Jan Bultman Spécialiste principal Santé Banque Mondiale

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Améliorer la Qualité des Soins L’accréditation: instrument utile?

Conférence sur la qualité à l’hôpital

Cotonou

7 Juin 2005

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Pourquoi cette attention portée à la qualité dans l’Union Européenne? (1)

Principales raisons au sein de l’UE et accédants:

• Niveau de variations inacceptable pour la performance, les pratiques et les résultats

• Technologies et/ou production médicales inefficaces et inefficientes (sur ou sous utilisation, mauvaise utilisation)

• Médiocre qualité conduisant à des gaspillages

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Pourquoi cette attention portée à la qualité dans l’Union Européenne?

Principales raisons au sein de l’UE et accédants:

• Mécontentement des usagers

• Accès inégal aux services de santé

• Listes d’attente

• Manque de sûreté des systèmes de santé

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Sécurité des Patients (1)

• Statistiques

– EU: entre 44,000 et 98,000 morts par an du fait d’erreurs médicales (6 éme cause de décès)

– EU: coût des erreurs médicales de 17 à 29 Milliards de USD.

– EU: 95% des erreurs hospitalières ne sont pas déclarées

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Sécurité des Patients (1)• Statistiques

– Australie: 230,000 événements adverses évitables dont 14,000 morts (7 fois plus que les morts de la route)

– Nouvelle Zélande: 13% des patients admis à l ‘hôpital subissent un événement adverse

– Grande Bretagne: 11% d’événements adverses dans les CHU

– Canada: 7.5% d’événements adverses pour les soins hospitaliers aigus dont 36.9% évitables; sur 2.5 M d’ admissions entre 9250 et 23,740 morts évitables (2000)

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Cadre d’analyse de la QualitéElma Heidemann, Antalya 2004

Dimensions de la Qualité?

Que cherchons nous à ëvaluer?

Disponibilité Accessibilité rapidité continuité Equité

Judicieux Compétence Effectivité Sécurité Légitimité Efficacité Cohérence

systémique

Communication Fiche de mission Participation à la

décision Formation continue Bien être

Communication Confidentialité Participation et partenariat Respect et intérêt Responsabilité de

l’organisation et implication de la communauté

RéactivitéRCompétences systémique S

Accent sur les Usagers et la Communauté

Environt professionnel

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Tendances Internationales• Bonne gouvernance :

1. Responsabilité : missions bien définies

2. Transparence: suppose un système d’information sanitaire et de gestion et des données fiables

3. Rendre des comptes: évaluation externe en complément à l’évaluation interne

• Pas seulement la maîtrise comptable !1. Utilisation de ressources gains de santé

2. Gouvernance de la démarche clinique

3. Gestion des risques

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Tendances Internationales

• Rééquilibrage entre l ‘évaluation externe et interne de la qualité :

rôle des professionnels de santé et des institutions de soins vis à vis des corps professionnels et des organismes de certification et d’accréditation.

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La force d’une chaîne dépend de son maillon le plus faible !

Beaucoup de facteurs et d’acteurs déterminent les résultats du processus de prise en charge

des patients

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Facteurs d’amélioration de la Qualité - structurels

• Formation: connaissances, compétences et attitudes• Gestion• Composition et distribution des professionnels• Infrastructure physique • Qualité & distribution des équipements en relation

avec les interventions lourdes : géographie et niveau• Réglementation : équipements, fournitures et

médicaments• Réseau de services : coopération, communication et

transport• Système d’information sanitaire.

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Facteurs d’amélioration de la Qualité – environnement favorable

• Cadre légal pour la prévention et les soins: égalité d’accès et droit des patients

• Financement adéquate avec missions• Equitable distribution régionale des fonds• Systèmes de paiements des offreurs• Systèmes de rémunération• Systèmes d’application des textes et de

recours judiciaire

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Facteurs d’amélioration de la Qualité – processus

• Médecine basée sur les faits (EBM)

• Guides de pratiques cliniques reposant sur les faits et bonnes pratiques internationales

• Ordinogrammes de décision

• Référentiels pour l’accréditation des services

• Patients et public bien informé

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Controle Qualité & amèliorations• Formation des professionnels• Evaluation interne• Evaluation externe:

1. Enregistrement2. Certification: professionnel et institutionnel (a minima)3. Accréditation (amélioration continuelle de la qualité)4. Inspection /SANEPID

• Réglementation sur la tarification• Réglementation sur la planification• Lois en faveur du droit des patients• Association de consommateurs / éducation des

patients

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Accreditation des prestataires

Dans le monde l’accréditation c’est :

• Le processus d’évaluation externe des services de santé le plus ancien et le plus connu

• Un processus formel pour s’assurer de la fourniture de soins de qualité et en toute sécurité

• Reposant sur des référentiels et procédures élaborés par des professionnels de santé

• Un processus de changement utilisant les compétences de pairs formés et nommés en tant qu’équipe évaluatrice

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Accreditation • Est une reconnaissance publique (i) des résultats obtenus

par une institution sanitaire, (ii) d’un niveau atteint en relation avec les référentiels nationaux

