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Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008Uniopss – Tous droits réservés

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Les missions des futures agences régionales de santé

Arnaud Vinsonneau

Adjoint au Directeur Général, Uniopss

Table ronde n°3

Projet de loi « Santé-patients-territoires »


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III - LES CONSEQUENCES

IV - LA POSITION DE L’UNIOPSS

V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS

I - LE CONTEXTE

II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS

Création des Agences régionales de santé


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I - LE CONTEXTE



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Les ARS : une idée déjà ancienne

Depuis 15 ans, plusieurs rapports préconisent la création des ARS :

1993 : rapport du Commissariat au plan « Santé 2010 » => avançait l’idée de la création d’une ARS couvrant toute l’offre de soins et la santé publique

2000 : groupe de travail constitué au sein de la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale=> préconisait la transformation des ARH en ARS

Et plusieurs lois en ont prévu la possibilité :Loi du 4 mars 2002 droits des malades

=> a créé les conseils régionaux de santé, étape intermédiaire avant la création des ARS(supprimés entre temps par la loi 13.08.04 relative à la politique de santé publique)

Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie => prévoyait la possibilité d’expérimenter la création d’ARS


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Depuis un an, le projet s’accélère

Mai 2007Le nouveau Chef de l’Etat se prononce pour la création des ARS La Ministre de la Santé est chargée de mener à bien cette réforme

Août 2007 Philippe Ritter, Préfet honoraire et ancien DARH est chargé d’une mission sur les ARS en parallèle de l’audit RGPP Santé, Solidarité

Octobre 2007 L’Assemblée nationale s’empare elle-aussi de la question avec une Mission conduite par le député Yves Bur La Ministre organise une réunion nationale d’échanges et de débats

Avril 2008 2ème CMPP : les premiers arbitrages sont rendus publics, la réforme ARS étant présentée comme un "sous-produit" de la RGPP


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Des rapports convergents

Les rapports récents se prononcent tous en faveur de la création des ARS :

Rapport Ritter sur les ARS (janvier 2008)

Rapport Bur sur les ARS (février 2008)

Rapport Attali sur la libération de la croissance (janvier 2008)

Rapport Larcher sur l’hôpital (avril 2008)

Rapport Flajolet sur les inégalités de santé (avril 2008)


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Trois raisons avancées en faveur de la création des ARS

=> d’unifier le pilotage territorial aujourd'hui éclaté entre :- les ARH (hospitalier)

- les Préfets, Drass et Ddass (médico-social, prévention et éducation à la santé, veille et sécurité sanitaires…)

- les URCAM (médecine de ville)

=> d’en améliorer l’efficacité- Renforcer leur caractère préventif

- Mieux organiser la permanence et la gradation des soins

- Améliorer la fluidité du parcours des patients

- Renforcer la territorialisation des politiques de santé

=> d’en améliorer l’efficience- Mieux structurer et maîtriser l’offre ambulatoire

- Renforcer les restructurations et l’efficience hospitalières y compris en recomposant l’offre hospitalière au profit du secteur médico-social

En matière de politique de santé, les ARS doivent permettre :


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Une réforme qui s’inscrit dans un projet plus global

Concordance avec la réforme de l’hôpital, Egos…

Objectif : améliorer l’efficience + l’efficacité du système de santé- Hôpital

« double mouvement : recentrage sur son cœur de métier, la phase aiguë de la maladie, et reconversion vers la prise en charge du grand âge et de la dépendance »

Discours du chef de l’État sur la réforme de l’hôpital

- Mieux structurer et maîtriser l’offre ambulatoire

Un seul et même projet de loi : "Santé patients et territoires"- avec un titre sur les ARS- en lien avec le PLFSS


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Un calendrier qui se veut volontariste

Eté 2008 : avant projet de loi1ère quinzaine de juillet : arbitrages et rédaction du titre du projet de loi consacré au ARS

Conseil d’Etat courant septembre

Conseil des ministres en octobre

Fin octobre 2008 : première lecture au Parlement

Fin du premier trimestre 2009 : promulgation de la loi

2009 : publication des textes d’application

et mise en forme administrative et physique des ARS

2010 : première campagne conduite par les ARS


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La concertation

Journée nationale ARS en octobre 2007Démarrage de la concertation en mai 2008L’Uniopss a rencontré à 2 reprises la Ministre et ses conseillers (en mai et en juillet)Nouvelle journée le 12 septembre à Lyon, reportée à une date ultérieure


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Le pilotage de la réforme

Comité stratégique 1ère réunion le 17.07.08

Comité exécutif (Directeurs d’administration de l’Etat, de l’Assurance maladie, de la CNSA, de l’IGAS) Se réunit depuis mai

