Promonto fixation cœlioscopique pour prolapsus féminins

Docteur Jean Pierre Giolitto

REIMS octobre 2007

Objectifs Prise en charge globale du prolapsus :

Cystocèle Hystéroptose

Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal

Restaurer l'anatomie

Restaurer la physiologie :Continence urinaireContinence anale, physiologie rectalePréserver la sexualité

Apport de la coelioscopie.

Evaluation préopératoire Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker

cystocèle centrale, latérale rectocèle : haute ou sus lévatorienne

basse (defect plancher des releveurs) Evaluer continence urinaire :

examen clinique ex urodynamique

Evaluer la dysfonction anorectale constipation incontinence : gaz ou matières

Echographie, IRM dynamique

- prolapsus + IUE

- prolapsus + IUE masquée

- prolapsus - IUE

Evaluer la possibilité d'une coelioscopie

La patiente : age : femme jeune 70 ans état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane

• chirurgie gynéco• chirurgie abdominale digestive

obésité, contre-indication d'ordre anesthésique Le chirurgien et son environnement Contraintes de la coelioscopie

AG Trendelenburg 30°

Préparation préopératoire Préparation digestive :

vidanger l'intestin régime sans résidu 4 à 5 jours lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de

PEG) Préparation vaginale

Estrogénothérapie locale 4 semaines• surtout si ménopause• épaissir paroi vaginale

désinfection vaginale CBU stérile

Technique opératoire Principes :

dérivée laparotomie 2 prothèses :

• antérieure : espace vésico-vaginal• postérieure : espace recto vaginal plancher

muscles releveur gestes associés

• douglassectomie, Mc Call cœlio• hystérectomie subtotale• BURCH, paravaginal repair

bandelette sous urétrale

Technique opératoire

Ré-examen clinique / AG : recherche nouvelle information qui peut modifier

la stratégie morphologie abdomen position trocarts distance ombilic pubis

• trocart optique 10mm – 0° sus ombilical• trocart médian 5 ou 10mm• 2 trocarts latéraux 5mm

Trendelenburg jusqu'à 30° Pariétalisation utérus - colon

Technique opératoire

Dissection : promontoire, péritoine postérieur Douglas espace recto-vaginal, vésico-vaginal

Reconstruction prothèse postérieure + culdoplastie

+ repéritonisation immédiate

prothèse antérieure rétrotrigonale promontofixation + réglage des prothèses repéritonisation complète

Technique opératoire

Soins post-opératoires : sonde vésicale 1 à 2 jours antibioprophyllaxie prévention MTE hospitalisation 2 à 3 jours reprise activité sexuelle

activité physique4 à 6 semaines

Intervention

Résultats

Promontofixation par LAPAROTOMIE : SCALI 1974 1 prothèse vésico-

vaginale LEFRANC 1984 97% de succès

recul 60 mois DORSEY 1994 1ère promontofixation

coelio avec 2 prothèses NEZHAT 1994 15 cas 100%

succès 1 seule prothèse

Résultats

COSSON, QUERLEU, CREPIN 2002 83 cas 2 prothèses succès 94% réintervention 3

1 récidive cystocite 2 récidives IUE

exposition prothèse 1 cas à 6 mois

Résultats

GADONNEIX, VILLET 2004 2 prothèses paroi vaginale antérieure et

postérieure 46 cas succès 83% récidive rectocèle 12% (association BURCH) érosion, infection = 0 constipation terminale 2% urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)

Résultats

ANTIPHON, ABBOU 2004 108 cas

71 avec 2 prothèses 33 avec 1 prothèse

Rectocèles post-opératoires

BURCH n = 52

NON BURCH n = 47

1 prothèse antérieure n = 32

55% 8,3%

2 prothèses n = 67

12,5% 8,6%

Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire

Résultats

ROZET, MANDRON 2005 European Urology n = 363 durée opératoire 97' (45-156) hémorragie 10 – 100 cc durée sonde vésicale 2 jours hospitalisation 3,7 jours (2-7) 2 bandelettes + bandelette sous urétrale

Résultats fonctionnels

ROZET, MANDRON 2005 European Urology suivi 14,6 mois guérison 96% satisfaction 96% récidives 13 cas

10 cystocèles 3 rectocèles

dont 7 récidives avant 6 mois constipation 6% avant 6 mois,

révolutif ensuite dyspareunie 0

Résultats fonctionnels

ROZET, MANDRON 2005 European Urology complications post-opératoires

n % urgenturie 19 6 conversion open 8 2 érosion prothèse 3 0,9 infection 2 0,6 rétention d'urine 2 0,3 spondylodiscite 1 0,3 hernie orifice trocart 1 0,3 occlusion intestinale 1 0,3 récidive prolapsus 13 4 50 15,5

Résultats série personnelle

Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes sous urétrales – technique de fixation

identique

n = 84 guéries ou satisfaites 81(95.3) échecs 3 cas (4,7%)

1 réintervention récidive cystocèle 1 réintervention récidive IUE 1 occlusion

Résultats série personnelle

douleurs abdominales 64 réponses aucune : 48 cas douleurs : 16 cas (25%)

douleurs < 3 mois : 13 (20,3%) douleurs > 3 mois : 3 (4,7%)

constipation : identique ou améliorée : 53 (85,5%) aggravée : 9 (14,5%)

dyspareunie : 37 réponses oui : 4 (10,8%) non : 33 (89,2%)

Conclusion

Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la laparotomie

Reconstruction anatomique des 3 organes pelviens

Excellents résultats à court / moyen terme Manque d'études prospectives multicentriques Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité Questionnaire qualité de vie (Rogers)