introduction - keneya

Thèse médicale Djibril TRAORE : Service d’Urologie de L’HPG

Etude des complications pré opératoires et post opératoires de l’AP dans le service d’urologie de l’HPG

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INTRODUCTION

L'adénome de la prostate de son vrai nom (hypertrophie bénigne de la prostate) est une pathologie fréquemment rencontrée chez le sujet du 3e âge (sexe masculin). Son incidence va en augmentant avec le vieillissement de la population. C'est la troisième maladie en terme de dépense de santé dans les pays développés, car 70% des hommes recevront au cours de leur vie un traitement pour l'HPB et 25% des hommes qui vivent jusqu'à 75 ans nécessiteront un geste chirurgical [15]. Du point de vue étio-pathogénique, de nombreuses études ont été menées mais n'ont abouti qu'à des hypothèses. Parmi ces hypothèses nous citerons entre autres celle évoquée en 1958 par GODEMEL. B, selon laquelle l'AP est le privilège de la race blanche [26]. L'américain WILLIAM. H, en 1968 dans une étude sur l'AP du Bantou a attiré l'attention sur l'universalité de l'affection [79]. La castration avant la puberté a un effet considérable sur l'augmentation du volume de la glande prostatique car entraîne un déficit en 5- alpha - réductase, hormone indispensable à la croissance de la prostate [48]. Le diagnostic de l'AP comme toute pathologie en médecine commence par un interrogatoire, un examen physique qui se termine par un toucher rectal systématique chez les personnes âgées. La "consultation internationale sur l'HPB" organisée à Paris en juin 1991 sous l'égide de l'OMS, a permis pour la première fois d'aboutir à un consensus mondial sur [62] 1- un système international quantifiant la symptomatologie fonctionnelle appelé Score Symptomatique Prostatique de l'OMS (SSPOMS)

2- des recommandations minimum concernant le diagnostic et le traitement de l'HPB.

3- un accord pour réaliser dans l'avenir un certain nombre d'étude prospective sur le plan international afin d'élucider certains problèmes en suspens.

Le traitement de l'AP a connu beaucoup d'essors; on a: - le traitement chirurgical; à ciel ouvert (FREYER HRYNTCHAK,

TERENCE MILLIN), endoscopique ou transurétral (résection endoscopique) - le traitement médical à base d'extrait de plantes, d'alpha bloquant et

d'hormones. - autres méthodes de traitements; dilatation au ballonnet de l'urètre

prostatique, la thermothérapie (par sonde chauffante, par laser interstitiel ou par ultrasons) prostatique, la cryochirurgie, l'éléctrovaporisation et la vaporisation laser (en cours d'évaluation).



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Notre étude constitue la cinquième du genre au Mali, après celles de: - MALLE. D [53] en 1983 sur un échantillon de 120 cas observés à l'HPG - SIMAGA A. K [71] en 1990 sur un échantillon de 115 cas observés à l'HPG - NOUTACDIE. K. R [59] en 2000 sur un échantillon de 175 cas observés à

l'HPG - BOLEZOGOLA. F [8] en 2002 sur un échantillon de 760 cas observés à

l'HGT Vu la fréquence galopante de cette affection et les complications pré-opératoires et post-opératoires, nous nous sommes fixés les objectifs suivants: OBJECTIF GENERAL Etude des complications préopératoires et post-opératoires de l'adénome de la prostate dans le service d'Urologie de l'Hôpital du Point G. OBJECTIFS SPECIFIQUES 1 - Déterminer la fréquence des complications préopératoires de l'A.P. 2 - Décrire les signes cliniques et paracliniques de l'A.P. 3 - Déterminer le délai de consultation des malades depuis l'apparition des premiers symptômes de l'A.P. 4- Déterminer la fréquence de l'adénomectomie dans l'activité chirurgicale du service d'Urologie de l'Hôpital du Point G. 5- Déterminer la fréquence des complications post-opératoires de l'A.P. 6- Déterminer la durée moyenne d'hospitalisation.



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GENERALITES



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A- GENERALITES I- RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ET ANATOMIQUES 1- Rappels Embryologique [19,62] (Fig.1p14) La prostate est une glande génitale qui entoure la partie initiale de l'urètre chez l'homme [58]. La différenciation du tissu prostatique se fait beaucoup plus tôt qu'il n'était classique de le dire, puisqu' à la 5e semaine (embryon de 6mm), le canal de Wolff s'ouvre à la face latérale du sinus uro-génital: il draine les tubes mesonéphrotiques. Il donne le bourgeon urétéral vers le blastème métanéphrogène. A la 7e semaine (embryon de 20mm) la croissance du sinus uro-génital entraîne l'incorporation progressive de la partie terminale du canal de Wolff dans la paroi du sinus uro-génital: les canaux de Wolff s'ouvrent au-dessous de l'abouchement de l'uretère, le sommet du tubercule Mullerien futur veru montanum. A la 10e semaine (embryon de 68mm) naissance des bourgeons glandulaires prostatiques. Au cours de la période fœtale, vers le 6e mois: développement des tubes glandulaires à la face postérieure de l'urètre, par contre ceux de la face antérieure vont régresser.

FIG 1: Origine embryologique de l’urètre prostatique et de la prostate



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2- Rappels anatomiques [33,61] 2-1 Anatomie Descriptive 2-1-1 Situation: La prostate est située dans la partie antérieure de la zone viscérale du pelvis entre [61]: -en haut : la vessie -en bas : le plancher périnéal -en arrière: le rectum -en avant : la symphyse pubienne à 2 cm environ 2-1-2 Aspect Macroscopique : Elle présente un aspect en châtaigne dont la base est en contact avec la vessie et dont l'apex pointe vers le diaphragme uro-génital [33]. Elle a une couleur blanchâtre, de consistance ferme, la forme d'un cône aplati d'avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant [61]. La prostate présente chirurgicalement 5 lobes [33]: - un lobe antérieur, - un lobe médian, - un lobe postérieur (zone accessible au TR), - deux lobes latéraux (droit et gauche). 2-1-3 Dimensions Moyennes chez l'Adulte: La prostate s'accroît et n'est vraiment développée qu'à la puberté, Ces dimensions sont les suivantes [61]: - hauteur ; 2,5 à 3 cm - largeur à la base ; 4 cm - épaisseur à la base ; 4 cm - poids ; 25g. 2-1-4 Rapports: La prostate est enveloppée par une lame cellulaire qui entoure

la capsule propre. Elle aussi est entourée: - en avant par le ligament pubo-prostatique - en bas par le ligament prostatique - en arrière le fascia recto-vésical de Dénonvilliers. Grâce à l'aponévrose de Dénonvilliers la prostate répond à la face antérieure du rectum pelvien, oblique en bas et en avant présentant un cap sous et rétro-prostatique [33]. L'aponévrose de Dénonvilliers présente 2 feuillets entre lesquels existe un espace appelé espace rétroprostatique de Proust (bon plan avasculaire de clivage) [33]. Le plexus veineux périprostatique se situe entre le fascia périprostatique et la capsule propre. La dissection au contact des releveurs de l'anus peut enlever les lames qui contiennent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques avec la prostate et les vésicules séminales.



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Fig2 : Structure et localisation de la prostate



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2-1-5 Vascularisation [33] (Fig.3p8) 2-1-5-1 Artères [33] La prostate principalement irriguée par l'artère vésicale inférieure, branche de l'artère iliaque interne. La distribution vasculaire de la prostate est intrinsèque et est faite de deux groupes de vaisseaux: - vaisseaux capsulaires - Vaisseaux urétraux. Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas d'HPB pour irriguer l'ensemble de cette néoformation. Au cours de l'adénomectomie, le saignement le plus important vient de ce groupe artériel au niveau des quadrants postéro-latéraux du col. Sa ligature ou sa coagulation dans les premiers temps de l'opération diminue le saignement. L'artère hémorroïdaire moyenne contribue à la vascularisation de la prostate. 2-1-5-2 Veines [33] Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieure et latérale de la capsule prostatique. Ces veines reçoivent des branches de la veine dorsale de la verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et se drainent dans la veine iliaque interne.



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Fig3 : Vascularisation du petit bassin



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2-1-5-3 Drainage Lymphatique [33] Les lymphatiques provenant de la glande prostatique forment un réseau péri-prostatique et s'unissent en plusieurs pédicules principaux pour gagner les ganglions iliaques internes, externes, obturateurs et présacrés.

Fig4 : Drainage Lymphatique des organes génitaux



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2-1-5-4 Innervation [33] La prostate et les vésicules séminales reçoivent une innervation mixte (sympathique et parasympathique) à partir des plexus pelviens.

Fig5 : Innervation des organes génitaux



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Anatomie Endoscopique [34] La connaissance de cette anatomie est d'une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points de repères est indispensable. Les repères les plus importants tels qu'ils apparaissent avec un optique foroblique se présentent comme suit (fig.6p12) - trigone et orifices urétéraux - le lobe médian intravésical - les lobes latéraux - les lobes latéraux hypertrophiés tels qu'on les voit entre le col de la vessie et

le veru montanum - le sphincter externe et l'urètre membraneux Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie, et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l'optique foroblique Le veru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste au-dessous du veru montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope. A la résection des lobes apicaux autours du veru montanum, il y'a risque d'endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.



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Fig6 : Repères endoscopiques dans l’HPB 2-3 Anatomie Pathologique [56] L'HPB représente la tumeur bénigne la plus fréquente de l'homme. Elle commence dans la zone péri-urétrale sous forme d'hyperplasie fibro-musculaire. Des éléments glandulaires vont s'ajouter pour former un fibro-adénomyome qui progresse.



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Cette hyperplasie aboutit à la formation de nodules de taille différente et qui peuvent siéger soit dans les lobes latéraux, soit dans le lobe médian, soit parfois dans le lobe postérieur. Le développement ultérieur de l'HPB se fait plus par la croissance de ces nodules que par l'apparition de nodules nouveaux. La répartition des éléments glandulaires et fibro-musculaires n'est pas homogène. Dans certains cas, ce sont les éléments glandulaires qui prédominent (nodules à prédominance épithéliale "adénome″), dans d'autres cas ce sont les éléments fibro-musculaires qui sont les plus abondants (nodules peu épithéliaux " fibromyome″). 2-3-1 Lésions prostatiques Secondaires à l'HPB [56] 2-3-1-1 Vasculaires (Zones d'Infarctus) (Fig.7p14) Les nodules peuvent en grandissant comprimer les vaisseaux sanguins nourrissant d'autres nodules, ce qui aboutit à des zones d'infarcissement, se manifestant par des hématuries ou par une obstruction partielle ou complète des urines. 2-3-1-2 Obstructives: avec formation de kystes intra parenchymateux de différents volumes. 2-3-1-3 Inflammatoire: ces lésions ressemblent à celles de la prostatite chronique avec infiltrations de lymphocytes et de monocytes en amas.



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fig7 : Lésions secondaire de l’HPB

2-3-2 Retentissement sur le Système Urinaire 2-3-2-1 Urètre La prostate hypertrophiée provoque étirement, tortuosité et compression de l'urètre postérieur entraînant ainsi un soulèvement du col de la vessie au-dessus du plancher vésical. Ces manifestations se traduisent par une obstruction de la vessie.



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2-3-2-2 Vessie (Fig.8p16) La musculature vésicale subit une hypertrophie compensatrice dans ses efforts à surmonter l'obstacle, ce qui lui donne cet aspect en colonnes. L'augmentation de la pression intra vésicale nécessaire pour franchir l'obstacle force la musculeuse au niveau des points faibles faisant ainsi une hernie pour former des diverticules. A ce stade la non levée de l'obstacle entraîne une dilatation et une décompensation qui aboutit à une distension de la vessie et un amincissement de sa paroi. 2-3-2-3 Voies Urinaires Supérieures Avec la dilatation et l'amincissement de la paroi vésicale, secondaires à l'obstacle au niveau du col le mécanisme sphinctérien musculaire au niveau des orifices urétéraux est affaibli ou supprimé. L'augmentation de la pression est ainsi transmise aux uretères et aux cavités rénales entraînant une hypertrophie compensatrice et une dilatation (hydro-uretère et hydronéphrose). Au niveau des uretères souvent comprimés dans leur trajet intra mural par un détrusor hypertrophique, il se produit une sténose à l'origine d'une urétéro-hydronéphrose. L'infection peut se greffer et entraîner une pyélonéphrite. Il n'est pas rare de voir une insuffisance rénale et/ou une hypertension artérielle à la suite d'une atrophie hydronéphrotique provoquée par l'ischémie du parenchyme secondaire à l'hyperpression.



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FIG 8 : Retentissement sur la vessie et les voies urinaires supérieures



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II- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PROSTATE [22, 40,49] 1- Physiologie de la Prostate La prostate et les vésicules séminales sont des glandes à sécrétion externe. Leurs sécrétions jouent un rôle très important dans la fertilisation mais ne sont pas indispensables. Elles servent à véhiculer, nourrir et augmenter les chances de survie des spermatozoïdes [40]. Composition de l'Ejaculât: [40] Le volume de l'éjaculât humain varie de 2 à 6cc, composé principalement de . Spermatozoïdes . Liquide séminal Le liquide séminal est formé par les sécrétions des organes sexuels secondaires tels que les épididymes, les vésicules séminales, la prostate, les glandes de Cowper et de Littré. Les vésicules séminales contribuent de 2-2,5cc contre 0,5-1cc pour la prostate dans la composition du liquide séminal. Tableau 1: Composition du Liquide Séminal

Eléments

Composants

Electrolytes (mg/100ml)

Sodium, potassium, zinc, magnésium, acide citrique, chlorure de calcium

Hydrates de Carbone (mg/100ml)

Fructose, inositol, glucose, acide ascorbique, sorbitol

Composés Nitrés (mg/100ml)

Phosphorylcholine, spermine, urée, créatinine, acide urique, ammoniac

Prostaglandines µg/ml PGE, PGA, PGB, PGF

Enzymes

Phosphatase acide, phosphatase alcaline, diamine oxydase, ß-glucuronidase, déshydrogénase lactique, alpha amylase, leucine aminopeptidase, protéinase séminale

Protéines Totales (mg/100ml)

Acides Aminés (mg/100ml)

Acides aminés neutres Acides aminés basiques Acides aminés acides



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1-2 Protéines de sécrétion prostatique [22,49] 1-2-1 Antigène Spécifique de la Prostate (PSA) Initialement décrit sous le nom de gamma-sémino-protéine par HARA en 1971 et isolé du tissu prostatique par WANG en 1979, c'est une glycoprotéine exclusivement produite chez l'homme dans les cellules épithéliales prostatiques. Son rôle physiologique est de reliquefier le sperme et sa sécrétion semble être quantitativement équivalente dans toutes les zones de la glande. 1-2-2 Phosphatase Acide de la Prostate (PAP) Elle représente la protéine la plus abondante du fluide prostatique (25%). Mise en évidence dans le tissu prostatique dès 1935, la PAP a été proposée comme marqueur biologique du cancer de la prostate il y a 50ans. Même si son rôle physiologique est méconnu, il semblerait qu'elle pourrait intervenir dans la capacitation. 1-2-3 Protéine de Sécrétion Prostatique (PSP) Elle semble jouer un rôle dans les phénomènes de capacitation et de reconnaissance antigénique. 1-2-3-4 Autres Protéines Prostatiques Albumine, alpha-1 acide glycoprotéine, Zn-alpha-2 glycoprotéine. 2- Physiopathologie de l'HPB [40] 2-1 Testostérone Il est admis aujourd'hui que la testostérone, par le biais de son métabolite intercellulaire la dihydro-testosterone (DHT) joue un rôle essentiel dans le métabolisme prostatique. Sans cette hormone, la prostate est incapable de maintenir son développement, sa différenciation, son volume normal et sa fonction. Une fois que le volume normal adulte de la prostate est atteint sous l'effet des androgènes, il n'augmente plus par de nouvelles administrations, mêmes importantes, d'androgènes exogènes. Les androgènes sont essentiels pour le bon déroulement de la division et la prolifération cellulaire mais ne sont pas responsables de leur déclenchement, et pour cela il faut la présence d'autres facteurs de régulation. 2-2 Autres Facteurs 2-2-1 Les Œstrogènes: par leur effet synergique sur l'action des androgènes. 2-2-2 Les Facteurs de Croissance: le FGF (Fibroblaste Growth Factor) ou l'EGF (Epidermal Growth Factor). 2-2-3 Les Proto-Oncogènes: impliqués dans la régulation, la division, et la différenciation cellulaire. III- EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS FAVORISANTS [29,58]

1- Epidémiologie [58] L'AP commence le plus souvent à faire parler de lui après 50 ans, bien que souvent il existe déjà depuis plusieurs années. Il est à noter constamment deux points chez le patient souffrant d'AP: - l'âge (sa fréquence augmente progressivement avec l'âge)



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- le testicule fonctionnel (il ne semble pas y avoir de pathologie adénomyomateuse chez l'homme castré).