Comité opérationnel (les collaborateurs)

+ des groupes de travail

+ équipe projet dirigée par Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales


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II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS



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Quel périmètre pour les ARS ?La question des champs couverts

Rapport Ritter préconise un périmètre large+ Soins de ville+ Établissements de santé+ Prévention et éducation à la santé + Médico-social

pour sa part financée assurance maladie+ Veille et de sécurité sanitaires

(certaines compétences)+ Formations sanitaires et sociales

(compétences résiduelles des Drass/Ddass)

Rapport Bur préconise lui aussi un périmètre large

avec cependant des interrogations quant à l’étendue du médico-social à intégrer

«Je souhaite que les agences régionales de santé aient un périmètre le plus large possible avec le médico-social et le système de santé publique »

Roselyne Bachelot, devant l’Assemblée nationale, le 12 février 2008


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Quel périmètre pour les ARS ?La question des champs couverts

La question des ESAT

Lettre du Président de l’Unapei à la Ministre de la santé pour demander l’intégration des ESAT dans le champ de compétences des ARS

Une demande a priori acceptée et intégrée dans l’avant-projet de loi


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Quelles compétences pour les ARS ? La question du pilotage de la régulation des

dépenses

« Chargée de la régulation des dépenses, l’ARS pourra mettre en place un dispositif conventionnel avec les caisses d’assurance maladie pour

la mise en œuvre »

Décisions du CMPP 4 avril 2008

Rapport Ritter :

une administration qui cumule

- mission d’organisation de l’offre de soins- mission de régulation des dépenses

de santé

Rapport Bur :

La mission Bur ne parvient pas à dégager un consensus

A titre personnel, Yves Bur est contre cumul

(selon lui risque d’étatisation de l’assurance maladie)


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Quelles compétences pour les ARS ? La question du pilotage de la régulation des

dépenses

« L’ARS aura deux champs de responsabilité, la santé publique d’une part et l’organisation de l’offre et la gestion des dépenses de santé d’autre part.

Sur ce second domaine, l’ARS exercera la maîtrise d’ouvrage (dont l'allocation des moyens fait partie), elle n’assurera pas elle-même la gestion, du moins le moins possible

et conventionnera avec les caisses d’Assurance maladie pour la mise en œuvre.

La gestion du risque demeure le métier de l’Assurance maladie qui en est le maître d’œuvre. Les grandes lignes de la politique nationale de gestion du risque sont définies

dans la COG que conclut l’Assurance maladie et l’Etat. »

Présentation de Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales en charge des ARS, lors du 1er

Conseil stratégique le 17 juillet 2008


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Quel statut et quelle gouvernance ?La question du pilote

Le choix entre établissement public ou GIP a été fait au profit d’un établissement public (conformément à la proposition Ritter) avec :

- Un Directeur général qui serait nommé pour 4 ans en Conseil des ministresavec un contrat révisable chaque annéeet aurait autorité sur l’ensemble du personnel

- Un Conseil de surveillance présidé par le Préfet de région composé de : - représentants de l’Etat- représentants de l’Assurance maladie- d’élus des collectivités locales- de personnalités qualifiées dont au moins un représentant des usagers

- Une instance consultative- constituée à partir de la conférence régionale de santé recomposée- dans laquelle professionnels et gestionnaires seraient représentés- avec une structuration par " thématiques"- et qui intégrerait des instances comme les CROS et les CROSMS


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Quels outils à la disposition de l’ARS ? La question des moyens donnés à son action

- Création d’un projet stratégique régional de santé qui se substituerait à des outils existants

- Contractualisation avec les « offreurs de soins » : établissements et services de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux…

- Délégation de l’enveloppe régionale de l’Assurance maladie (a priori, pas d’Ordam)

- Nomination des directeurs d’établissements publics

Ces compétences appartiennent au DARS, exécutif fort de l’ARS


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Quels outils à la disposition de l’ARS ? La question des moyens donnés à son action

- Création de délégations départementales- pour garantir la proximité territoriale et un interlocuteur à ce niveau au préfet de département sur la sécurité sanitaire et au conseil général sur le médico-social

- voire infradépartementales dans certains cas (NPDC)

- Réaffectation à son profit d’une partie du personnel actuel des Drass, Ddass et de l’Assurance maladieL’ARS serait leur lieu d’affectation, ils conserveraient leur corps d’origine


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III - LES CONSEQUENCES



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Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (1)

Seraient supprimés et remplacés par l’ARS : - ARH - GRSP - MRS- Drass et Ddass (santé et médico-social financé assurance maladie,

