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L’évaluation des pratiques en ETP Pourquoi ? Pour qui ? Comment ? Journée de dialogue _____________________ Analyse et Perfectionnement des Pratiques Professionnelles 14 novembre 2014

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L’évaluation des

pratiques

en ETP

Pourquoi ? Pour qui ?

Comment ?

Journée de dialogue _____________________

Analyse et Perfectionnement des

Pratiques Professionnelles

14 novembre 2014

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Le programme de la journée

8h30 Accueil 9h00 Ouverture 9H30 Atelier : L’évaluation des pratiques en éducation du patient Formateurs/Animateurs : Nathalie BOLLINGER-LELEU / Domitille LE GALLES Viviane SZYMCZAK / Céline VEYER 11h30 Synthèse des ateliers 12h30 Déjeuner libre / Portes ouvertes du Centre de ressources documentaires 13H30 Plénière : La démarche évaluative des pratiques en ETP : place et enjeux éthiques ? Grégory AIGUIER, enseignant-chercheur aux CEM/Dpt d'Ethique et Laboratoire d'Innovation Pédagogique de l'Institut Catholique de Lille (59) 16h30 Synthèse et clôture

Ateliers - Démarche de co-design

1ère étape : le world café

Trois ambassadeurs/rapporteurs se désignent Chaque sous-groupe se voit attribuer une question : Qu’est-ce qu’évaluer ? Pourquoi évaluer ? Comment évaluer ? Réflexion pendant 10 minutes sur chaque question (3x10mn) Recueil des réflexions par l’ambassadeur/rapporteur sur une diapositive PowerPoint Synthèse collective (20 mn) dans l’atelier

Synthèse des ateliers

Qu’est-ce qu’évaluer ? Pourquoi évaluer ? Comment évaluer ?

Pour le patient et les équipes Pour le patient et les équipes

Faire le point, faire un bilan Pour négocier, argumenter Quelle méthode ?

Questionnaires validés(QCM,EVA,etc)

. en fonction des objectifs de la séance

. la satisfaction des patients vis-à-vis de l’ETP (données

quantitatives/qualitatives)

par des entretiens

par des mises en situation

par l’observation

par l’organisation de parcours

par la certification, l’accréditation

Mesurer par rapport à une norme Pour se situer et réfléchir à

l’avenir

Mesurer un écart, comparer, analyser Prendre une décision, valider

un processus

Attribuer une valeur Mesurer des écarts, réajuster,

orienter, se remettre en

question

Valoriser le patient ou le travail d’équipe Valoriser le travail effectué, les

comportements, les actions

En tirer une satisfaction

personnelle et professionnelle

Déterminer des points forts et des points

faibles

Définir des points de progrès

Evaluer , c’est statuer Repérer un point d’étape,

s’arrêter

Visualiser un processus d’évolution Redéfinir d’autres objectifs,

définir de nouveaux besoins

S’adapter aux besoins

Favoriser une harmonisation de discours Harmoniser les pratiques

L’évaluation comme un temps

d’apprentissage

Chaque groupe se voit attribuer un contexte

A) Si vous deviez évaluer une semaine de vacances entre amis, quels éléments prendriez-vous en compte ? B) Si vous deviez évaluer la qualité d’un match de foot, quels éléments prendriez-vous en compte ? C) Si vous deviez évaluer l’organisation du repas de Noel dont vous avez la charge, quels éléments prendriez-vous en compte ?

Recueil des mots-clés (Brainstorming) à partir du contexte (10mn)

Représentation graphique des idées du sous-groupe (15mn)

Vernissage (15mn soit 5mn/sous-groupe = étape de confrontation aux représentations graphiques

Ateliers - Démarche de co-design

2ème étape : la divergence (pas d’interprétation !)

Les enjeux éthiques de l’évaluation en ETP

Grégory AIGUIER

Centre d’Ethique Médicale

Département d’Ethique/Université Catholique de Lille

Exposé plénière

Qu’est-ce qu’évaluer ?