Cela tend à montrer le rôle des hormones dans la pathologie adénomyomateuse bien qu'il ne soit pas encore possible de différencier le rôle respectif de la DHT et de la balance oestrogène-androgène dans la physiopathologie de la prostate. Mais on ne connaît absolument pas encore les mécanismes d'action de ces deux facteurs. A noter que l'AP n'est pas un facteur de risque pour le cancer de la prostate.

2- Facteurs Favorisants [29] Les facteurs favorisants comme la race, l'environnement, l'alimentation, les habitudes sexuelles et statut matrimonial et ainsi que le tabac n'étaient que hypothétiques. En somme l'étiologie de l'HPB reste indéterminée. IV- ETUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE [36, 42, 48, 58,70] 1- Etude clinique 1-1 Symptômes [58] La symptomatologie chez un patient donné, subit des fluctuations qui sont particulièrement sensibles dans les premiers mois ou les premières années de l'apparition des troubles. Cette variabilité de la symptomatologie est importante à connaître puisqu'elle joue un rôle fondamental sur la façon dont on va pouvoir apprécier la gêne réelle et le résultat des traitements conservateurs. L'évolution de la symptomatologie est tellement longue que l'installation progressive explique les difficultés de dater le début des troubles. Les signes cliniques sont souvent sous-estimés par le patient. Le contexte social est important: pollakiurie beaucoup plus gênante chez le citadin. Il faut tenir compte aussi des facteurs aggravants de l'obstruction pelvienne: froid, humidité, alimentation, sédentarité [58]. Parmi ces symptômes on a noté: 1-1-1 Pollakiurie [58] C'est un besoin fréquent d'uriner; l'intervalle entre deux

mictions est très court. Elle peut se rencontrer dans plusieurs situations : - miction d'un trop plein vésical avec un résidu important accompagné ou non

de dysurie - miction complète sans résidu d'une vessie de petite capacité (pollakiurie

nocturne au début intense et précoce) - vidange intra vésicale post-mictionnelle d'un grand diverticule vésical. - la pollakiurie doit être interprétée en fonction du contexte, du milieu, et en

particulier en fonction des boissons : leur nature (thé, café, alcool), leur quantité.



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1-1-2- Dysurie [58] C'est une gêne à la miction. Elle se manifeste par une lenteur au démarrage, un jet faible sur les chaussures, l'existence d'une poussée abdominale associée à un allongement de la durée mictionnelle. Certaines précisions sont à noter: - la position mictionnelle : debout, assis, voire penché en avant Le jet fin, spiralé, en pomme d'arrosoir, sans force, en goutte à goutte, l'existence de gouttes retardataires - la durée de la miction qui est allongée, la dysurie n'étant perçue par le patient

que si elle devient gênante. L'existence d'une lenteur au démarrage oriente plutôt vers une vessie hypo-active. 1-1-3 Miction Impérieuse (ou urgence mictionnelle) [58] Elle est différente du besoin impérieux car nécessite une attention particulière pour éviter les fuites, avec un effort de retenue important. C'est une impossibilité d'attendre parfois avec fuite. Elle correspond souvent à des contractions désinhibées mais souvent à une hypertonie vésicale qui ne se laisse pas distendre. A noter qu'il n'y a pas de rapport avec l'existence ou l'absence d'un résidu. 1-1-4 Incontinence ou Fuite d'Urines:[58] C'est l'impossibilité de retenir ses urines survenant après un certain remplissage vésical, la capacité vésicale de continence. Elle est classée en: - post-sphinctérienne (l'urine vient de l'urètre) - pré-sphinctérienne (l’urine vient de la vessie), intermittente en jet ou

continue en gouttes à gouttes. 1-2 Quantification du Score Symptomatique Prostatique de l'OMS (SSPOMS- WHOPSS) [42] Score basé sur l'intensité des symptômes et leur impact sur la qualité de vie. 1-2-1 Score de l'Intensité des Symptômes: Le SSPOMS en anglais WHOPSS est basé sur la réponse à 7 questions concernant les symptômes urinaires. Un score de 1 à 5 est assigné à chaque réponse. Le score total symbolisé par la lettre S peut ainsi aller de 0 à 35 (asymptomatique - très symptomatique) [S = 0 - 35]. 1-2-2 Score de l'Impact des Symptômes sur la Qualité de Vie: L'impact des mêmes symptômes sur la qualité de vie du malade est variable. Le score sur la qualité de vie est symbolisé par la lettre L (pour life).La réponse à cette question peut aller de très heureux à très malheureux soit de 0 à 6 L = 0 - 6. L'ensemble du système sera exprimé par les deux lettres SL, S (0 - 35) L (0 - 6). C'est ainsi qu'une personne moyennement symptomatique (par exemple S24) qui est peu gênée par sa symptomatologie pourrait être décrite comme suit: S24L3. Une autre qui supporte mal les mêmes symptômes aura un score de S24L5.



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Score des Symptômes Prostatiques de l'OMS (SSPOMS - WHOPSS)

Durant le mois passé Pas du tout

Moins de une fois sur cinq

Moins d'une fois sur deux

A peu près une fois sur deux

Plus d'une fois sur deux

Presque toujours

Combien de fois avez vous eu l'impression de ne pas vider complètement votre vessie après avoir fini d'uriner ?

0

1

2

3

4

5

Combien de fois avez vous eu besoin d'uriner à nouveau moins de deux heures après avoir fini d'uriner ?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence avez vous eu l'impression qu'il était nécessaire d'uriner en plusieurs temps ?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence avez vous trouvé difficile d'attendre pour uriner?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence avez vous eu un jet urinaire faible ?

0

1

2

3

4

5

Avez vous eu à pousser pour commencer une miction?

0

1

2

3

4

5

Pas du tout

1 fois

2fois

3fois

4fois

5fois

Combien de fois au cours d'une nuit habituelle, avez vous eu à vous réveiller pour uriner entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever le matin ?`

0

1

2

3

4

5

Score SSPOMS total S =

QUALITE DE VIE LIEE AUX SYMPTOMES URINAIRES

Réjouit

Heureux

Satisfait

Insatisfait

Très insatisfait

Mal- heureux

Très éprouvé

Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos symptômes urinaires actuels, qu'en penseriez vous ?

0

1

2

3

4

5

6

Evaluation de la qualité de vie L=



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1- 3 Autres questions Intéressantes [42] 1-3-1 Questions se rapportant à l'anamnèse - Comment les symptômes se sont installés ? - Rechercher les antécédents d'interventions ou de traumatismes sur le petit

bassin. - Rechercher les antécédents de maladies vénériennes, en particulier

gonococcie (risque plus important de sténose) - Rechercher une pathologie associée pouvant donner des manifestations

urinaires à type de prostatisme (diabète, maladie neurologique). - Préciser les médicaments que prend le malade, en particulier ceux qui

peuvent influencer l'urodynamique vésico-sphinctérienne: sympathomimétiques, ganglioplégiques, antidépresseurs, anticholinergiques.

1-3-2 Questions à la Recherche de Complications et des Signes de Gravité: Le malade a-t-il eu : - des hématuries - une lithiase vésicale ou des voies supérieures - des infections urinaires, combien d'épisodes? avec fièvre ou non ?

accompagnées ou non d'une exacerbation des signes de prostatisme ? 1-3-3 Questions se Rapportant à l'activité Sexuelle Il est important de connaître le niveau d'activité sexuelle, ceci ayant une importance dans le choix de certaines thérapeutiques. 1-4 Diagnostic Si le diagnostic d'une sténose urétérale est radiologique, le diagnostic de l'HPB est clinique (interrogatoire associé au toucher rectal). 1-4-1 Diagnostic Positif 1-4-1-1 Interrogatoire L'interrogatoire est un temps précieux dans l'examen de tout malade car souvent à lui seul, on peut avoir 30 - 45% du diagnostic dans l'HPB chez un sujet du sexe masculin, 3e âge, qui consulte pour des troubles urinaires (Pollakiurie, dysurie…). 1-4-1-2 Examen Physique [70] 1-4-1-2-1 Le Toucher Rectal C'est un examen fondamental pour le diagnostic de la pathologie adénomateuse et ne doit pas se limiter à la prostate seulement, mais doit explorer l'anus et l'ampoule rectale. Sa technique est rigoureuse: rectum et vessie vides. Les positions : - couchée latérale - debout penchée en avant - genu-cubitale (procure les meilleurs renseignements) - gynécologique, la plus employée, très confortable chez les patients âgés.



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Les renseignements Procurés par le T.R Au niveau anal: tonicité du sphincter anal, hémorroïdes internes, fissures anales, abcès de la marge anale, fistules anales Au niveau de l'ampoule rectale: tumeur du rectum, fécalome Prostate . Consistance (ferme, souple, élastique) évoquant le cartilage nasal . Son homogénéité . Caractère douloureux ou non . Sa surface lisse .Contours réguliers. A noter que le lobe médian échappe au T.R raison pour laquelle l'absence d'HPB ne signifie pas qu'il n'y a rien. Et pour cela on a besoin de faire recours à d'autres investigations. NB: Le TR combiné au palper hypogastrique renseigne sur: l'existence de résidu, et surtout d'une tumeur de vessie et/ou un globe vésical.

FIG 9 : Technique du TR



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1-4-1-2-2 Examen Général: Il a sa valeur dans le diagnostic différentiel d'une HPB car il peut rechercher une masse lombaire bilatérale, des hernies inguinales ou ombilicales, une hydrocèle; sur la verge (phimosis ou sténose méatique) qui peuvent être facteurs surajoutés à l'obstruction, insuffisance cardio-vasculaire, pulmonaire, examen neurologique…. 1-4-2 Diagnostic Différentiel: [36,48] Les troubles mictionnels étant un problème complexe et probablement l'un des motifs les plus courants de consultation en urologie nous amènent à poser le diagnostic différentiel entre HPB et certaines pathologies. Prostatite Aiguë Sujet jeune généralement pyrétique avec brûlures mictionnelles et prostate douloureuse au TR. Prostatite Chronique Antécédents infectieux (urétrites, prostatite aiguë), aspect régulier multinodulaire, assez ferme presque dur au TR, l'injection de la glande à l'ASP. Cancer prostatique Souvent associé à l'HPB, quelques caractères les diffèrent: douloureux au TR, consistance de dureté pierreuse souvent, surface irrégulière. En cas de doute biopsie anatomopathologie de la prostate. Devant une dysurie avec TR normal [58] Sténose Urétrale On recherche les antécédents: - infectieux du bas appareil urinaire (urétrite, maladies vénériennes en

particulier gonococcies) - traumatisme de l'urètre par fracture du bassin - sondage, même unique, bref ou simple Les examens comme l'UIV avec clichés permictionnels, l'UCRM et l'uretro-cystoscopie font le diagnostic. Maladie ou Sclérose du Col Vésical Rarement révélée à cet âge, mais il faut y penser devant un col s'ouvrant mal sur un cliché mictionnel de l'UIV. L'urétroscopie peut être utile. Contexte Neurologique [58] Donnant ainsi une place importante à l'examen neurologique surtout devant une paraplégie flasque ou spastique, spina bifida, sclérose en plaque, maladie de Parkinson. Le bilan urodynamique (radiographie dynamique, cystométrie et profilmétrie urétrale) est utile. Lithiase urétrale Enclavée L'ASP donne le diagnostic



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Tumeur de Vessie L'hématurie et la masse hypogastrique ferme aident au diagnostic. L'échographie et la cystoscopie seront utiles. 2- Examens Paracliniques:[27, 43, 55, 58,80] 2-1 Biologie et Biochimie: 2-1-1 E.C.B.U. + Antibiogramme: Toujours indispensable devant toute dysurie, surtout en cas de notion de Lithiase vésicale associée à l'HPB et ayant un but d'aseptiser les urines avant l'intervention (risque de disséminer les germes en per-opératoire). 2-1-2 Glycémie: Utile dans le suivi post-opératoire. La valeur normale se situe entre 4,1 et 6,1mmol/l. 2-1-3 Créatininémie: Permet de savoir le retentissement de l'HPB sur le haut appareil urinaire. Valeurs normales: 60 - 120 µmol/l. 2-1-4 PSA:[80] Le taux normal se situe entre 0 et 2,5 ng/ml selon le dosage de PRO-CHECK. Une grosse prostate peut s'accompagner d'un taux élevé de PSA. Un PSA élevé ne peut pas confirmer la nature adénocarcinomateuse d'une hypertrophie prostatique. Il existe aussi certaines situations qui font varier le taux du PSA: biopsie endorectale prostatique, TR, cystoscopie et la rétention urinaire. 2-2 Bilan Urodynamique:[43] C'est un bilan intéressant, surtout en cas d'atteinte neurologique de la vessie. 2-2-1 Débimétrie: renseigne sur la dysurie. C'est la mesure du débit mictionnel (quantité d'urine émise en ml/seconde). Volume (ml) Débit = Temps (secondes) 2-2-2 Cystomanométrie: explore les propriétés viscoélastiques (compliance) et contractilités de la vessie. 2-2-3 Le Profil de Pression Urétrale: est la mesure de la pression de l'urètre grâce à une sonde introduite dans la vessie enregistrant lors de son retrait graduel les pressions en chaque point de l'urètre. Il est réservé à l'exploration des incontinences persistantes post- opératoires. 2-2-4 Electromyographie: C’est l'enregistrement de l'activité électrique du sphincter urétral distal strié. Elle permet d'apprécier la synergie entre le sphincter et la vessie (lors de la miction, le sphincter se relâche quand la vessie se contracte).



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2-3 Examens Morphologiques:[27] 2-3-1 Echographie: examen simple non invasif 2-3-1-1 Echographie Endo-rectale: Elle a révolutionné l'imagerie prostatique et est la voie d'exploration la plus performante, bien qu'étant peu utilisée au Mali. Cependant il faut quelques précautions avant son utilisation en cas d'hémorroïdes internes. L'idéal est de disposer d'une sonde bidimensionnelle permettant de réaliser des coupes longitudinales et transversales. Elle permet de façon très fine d'apprécier les principales zones prostatiques, de noter leur homogénéité ou au contraire l'existence de nodules pathologiques avec possibilité de biopsies échoguidées.