ESAT)- Services régionaux de l’Assurance maladie (en partie)

En parallèle, création d’une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Compétences : lutte contre les exclusions, jeunesse et sports, vie associative, pilotage des CHRS …

NB : une des mesures de la RGPP = 8 grandes directions au niveau régional


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=> Renforcement de la présence de l’Etat sur les territoires- Copilotage Etat – Assurance maladie pour l’ARS

néanmoins rôle prépondérant de l’Etat- le Directeur général serait nommé en Conseil des ministres et aurait autorité sur l’ensemble du personnel

- le Président du conseil de surveillance de l’ARS serait le Préfet de région

- Autorité du Préfet de Région sur les directions régionales de l’Etat

=> Renforcement du niveau régional comme lieu de pilotage des politiques publiques

- niveau régional = niveau de droit commun pour mettre en œuvre les politiques publiques et piloter leur adaptation aux territoires

- Préfet de Région = pilote et garant de la cohésion de l'actioninterministérielle de l'Etat + autorité hiérarchique sur les Préfets de Département



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+ le niveau national évolue également mais dans une moindre mesure :

- Réorganisation des grandes directions des Ministères sociauxautour de 4 pôles : Santé, Protection sociale, Travail, Cohésion sociale

- Création d’un Conseil stratégique de la Santé° qui serait le correspondant de l’ARS° Ministères sociaux + Assurance maladie + CNSA (directeurs)° Présidé par les Ministres en charge de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées



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Une partition est opérée entre un pôle social et un pôle sanitaire et médico-social

ARS

+ Soins de ville+ Établissements de santé+ Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie

+ ESAT+ Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences)

+ Formations sanitaires et sociales(compétences résiduelles des Drass/Ddass)

Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

+ Lutte contre les exclusions + Jeunesse et sports+ Vie associative (+ Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité…)…


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Une partition est opérée entre un pôle social et un pôle sanitaire et médico-social

=> Une meilleure articulation entre sanitaire et médico-social=> De nouveaux équilibres / articulations à trouver avec le secteur social

La cohésion de l'action interministérielle de l'Etat serait assuré par le Préfet de Région qui aurait autorité sur la direction de la cohésion sociale et présiderait le conseil de surveillance de l’ARS

Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

+ Lutte contre les exclusions + Jeunesse et sports+ Vie associative (+ Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité..)…

ARS

+ Soins de ville+ Établissements de santé+ Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie

+ ESAT+ Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences)

+ Formations sanitaires et sociales(compétences résiduelles des Drass/Ddass)


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De nouveaux outils de régulation (1)

- Création d’un projet stratégique régional de santé avec une déclinaison en schémas sectoriels (par champ)puis en programmes d’actions avec la programmation financière

- Contractualisation avec les "offreurs de soins " : établissements et services de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux…

- Incitation aux coopérations entre différentes catégories d’intervenants

=> Dans le secteur médico-social, GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs publics pour passer de 35 000 discussions budgétaires à 3 000

=> Dans le secteur sanitaire, Développement de communautés hospitalières de territoires sur la base du "volontariat incité" pour les établissements publics de santé et associations des autres établissements par voie de GCSLes CPOM fixent les objectifs quantifiés d’activité à respecter, le nombre de lits et places des autorisations ne sont plus qu’indicatives


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Contexte tendu - démographique (professions "sinistrées" et population vieillissante)- financier

=> recherche d’efficience

+ souci de sécurité => Redéploiements des activités hospitalières de court séjour au profit :

- de capacités de nature sanitaire de moyens et long séjour (en soins de suite et réadaptation et en USLD) - de capacités médico-sociales (reconversions facilitées par le mécanisme de fongibilité asymétrique)

=> Restructuration du secteur social et médico-social afin d’aboutir à des gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes

De nouveaux outils de régulation (2)


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IV - LA POSITION DE L’UNIOPSS



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L’Uniopss a fait savoir que si elle est favorable à la création des ARS

c’est seulement si un certain nombre de conditions sont remplies


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1) Des agences régionales de santé et non pas seulement de soins

« Le directeur général de l’ARS sera choisi parmi un large vivier qui comprendra notamment naturellement les DDASS et les DRASS actuellement en poste qui le souhaitent. Ce directeur général devra avoir une expertise des sujets de santé »

Discours de Roselyne Bachelot devant les DDASS et les DRASS, 7 mars 2008

2) Le périmètre : les soins de ville, l’hospitalier, la santé publique et le médico-social pour sa partie financée par l’assurance maladie dans son intégralité

« Le périmètre médico-social envisagé pour les A.R.S. est celui qui relève de l’Assurance Maladie »

Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008

Cinq conditions a priori intégrées au projetPosition conseil d’administration de l’Uniopss n°3


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4) Une véritable cohérence dans l’exercice des missions d’organisation de l’offre de soins et de régulation des dépenses

"Chargée de la régulation des dépenses (…) les services de l’État et de l’Assurance maladie seront ainsi rapprochés au sein d’une coordination forte, afin d’assurer la plus grande cohérence des objectifs"

CMPP 4 avril 2008

5) Un meilleur pilotage régional suppose un meilleur pilotage national des politiques de santé

"La réussite de ce dispositif dépendra en grande partie de la qualité de cette association plus étroite de l’Etat et de l’Assurance maladie dans la conduite des politiques de santé au niveau national"

CMPP 4 avril 2008

" Création d’un Conseil stratégique de la Santé qui serait le correspondant de l’ARS " CMPP 11 juin 2008

Cinq conditions a priori intégrées au projet


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8) Une articulation à travailler avec les acteurs et champs non couverts

" De nouvelles frontières devront être définies, et ne pourront l’être que dans un dialogue approfondi avec les Conseils Généraux. Ils seront d’ailleurs parties prenantes des Agences régionales de santé."


" Création de 2 commissions de coordination entre décideurs, l’une avec les conseils généraux sur le médico-social, l’autre avec les préfets de département et les collectivités sur la prévention et la sécurité sanitaires"

Présentation de Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales en charge des ARS, lors du 1er Conseil stratégique le 17 juillet 2008

Cinq conditions a priori intégrées au projet

… mais quelle effectivité ?


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3) Une gouvernance associant les acteurs et usagers

L'Uniopss demandait la présence notamment des usagers et des associations représentatives des différents champs couverts dans l'instance décisionnelle

Les pouvoirs publics semblent rejeter la présence des secondes et accepter celle des premiers

Les gestionnaires et professionnels seraient représentés dans l’instance consultative

Une condition a priori en partie écartée


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7) Une garantie que les enveloppes dédiées au médico-social

et à la santé publique ne serviront pas à financer d’autres actions

" Je souhaite que la fongibilité asymétrique s’exerce, et qu’il soit possible de porter des crédits sanitaires vers le médico-social ou la santé publique, tout en sanctuarisant ces ceux secteurs"

Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février

2008

Une condition qui semble avoir été entendue …

… mais qui mériterait d’être confortée dans le projet et surtout lors de la mise en œuvre


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6) Une régulation du secteur médico-social qui doit conserver ses spécificités

= maintien d'instances de concertation spécifiques (CROSMS...), de l'ANESMS, des missions et de l'organisation de la CNSA, un accompagnement dans le médico-social distinct de la réponse hospitalière…" Il existe une possibilité de réorganiser les dépenses socialisées dans le champ sanitaire et social. De surcroît, nombre de patients relèvent de deux prises en charge, sanitaire et médico-sociale. Toutefois, le projet de vie du médico-social n’est pas le projet de soins du sanitaire, et les deux prises en charge diffèrent. (…)Il ne s’agit pas de revenir sur les compétences qui ont été attribuées aux conseils généraux par les lois de décentralisation. De même, nous ne remettrons pas en cause les compétences de la CNSA et des MDPH."


Toutefois l’avant-projet de loi proposerait de supprimer les CROSMS, d’instaurer et de généraliser la logique d’appel à projet…

Une condition qui semble n’avoir été entendue que très

partiellement…


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V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS



37

Quelle association des usagers du médico-social ?

Quelles instances de concertation et avec quel rôle ?

…

Les questions en suspens


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La concertation et le débat devant représentation nationale

L’association des élus locaux et l’articulation des politiques

Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste »

Une restructuration forte des secteurs sanitaire et médico-social

Les équilibres entre secteurs au sein de l’ARS

Le nouveau « risque de la protection sociale »

Les enjeux à venir


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Les enjeux à venir




Une restructuration forte du secteur sanitaire et médico-social




40

70.667.7

12.8

0.9

Soins de ville

Hospitalier Médico-social PA-PH

- Soins pour les ressortissants français à l’étranger- FIQCS (300 millions €)- Dépenses médico-sociales non déléguées CNSA

(315 millions € en 2007) CSAPA, CT, CAARUD, LHSS, ACT

Autres prises en charges

Répartition de l’Ondam 2008 (en milliards d’euros)


41

Les enjeux à venir




Une restructuration forte du secteur sanitaire et médico-social




42

(…)

Intervention de Xavier Bertrand devant le conseil de la CNSA, le 28 mai 2008

«

»

Les incidences du « nouveau risque »

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