Évaluer, c’est porter un jugement sur la valeur de quelque chose

– vient du vieux français « esvaluer », « fixer approximativement, estimer ».

Deux dimensions inhérentes et complémentaires à l’évaluation :

Apprécier/estimer l’écart entre un attendu et une production.

Contrôler/mesurer la conformité par rapport à une norme.

• L’évaluation est donc à la fois subjective et objective.

• Inutile de prétendre à la neutralité !

Questions structurantes à toute démarche évaluative

Qu’est-ce qu’on évalue ?

• Une pratique ? Un acteur ? Une situation éducative ? Les connaissances acquises et les compétences développées par les acteurs (patients, soignants, etc.)?

• …Soi-même ?

Pourquoi on évalue ?

• Pour contrôler l’atteinte d’un résultat ? (la performance)

• Pour estimer un niveau de compétence ?

• Pour certifier? Pour former ? (évaluation sommative vs évaluation formative)

• … ou pour agir différemment ?

L’évaluation, une question d’objectifs à clarifier

Questions structurantes à toute démarche évaluative

Comment on évalue ?

• Avec quelles méthodes ? Quels protocoles ?

• Avec quels outils ?

Quels critères ?

• Des critères exogènes : des normes, des indicateurs (référentiels, manuels, recommandations)

• Des critères endogènes : notre subjectivité, nos valeurs, notre expérience, nos représentations

L’évaluation, une question de techniques à choisir en fonction des objectifs mais aussi de critères à conscientiser

Des modèles de l’évaluation (Vial, 2005)

1. L’évaluation des produits, des états : une évaluation-bilan pour mesurer les effets, les impacts.

2. L’évaluation des procédures, des moyens : l’évaluation pour gérer et rationaliser les pratiques, pour la gestion des programmes.

3. L’évaluation des processus, des dynamiques : une évaluation pour rendre les situations intelligibles, une évaluation en continu visant l’intelligibilité de ce qu’on fait.

D’après Vial, 2005 L’évaluation des produits, des états

L’évaluation des procédures, des programmes, des moyens

L’évaluation des processus, des dynamiques

Objectifs de l’évaluation

L’évaluation comme mesure L’évaluation pour la gestion des situations/programmes

L’évaluation pour l’intelligibilité des situations

Courants de pensée

Le déterminisme (principe de causalité)

Le fonctionnalisme Le structuralisme La systémie

La dialectique L’herméneutique

Dispositifs à l’œuvre

• docimologie, • psychométrie, • mesure des effets, des

impacts

• évaluation par objectifs; • évaluation pour la

décision; • évaluation-

formative/formatrice/ régulation

• approches expérientielles du type VAE,

• reconnaissance des savoirs non formels,

• accompagnement au changement

Conceptions de l’évaluation

• Rapport à la norme • Hiérarchisation • Conformité

• Recherche de plus-value • Pilotage/guidage • Gestion de la complexité

• Questionnement • Appropriation • Émancipation des

sujets

Logique à l’œuvre Logique de contrôle Logique de contrôle Logique d’accompagnement

Pour une approche globale de l’évaluation

• Ces différents modèles d’évaluation sont complémentaires

• S’ils correspondent à des objectifs spécifiques à clarifier, leur articulation contribue à une approche globale de la démarche évaluative…

• …elle-même renvoyant à une approche globale de la pédagogie, davantage ouverte aux épistémologies socioconstructivistes.

Paradigme Visée/portée

Béhaviorisme

Centration sur les comportements Adopter les « bons » comportements en fonction des normes Comportementalisme/logique d’instruction, d’application

Constructivisme

Centration sur les acteurs et le processus d’apprentissage Se construire une représentation de la situation/de la pratique Approche cognitiviste : la « boîte noire »

Socioconstructivisme

Centration sur la situation d’apprentissage Considérer l’apprentissage comme une transaction entre des

acteurs avec et au sein d’un environnement Interactionnisme/sociocognitivisme/action située

Intégrer l’autoévaluation à la démarche

évaluative

• Du point de vue l’évaluation, une approche socioconstructiviste de la pédagogie nécessite d’intégrer l’autoévaluation à la démarche évaluative.