Fig10 : Echographie endorectale



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2-3-1-2 Echographie Abdominale Sus Pubienne: Utilisée au Mali, elle permet d'obtenir des coupes longitudinales, transversales et obliques en variant à volonté les angles de coupes notamment pour une bonne visualisation des vésicules séminales. Elle a un intérêt dans l'étude du retentissement de l'obstruction sur le haut appareil urinaire, sur la vessie et éventuellement d'autres pathologies associées. Elle montre la saillie adénomateuse, en particulier dans le cas d'un lobe médian. Elle permet une bonne mesure du volume de la prostate et la recherche de résidu post-mictionnel.



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FIG 11 : Echographie sus-pubienne



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2-3-1-3 Autres Voies: Voie externe périnéale 2-3-2 Urographie intraveineuse UIV: [55] ASP : premier temps de l'UIV recherche - une lithiase (vésicale, rénale ou urétérale) - une ostéo-condensation ou une ostéolyse au niveau du rachis dorso-lombaire et le bassin - l'ombre d'une vessie pleine (rétention chronique) - calcifications prostatiques Après opacification: - Au niveau vésical: trabéculations pariétales, diverticules, empreintes prostatiques, surélévation du plancher vésical responsable de la déformation en hameçon ou en j des uretères pelviens. - Au niveau du haut appareil : urétéro-hydronéphrose en général bilatérale et

symétrique. - Clichés permictionnels: ouverture du col vésical, allongement et étirement

de l'urètre prostatique (image en lame de sabre), sténose urétrale associée.

- Clichés post-mictionnels: résidu post-mictionnel.

FIG 12 : Image d’urétéro-hydronéphrose à l’UIV



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FIG 13: Images de calcification prostatique, de lithiases et diverticule vésicaux, trabéculation vésicale et d’empreinte prostatique.



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2-3-3 U.C.R.M:[58] L'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle recherche: l'empreinte prostatique, la sténose urétrale, lithiase de la loge, reflux dans les vésicules séminales, diverticules vésicaux, reflux vésico-urétéro-rénal.

Fig14 : Cliché d’UCR montrant l’urètre

Fig15 : Cliché d’UCR montrant les vésicules séminales



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2-3-4 Urétro-cystoscopie:[58] utile surtout dans le bilan pré-thérapeutique, elle visualise parfaitement l'urètre, recherche les zones de sténose, des anneaux de mauvaise compliance, le sphincter strié, la saillie adénomateuse, le col vésical, la vessie (lithiase, diverticule ). 2-3-5 Tomodensitométrie:[55] donne peu de renseignements supplémentaires dans le cadre de l'HPB. Image diverticulaire de la vessie et hydronéphrose sont bien analysées mais pas plus que par l'UIV.

Fig16 : Clichés de scanner montrant une hydronéphrose et un diverticule vésical



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V- EVOLUTION ET COMPLICATIONS [58] 1- Complications Evolutives: Rappelons que la vessie peut réagir de deux façons à l'obstruction: la systolie vésicale et la spasticité. 2- Complications Mécaniques: 2-1 Rétention: - Rétention chronique, par conséquent urétéro-hydronéphrose - Rétention aiguë de survenue brutale, se manifestant par une impossibilité

totale d'uriner qui devient rapidement extrêmement douloureuse <<pisser ou mourir >>.

- L'examen clinique retrouve une masse hypogastrique tendue, mate, douloureuse, à la percussion, immobile, à concavité inférieure. Le drainage de la vessie s'impose pour la mettre à l'abri d'une déchirure et calmer le patient.

2-2 Hypertonie Vésicale: C'est un stade dangereux car la pollakiurie et les mictions impérieuses seront peu, voire pas améliorées du tout par la chirurgie.

2-3 Diverticules: ils sont dus à l'évolution progressive des cellules entre les colonnes essentiellement à cause de la poussée abdomino-diaphragmatique. Ils sont formés d'une hernie muqueuse entre les fibres du détrusor dilacéré.

2-4 Lithiases: Dues à la stase, elles sont source d'infections urinaires et favorisent l'instabilité vésicale. Leur effet d'irritation chronique serait toxique pour l'urothélium.

Elles se manifestent par : douleur mictionnelle, infection urinaire à répétition, des hématuries, rétention aiguë d'urine par clapet lithiasique. 2-5 Insuffisance Rénale: exceptionnellement due à l'HPB. 3-Complications Infectieuses: 3-1 Prostatite Aiguë ou Adénomite: syndrome fébrile, mictions douloureuses, prostate très douloureuse; parfois calcifications visibles à la radiographie, ou rétention aiguë fébrile, urgence de drainage. 3-2 Orchite et Epididymite: par infection descendante le long des déférents: grosses bourses chaudes, fébriles et très douloureuses. 3-3 Infections Urinaires Basses: avec brûlures mictionnelles ou pyurie. 3-4 Pyélonéphrite Aiguë et Septicémie: rares, se manifestent par un syndrome douloureux lombaire exacerbé à l'ébranlement, fièvre en clocher, voire choc septique. 4 - Hématurie: L'HPB elle-même ne saigne pas, par contre l'urètre (par des phénomènes inflammatoires et/ou infectieux associés) et la vessie peuvent saigner. Typiquement initiale, elle peut témoigner d'une poussée congestive pelvienne, d'une cystite, d'une lithiase mais aussi d'une tumeur vésicale.



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L'origine prostatique de cette hématurie doit être toujours un diagnostic d'élimination par l'UIV et/ou la cystoscopie en particulier en période hématurique, même devant un adénome volumineux. VI- TRAITEMENT 1- But: c'est la levée d'obstacle que représente l'HPB. 2- Méthodes: [7, 25, 31, 37, 41, 44,68] 2-1 Méthodes Médicales:[31] L'obstruction provoquée par l'adénome prostatique comporte deux composantes: - une composante mécanique qui dépend du volume et de la forme de la

prostate - une composante fonctionnelle en rapport avec la tension exercée par les

fibres musculaires lisses contenues dans l'urètre, la prostate et sa capsule. De ce fait trois catégories de médicaments peuvent agir sur ces composantes: 2-1-1 Les Alpha bloquants:[31] Ces alphas bloquants agissent sur la composante fonctionnelle en réduisant la tension exercée sur l'urètre par les fibres musculaires lisses et n'ont aucun effet sur le volume de la glande. Le relâchement du détrusor provoqué par les alpha-bloquants pourrait expliquer l'efficacité sur la pollakiurie. Parmi ces molécules on peut citer: - Alfuzosine (Xatral® cp 2,5mg et LP 5mg) - Tamsulosine (Josir®, Omix®) - Terazosine (Dysalfa®, Hytrie®) - Moxisylyte (Carlytène®) 2-1-2 Extraits Végétaux ou Décongestionnants Pelviens: Bien qu'ayant des mécanismes d'action imprécis, ces extraits végétaux ont montré un avantage cliniquement significatif sur les symptômes de l'HPB. Nous citerons entre autres Pygeum africanum (Tadenan®) Sérénas repens (Permixon®) Composés magnésiens (Pelvomagnésium®) 2-1-3 Hormonothérapie:[37] Castration: l'indication de la castration chirurgicale ou médicale est limitée par l'impuissance sexuelle qu'elle induit. Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase: sont en cours d'évaluation clinique avancée. Autres Hormones peu ou pas Utilisées: anti-androgènes, anti-prolactine, antioestrogènes, progestatifs. 2-2 Méthodes Chirurgicales : [41] Elles consistent toutes à enlever le tissu adénomateux (pas la prostate en entier). 2-2-1 Chirurgie Endoscopique: [41] (Fig.17p35) Le but de l'intervention est de supprimer la totalité du tissu adénomateux. Son recours relève d'un choix dont les critères sont: - le poids de l'adénome (petits adénomes)



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- la formation technique et l'entraînement de l'opérateur. On distingue deux variantes: transurétrale et cervicoprostatique.

FIG 17 : Aperçu de la chirurgie endoscopique prostatique



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2-2-1-1 Résection Transurétrale: Actuellement la technique chirurgicale la plus utilisée consiste à réaliser au moyen d'un résecteur introduit à travers l'urètre une résection de l'adénome. Ce résecteur débite progressivement l'adénome en minuscules copeaux évacués à travers la gaine du résecteur. On distingue deux types de résection : la résection avec lame froide, et l'élèctro-résection (technique la plus utilisée). Les différentes étapes de l'éléctro-résection: - installation du malade sur une table d'opération en position gynécologique

(Fig.18p37) - introduction du résecteur (Fig.19p37) - identification des repères endoscopiques (Fig.20p38) - début de la résection en commençant par la face postérieure du col vésical

siège du lobe médian (Fig.21p38) - résection des lobes latéraux (Fig.22p39) - hémostase (Fig.23p39) - résection des lobes restants (Fig.24p40) - mise en place d'une sonde à double courant permettant d'irriguer la vessie

avec une solution isotonique et d'éviter dans les premières heures la formation de caillots qui bouchent la sonde et obligent à des manœuvres aspiratifs pour la débloquer. Le lavage vésical est arrêté dès que les urines deviennent très claires (24 - 48 heures). La sonde est enlevée vers le 5e jour.



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FIG 19 : Introduction du résecteur

FIG 18 : Installation du malade



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FIG 21 : Début de la résection

FIG 20 : les repères endoscopiques



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FIG 23 : Hémostase

FIG 22 : Résection des lobes latéraux



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FIG 25 : Hémostase complétée

FIG : Fin de la résection des lobes FIG 24 : Fin de la résection des lobes



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2-2-1-2 Incision Cervico-prostatique: (Fig.26) Même procédure que la précédente mais seulement utilise une anse triangulaire permettant une section longitudinale au lieu d'une anse coupante hémi-circulaire.

FIG 26 : Incision cervicoprostatique



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2-2-2 Chirurgie à ciel Ouvert utilisée surtout pour les gros adénomes (60-100g).

2-2-2-1 Adénomectomie Transvésicale: Technique réservée en général pour les gros adénomes, elle est très utilisée en Europe. Nous citerons les étapes avec schémas explicatifs. Installation du malade: Décubitus dorsal sur une table d’opération, désinfection sus pubienne, scrotale et pénienne. L'opérateur à gauche du malade s'il est droitier, et vis versa, avec l'aide en face. Matériels (quelques) - une pince porte aiguille - une pince à disséquer à griffe - ciseaux - écarteur de GOSSET moyen (patient maigre), grand (patient obèse) - écarteur à trois valves type HRYNTCHAK - aspirateur à bon débit muni d'une canule longue et rigide - deux pinces à ALLIX Incision et Ouverture de la vessie (Fig27-28p43) L'incision médiane sous ombilicale est avantageuse par rapport à l'incision PFANNENSTIEL chez un patient obèse. La face antérieure de la vessie est libérée de la graisse et le péritoine est refoulé jusqu'au dôme vésical. La vessie est ouverte et le liquide intra-vésical est aspiré.



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FIG 27: Voie d’abord de la chirurgie à ciel ouvert

FIG 28: Ouverture de la vessie



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Enucléation L'énucléation de l'adénome est faite au doigt en s'aidant, si c'est nécessaire, d'un doigt intra rectal.

FIG 29: Enucléation



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Hémostase de la loge et mise en place de la sonde L'hémostase est faite avec du fil à résorption lente (vicryl 3/0 ou 2/0 serti). Les chutes d'escarres sont fréquentes en cas d'excès de coagulation au bistouri électrique. Une sonde à ballonnet est introduite et le ballonnet est gonflé dans la loge d'adénomectomie. Fermeture de la vessie et de la paroi La vessie peut être fermée en mettant en place une sonde de PEZZER de petit calibre pour l'irrigation de la vessie avec un liquide isotonique pendant les 48 premières heures post-opératoires ou en plaçant une sonde urétrale à double courant. La paroi est aussi fermée sur drainage de l'espace pré vésical.

FIG 31 : Fermeture de la vessie et de la paroi

FIG 30: Hémostase de la loge et mise en place de la sonde



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Autres variantes - La technique de HRYNTCHAK - La technique de DENIS

FIG 32: La technique de HRYNTCHAK et de DENIS



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2-2-2-2 Chirurgie rétro pubienne Une hémostase préventive de la capsule prostatique est faite au vicryl 0 avant l'incision. Incision L'incision sus-pubienne PFANNENSTIEL a l'avantage d'être solide et esthétique. Ouverture de la capsule prostatique:La capsule prostatique est incisée en mettant à découvert la face antérieure de l'adénome. Enucléation L'énucléation commencée au doigt, libère les faces latérales de l'adénome.

FIG 34: Enucléation

FIG 33: Voie d’abord, incision et ouverture de la capsule



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Section de l'urètre prostatique (Fig.35) La pointe de l'adénome reste accrochée à l'urètre prostatique qui est sectionnée aux ciseaux bien au contact de l'adénome pour éviter de léser le sphincter strié. Hémostase de la loge: (Fig.35) Elle est faite au fil à résorption lente et une sonde dont le ballonnet gonflé dans la loge d'adénomectomie est mise en place. Fermeture de la capsule et de la paroi (Fig.36)

FIG 36: Fermeture de la capsule et de la paroi

FIG 35: Section de l’urètre prostatique et hémostase de la loge



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2-2-2-3 Voie périnéale: Elle a été la première à être codifiée (GOSSET et PROUST) avant même l'abord transvésical. Le taux important d’incontinence, de fistules périnéales et d'impuissance virile l'a fait abandonner. Cependant certains lui sont restés fidèles (A. PUIGVERT, J. ALBARRAN, H WILBOLZ, GORO) séduits par le cheminement anatomique de l'abord et l'absence de choc opératoire. Cette voie est très pratiquée chez les grands vieillards, les obèses, et les sujets fragiles mais son instrumentation est spéciale (valves, énucléateurs, désenclaveurs) elle dépend surtout de l'expérience de l'opérateur. 2-3 Autres Méthodes : [7, 25, 44,68] 2-3-1 La Cryochirurgie [68] La cryochirurgie se pratique par de l'azote liquide (-160°), vessie remplie à 150cm3 de gaz : air ou hélium. La cryosonde est introduite exactement comme un cystoscope après installation d'un anesthésique lubrifiant. Ses avantages sont: indolore, se fait sans anesthésie, pas de risque hémorragique, cicatrice souple sans sclérose et le temps d'hospitalisation est court. 2-3-2 Dilatation de l'urètre prostatique:[7] Technique simple mais nécessite souvent une anesthésie loco-régionale ou même générale, utilise un ballonnet indéformable pouvant être gonflé à 4 atmosphères avec un diamètre de 90 CH ( 30 mm ). 2-3-3 Prothèses endo urétrales:[25] Thérapeutiques palliatives, se placent sous anesthésie locale, du col de la vessie jusqu'au veru montanum sans atteindre le sphincter strié. Parmi ces prothèses on a : la spirale de FABIEN, le prostakat, les stents urétraux, les cathéters intra-urétraux. 2-3-4 Le Laser transurétral [44] Application limitée, elle utilise l'effet thermique de son rayonnement qui produit une destruction tissulaire par nécrose de coagulation et de volatilisation. 2-3-5 Thermothérapie Prostatique 2-3-6 Ultrasons avec aspiration prostatique transurétrale 3- Indications [38,55] Dépendent de l'importance de la gêne fonctionnelle, du degré de retentissement sur l'appareil urinaire, de l'état général du patient, du volume de l'adénome et des habitudes de l'urologue. 3-1 Traitements médicaux [55] Proposés dans un certain nombre de cas: - patient ayant un petit adénome à symptomatologie peu gênante - contre indication à la chirurgie - sujet parkinsonien pour lequel l'indication chirurgicale est particulièrement

risquée du fait de la qualité de son sphincter strié. - sujet en très mauvais état général, en particulier s'il présente une insuffisance

cardiaque ou respiratoire majeure.



