase

52.2% vs 34.8% placebo (p<0.001)

Pilichiewicz et al 2008. Van Zanten et al 2001.

Kei Matsueda & al, Gut 2012 ;61:821e828. Moayyedi P & al. Cochrane Database Syst Rev. 2006.

Les antidépresseurs • Taux élevé d’association de maladies psychiatriques et dyspepsie • Les antidépresseurs faible dose

▫ Effets sur manifestations anxio-dépressives ▫ Effet analgésique central (amélioration du sommeil) ▫ Réduction de la sensibilité viscérale

• Amitryptilline et Imipramine : 1 dose vespérale de 50mg pdt 4sem ( Essais de petite taille mais résultats convaincants ) Meta-analyse: études antidépresseurs tricycliques Amélioration des troubles gastro-intestinaux 1 Etude chinoise (Gastroenterology 2011) 64% VS 44% placebo

• Inhibiteurs de la recapture de la serotonine : intéressants mais

n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Venlafaxine sur 8 sem = placebo

Jackson & al,Am J Med 2000,108

Mertz H,Fass R,Kodner A et al 1998 Van Kerkhoven,Laheij Rj,Aparicio N et al 2008

Notre patient

Rassurer et expliquer au patient

Règles hygiéno-diététiques

Associer les prokinétiques

le patient a été mis sous antidépresseurs

Evolution sous traitement

Après 4 semaines de traitement , le patient est revu en consultation, nette amélioration de la symptomatologie

Evolution des symptômes de DF

• Peu de données sur l’évolution à long terme de la dyspepsie fonctionnelle

• Etude longitudinale de 253 patients,

évolution des symptômes sur 5 ans

• Après un suivi moyen de 5 ans, les symptômes de DF s’ améliorent ou disparaissent chez environ la moitié des pts.

Sébastien Kindt , MD & al. Am J Gastroenterol 2011; 106:340–348

17% 38% 30% 13%

Conclusion

• La prise en charge de la dyspepsie fonctionnelle est difficile

• Diagnostic d’ élimination

• La stratégie diagnostique et thérapeutique doit s’adapter au cas par cas

Stratégie diagnostique et thérapeutique

H Miwa and al,Journ of gastr and hepatolo 2012

Stratégie diagnostique et thérapeutique

Merci pour votre attention