• L’autoévaluation favorise l’apprentissage réflexif et métacognitif visant une compréhension et une conceptualisation réfléchie des actes.

– En quoi ma posture de soignant-formateur impacte la situation éducative ?

– Suis-je dans une logique d’accompagnement ? De contrôle ?

– Quelles compétences dois-je développer ou renforcer ?

– Quelles représentations je me fais de mon agir ?

– Quelle image ai-je de moi-même ?

– Etc.

Les enjeux de l’évaluation en ETP ?

• Comme nous l’avons vu précédemment, poser la question des enjeux de l’évaluation oblige à reformuler les objectifs de l’ETP.

• L’ETP désigne des activités organisées et planifiées, réalisées dans le cadre de la relation de soins, et visant l’apprentissage par le patient de savoirs et de comportements lui permettant de mieux gérer sa maladie et sa vie (OMS, 1998).

• Par l’ETP, on vise un processus d’apprentissage qui permette au patient d’acquérir plus d’autonomie et de développer une capacité d’auto-gestion.

L’empowerment comme visée de l’ETP

L’empowerment comme visée de l’ETP

Dire que l’éducation thérapeutique vise l’empowerment, c’est

envisager l’ETP comme le processus par lequel un patient

augmente sa capacité à identifier et satisfaire ses besoins, à

résoudre ses problèmes et à mobiliser ses ressources, de

manière à avoir le sentiment de contrôler sa propre vie (Gibson,

1991).

Quelques mots sur la notion d’empowerment

L’empowerment est un processus visant à développer les capacités de participation, de maîtrise et de contrôle individuel sur les décisions et l’action impliquant ses intérêts.

C’est une démarche qui nécessite l’association de l’individu aux décisions le concernant et, autant que possible, sa participation par la mobilisation de son potentiel et de ses ressources dans l’action.

L’empowerment, c’est la manière dont les individus remettent en question leur sentiment d’impuissance* internalisé, tout en développant de réelles opportunités de renforcer le contrôle qu’ils exercent sur leur vie et de transformer les éléments de leur environnement.

*Le sentiment d’impuissance fait référence à la conception de Freire selon laquelle l’individu est sans pouvoir quand il endosse un rôle d’objet déterminé par son environnement, plutôt qu’un rôle de sujet, acteur de son environnement.

Quelles sont les origines de la notion d’empowerment ?

• Diverses sources d’inspiration (Bacqué & Biewener, 2013)

– La psychologie communautaire (J. Rappaport) :

• Prise en compte des déterminants sociaux et communautaires de la santé ;

• Développement de formes plus égalitaires entre soignants et soignés.

– Les mouvements féministes

• Mouvement des femmes battues aux USA

• Mouvements pour l’égalité hommes/femmes

Quelles sont les origines de la notion d’empowerment ?

– La pédagogie de la conscientisation (P. Freire)

• La conscientisation comme acte de transformation de la société par et pour les opprimés.

– Le pragmatisme social et démocratique (J. Dewey)

• Il appartient aux acteurs concernés par un problème de s’engager dans le traitement de ce dernier (démocratie participative)

– Les capabilities (A. Sen)

• Le pouvoir d’agir libre et autonome des sujets dépend des ressources mises à disposition mais aussi des capacités des personnes à exercer ce pouvoir.

Trois dimensions interdépendantes de

l’empowerment

La dimension individuelle : développement d’une conscience critique et d’une capacité d’agir.

La dimension interindividuelle, collective et organisationnelle : développement d’une « capacité d’agir avec et sur ».

La dimension sociale et politique : transformation de la société, de l’environnement, du contexte socioprofessionnel au travers de l’action collective.

Conscience, dialogue et action : les mots clés d’une

démarche éducative visant l’empowerment !