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3-2 Traitements Chirurgicaux [38] Proposés dans un certain nombre de cas: - gros adénomes à répercussion sur les voies urinaires supérieures (urétéro-

hydronéphrose, diverticules vésicaux, important résidu post-mictionnel, vessie de lutte)

- insuffisance rénale liée à l'HPB - infections urinaires récidivantes - adénomes avec rétention urinaire complète persistante après ablation de la

sonde - adénome avec saignement important (par blessure de l'urètre ou de la vessie

après un sondage).

FIG 37: Indications de la chirurgie



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4- Complications post-opératoires précoces du traitement chirurgical[16,29] 4-1 Chirurgie à ciel ouvert [16,29] 4-1-1 Hémorragie Elle est due, soit à un défaut d'hémostase qui nécessite parfois une reprise chirurgicale, soit à des troubles de la crasse sanguine type C.I.V.D due au passage de thromboplastine dans la circulation sanguine avec chute des plaquettes et du fibrinogène plasmatique et ensuite une élévation des produits de dégradation de la fibrine due à une fibrinolyse souvent associée. 4-1-2 Infections Il peut s'agir d'une simple infection urinaire post-opératoire favorisée par la présence de sonde urétrale, d'une septicémie plus fréquemment observée chez le patient ayant un antécédent de prostatite ou opéré avec des urines non stériles, d'une orchi-épididymite sur sonde, d'une infection pariétale due à une fuite d'urine sur la suture de cystostomie. 4-1-3 Fistules vésico-cutanées sont les conséquences d'un défaut de fermeture vésicale associé à un problème infectieux local ou à l'ablation trop rapide de la sonde sus-pubienne endo-vésicale, souvent corrigées par la mise en place d'une sonde urétrale à bon œillet de drainage. 4-1-4 Incontinence immédiate due à l'ablation trop rapide de la sonde. Il peut s'agir le plus souvent d'une incontinence partielle avec pollakiurie, miction impérieuse et éréthisme vésical, pouvant être corrigée par la stérilisation des urines, les anticholinergiques, la rééducation sphinctérienne et des muscles du périnée. 4-1-5 Accidents cardio-vasculaires[16] en particulier les désordres vasculaires cérébraux, représentant une raison de mort d'autant plus fréquente que le sujet est âgé. 4-1-6 Embolie pulmonaire[16] témoin d'une phlébite pelvienne précédant une phlébite d'un membre. L'utilisation d'injections en sous cutanée d'héparinate de calcium à faible dose (0,2 à 0,3 UI) deux fois par jours dès la veille de l'intervention a presque totalement supprimé le risque d'embolie pulmonaire. L'embolie peut être majorée par les saignements pariétaux, source d'hématome ou d'abcès. 4-2 Résection transurétrale [29] 4-2-1 Hémorragie, infection, trouble de la continence sont les mêmes que celles de la chirurgie à ciel ouvert. 4-2-2 Syndrome de résection endoscopique associe des troubles qui sont les conséquences de l'utilisation d'un liquide d'irrigation non isotonique lors de la procédure. Les complications sont fréquentes en cas de gros volume prostatique, d'intervention prolongée. On peut observer : une intoxication à l'eau, à la glycine, à l'ammoniac; une hypo volémie, une hyponatrémie. 4-2-3 Coagulopathie de dilution la surcharge due au liquide d'irrigation entraîne une baisse des facteurs de la coagulation et une thrombocytopénie relative.



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5- Séquelles: [44, 55, 58,67] 5-1 Troubles Sexuels: [44,58] Ils sont directement liés à l'inquiétude du patient, majorée par une information négligée et à l'importance attribuée à la sexualité généralement par les sujets jeunes, mais non exclusivement. Le défaut d'éjaculation survient dans 96% des cas après voie haute et cerclage et 98% des cas après résection [44]. L'impuissance évaluée à travers des simples interrogatoires toucherait 6% des malades opérés. Cette dernière est liée à 2 facteurs: le profil psychologique du sujet et l'apparition de l'absence d'éjaculation génératrice d'impuissance psychologique. 5-2 Rétention et Dysurie : [58] Elles seraient le plus souvent dues soit : - à une adénomectomie incomplète - à la présence d'un grand diverticule vésical méconnu ou abandonné - a la sclérose de la loge prostatique ou de l'urètre membraneux - à un rétrécissement secondaire au sondage urétral - à la présence d'une urétrocèle. 5-3 Incontinence Urinaire Persistante : [58] Au-delà d'un an , séquelles heureusement exceptionnelles mais dramatique pour le patient, due soit à une destruction du sphincter strié, soit à une sclérose péri-urétrale empêchant les sphincters de se fermer hermétiquement, soit une instabilité vésicale ( détrusor hyperactif ), associée à une insuffisance du sphincter strié. Pour cela des traitements ont été proposés. 5-3-1 Traitement classique : décevant [67] - interventions plastiques visant à reconstruire le col vésical à partir des

lambeaux vésicaux, sont complexes et le résultat est aléatoire - prothèse assurant une compression permanente de l'urètre se soldant par des

échecs. Ces résultats médiocres expliquent que bien souvent le malade porteur d'une incontinence grave persistante, se contentait de traitement palliatif: protection par couches, pince à verge, voire sonde à demeure. 5-3-2 Sphincter artificiel [67] Grâce aux travaux de mise au point de ce sphincter artificiel hydraulique en 1970, de SCOTT, BRADLEY, et TIMM, beaucoup de malades ont eu leur incontinence traitée (90% environ). Modèle AS800 en silicone totalement implantable, dont le mécanisme hydraulique reproduit les phénomènes physiologiques d'ouverture et de fermeture des sphincters urétraux. Il est constitué de trois éléments: - une manchette occlusive péri-urétrale - un ballon régulateur de pression implanté dans un décollement sous

péritonéal pré ou latéro-vésical



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- une pompe à commande située sous la peau des bourses, qui entraîne l'ouverture du sphincter.

Ces trois éléments sont reliés entre eux par des tubulures en silicone, remplies en général d'eau stérile additionnée de produit de contraste, ce qui facilite les contrôles radiologiques et le bon fonctionnement. Son indication est sélective, avoir: - des urines stériles - un aspect normal de la vessie - le traitement d'instabilité vésicale préexistante - une absence de corps étranger vésical ou de sténose urétrale source de résidu - une capacité intellectuelle suffisante et une dextérité manuelle correcte. Les résultats de l'implantation de ce sphincter artificiel sont remarquables puisque la continence est obtenue dans plus de 90% des cas avec des résultats à long terme qui semblent tout à fait stables.



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NOTRE ETUDE



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B- NOTRE ETUDE I- PATIENTS ET METHODES 1- Patients 1-1 Critères d'inclusion: Tous les patients opérés pour adénome de la prostate dans le service d'urologie de l'Hôpital du Point G ayant au moins fait une échographie vésico-rénale et prostatique et/ou un examen radiographique (UIV ou UCR), une glycémie et une créatininémie ont été recensés dans notre étude. 1-2 Critères de non inclusion N'ont pas été retenus dans notre étude: - tous les patients revenant avec leur résultat anatomopathologique de la pièce

opératoire révélant plutôt un adénocarcinome de la prostate - tous les dossiers comportant des renseignements incomplets. 2- Méthode 2-1 Lieu d'étude : service d'urologie de l'HPG 2-2 Type d'étude il s'agissait d'une étude prospective 2-3 Période d'étude du 1er juin 2001 au 28 février 2002 soit 8 mois. 3 Matériels 3-1 Fiches d'enquête : Les différentes parties sont : - identité du patient - mode de recrutement - motifs de consultation - antécédents - étude clinique et paraclinique - complications pré-opératoires et pathologies associées - traitement - suivi post-opératoire Pour ce faire nous avons eu besoin de la collaboration d'autres structures en dehors de l'HPG comme : clinique ALDI, clinique KABALA, INRSP, cabinet de la Grande Mosquée (cystoscopie). 3-2 Collecte des données elle est faite à partir des fiches d'enquêtes , les dossiers des malades, le registre du protocole opératoire du service d'urologie.



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II- RESULTAT I- Place de l'adénomectomie dans l'activité chirurgicale du service d'urologie de l'HPG. Tableau1: Fréquence de l'adénomectomie

Pathologies Chirurgicales

Effectifs

Pourcentage

Adénome de la Prostate

319

35,8

Tumeur de Vessie

31

3,5

Fistule vésico-vaginale

72

8

Rétrécissement urétral

55

6,2

Autres

414

46,5

Total

891

100

L'adénome de la prostate a occupé la première place avec une fréquence de 35,8%.



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2 Données sociodémographiques Tableau 2 : Répartition des patients en fonction de leur provenance Régions

Effectif

Pourcentage

Kayes

63

19,7

Koulikoro

24 7,5

Sikasso

67

21

Ségou

39

12,2

Mopti

20

6,3

Gao

15

4,7

Tombouctou

6

1,9

Bamako

74

24,2

Maliens de l'extérieur

4

1,3

Etrangers

7

2,2

Total

319

100

La majorité de nos malades provenait de Bamako, soit 23,2% suivi respectivement de Sikasso (21%) de Kayes (19,7%) et de Ségou (12,2%). Sur les Maliens de l'extérieur: Burkina Faso =2, Côte d'Ivoire=1, Sénégal=1 Sur les nationalités étrangères: Guinée = 7



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Tableau 3: Répartition des Patients en fonction de l'âge

Tranches d'âge (ans)

Effectif

Pourcentage

40-49

1

0,3

50-59

28

8,8

60-69

129

40,4

70-79

121

37,9

80-89

35

11

90-99

5

1,6

Total

319

100

La moyenne d'âge est 71,49 ans Les extrêmes sont 48 et 98 ans Le mode est la tranche d'âge 60-69 ans La tranche d'âge la plus représentée est 60-69 ans avec une fréquence de 40,4%.



59

Tableau 4 : Répartition des patients en fonction du niveau intellectuel.

Lettré

Effectif

Pourcentage

Oui

39

12,2

Non

280

87,8

Total

319

100

La majorité des patients soit 87,8 % sont non lettrés. 3 Mode de recrutement Tableau 5 : Répartition des patients en fonction du mode de recrutement

Mode de recrutement

Effectif

Pourcentage

Fortuite

1

0,31

Urgence

9

2,83

Venu de lui même

200

62,70

Référé par un médecin

109

34,16

Total

319

100

La majorité des malades, soit 62,70 %, sont venus en consultation d'eux mêmes.



60

4 Motifs de consultation Tableau 6 : Répartition de patients selon les troubles mictionnels.

Troubles Mictionnels

Effectif

Pourcentage

Dysurie

12

3,8

Pollakiurie nocturne

141

44,2

Miction impérieuse

1

0,3

Hématurie

2

0,6

Faiblesse du jet

2

0,6

Rétention d'urine

161

50,5

Total

319

100

Dans notre étude la rétention d'urine a été le principal motif de consultation avec une fréquence de 50,5%, suivi de la pollakiurie nocturne (44,2 %). Tableau 7 Répartition des Patients selon l'infection

Infection Effectif Pourcentage

Cystite 5 1,6

Prostatite 1 0,3

Urétrite 23 7,2

Adénomite 11 3,4

Pas d'infection 279 87,5

Total 319 100

L'urétrite a occupé la première place avec une fréquence de 7,2 %, suivi de l'adénomite 3,4% et la cystite 1,6%.



61

5 Antécédents Tableau 8: Répartition des patients selon leurs antécédents médicaux

Antécédents médicaux Ef1fectif Pourcentage

UGD 19 2,8

Diabète 11 3,4

HTA 37 11,6

Insuffisance rénale 7 2,2

Urétrite 4 1,3

Bilharziose urinaire 64 20,1

Port de sonde vésicale 3 0,9

Prostatite 1 0,3

Orchi-Epididymite 2 0,6

Sans Antécédents 171 56,8

Total 319 100

La bilharziose urinaire a occupé la première place, soit 20,1 %, suivi de l'HTA 11,6% et le diabète 3,4 %.



62

Tableau 9: Répartition des patients selon leurs antécédents chirurgicaux

Antécédents chirurgicaux

Effectif Pourcentage

Hernie (inguinale, inguino-scrotale) gauche et/ou droite.

73

22,9

Appendicite 11 3,4

Occlusion intestinale 1 0,3

Hydrocèle gauche et/ou droite

21 6,6

Sans antécédents 213 66,8

Total 319 100

La hernie inguinale ou inguino-scrotale gauche et ou droite, a occupé la première place, soit 22,9 %, suivi de l'hydrocèle 6,6 %. 6 Etude Clinique Tableau10: Répartition des patients selon la durée des troubles

Durée des troubles en mois


0 - 6

90

28,2

7 - 12

117

36,7

13 - 24

53

16,6

25 - 36

31

9,7

37- 48

22

6,9

> 48

6

1,9

Total

319

100

La tranche de durée [7 - 12] mois a occupé la première place, soit 36,7 %.



63

Tableau 11: Répartition des patients en fonction de l'état macroscopique des urines

Couleur des urines

Effectif

Pourcentage

Trouble

119

37,3

Purulentes

5

1,6

Hématique

9

2,8

Claire

100

31,3

Jaune

5

1,6

Indéterminée

81

25,4

Total

319

100

L'aspect trouble est le plus représenté avec une fréquence de 37,3 %. Tableau 12 : Répartition des patients en fonction de la dysurie.

Dysurie

Effectif

Pourcentage

Présence

184

57,7

Absence

135

42,3

Total

319

100

184 malades ont signalé une dysurie soit 57,7 %.



64

Tableau 13 : Répartition des patients en fonction de la pollakiurie nocturne

Pollakiurie nocturne (nombre de fois)


1 -5

59

18,5

6 - 10

237

74,3

11 - 15

16

5

> 16

7

2,2

Total

319

100

La tranche 6-10 occupe la première place soit 74,3 %. Tableau 14: Répartition en fonction du lobe prostatique palpé au TR

Lobes palpés au TR

Effectif

Pourcentage

Lobe Gauche

31

9,7

Lobe Droit

69

21,6

Lobes droit et gauche

198

62

Lobes non palpables

21

6,7

Total

319

100

La palpation des lobes droit et gauche occupe la première place avec 62 % suivi de celle du lobe droit 21,6 %.



65

7 - Examen Paraclinique 7-1 Biologie et Biochimie: Tableau 15 : Fréquence des Germes

Germes

Effectif

Pourcentage

E. coli

146

45,8

Citrobacter

11

3,4

Enterobacter

4

1,3

K. pneumoniae

28

8,8

Proteus

7

2,2

P. aeruginosa

12

3,8

Serratia

5

1,6

Staphylocoques

11

3,4

Autres

7

2,2

Culture stérile

58

18,1

Non fait

30

9,4

Total

319

100

E. coli a été le premier des germes responsables d'infection urinaire soit 45,8% de l'effectif, suivi de K. pneumoniae 8,8%. Les autres germes sont représentés par: Acinetobacter, bacille pyocyanique, M. morgagnii, N. gonorrhée.