• Est disponible pour le public comme le privé

• Couvre l’ensemble de l’offre de soins: les prestataires de base comme les CHU mais aussi le système de santé

• Beaucoup se focalisent sur des services particuliers

• Est attribuée sur la base d’une enquête externe conduite par des pairs mesurant le niveau de performance par le degré d’atteinte des référentiels

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• Les services de l’accréditation:

- sont proposés par des entités nationales reconnues- comprennent de la formation et des bases documentaires

L’accréditation guide les institutions sanitaires à :

- identifier leurs forces et faiblesses- mieux comprendre les objectifs et la complexité des activités qu’elles conduisent- instituer des plans à court et long terme pour améliorer leur performance et l’utilisation optimale des ressources pour répondre aux besoins.

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Questions sur la définition de l’accréditationQuestions sur la définition de l’accréditation

L’accréditation ne doit pas être confondu avec :L’accréditation ne doit pas être confondu avec :

La planificationLa planification

Les régimes d’autorisationsLes régimes d’autorisations

Les systèmes d’allocation des ressourcesLes systèmes d’allocation des ressources

L’inspection et la certificationL’inspection et la certification

L’évaluation des compétences professionnelles L’évaluation des compétences professionnelles individuellesindividuelles

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Buts de l’accréditation (1)• Améliorer la qualité des soins en adoptant un niveau

d’atteinte des objectifs de réalisation des référentiels par les institutions sanitaires

• Stimuler et améliorer l’intégration et la gestion des services de santé

• Réaliser des bases de données sur les institutions qui atteignent une série de référentiels ou critères sur les structures les procédures ou les résultats

• Réduire les coûts de la santé en se focalisant sur l’accroissement de l’efficacité et de l ‘efficience des services

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Buts de l’accréditation (2)

• Apporter de la formation et de l’assistance à des organisations, des managers et des professionnels de santé sur les stratégies d’amélioration des soins et les bonnes pratiques.

• Renforcer la confiance du public sur la qualité des soins

• Réduire les risques découlant d’accident ou d’infection pour les patients comme le personnel

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Mettre en place un processus d’accréditation

Qu’est ce qui est important?

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Facteurs très importants1. Processus transparent et objectif

2. Doit aider à développer et on réduire les capacités

3. Gouvernance partagée entre les acteurs

4. Référentiels reposant sur des faits

5. Soutien actif des pouvoirs publics

6. Insensibilité aux changements politiques

7. Professions associées à la définition des politiques

8. Inspection légale uniquement sur la sécurité de base

9. Résultats de l’accréditation disponibles pour le public

10.Personnel est formé à l’auto évaluation

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Décisions et étapes à suivre• Réglementation ?

1. Rôle des pouvoirs publics ?2. Rôle des secteurs publics et privés ?3. Obligatoire ou volontaire

• Acteurs ?• Rôles respectifs du Ministère de la santé et de

l’organisme d’accréditation ?• Forme juridique pour la structure

d’accréditation ? • Priorité sur soins de base de référence ou

tertiaire, soins aigus ou de longue durée ?

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La gestion de l’AccréditationRéférentiels: Principes ALPHA – (www.ISQUA.org)

1) Identifier et vérifier le droit des patients au choix, à la dignité, et à l’information;

2) Promotion de mécanismes internes pour améliorer la qualité et pour rendre compte;

3) Priorité pour améliorer la performance et la sécurité avec les moyens existants;

4) favoriser la continuité de service et le meilleur cheminement pour le patient dans le système;

5) Rechercher des faits et travailler en concertation avec les acteurs.

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Gestion de l’accréditation

• Origine des référentiels:1. Autres pays

2. Consensus national ou des acteurs

3. Cibles normatives (ex: couverture vaccinale)

4. Comparatif de performance (benchmarking)

5. Etudes qualitatives

• Adaptation

• Validation

• Révision (périodicité)

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La gestion de l’Accréditation

• Sélection des visiteurs, formation et mise en place

• Gestion de la visite:1. Planification

2. Autoévaluation

3. Indicateurs de performance

4. Facilitateurs

5. Visite externe

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Gestion de l’accréditation : le processus

Manuel d’accréditation: référentiels/procédures

AutoévaluationVisite

Observations en réponse

Rapport d’accréditation

Appel

Rapport final

Rapport de visite

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Processus• L’organisme d’accréditation défini les critères

pour attribuer l’accréditation en s’assurant :– de la transparence des critères (pour le

bénéficiaire, les visiteurs et pour le public);– du respect des usagers et de leur sécurité;– de décisions prises en relation avec l’atteinte des

référentiels;– de comment le bénéfice de l’accréditation

favorisera la poursuite de l’amélioration de la Q ;– de la cohérence entre décisions d’accréditation;

– de procédure d’appel non conflictuel.