Une éducation visant l’empowerment met l’accent :

• Sur l’écoute et l’expression comme levier de conscientisation de ce qui pose problème. Les personnes sont invitées à s’exprimer sur ce qu’ils vivent, ce qu’ils ressentent, à participer à l’identification de ce qui leur pose problème.

• Ensuite, dans le cadre d’un dialogue, les personnes sont invitées à analyser les causes du problème et à participer aux décisions quant aux pistes d’actions à mettre en œuvre pour augmenter leur pouvoir.

En éducation pour la santé, la prise de conscience par les personnes de ce qui leur pose problème devrait ainsi être suivie d’une éducation visant à influencer leur vie et à augmenter leurs compétences pour agir.

L’enjeu dans cette perspective est de développer leur pouvoir d’agir.

Ce que la « logique » d’empowerment implique

Développer une action collective : s’engager dans la construction et l’animation d’une communauté de soins incluant le patient.

– Développer une conscience collective de la vulnérabilité et de la fragilité d’autrui;

– Exercer sa responsabilité de soignant et de citoyen;

« Le lieu de la fragilité c’est la responsabilité de chaque citoyen. Il faut

qu’il sache que la grande cité est fragile, qu’elle repose sur un lien

horizontal constitutif du vouloir-vivre ensemble » (Ricœur P., 2003).

Ce que la « logique » d’empowerment

implique

Analyser nos pratiques individuellement et collectivement !

Comprendre et se construire une finalité partagée

Évaluer nos pratiques (compétences, postures,…)

Adapter nos pratiques

Développer de nouvelles connaissances/compétences

Repenser les dispositifs

Les enjeux éthiques de l’évaluation en ETP :

En quoi nos pratiques d’ETP favorisent-elles l’empowerment des patients ?

Les méthodes de confrontation en quelques mots

Objectif des méthodes de confrontation

‐ Comprendre et autoévaluer son agir à partir des traces audiovidéo de son activité (Mollo & Falzon, 2004).

‐ Envisager les pistes de transformation de son agir.

Fondements théoriques

‐ Clinique de l’activité (Y. Clot)

‐ Théories de l’activité (Ergström)

• Champs d’utilisation

• Psychologie du travail

• Sciences de l’éducation

• Sciences de gestion

• Ergonomie

Les méthodes de confrontation en quelques mots

Cette démarche consiste :

• à mettre les acteurs des pratiques en situation professionnelle avec une tâche spécifique à exécuter;

• à leur faire analyser « à chaud » l’activité réalisée (débriefing réflexif);

• à confronter cette première analyse à quelques séquences du film retraçant leur activité (autoconfrontation simple);

• à confronter leur analyse au point de vue de pairs ou collègues observateurs ayant analysé le film (confrontation collective);

• et enfin à s’engager collectivement (acteurs/groupe de pairs) dans une synthèse réflexive et métacognitive permettant de générer un apprentissage de l’ensemble de la démarche.

Situation clinique du patient

• Mr M., gérant de société à la retraite, marié, 2 enfants, 5 petits enfants, bien entouré par sa famille, assez peu d'amis.

• BPCO*, artérite des membres inférieurs, diabète NID (type 2), HTA, arthrodèse des 2 chevilles (le gênant fortement pour marcher = fauteuil roulant électrique pour sortir depuis 3 ans).

• Mr M. aimait bricoler et jardiner mais "toutes les activités de la vie quotidienne (AVQ) sont fastidieuses, fatigantes".

• Mr M. sait peu de choses de ses maladies : "Je suis essoufflée à l'effort", "j'ai un manque d'O2", "j'ai une saturation à 83\% » .

• Ses objectifs :

– faire les AVQ plus facilement, être moins essoufflé, jardinage, bricolage, être moins irritable;

– aller à Stella, aller à Antibes;

– voyager, faire une croisière.