66

Tableau 16: Répartition des patients en fonction des résultats de la glycémie

Glycémie mmol/l

Effectif

Pourcentage

Basse

11

3,4

Normale

281

88,1

Elevée

27

8,5

Total

319

100

Valeurs normales 4,1 - 6,1 mmol/l La glycémie était normale chez 88,1 % des patients. Dans 8,5% des cas on notait une hyperglycémie, qui prédispose à l'infection de la paroi en post-opératoire. Tableau17: Répartition des patients en fonction des résultats de la créatininémie

Créatininémie µmol/l

Effectif

Pourcentage

Normale

312

97,8

Elevée

7

2,2

Total

319

100

Valeurs normales 60 - 120 µmol/l L'insuffisance rénale est retrouvée chez 2,2% des patients.



67

Tableau 18__: Répartition des patients en fonction du groupe sanguin et rhésus

Groupe Sanguin Rhésus

A

B

AB

O

Total

Négatif

6

4

2

8

20

Positif

94

67

41

97

299

Total

100

71

43

105

319

Le groupe O rhésus positif est retrouvé chez 30,4 % des patients. Tableau 19: Répartition des patients en fonction des résultats du PSA n=17

Valeurs du PSA

Effectif

Pourcentage

Normal

1

5,9

Elevé

16

94,1

Total

17

100

Valeurs normales < 3ng/l 17 contrôles de PSA ont été faits avec 94,1 % de résultats élevés.



68

7-2 Radiologie et endoscopie Tableau 20: Répartition des patients en fonction du poids échographique de la prostate Poids échographique (g)


30-60 32 12,4

61-90 60 23,3

91-120 150 58

121-150 12 4,7

151-180 2 0,8

181-210 1 0,4

211-240 1 0,4

Total 258 100

Le mode était la tranche comprise entre 91g et120g. Les extrêmes sont 32g et 225g.



69

Tableau 21: Répartition des patients en fonction des résultats de l'échographie rénale.N=258

Résultats Effectif Pourcentage

Droit 6 2,3

Gauche 3 1,2

Kyste cortical rénal

Bilatéral 2 0,8

Droite 1 0,4 Lithiase rénale

Bilatérale 3 1,2

Droite 2 0,8 Hypotonie rénale

Bilatérale 1 0,4

Ptôse rénale

1 0,4

Normal

230 89

Bilatérale 6 2,3

Droite 1 0,4

Dilatation pyélocalicielle

Gauche 2 0,8

Total 258 100

89 % des patients avaient une échographie rénale normale. L'anomalie la plus fréquente était le kyste cortical chez 4,3 %.



70

Tableau 22 : Répartition des patients en fonction des résultats de l'échographie vésicale. N=258

Résultats

Effectif

Pourcentage

Lithiase vésicale

9

3,5

Vessie de lutte

73

28,3

Vessie non explorée

6

2,3

Diverticule vésical

11

4,3

Normale

159

61,6

Total

258

100

61,6 % des patients avaient une échographie vésicale normale, L'anomalie la plus fréquente était la vessie de lutte retrouvée chez 28,3 % des malades. NB: L'échographie a trouvé 2 lithiases prostatiques



71

Tableau 23: Répartition des patients en fonction des résultats de l'UIV Résultats

Effectif

Pourcentage

Empreinte prostatique

19

70,4

Dilatation urétéro-calicielle bilatérale

3 11

Diverticule vésical 1 3,7

Vessie de lutte 2 7,4

Résidu post mictionnel 1 3,7

Normal 1 3,7

Total 27 100

L'anomalie la plus prédominante était l'empreinte prostatique retrouvée chez 70,4 % des 27 patients ayant réalisé l'UIV.



72

Tableau 24: Répartition des patients en fonction des résultats de l'UCR. N=34

Résultats de l'UCR

Effectif

Pourcentage

Empreinte prostatique

21

61,8

Vessie de lutte

6

17,6


1

2,9

Rétrécissement urétral

2

5,9

Normal

4

11,8

Total

34

100

L'empreinte prostatique est retrouvée chez 61,8 % des patients.



73

Tableau 25 : Répartition des patients en fonction des résultats de la cystoscopie. N=52

Résultats de la cystoscopie

Effectif

Pourcentage

Rétrécissement de l'urètre

3

5,8

Lobe médian

16

30,8


2

3,8

Signe du rideau positif

28

53,8

Sclérose du col + signe du rideau positif

3

5,8

Total

52 100

53,8% des patients avaient le signe du rideau positif.



74

8- Complications Pré-opératoires et Pathologies Associées Tableau 26: Répartition des patients en fonction des complications pré-opératoires. N=319

Complications pré-opératoires

Effectif

Pourcentage

Urétéro-Hydronéphrose bilatérale

11

3,4

Lithiase vésicale

9

2,8


13

4,1

Hématurie

2

0,6

Infection urinaire

231

72,4

RAU

161

50,5

Insuffisance rénale

7

2,2

Orchite

13

4,1

Hernie inguino-scrotale

20

6,3

La complication la plus fréquente est représentée par l'infection urinaire qu'on retrouve chez 231/319 patients soit 72,4%.



75

Tableau 27 : Répartition des patients selon les pathologies associées. N=319

Pathologies associées


Diabète 27 8,5

HTA 37 11,6

UGD 9 2,8

Kyste du cordon 1 0,3

Hydrocèle 32 10

11,6 % des patients avaient une HTA. 10% avaient une hydrocèle droite et/ou gauche.



76

9- Traitement Tableau 28: Répartition des patients selon le traitement reçu avant la consultation spécialisée. N=319

Traitement

Effectif

Pourcentage

Médical (Pygeum africanum + antibiotiques)

72

22,6

Traditionnel

43

13,5

Médico-traditionnel

13

4

Non traité

191

59,9

Total

319

100

59,9% des patients n'ont pas reçu de traitements. NB : - Une antibiothérapie en flash a été instituée chez tous les malades avant

l'intervention (2g d'ampicilline ou d’amoxicilline) en plus du traitement des pathologies associées.

- Tous les malades souhaitaient l'endochirurgie après leur avoir bien expliqué ses avantages (hospitalisation courte).



77

Tableau 29 : Répartition des patients selon le type d'anesthésie. N=319

Type d'anesthésie

Effectif

Pourcentage

Rachi-anesthésie

138

43,3

Anesthésie péridurale

175

54,8

Anesthésie générale

6

1,9

Total

319

100

L'anesthésie péridurale était utilisée chez 175/319 patients, soit 54,8% de l'échantillon.



78

La voie sous ombilicale médiane (transvésicale) type HRYNTSCHAK a été la seule utilisée dans notre étude. Tableau 30 : Répartition des patients selon les résultats de la révision vésicale. N=319

Révision vésicale Effectif Pourcentage

Adénome trilobé 203 63,6

Adénome bilobé 95 29,8

Lobe médian 20 6,3

Sclérose du col 1 0,3

Total 319 100

63,6 % des patients avaient un adénome trilobé. Tableau 31 : Répartition des patients selon le type d'hémostase

Type d'hémostase Effectif Pourcentage Sonde dans la vessie + points d'angle en X

67

21

Sonde à ballonnet gonflé dans la loge prostatique + points d'angle en X

94

29,5

Sonde à ballonnet gonflé dans la loge prostatique + surjet autour de la loge prostatique

158

49,5

Total

319

100

Dans 49,5 % des cas l'hémostase est faite en gonflant le ballonnet de la sonde dans la loge prostatique avec surjet autour de celle-ci.



79

Tableau 32: Répartition des patients selon les astuces utilisées. N=319

Astuces

Effectif

Pourcentage

Grand fil +sonde sus pubienne + sonde à Double courant

106

33,2

Grand fil + sonde sus pubienne + sonde de foley simple

213

66,8

Total

319

100

L’astuce utilisant le grand fil plus sonde sus pubienne plus sonde de foley simple est le plus utilisé.



80

10 - Suivi post- opératoire Tableau 33 : Répartition des patients selon les complications post-opératoires

Complications post-opératoires


Hémorragie vésicale avec formation de caillots

2

0,6

Fistule vésico-cutanée

87

27,3

Incontinence urinaire

2

0,6

Pyélonéphrite aiguë

15

4,7

AVC

1

0,3

Saignement sous cutané

17

5,3

Suppuration pariétale

36

11,3

Sclérose du col

11

3,4

Décès

2

0,6

Orchite

18

5,6

Suites simples

128

40,3

Total

319

100

La complication la plus fréquente était la fistule vésico-cutanée avec une fréquence de 27,3 % ayant souvent nécessité une suture secondaire. NB: - Dans notre étude deux malades ont été transfusés à cause d'une anémie

sévère mal tolérée, (taux d'hémoglobine < 8g/dl). - Traitement Médical associé: . Antibiotiques + antalgiques: ce traitement était utilisé chez tous les malades, à base d'amoxicilline 2g/j + gentamicine 160mg/j + la métamizole sodique (novalgin). Les autres antibiotiques sont : la ciprofloxacine, l'ofloxacine,



81

la pefloxacine, la norfloxacine, le cotrimoxazole, amoxicilline + acide clavulanique. Les autres antalgiques sont: chlorhydrate de tramadol (Trabar). . Hémostatiques : l'hémostatique le plus utilisé était l'etamsylate (dicynone) et quelque fois l’adrenoxyl, en IVD ou en perfusion. . Héparinothérapie: c’est la nadroparine en raison de 0,3 ml/24h en sous cutanée. . Autres traitements : ils sont fonction de la maladie associée (diabète, l'insuffisance rénale, UGD, HTA, asthme.) Tableau 34: Répartition des patients en fonction des résultats de l'anatomopathologie de la pièce opératoire. N=319

Résultat de l'anatomopathologie de la pièce opératoire


Adénome

98

30,7

Adénomyome

209

65,5

Fibromyome

10

3,2

Myome

2

0,6

Total

319

100

Le type le plus fréquent était l'adénomyome, représentant 65,5 % de l'effectif.



82

Tableau 35: Répartition des patients en fonction du délai d'ablation des fils cutanés. N=317

Délai (en jours)

Effectif

Pourcentage

13e

1

0,3

14e

8

2,5

15e

31

9,9

16e

80

25,2

17e

99

31,2

18e

68

21,5

19e

28

8,8

21e

2

0,6

Total

317

100

Le délai le plus précoce d'ablation des fils est le 13e jour. Sans complication particulière on peut procéder à l'ablation totale des fils de suture cutanée au 17e Jour. C'est ainsi que chez 219 patients, soit 69,1%, nous avons pu enlever les fils entre le 13e et le 17e jour post-opératoire.



83

Tableau 36 : Répartition des patients selon le délai d'ablation de la sus- pubienne et du transfert du ballonnet dans la vessie. N=319

Délai (en jours)

Effectif

Pourcentage

2e

266

83,4

3e

53

16,6

Total

319

100

Le délai le plus fréquent a été le 2e j avec 83,6 % de l'effectif total. NB: L'ablation du drain de l'espace de RETZIUS a été faite au 2e jour chez tous les malades. Tableau 37: Répartition des patients selon la durée de l'irrigation vésicale

Durée (heures)

Effectif

Pourcentage

24

12

3,8

48

305

95,6

72

2

0,6

Total

319

100

L'irrigation vésicale au sérum salé 0,9 % a duré 48H chez 95,6 % des patients. Nous avons pu arrêter l'irrigation au bout de 24H chez 12 patients, soit 3,8%.



84

Tableau 38: Répartition des patients selon le délai d'ablation de la sonde vésicale. N=319

Délai (en jours)

Effectif

Pourcentage

0 - 5

2

0,6

6 - 10

0

0

11 - 15

0

0

16 - 20

2

0,6

21 - 25

234

73,4

26 - 30

76

23,8

31 - 35

5

1,6

Total

319

100

Chez 234 patients, soit 73,4 % la sonde a été enlevée entre les 21e et 25e jours post- opératoires. La durée moyenne était de 24,19 jours.



85

Tableau 39 : Répartition des patients en fonction de la durée d'hospitalisation

Durée (en jours)

Effectif

Pourcentage

5 - 10

270

84,6

11 - 15

36

11,3

16 - 20

13

4,1

Total

319

100

84,6 % de nos malades ont une durée d'hospitalisation comprise entre 5-10jours. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,5 jours.



86

11- Relation entre certains paramètres: Tableau40: Relation entre durée de la maladie et niveau intellectuel

Durée de la maladie (en mois) Niveau intellectuel

0 -6

7 -12

13- 24

25-36

37-48

>48

Total

Lettré

14

18

4

1

2

0

39

Non lettré

76

99

49

30

20

6

280

Total

90

117

53

31

22

6

319

99 malades non lettré ont consulté entre le 7è et le 12è mois



87

Tableau 41 : Relation entre âge et anatomopathologie

Anatomopa- thologie Age(ans)

Adénome Adénomyome

Fibromyome Myome Total

40-49

16

49

1

0

66

50-59

23

31

2

1

56

60-69

45

106

0

1

152

70-79

2

13

0

0

15

80-89

12

8

6

0

26

90-99

0

2

1

0

3

Total

98

209

10

2

319

La tranche d’age 60-69 ans qui ont des adénomyomes de la prostate est prédominante ; avec 106/319. Tableau 42 : Relation entre Anatomopathologie et hémostase

Anatomopatho- logie Hémostase

Adénome

Adénomyome

Fibromyome

Myome

Total

Sonde dans la vessie + points d'angle en x

23

43

0

1

67

Sonde à ballonnet gonflé dans la loge prostatique + points d'angle en x

53

34

7

0

94

Sonde à ballonnet gonflé dans la loge prostatique + surjet autours de la loge

22

132

3

1

158

Total

98

209

10

2

319



88

Chez 132 patients qui ont des adénomyomes de la prostate , l’hémostase de type sonde à ballonnet gonflé dans la loge prostatique plus le surjet autour de la loge prostatique est le plus fréquent . Tableau 43: Relation entre hémostase et durée d'irrigation vésicale

Hémos -tase Durée Irrigation

Sonde dans la vessie + points d'angle en x

Sonde à ballonnet gonfle dans la loge prostatique + points d'angle en x

Sonde à ballonnet gonfle dans la loge prostatique + surjet autours de la loge

Total

24H

6

4

2

12

48H

60

90

155

305

72H

1

0

1

2

Total

67

94

158

319

Le type d’hémostase avec sonde à ballonnet gonflé dans la loge prostatique plus surjet autour de la loge prostatique dont l’irrigation vésicale a duré 2 jours est le plus fréquent.



89

Tableau 44: Relation entre Infections postopératoires et ECBU

ECBU Infec-tions

E. coli Citro- bacter

Enterobacter

Kleb- siella

Pro- teus

P. aeruginosa

Serra-tia

Staphyloco- que

Autres Total

Fistule Vésico-Cutanée =1

18

1

2

3

1

1

0

0

0

26

Pyélonéphrite Aiguë =2

6

1

0

0

1

0

1

1

0

10

Suppuration Pariétale =3

27

4

0

6

2

0

0

1

2

42

Orchite =4

9

1

0

3

1

2

0

1

2

18

Total

60

7

2

12

5

3

1

3

4

96

Les infections telles 1, 3 sont plus fréquentes quand les urines sont colonisées par E.coli.