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Processus• Priorités pour les équipes d’accréditation

1. Soins cliniques ?

2. Performance globale ?

3. Infrastructure de base et progrès notables vers l’atteinte des référentiels (en particulier pour pays à faible ressources) - Exemples

• EU (JCAHO) : identification des patients, mauvais site opératoire, pompes à perfusions

• Pologne : contrôle des infections, suivi des dossiers médicaux et de l’équipement bio-med

• Zambie : Soins aux patients, contrôle des infections, gestion de l’environnement

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Processus• Chronogramme : aller au plus court

Zambie: “de façon rétrospective il aurait été souhaitable de commencer par un projet expérimental non seulement pour les référentiels mais aussi pour tout le processus d’accréditation y compris la communication. Le délai nécessaire pour la rétro-information du processus expérimental (un an après la visite) pose aussi la question de la faisabilité da politique et du processus d’accréditation”

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Processus• Combien de temps l’accréditation est-elle valable ?

Habituellement de 1 à 3 ans avec suivi intermédiaire

“une simple évaluation avec succès ou échec en relation avec les référentiels peut satisfaire un secteur privé bien financé mais est de nature à décourager le secteur public; en Afrique du Sud un système de reconnaissance graduelle a été mis en place avec les gouvernements locaux pour reconnaître les progrès des hôpitaux publics, quelquefois en partant d’un niveau très bas, et pour les encourager à réduire l’écart avec l’objectif sans pour autant baisser artificiellement le niveau cible”

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Processus

• Publication des résultats de la visite

cela doit être convenu à l’avance

• Contrôles et équilibres

Démontrer objectivité et fiabilité

- on ne peut pas acheter son certificat

- il n’y a pas de substitutions autour des équipements vitaux

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Evaluation du Programme

• Externe (indépendant): ad hoc et régulier• Accréditer les accréditateurs (ISQUA/ALPHA)• Interne, compte rendu au conseil d’administration:

– Recrutement et désistement des participants au programme;

– taux de refus (proportion de formations non accrédités);

– Temps pour le résultat (de la visite au rapport et à la décision finale);

– Performance financière;

– Recrutement, formation et évaluation des visiteurs;

– Satisfaction des utilisateurs avec les visiteurs, la formation et les autres services proposés par le programme.

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Ressources nécessaires• Temps!!! (3 à 10 ans du début à la première

visite)

• Personnel (temps plein et les visiteurs)

• Systèmes d’information

• Assistance technique externe

• Formation

• Ressources financières: 1. Directes : pour le processus d’accréditation

2. Indirectes: pour améliorer les organisations

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Ressources nécessairesZambie“Les hôpitaux voulaient plus que connaître leur statut

(accrédité ou non). Parmi les attentes on relève : comment financer les correctifs aux déficiences par rapport aux référentiels, accroissement des programmes de formation théorique et pratique, de nouveaux équipements et même de l’argent pour des constructions…des entretiens avec les personnels ont indiqué leurs difficultés à maîtriser les infections ou atteindre les standards de qualité sans aide technique externe. L’environnement des soins nécessitait des fonds comme par exemple pour l’achat d’extincteurs qui n’était pas à la portée de nombreux hôpitaux ”

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Viabilité des programmes?• Zambie - 2003 : « Au départ l’USAID a soutenu

le programme mais un changement d’équipe l’a conduit à revoir ses priorités. Aucun autre donneur ne s’est associé et compte tenu de la contribution nationale limitée, le programme est au point mort. Une des faiblesses majeure de ce programme est l’absence d’un plan pour sa viabilité financière »

• 10 000 (départ) à 70 000 USD par hôpital pour aller jusqu’à l’accréditation (Zambie)

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Apports de l’accréditation (1)• Les liens, réseaux et structures qui ont été

développés et/ou améliorés à l’occasion du programme ont une influence (facteur favorisant) sur l’environnement (politique, légal, économique, socio-culturel et de santé publique) dans lequel le service fonctionne

• La réorganisation et/ou le développement des services de santé au niveau de leur point de distribution.

• Le changement de comportement et/ou le développement de compétences personnelles et de connaissances au bénéfice du personnel de santé

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Apports de l’accréditation (2)

• L’amélioration du fonctionnement des formations sanitaires et de leurs équipements.

• Une approche des soins de santé orientée autour de l’usager et des droits du patient dans laquelle les services deviennent davantage basés sur les besoins, l’avis, le soutien à, et donc capable de proposer de meilleurs soins aux patients et à la population.

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Societé internationale pour la qualité des soins de santéALPHA: une initiative ISQua

ISQua's ALPHA Programme est disponible pour

• Evaluer et approuver les référentiels des organisations nationales en relation avec les principes testés et

approuvés pour les référentiels de santé.

• Visiter les organismes nationaux d’accréditation et les accréditer en relation avec les standards internationaux

d’excellence

• Soutenir les pays qui souhaitent développer des programmes nationaux d’accréditation

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ALPHA Council

• Agenda for Leadership in Programs for Health Care Accreditation:

• http://www.isqua.org.

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Références- Bibliographie

SCHWEIGER B (ed). Quality policy in the health care systems of the EU accession countries.-Vienna: Federal Ministry of Social Security and Generations, 2001.

Charles Shaw: Toolkit for accreditation programs, ISQUA 2004