Programme : stage de réhabilitation respiratoire à domicile de 8 semaines

*broncho-pneumopathie chronique obstructive

Déroulé de l’autoconfrontation

Séquence d’analyse individuelle de l’activité

Un animateur : un enseignant-chercheur du Centre d’Ethique Médicale

Les règles du jeu :

• Visionner le film de l’activité

• Questionner l’actrice principale sur les fondements et ressorts de son action

• Se mettre en posture de « compagnonnage réflexif »

Extrait vidéo

Construction des catégories de l’autoconfrontation

Catégorie Contenu

Aspects comportementaux Gestuelle, mimiques, empathie, etc.

Aspects communicationnels Verbal, non-verbal, langage, techniques de communication

Centration sur le patient Vie du patient, ses émotions, etc.

Intégration des ressources du patient

Proches, aidants, savoirs profanes, expérience

Aspects cliniques Maladie, données cliniques, contenu de la séquence (diététique, fer, hémoglobine, etc.)

Dimension collective de l'ETP Apprentissage, démarche collective, travail d’équipe

Dispositif, protocole Stratégie d’animation, protocole, adaptation du dispositif

Dimension personnelle Valeurs, aptitudes, etc.

Une centration sur le patient

Catégories Temps en secondes

%

aspects comportementaux 319 11%

aspects communicationnels 292 10%

centration sur le patient 716 24%

intégration des ressources du patient

204 7%

aspects cliniques 557 18%

dimension collective de l'ETP 271 9%

dispositif, protocole 385 13%

Dimension personnelle 273 9%

Déroulé de la confrontation collective

Séquence d’analyse collective de l’activité : une infirmière qui a mené l’activité, un médecin pneumologue responsable de l’équipe, une esthéticienne, une diététicienne, une responsable administrative.

Deux animateurs : une représentante du CERFEP, un enseignant-chercheur du centre d’éthique médicale

Les règles du jeu :

• Visionner le film de l’activité

• Questionner l’actrice principale sur les fondements et ressorts de son action

• Se mettre en posture de « compagnonnage réflexif »

Extrait vidéo

Catégories confrontation collective

Catégorie Contenu

Aspects comportementaux Gestuelle, mimiques, empathie, etc.

Aspects communicationnels Verbal, non-verbal, langage, techniques de communication

Centration sur le patient Vie du patient, ses émotions, etc.

Intégration des ressources du patient Proches, aidants, savoirs profanes, expérience

Aspects cliniques Maladie, données cliniques, contenu de la séquence (diététique, fer, hémoglobine, etc.)

Dimension collective de l'ETP Apprentissage, démarche collective, travail d’équipe

Dispositif, protocole Stratégie d’animation, protocole, adaptation du dispositif

Dimension personnelle Valeurs, aptitudes, etc.

Occupation espace Utilisation de l’environnement

Comment ont été traitées les données de la

confrontation collective ?