90

Tableau 45 Relation entre complications et délai d'ablation des sondes sus -pubiennes Délai Complications

48H

72H

Total

Hémorragie vésicale avec formation de caillots

0

2

2

Fistule vésico-cutanée

75

12

87

Incontinence urinaire

2

0

2

Pyélonéphrite aiguë

11

4

15

AVC

1

0

1

Saignement sous cutané

15

2

17

Suppuration pariétale

29

7

36

Sclérose du col

2

9

11

Orchite

1

17

18

Décès

2

0

2

Total 138

53

191

La fistule vésico-cutanée est retrouvée chez 75 patients à 48H d'irrigation.



91

Tableau 46 : Relation entre anatomopathologie et PSA Anatomopa- thologie PSA

Adénome Adénomyome Fibromyome Total

Normal <3ng/ml

0 1 0 1

Elevé >3ng/ml

4 11 1 16

Total

4 12 1 17

Chez 11 patients en dépit de l’élévation du PSA (>3 ng/ml) l’anatomopathologie a révélé un adénomyome.



92

III- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

1- Aspect socio-épidemiologique 1-1 Place de l'adénomectomie dans l'activité chirurgicale du service: Dans notre étude nous avons constaté que l'adénomectomie prostatique a occupé la première place dans l'activité chirurgicale du service d'urologie avec une fréquence de 35,8 %, sur 8 mois. Dans les études précédemment réalisées sur cette même affection dans le même service, SIMAGA [71] a trouvé une fréquence de 31,33% et NOUTACDIE [59] 30,7 % en une année. Ces deux auteurs en une année ont recensé respectivement 115 et 175 malades. Nous pouvons dire donc qu'il y a eu un accroissement non seulement du nombre d'adénomectomie mais aussi de l'activité chirurgicale globale. 1-2 Provenance des malades Dans notre étude 23,2% de nos malades provenaient de Bamako, 21% de Sikasso, 19,7% de Kayes, 7,5% de Koulikoro. SIMAGA et NOUTACDIE avaient trouvé respectivement pour Bamako 25,2% et 31,43%, pour Koulikoro 37,4% et 17,71%. Ainsi avec ces fréquences comparées à Bamako et à Koulikoro, nous ne pouvons pas dire qu'il y a regain de cette pathologie, mais on peut affirmer que sa répartition géographique était plus ou moins homogène. 1-3 Age des malades L'âge moyen de nos malades est de 71,49 ans, alors que NOUTACDIE a trouvé 71,68 ans. La tranche d'âge de 60-69 ans est plus représentée avec une fréquence de 78,3 % .Ceci est comparable au résultat de NOUTACDIE qui a trouvé une fréquence de 75,43% pour le même paramètre. On peut ainsi dire que l'AP est une pathologie du sujet âgé avec une fréquence relativement élevée entre 60-69ans. 1-4 Niveau intellectuel: La majorité des malades est illettrée dans notre étude avec une fréquence de 87,8%, due au que le taux de scolarisation est globalement bas au Mali, surtout en ce qui concerne cette couche actuelle de la population. 2 Aspect clinique 2-1 Mode de recrutement Dans notre étude 200 malades soit 62,70 % sont venus en consultation d'eux même, 108 soit 33,85% ont été référés par d'autres structures de santé. Ceci est du au fait que l'AP est une pathologie dont la prise en charge se fait en milieu spécialisé. 2-2 Motifs de consultation La pollakiurie nocturne a été retrouvée chez 141 malades soit 44,2%, la dysurie chez 12 malades soit 3,8% dans notre étude.



93

Tableau 47: Comparaison des fréquences de RAU suivant certains auteurs. Auteurs Effectif Pourcentage

NOUTACDIE 101 57,71

SIMAGA

MALLE

Notre étude

21

21

161

18,3

17,3

50,5

Partant de ces fréquences, nous pouvons dire que l'AP est une pathologie à évolution sourde confirmée par le retard de consultation de nos patients (stade de RAU). 2-3 Antécédents médicaux: La bilharziose urinaire est la plus prédominante avec une fréquence de 20,1 % d'où l'intérêt de l’interrogatoire, car pouvant évoluer vers une tumeur de vessie à la phase sequellaire. 2-4 Antécédents chirurgicaux: La hernie (inguinale, inguino-scrotale) est la plus prédominante avec une fréquence de 22,9 %. NOUTACDIE, avait trouvé 20,57 % pour la hernie inguinale Intérêt de rechercher l'AP chez un sujet âgé présentant une hernie. 2-5 Pollakiurie et dysurie La pollakiurie nocturne et la dysurie ont été retrouvées avec une fréquence respective de 100% et 57,7%. SIMAGA dans son étude avait trouvé la même fréquence 100% pour la pollakiurie. 3- Aspect paraclinique: 3-1 Examens biologiques et biochimiques: 3-1-1 ECBU + Antibiogramme: 289 de nos malades soit 90,6% ont pu faire l'ECBU sur lesquels 58 patients, soit 18,18% ont un ECBU stérile. 30 de nos malades soit 9,4% qui n'avaient pas pu faire l'ECBU, ont bénéficié d'une antibiothérapie aveugle (amoxicilline 2g/j + gentamicine 160mg/j pendant 5j, puis relais avec la ciprofloxacine cp ou ofloxacine cp ou norfloxacine cp ou pefloxacine cp ou cotrimoxazole). E. coli est le germe le plus prédominant avec une fréquence de 45,8%. Nous avons effectué des prélèvements d'urine chez les malades porteurs de sonde à leur arrivée. 3-1-2 Glycémie La glycémie a révélé le diabète chez 27 malades soit 8,5%.



94

3-1-3 La créatininémie: La créatininémie a révélé 2,2% d'insuffisance rénale soit 7 malades mais le non contrôle post-opératoire fait que nous ne pouvons pas infirmer ou confirmer l'origine urologique de cette insuffisance. 3-1-4 Le PSA: Le dosage effectué chez 17 malades a révélé un taux élevé chez 16 malades et pourrait présager d'un adénocarcinome de la prostate dont la confirmation n'est faite que par l'anatomopathologie de la pièce opératoire. Rappelons que le PSA est un examen d'orientation. 3-2 Examens radiologiques et endoscopiques: 3-2-1 Echographie L’échographie réalisée chez 258 patients était l'examen radiologique non invasif, moins coûteux, rapide et a permis d'explorer les reins, la vessie et la prostate: - échographie rénale: l'anomalie la plus prédominante a été le kyste cortical

avec une fréquence de 4,3%. La dilatation pyélo-calicielle bilatérale avec une fréquence de 2,3% témoignait du retentissement de l'obstacle sur les voies urinaires supérieures.

- échographie vésicale: la vessie de lutte a été retrouvée chez 73 malades avec une fréquence de 28,3%.

- échographie prostatique: cette échographie a retrouvé 2 lithiases prostatiques. 12,4% de nos malades avaient un poids prostatique inférieur ou égal 60g justiciable de la résection endoscopique dans les conditions optimum de travail et 87,6% avec des poids prostatiques >60g (chirurgie à ciel ouvert).

3-2-2 UIV: En raison du coût élevé seulement 27 malades soit 8,5% ont pu la réaliser. 70,4% d'entre eux présentaient une empreinte prostatique avec surélévation du plancher vésical. NOUTACDIE avait trouvé 37,5% d'empreintes prostatiques sur la vessie. 3-2-3 UCR: De même que l'UIV sa prescription était aussi limitée aux malades se plaignant de dysurie majeure. Chez les 34 patients qui l'ont effectuée, 21 soit 61,8% avaient une empreinte prostatique et 5,2% avait un rétrécissement de l'urètre associé à l'A.P. 3-2-4 La cystoscopie Utile au diagnostic, elle permet d'écarter d'autres pathologies associées telles que: la tumeur de vessie, diverticule vésical, lithiase vésicale, séquelles de bilharziose sur la vessie). Elle a révélé un AP, (signe du rideau positif) dans 53,8% des cas.



95

4- COMPLICATIONS PRE OPERATOIRES ET PATHOLOGIES ASSOCIEES 4-1 Complications pré-opératoires: Infection urinaire: Chez 231patients soit 72,4% l'urine était infectée. Ce fort taux d'infection urinaire s'explique par le fait que les malades consultent à un stade tardif de l'évolution de leur maladie, entraînant ainsi une pullulation des germes dans les urines. 4-2 Pathologies Associées: 4-2-1 Diabète 8,5% des malades étaient diabétiques connus, il importait de contrôler régulièrement le dosage de la glycémie en cours d'hospitalisation et surtout d'associer une prise en charge thérapeutique de leur diabète en corrélation étroite avec le service de Médecine Interne. 4-2-2 Hydrocèle: 10% de nos malades présentaient une hydrocèle (droite et/ou gauche) associée. 5- TRAITEMENT 5-1 Traitement reçu avant l'hospitalisation: 72 malades soit 22,6% ont reçu un traitement médical à base de Pygeum africanum + antibiotique. 43 autres soit 13,5% ont reçu un traitement traditionnel. 13 patients soit 4% ont reçu un traitement mixte (médical et traditionnel). 5-2 Type d'anesthésie: L'anesthésie péridurale a été utilisée chez 54,6% de nos malades. Dans l'étude de NOUTACDIE cette avait été utilisée chez 52% des patients. Au vu de ces deux résultats, on peut dire que l'anesthésie péridurale a été la préférence de l'équipe par rapport aux autres types d'anesthésie. 3-Traitement chirurgical: La voie sous ombilicale médiane transvésicale (type FREYER HRYNTCHACK) a été la plus pratiquée. L'adénomectomie prostatique est une opération qui saigne, toutefois nous n'avons enregistré que 2 cas de transfusion sanguine soit 0,6% des malades. MALLE [53] avait fait état de 21 cas de transfusion sanguine soit 17,5% et SIMAGA [71] 0,87%. La révision vésicale a montré une prédominance de l'adénome trilobé avec une fréquence de 63,6%. L'hémostase utilisant une sonde avec ballonnet gonflé dans la loge prostatique + surjet autour de celle ci, a été la plus utilisée avec une fréquence 49,5% diminuant ou arrêtant le saignement dans un délai raisonnable. Après l'hémostase, la mise en place d'un fil non résorbable appelé "grand fil" (initiative du Pr. OUATTARA) au bout de la sonde, a permis de faciliter le transfert du ballonnet de la loge prostatique à la vessie.



96

La fermeture de la vessie s'est faite en deux plans avec fixation de la sonde sus -pubienne et mise en place d'une irrigation vésicale au sérum salé 0,9%. Quelques astuces ont été utilisées parmi lesquelles la pose du grand fil + sonde sus- pubienne + sonde à deux voies prédominent avec une fréquence 66,8%. A noter aussi que l'utilisation de la sonde à 3 voies a été capitale dans l'adénomectomie, car permet un lavage vésical et une hémostase correcte en cas de saignement après ablation de la sonde sus -pubienne. 6- SUIVI POST OPERATOIRE Tous les malades ont reçu un traitement antibiotique de 5 jours à base d'ampicilline ou d'amoxicilline 2g/j + gentamicine 160mg/j, associé au métamizole sodique. Le relais est fait par les fluoroquinolones et le cotrimoxazole en comprimé. Le nombre de pansement était fonction de l'état de l'évolution de la plaie. L'irrigation vésicale au sérum salé était fonction de la couleur des urines. L'hémorragie vésicale avec formation de caillots a été recensée chez 2 malades nous amenant ainsi à prescrire l'etamsylate. La fistule vésico-cutanée en post-opératoire a été retrouvée chez 87 malades (27,3 %) dont 75 après 2 jours d'irrigation vésicale et 12 après 3 jours d'irrigation vésicale. La survenue de telle complication était surtout due à l'ablation prématurée de la sonde sus- pubienne et aussi à la surinfection pariétale entraînant lâchage des points de suture. La suppuration pariétale a été retrouvée chez 11,3% des malades. SIMAGA [71] avait trouvé une fréquence de 14,8% et NOUTACDIE [59] 18,86%. Malgré cette fréquence inférieure à celle des études précédentes, certaines habitudes continuent à entretenir l'infection post-opératoire telles que les conditions d'asepsie au bloc opératoire (peu de matériels pour un programme vaste) et les conditions de travail au pavillon d'hospitalisation (peu de matériels de pansement. La suture secondaire a été réalisée chez les malades ayant fait une suppuration pariétale. Nous avons enregistré 2 décès soit 0,6% dans notre étude (suspicion d'embolie); la prescription d'anticoagulants (nadroparine calcique 0,3ml/24h) systématique chez les sujets obèses. NOUTACDIE a rapporté 6,8% de décès dans son étude. L'anatomopathologie a montré 65,5% d'adénomyome de la prostate.



97

Tableau 48: Comparaison des fréquences de l'adénomyome selon les auteurs:

Auteurs

Effectif

Pourcentage

NOUTACDIE

125

95,2

SIMAGA

48

76,19

Notre étude

209

65,5

Chez 99 de nos malades soit 31,2% l'ablation totale des fils est faite au 17e jour post-opératoire, ce qui correspondait à la cicatrisation totale de la plaie. L'ablation de la sonde vésicale était liée à cette cicatrisation. La durée moyenne d'ablation était de 24,19 jours. Tous les malades sous sonde vésicale étaient sous couverture antibiotique à base de quinolones pour prévenir la survenue de cystite, d'orchite, d'urétrite. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,5 jours. Nous avons enregistré 272 malades soit 85,3% chez qui l'hospitalisation a duré entre 5-10 jours. Il y a eu 2 cas de décès survenus aux 5e et 6e jour d'hospitalisation. Tableau 49: Comparaison des durées moyennes d'hospitalisation selon les auteurs

Auteurs

Durée moyenne d'hospitalisation

SIMAGA [71]

22

NOUTACDIE [59]

21,95

MALLE [53]

19,30

Notre étude

8,5

Cette différence est statistiquement significative; l’évolution de la plaie opératoire était rapidement favorable et dès que l'état général du patient permettait un suivi à domicile on procédait à la libération du patient au bout de la 1ère semaine d'hospitalisation.



98

IV- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 1- Conclusion Au terme de notre étude, qui s'est déroulée à l'HPG au service d'urologie du Pr. Kalilou OUATTARA sur une période allant du 1er juin 2001 au 28 février 2002, soit une durée de 8 mois, nous pouvons affirmer que: - l'adénomectomie prostatique a été le type d'intervention chirurgicale le plus

pratiqué soit une fréquence de 35,8 % et avec une seule technique, celle de FREYER HRYNTCHAK (voie sous ombilicale transvésicale).

- la majorité des cas provenait de Bamako avec une fréquence de 23,2 % suivi de Sikasso, 21 % et Kayes 19,7%.

- La moyenne d'âge était de 71,49 ans avec des extrêmes [48-98] ans. La tranche d'âge la plus représentée était celle comprise entre [60-69] ans avec une fréquence de 40,4%.

- La majorité des malades soit 62,7% sont venus consulter d'eux même et pour des symptômes de pollakiurie nocturne, dysurie et RAU. La pollakiurie nocturne et la dysurie ont été les maîtres symptômes avec des fréquences respectives de 100% et 57,7%.

- La bilharziose urinaire a occupé 20,1% des antécédents médicaux et la hernie inguinale ou inguino-scrotale (pouvant être citées parmi les facteurs de découverte de l'AP) ont été les chefs de fil des antécédents chirurgicaux.

- L'infection urinaire a été retrouvée chez 72,42% de nos malades qui ont reçu en per-opératoire un flash d’antibiotiques.

- E. coli a été le germe le plus prédominant soit 45,8 %. On a eu à effectuer des prélèvements d'urines sur sonde chez les malades porteurs de sonde à leur arrivée.

- Les examens paracliniques tels que l'échographie vésico-rénale et prostatique, l'UIV, l'UCR, la cystoscopie ont beaucoup servi à poser le diagnostic et déceler certaines complications liées à l'HPB (urétéro-hydronéphrose, diverticule vésical, lithiase vésicale).

- Les pathologies médicales associées telles que le diabète, l'HTA ont rendu difficile le suivi post-opératoire de certains cas (suppuration pariétale et AVC).

- L'anesthésie loco-régionale dans sa version péridurale était la plus pratiquée avec une fréquence de 98,1%, montrant ainsi la perfection de ce type d'anesthésie ces derniers temps, facilitant du même coup la chirurgie du petit bassin.

- La suppuration pariétale (11,3%) et la fistule vésico-cutanée (27,3%) ont été les principales complications post-opératoires dont la prise en charge a occasionné des sutures secondaires.



99

2- Recommandations Aux Malades - Consulter le plus tôt possible un médecin devant toute pollakiurie nocturne

ou dysurie. - S'abstenir des traitements traditionnels de première intention. Aux personnels soignants - Référence des malades dès suspicion d'A.P. vers un centre spécialisé

(urologie). - Pratique systématique du toucher rectal chez tout homme de la cinquantaine

vu en consultation. - Amélioration des conditions de travail dans le service d'urologie mettant un

accent sur le respect strict des conditions d'asepsie. - Introduction systématique de l'héparinothérapie dans le protocole

thérapeutique de la chirurgie du petit bassin notamment l'adénomectomie prostatique.

Aux Autorités politiques et sanitaires - Equipement du service d'urologie en matériel de chirurgie endoscopique, ce

qui réduirait non seulement le coût de l'intervention chirurgicale, mais aussi la durée de l'hospitalisation et mêmes les complications postopératoires.

- Formation de jeunes compétents en grand nombre en urologie dans le but de faciliter la prise en charge des malades surtout venant de l'intérieur du pays sans résidence à Bamako.

- Création dans les hôpitaux d'un service d'anatomopathologie, permettant un conditionnement correct et une analyse rapide des pièces opératoires.

- Augmentation de la capacité d'accueil du service d'urologie de l'HPG, pour une meilleure couverture.

- Amélioration des conditions d'hospitalisation dans le service d'urologie de l'HPG.



100

BIBLIOGRAPHIE 1-ALLOH Botafoe: Contribution à l'étude des hypertrophies prostatiques Côte d'Ivoire (à propos de 231cas).Thèse.Méd Abidjan.1977; No 136. 2-Amadou SOUMANA: Problèmes pré-opératoires posés par l'adénome de la prostate à l'hôpital de Niamey.Thèse.Méd. Niamey, 1992. 3- AUBERT.F, GUITTARD.P: L'adénome de la prostate. L'essentiel médical

de poche.Ed Marketing/Ellipses.1995.p607-610. 4- AUBERT.F, GUITTARD.P: L'épididymite aiguë. L'essentiel médical de

poche .Ed Marketing/Ellipses.1995.p591-593. 5- BEURTON P:Quel est l'intérêt des examens complémentaires dans le bilan

de l'HBP? In l' HBP en questions.SCI, éd.1991.p128. 6- BLADOU.F, ROSSI et SERMENT.G:Quel est l'intérêt du bilan

urodynamique dans l'HBP? L'HBP en questions.éd.SCI.1995.p130-132. 7- BOCCON-GIBOD.L, VILLIERS.A : Les techniques de dilatation dans le

traitement de l’HBP. L’HBP en questions.SCI éd 1991, p260-262. 8- BOLEZOGOLA.F:Adénome de la prostate à propos de 760cas à

l'HGT.Thèse.Méd.Bamako.2002. 9- BORTHAIRE.A, GUILBERT.L, OUELLET.D et ROY.C: Anatomie et

physiologie (approche intégrée).Physiologie des reins. Ed du Renouveau pédagogique INC.P701-726.

10- BORTHAIRE.A, GUILBERT.L, OUELLET.D et ROY.C: Anatomie

et physiologie(approche intégrée).Anatomie de la prostate. Ed du Renouveau pédagogique INC.p749-775.

11- BOTTO.H:Le chlorhydrate de moxisylyte dans le traitement de

l'HBP.L'HBP en questions.SCI.éd.1991.p178-184. 12- BUZELAIN.J.M:Urodynamie du bas appareil urinaire. Masson. Ed.

Paris. 1983 .200p. 13- CAMEY.M: Troubles mictionnels après l'adénomectomie prostatique.

Rév .Prat. 1980,1987.



101

14- CHATELAIN.C: Quels sont les signes d'appel de l'HBP? IFSI. Paris,

1984 P92-93. 15- COMITE SCIENTIFIQUE : Introduction. L’HBP en questions.

SCI.éd.1991.P3. 16- COUVELAIRE.R, CUKIER.J: Adénomectomie prostatique. Nouveau

traité de techniques chirurgicales.Tome XV. URO.Ed Masson et Cie.p593-663.

17- CUKIER.J: Atlas de chirurgie Urologique.Tome III. Organes génitaux-

urèthre.Ed Masson 1991.p1-65. 18- DELAMARE.J: Le Garnier DELAMARE.Examens biologiques

Dictionnaire des termes de Médecine. Ed Maloine.1995. 19- DELMAS.V, DAUGE.M.C: Embryologie de prostate .Etat actuel des

connaissances.L'HBP en questions .SCI.éd 1991. P13-14. 20- DENIS.L, KHOURY.S, AMIEL.J: Cancer et HBP. L'HBP en

questions.SCI.Ed 1991.p143-145. 21- DOUMBE .MOUEN.Emmanuel: Les tumeurs de la prostate.Etude

épidémiologique, diagnostic et attitudes thérapeutiques.Etude rétrospective de 115cas au C.H.U de Cocody.Thèse.Méd.Abidjan, 1995, No 1622.

22- DUBE.J.Y: Les problèmes majeures de la sécrétion

prostatique.Androl.1991, p56-58. 23- ECKMAN.P: HBP Epidemiology and risk factors.The prostate

supplement.1989,2, p21-23. 24- FLAM.T,DEBRE.B: Hypertrophie prostatique bénigne. Les symptômes

qui motivent la consultation.L'HBP en questions.SCI.éd 1991.p127129. 25- GATTEGNO.B, HAAB.F, D'ACREMONT.D, LAGRANGE.L,

THIBAULT.P: Les problèmes endo-uréthraux dans le traitement de l' HBP.L'HBP en questions, SCI, Ed 1991.p263-266.

26- GODEMEL.Bernard: Prostate-Adénome-Récherches physiologiques et

cliniques concernant l'adénome de la prostate (Corrélations prostato-gonadiques).Thèse.Méd.Clermont.Ferrand, 1958; No 10.



102

27- GOMBERGH.R, CASTRO.A: Echographie de la prostate et des

vésicules séminales. L'HBP en questions .SCI.éd.1991.p84-89. 28- GRASSET.D: Atlas de chirurgie Urologique.Tome II. Vessie Ed.

Masson.1991. 29- HAILLOT.O: Epidémiologie et facteurs favorisants l' HBP. L'HBP en

questions. SCI, Ed 1991.p63-68. 30- JACQMIN.D, SAUSSINE.C.H: Complications postopératoires précoces

dans la chirurgie de l'adénome de la prostate. L'HBP en questions.SCI.éd 1991.p221-225.

31- JARDIN.A: Alpha-bloquant et HBP.L'HBP en questions.SCI éd

1991.p175-177. 32- KAMARA.M: Contribution à l'étude de l'adénome de la prostate du noir

africain.Thèse.Méd.Dakar.1971.1. 33- KHOURY.S: Anatomie de la prostate.L'HBP en questions.SCI.éd

1991.p23-28. 34- KHOURY.S: Anatomie endoscopique de la prostate.L'HBP en Questions.SCI .éd 1991.p29-30. 35- KHOURY.S: Bases du traitement médical de l'adénome de la

prostate.L'HBP en questions. SCI. Ed 1991.p171. 36- KHOURY.S: Diagnostic différentiel de l'HBP.L'HBP en questions.

SCI.éd 1991.p137-139. 37- KHOURY.S: Existe-t-il un traitement hormonal de l'HBP? Prostate sauf

Cancer, IFSI, 1984,2. P35-38. 38- KHOURY.S : Indications de la chirurgie. L’HBP en questions .SCI éd

1991, p217-220. 39- KHOURY.S: Traitement autres que les hormones et les α bloquants. L'HBP en questions.SCI.éd 1991.p189-190. 40- KHOURY.S: Physiopathologie de l'HBP. L'HBP en questions.SCI.éd

1991.p55-59.



103

41- KHOURY.S: Traitement chirurgical de l'AP.L'HBP en questions. SCI.éd

1991.p203-216. 42- KHOURY.S, CHOPIN.D: Interrogatoire du malade.L'HBP en questions.

SCI.éd 1991.p69-71. 43- KHOURY.S, RICHARD.F, BUZELAIN.J.M: Bilan urodynamique de

l'HBP.L'HBP en questions.SCI.éd 1991.p144. 44- LE GUILLOU.M, PARIENTE J-L, GUEYE .S.M : Le laser dans l’HBP.

L’HBP en questions.SCI éd 1991p267-268. 45- LERICHE.A: Le dysfonctionnement chez l'homme. Méd et Hyg.43, 3605-

3610,1985. 46- LERICHE.A: Les obstructions cervico-uréthrales chez l'homme. Rapports e

la SIFUD, Bordeaux, Avril 1985. 47- LERICHE.A : 84e congrès Français d’Urologie, 1990. 48- LERICHE.A, FERRIERE.A, OMAR: Tumeurs bénignes de la

prostate.Eds.Techniques.Encyclo.Méd.Chir.Paris.France.Néphrol.Urol. 18555-a10, 1992.

49- LILJA.H, ABRAHAMSSON.P.A: Tree predominant protéins secreted by

the human prostate gland.Prostate 1988; 12; 29-38. 50- LINGUE.KOUAKOU: L'adénomectomie prostatique rétropubienne de

Millin (à propos de 40 cas) dans le service d'urologie du C.H.U de Cocody.Thèse Méd .Abidjan, 1990, No 1158.

51- LOBEL.B, MILON.D: Infections urinaires et Hypertrophie bénigne de la

prostate.L'HBP en questions.SCI éd 1991.p162-168. 52- LUGAGNE.P.M: Conduite à tenir devant une rétention complète

d'urines.L'HBP en questions.SCI éd 1991.p157-158. 53- MALLE.Daouda: Contribution à l'étude de l'adénome de la prostate au

Mali.Thèse Méd.Bamako, 1983,83.M1. 54- MAZEMAN.E: Existe-t-il un traitement médical non hormonal de l'HBP?

HBP. IFSI, 1984, 182-184.



104

55- MICHEL.F: Aspects Radiologiques de l'HBP. L'HBP en questions. SCI éd

1991.p78-83. 56- MOSTOFI.F.K: Anatomie pathologique.L'HBP en questions .SCI éd

1991.p19-22. 57- MOSTOFI.F.K: Evolution habituelle des complications de l'HBP.HBP IFSI

1984.39-58. 58- MOTTET.N: Adénome de la prostate. Impact-Internat.Aout 1990.p103-118. 59- NOUTACDIE. Kembou.Romain: Evaluation de l'adénomectomie

prostatique dans le service d'Urologie de l'H.P.G. Thèse Méd. Bamako, 2000, 128p. M4.

60- PAULHAC.J.B, WATTEAU-J-P: Cancer de la prostate.Impact-

Internat.Aout 1990.p119-130. 61- PERLEMUTER.L, WALIGORA.J: Prostate, anatomie descriptive et

rapports.Cahier d'anatomie, 3e éd. 62- Recommandations du comité de consensus de l'OMS concernant

l'évaluation diagnostique de l'HBP.Progr.Urol. 1991,I, 957-959. 63- PONTONNIER.F : Pourquoi certains patients ne sont-ils pas satisfaits après

un traitement chirurgical de l’ AP .L’HBP en questions. SCI éd 1991.p242-246.

64- RICHARD.F: La prostate vue au scanner.HBP.IFSI. 1984. P70-76. 65- RICHARD.F: Physiologie de la miction. L'HBP en questions.SCI éd

1991.p106-111. 66- RICHARD.F: L'AP.Questions réponses.Ed.PIL.1988. 67- RICHARD.F, BITKER.M.O: Incontinence urinaire après chirurgie de

l'HBP.L'HBP en questions. SCI éd 1991.p226-231. 68- RIGONDET.G, SALE-J-M,CLAUDE.R: Cryochirurgie de l'HBP.L'HBP

en questions. SCI éd 1991.p255-258.



105

69- RIOJA.SANZ.L.A, RODRIGUEZ.VELAC et CONORT.P: Hématurie et HBP. L'HBP en questions. SCI éd 1991.p159-161.

70- SARRAMON.J.P: Le toucher rectal-Technique et Intérêt. L'HBP en

questions .SCI éd 1991.P72-77. 71- SIMAGA.A.K: Etude comparative de l'AP à propos de 115 cas colligés dans

le service d'urologie de l'HPG. Thèse Méd. Bamako.1990.90.M11. 72- SOFRES: Sondage auprès de 913 hommes de plus de 50 ans. Sept 1991. 73- SOUMANA.Ali: Etude comparative du traitement de l'AP selon les

méthodes de HRYNTSCHAK et de MILLIN (à propos de 109 cas). Thèse Méd .Niamey 1994.

74- TOBELEM.G: Physiologie de la prostate. In; Arvis G éd.

Andrologie.11.Maloine.Paris 1989.p893-905. 75- VERNET.S.G: Anatomie et physiologie de la prostate. Encyclo. Méd.Chir.

Paris, Rein, 3, 18, 09, 18500, A10. 76- VOGES.G.E, STOCKLE.M, MULLER.S.C: HBP et Vessie

neurologique.Diagnostic différentiel pratique.L'HBP en questions .SCI éd 1991.p140-142.

77- WALIGORA.J: Physiologie de la prostate.Encyclo. Méd. Chir. Paris.

Reins-Organes génito-urinaires.18-500-B10, 2-1993. 78- WALIGORA.J: Tumeurs bénignes de la prostate.Encyclo.Méd. Chir. Pris.

Reins, Appareil uro-génital, 18555, A10; 6; 1981. 79- WILLIAM.Houston: The Bantu prostate. A study of prostate desease in

Central Africa. J.Urol.99; 316-320.March 1968. 80- YVES.I, HAILLOT.O: Adénome de la prostate.Néphrol.Urol. La rev du

praticien (Paris) 1995,45.