1. Analyse de l’entièreté de la séquence

2. Analyse du contenu de chacune des catégories

3. Analyse de la dynamique des échanges :

Temps global consacré à échanger sur chacune des catégories

Temps de parole global de chacun des acteurs

Temps passé par chaque acteur à alimenter chacune des différentes catégories

Contenu pour chacun des acteurs

dispositif animation adaptation continuité

comportements,

postures

aspects communica

tionnels

prise en compte patient

aspects cliniques,

contenu de la séance

intégration proches,gestion des

ressources du patient

dimension collective

autoévaluation

aspects perso

occupation espace

MP 38% 10% 19% 6% 11% 1% 8% 1% 5%

INF 20% 14% 17% 12% 12% 8% 3% 11% 3%

EST 2% 18% 52% 19% 5% 0% 0% 3% 0%

RA 26% 0% 29% 0% 0% 44% 0% 0% 0%

EST 0% 42% 19% 8% 23% 8% 0% 0% 0%

non attribuabl

es 52% 0% 16% 12% 20% 0% 0% 0% 0%

A-Cerfep 22% 56% 0% 22% 0% 0% 0% 0% 0%

A-CEM 0% 0% 54% 0% 0% 0% 46% 0% 0%

Temps passé par les acteurs à alimenter

chacune des catégories

dispositif animation adaptation continuité

comportements, postures

aspects communicationnels

prise en compte patient

aspects cliniques, contenu

de la séance

intégration proches,

ressources du patient

aspects émotion

nels aspects

techniques dimension collective

aspects perso espace

MP 49% 26% 28% 21% 34% 9% 42% 18% 41% 6% 52%

INF 35% 48% 32% 50% 46% 77% 58% 36% 22% 89% 48%

EST 1% 13% 21% 18% 4% 0% 0% 0% 0% 6% 0%

RA 1% 0% 1% 0% 0% 10% 0% 0% 0% 0% 0%

EST 0% 6% 2% 2% 4% 3% 0% 0% 0% 0% 0%

non attribuab

les 13% 0% 4% 8% 11% 0% 0% 46% 0% 0% 0%

ACerfep 1% 6% 0% 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Acem 0% 0% 12% 0% 0% 0% 0% 0% 36% 0% 0%

Autoconfrontation Classement

Autoconfrontation Classement

Confrontation collective

Centration sur le patient 1 5

Aspects cliniques 2 4

Dispositif, protocole 3 1

Aspects comportementaux 4 3

Aspects communicationnels 5 2

Dimension personnelle 6 7

Dimension collective de l'ETP 7 6

Intégration des ressources du patient

8 8

Occupation espace 9

Comparaison

Autoconfrontation/confrontation collective

Qu’avons-nous appris de cette expérimentation

des méthodes de confrontation ?

Une complémentarité des méthodes de confrontation

Articulation des dimensions objectives et subjectives

Des catégories alimentées de manière hétérogène selon le type de confrontation

L’autoconfrontation est principalement consacrée au patient

Centration sur la visée de l’activité

La confrontation collective : un espace d’apprentissage organisationnel :

Centration sur les compétences d’animation, le protocole

Qu’avons-nous appris de cette expérimentation

des méthodes de confrontation ?

Des temps de parole hétérogènes et des registres d’intervention différents selon les acteurs

Une influence des statuts ? Une influence des cultures professionnelles

Une question de sensibilité personnelle ?

Emergence inductive des dimensions de l’ETP

L’apprentissage est plus signifiant (Ausubel, 1968)

Concernant les méthodes de confrontation

Les méthodes de confrontation favorisent une démarche réflexive et métacognitive

Elles contribuent ainsi à l’apprentissage des acteurs et des organisations

Elles constituent en cela un levier de transformation des pratiques et des acteurs (visée éthique)

Des limites technico-pédagogiques :

Temporalité,

Besoin de développer des compétences d’animation

Concernant l’évaluation

L’évaluation : une démarche d’apprentissage

Un apprentissage des acteurs : par l’expérience (Dewey, 2013) « Learning by doing » : apprendre, c’est faire !

par la réflexivité et la métacognition Prendre sa propre pratique comme objet de réflexion

Un apprentissage des organisations qui doivent se rendre :

Apprenantes, pour construire des compétences et des connaissances collectives et non pas uniquement individuelles.

« Capacitantes », pour rendre les acteurs capables de développer de nouvelles compétences.

« La vie bonne… …avec et pour autrui …dans des institutions

justes »

JE TU IL

Dimension individuelle Dimension interindividuelle Dimension sociétale

La vie accomplie, le sujet

responsable, capable

d’actions réfléchies et

d’initiatives

Le mouvement de soi vers

l’autre, l’interpellation de

soi par l’autre, l’autre

comme soi

La médiation des structures,

la mise à disposition des

ressources, l’exercice des

droits et des devoirs

Liberté

Autonomie

Estime de soi

Fraternité

Responsabilité

Sollicitude

Egalité

Solidarité

Justice

« La visée de la vie bonne, avec et pour autrui, dans des institutions justes »

Seule la capacitation des individus et des collectifs peut permettre d’atteindre la visée éthique telle que définie par Paul Ricœur