106

FICHE D’ENQUETE N° I - IDENTIFICATION DU PATIENT Q1 :Nom et Prénom:………………………………………………… Q2 :Profession :1=Cultivateur 2=Commerçant 3=Enseignant 4=Pêcheur 5=Mécanicien 6=Marabout 7=Ouvrier 8=Tailleur 9=Menuisier 10=Autres à préciser …………………….. Q3 : Nationalité : 1=Malienne 2=Guinéenne 3=Ivoirienne 4=Burkinabé 5=Mauritanienne 6=Etrangère Q4 : Age :…………. Q5 : Lettré : 1=Oui 2=Non Q6 : Situation matrimoniale : 1=Marié polygame 2=Marié monogame 3=Célibataire 4=Divorcé 5=Veuf Q7 :Ethnie : 1=Bambara 2=Sarakolé 3=Malinké 4=Peuhl 5=Sénoufo 6=Dogon 7=Sonrhaï 8=Autres à préciser ………………….. Q8 :Originaire de ……………………………. Q9 :Adresse à Bamako ……………………………. II- MODE DE RECRUTEMENT Q10 : Mode de recrutement : 1=Fortuite 2=Urgence 3=Venu de lui même 4=Référé par un médecin III- MOTIFS DE CONSULTATION Q11 :Troubles mictionnels : 1=Dysurie 2=Pollakiurie 3=Miction impérieuse 4=Hématurie 5=Miction par regorgement 6=Brûlure mictionnelle 7=Faiblesse du jet 8=Rétention aiguë d’urine 9=Autres à préciser ……………………… Q12 :Infections : 1=Cystite 2=Prostatite 3=Orchi-Epididymite 4=Adénomite 5=Urétrite 6=Pyurie 7=Autres à préciser ………………………. IV- ANTECEDENTS Q13 :Antécédents médicaux : 1=UGD 2=Diabète 3=HTA 4=RAU 5=Urétrite 6=Insuffisance rénale 7=Prostatite 8=Port de sonde vésicale 9=Bilharziose 10=Orchi-Epididymite 11=Autres à préciser …………………………… Q14 :Antécédents chirurgicaux : 1=Hernie( inguinale, inguino-scrotale) 2=Appendicite 3=Péritonite 4=Occlusion intestinale 5=Hydrocèle 6=Autres à préciser …………………….. V- ETUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE Q15 Durée de la maladie …………………….. Q16 Couleur de la miction : 1=Trouble 2=Purulente 3=Hématique 4=Jaune 5=Autres à préciser ……………………….. Q17 Dysurie : 1=Oui 2=Non Q18 Fréquence de la pollakiurie nocturne ……………………. Diagnostic positif Q19 Résultat du TR : Prostate 1=HTPLG 2=HTPLD 3=LG et D 4=Aucun Q20 Douleur 1=Oui 2=Non Q21 Contour 1=Régulier 2=Irrégulier Q22 Surface 1=Bien limitée 2=Mal limitée 3=Indéterminée



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Q23 Consistance 1=Souple, ferme, élastique 2=Dure 3=Nodulaire 4=Souple 5=Ferme, élastique 6=Indéterminée Biologie et Biochimie Q24 E.C.B.U et antibiogramme…………………………………….. Q25 Glycémie………………… Q26 Créatininémie…………………. Q27 Urémie…………………………… Q28 HB………………………….. Q29 Groupe Rhésus………………… Q30 P.S.A…………………… Q31 VS……………………… Q32 TCK………………………. Q33 GBR………………………………. Q34 GBB…………………………………. Radiologie et Endoscopie Q35 Echographie rénale………………………………. 1=Fait 2=Non fait Q36 Echographie vésicale……………………………………………… 1=Fait 2= Non fait Q37 Echographie prostatique………………………………………….. 1=Fait 2=Non fait Q38 Urographie intra veineuse………………………………………….. 1=Fait 2=Non fait Q39 Urétrocystographie rétrograde……………………………………. 1=Fait Non fait Q40 Cystoscopie………………………………………………………….. 1=Fait 2=Non fait

VI- COMPLICATIONS PRE-OPERATOIRES Q41 Vessie 1=Globe vésical 2=Diverticule 3=Lithiase 4=Vessie de lutte 5=AUTRES à préciser…………………………………… Q42 Reins 1=Douleur 2=Gros reins 3=Kyste rénal 4=Lithiase Q43 Bassinent et Uretère 1=Dilaté 2=Lithiase 3=Sténose Q44 Hernie 1=Oui 2=Non

Q45 Bourse 1=Orchite 2=Orchi-Epididymite 3=Hydrocèle 4=Kyste du cordon

VII- TRAITEMENTS Traitements reçus avant l’hospitalisation Q46 :Traitements reçus : 1=Traditionnel 2=Médical 3=Médico-Traditionnel 4=Aucun 5=Autres à préciser……………………… Q47 : Résultats : 1=Satisfaisant 2=Non satisfaisant 3=Indéterminé Traitement à l’hôpital avant l’opération



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Q 48 : Traitement médical : 1=ATB 2=ATB+AINS 3=ATB+α-bloquant 4=ATB+Hémostatique Traitement chirurgical

Q49 : Souhaitez-vous l’endochirurgie : 1=Oui 2=Non Q50 : Type d’anesthésie : 1=Rachianesthésie 2=Anesthésique péridurale 3=Anesthésie générale Q51 : Voie d’abord : 1=Médiane sous ombilicale 2=Autres à préciser ……….. Q52 : Révision vésicale : 1=Adénome trilobé 2=Lobe médian 3=Adénome bilobé 4=Sclérose du col Q53 : Hémostase : 1=Sonde dans la vessie + Point d’angle en x 2=Sonde dans la loge prostatique + Point d’angle en x 3=Sonde dans la loge prostatique + Surjet autour de la loge prostatique Q54 : Astuces 1=Grand fil + sonde sus-pubienne + sonde à double courant 2=Grand fil + sonde sus-pubienne + sonde simple Q55 : Evolution favorable : 1= Court terme 2= Moyen terme 3=Long Terme

VIII- SUIVI POST-OPERATOIRE Q56 : Complications post-opératoires :1=Hémorragie 2=Fistule vésico-cutanée 3=AVC 4=Accident thrombo-embolique 5=Suppuration pariétale 6=Sclérose du col 7=Orchite 8=Lâchage de la vessie 9=Incontinence urinaire 10=Chute de la sonde 11=Décès 12=Autres à préciser……………………… Q57 : Nécessité de transfuser : 1=Oui 2=Non Q58 : Traitement médical : 1=ATB + Antalgique 2=ATB + Antalgique + Anticoagulant 3=ATB + Antalgique + Autres Q59: Anapath 1=Adénome 2=Adénomyome 3=Fibromyome 4=Myome

Q60 : Ablation des fils…………. Q61 : Ablation sonde vésicale…………. Q62 : Ablation sonde sus-pubienne………….. Q63 : Ablation lame du Retzius………………. Q64 : Durée de l’irrigation vésicale…………….. Q65 : Durée d’hospitalisation………………….. Q66 : Examen de l’appareil uro-génital (3 mois plus tard) 1=Présent 2=Absent Résultat………………………………………



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Nom: TRAORE Prénom: Djibril Titre de la thèse: Etude des complications pré-opératoires et post-opératoires de l'adénome de la prostate dans le service d'Urologie de l'Hôpital du Point G. Année: 2001-2003

Lieu de soutenance: Bamako Pays: Mali Lieu de dépôt: Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie Secteur d'intérêt: Urologie Résumé: Objectif général: Etude des complications pré-opératoires et post-opératoires de l'adénome de la prostate dans le service d’Urologie de l’Hôpital du Point G. Objectifs spécifiques: - Déterminer la fréquence des complications pré-opératoires de l'AP. - Décrire les signes cliniques et para cliniques de l'AP. - Déterminer le délai de consultation des malades depuis l'apparition des

premiers symptômes de l'AP. - Déterminer la fréquence de l'adénomectomie dans l'activité chirurgicale du

service d'Urologie de l'Hôpital du point G. - Déterminer la fréquence des complications post-opératoires de l’AP. - Déterminer la durée moyenne d'hospitalisation. Il s'agit d'une étude descriptive transversale qui s'est déroulée du 1er juin 2001 au 28 février 2002 dans le service d'Urologie du Pr Kalilou OUATTARA de l'HPG, qui a porté sur 319 malades opérés pour adénome de la prostate. Sur 891 interventions chirurgicales réalisées au cours de notre étude l' adénomectomie prostatique a occupé la 1ère place avec une fréquence de 35,8%. L'âge moyen de nos malades était de 71,49 ans avec des extrêmes de 48 et 98 ans. La pollakiurie nocturne et la dysurie ont été les maîtres symptômes. 50,5% des malades ont consulté pour R.A.U. L'échographie a été l’examen radiologique le plus pratiqué avec une fréquence de 80,9%. L'échographie a retrouvé 2 lithiases prostatiques. 12,4% des malades avaient un poids prostatique inférieur ou égal à 60g justiciable de la résection endoscopique dans les conditions optimum de travail. L'U.I.V et L'U.C.R étaient prescrites en fonction de la clinique.

LOCALISATION ET RESUME DE LA THESE



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L'infection urinaire et la R.A.U ont été les complications pré-opératoires les plus représentées avec une fréquence respective de 72,4% et 50,5%. La fistule vésico-cutanée et la suppuration pariétale étaient les complications post-opératoires les représentées avec une fréquence respective de 27,3% et 11,3%. 36,7% des malades ont consulté dans une période comprise entre [7-12] mois dès l'apparition des premiers symptômes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,5 jours. Les suites opératoires ont été simples chez 40,3% des malades. Le taux de mortalité a été de 0,6%. Mots clés: Adénome, adénomectomie, adénomyome, complication, dysurie, échographie, pollakiurie, prostate, R.A.U, U.C.R, U.I.V.



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INTRODUCTION GENERALITES ò Rappels embryologiques et anatomiques ò Physiopathologie de la prostate ò Epidémiologie et facteurs favorisants ò Etude clinique et para clinique ãEtude clinique V Symptômes V Quantification du Score Symptomatique Prostatique de l'OMS V Diagnostic + Diagnostic positif Interrogatoire Examen physique Examen général +Diagnostic différentiel ãEtude para clinique ò Evolutions et Complications ò Traitement ã But

ã Méthodes ã Indications ã Complications post-opératoires précoces du traitement chirurgical ã Séquelles

NOTRE ETUDE ã Patients et Méthodes ã Résultats ã Commentaires et Discussions ã Conclusion et Recommandations BIBLIOGRAPHIE ANNEXES SERMENT D'HIPPOCRATE

Plan d'étude



112

Ministère de l'Education Nationale République du Mali Un Peuple-Un But-Une foi

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° Direction Nationale de l'Enseignement Supérieur Et de la Recherche Scientifique = = = = = = = =

UNIVERSITE DE BAMAKO

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

TITRE: THESE Présentée et soutenue publiquement le………….. à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie Par Djibril TRAORE Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D'ETAT) JURY: Président: Pr. Abdoulaye DIALLO Membres: Dr. Zimogo Zié SANOGO Dr. Zanafon OUATTARA Directeur de thèse: Pr. Kalilou OUATTARA

ETUDE DES COMPLICATIONS PRE-OPERATOIRES ET POST-OPERATOIRES DE L'ADENOME DE LA PROSTATE DANS LE SERVICE D'UROLOGIE DE L'HOPITAL DU POINT G



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ABREVIATIONS AP=Adénome de la prostate ASP=Abdomen sans préparation AVC=Accident vasculaire cérébral CH=Charrière C.I.V.D=Coagulation Intra Veineuse Disséminée Cp=Comprimé DHT=Dihydro-testostérone dl=décilitre E.C.B.U=Examen Cyto-Bactériologique des Urines EGF =Epidermal Growth Factor FIG=Figure F.M.P.O.S=Faculté de Médecine de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie FGF=Fibroblaste Growth Factor g=gramme HGT=Hôpital Gabriel Touré HPB=Hypertrophie Prostatique Bénigne HPG=Hôpital du Point G HTA=Hypertension artérielle INRSP=Institut National de Recherche en Santé Publique I.V.D=Intra Veineuse Directe mg=milligramme ml=millilitre ng=nanogramme OMS=Organisation Mondiale de la Santé PAP=Phosphatase Acide de la Prostate PGA=Prostaglandine A PGB=Prostaglandine B PGE=Prostaglandine E PGF=Prostaglandine F PSA=Prostate Spécific Antigen PSP=Protéine de Sécretion Prostatique RAU=Retention aigue d'urine S.A.R.A.N.F=Société d'Anesthésie-Réanimation d'Afrique Noire Francophone S.M.A.R=Société Malienne d'Anesthésie-Réanimation SSPOMS=Score Symptomatique Prostatique de l'Organisation Mondiale de la Santé TR=Toucher Rectal UCRM=UrétroCystographie Retrograde et Mictionnelle UGD=Ulcère Gastro-Duodénal UI=Unité Internationale UIV=Urographie Intra-Veineuse



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DEDICACES



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Au Dieu tout puissant et Miséricordieux. A MON PERE TRAORE Youssouf Homme de principe et de rigueur, tu as presque tout fait, en nous inscrivant à l'école, car de nos jours inscrire un enfant c'est de lui donner, je dirai mille et une chances de réussite dans la vie. Je n'oublierai jamais ton dévouement pour notre cause (aller à l'école, nous corriger sinon nous fouetter si on manquait les classes). Tu as été à nos cotés à chaque fois que le besoin se faisait sentir. Cet humble travail est le tien, que Dieu te donne longue vie et bonne santé. A MA MERE DEMBELE Ténin Femme courageuse, attentive, je ne saurai te qualifier à ton juste titre. Suivre un enfant dans son développement n'est chose facile. Tu t'es toujours battue, sacrifiée pour nous tes enfants. Je suis fier d'être ton enfant. Puisse ce travail t'apporter réconfort et soulagement pour ton ferme engagement dans notre lutte quotidienne. A MA TANTE BENGALY Hawa Femme de droiture, de principe et pleine d'engagement sans rancune. Je me rappelle bien du jour ou je suis parti chez toi et comment j'ai été accueilli. Tu m'as soutenu avec mes problèmes, donné des conseils et croyez moi je l’ai retenu et j'en ferai bon usage. Trouvez ici Chère Tante le témoignage de notre profonde gratitude. A MES TONTONS ET ONCLES : Mamadou TRAORE, Adama SANOGO, Youssouf BENGALY… Ce travail est la résultante de vos efforts par l'enseignement que j'ai reçu de vous au fondamental. Trouvez ici l'expression de ma profonde reconnaissance. A MON GRAND FRERE: TRAORE Salia qui s'est aventuré depuis 1988. Que Dieu te protège, te donne du courage et surtout de bonne chance pour tout ce que tu vas entreprendre sur ta terre d'accueil. A MES PETITS FRERES ET SŒURS: Boubacar, Madani, Souleymane, Tiémoco-Moussa, Matogoma et Fatoumata. A MES COUSINS ET COUSINES : Cheick O T Diarra, Younouss Diarra, Ibrahim Diarra, Harouna Diarra, Abibata Diarra, Maïmouna Diarra.



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REMERCIEMENTS



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A mes amis: Hammadoun Dicko, Moctar Tounkara, Sadio Keïta, Issa Nafo Outtara, Cheick Mansour Diarra, Dramane Koné, Yamadou Bomou, Harouna Zana Sanogo, Abdoul Karim Coulibaly, Abdoul Karim Sanogo, Baba Samaké, Adama Yapi Sanogo,Allassane Coulibaly dit Wallacce. A mes amies: Fatoumata Koné dite Mah Thiam, Denise Tamga. A mon tonton DOUMBIA Salif: Un grand merci pour les rames. A mes promotionnaires internes en Urologie: Adama Sidibé, Victor Paning, Abba Dakou Effoé. A mes cadets internes en Urologie: Zana Dembélé, Guy Ewos Bomba, Harouna Kondé… A tout le personnel du service d'urologie de l'HPG en particulier à Mme DAO Salimata DAO. A tout le personnel du bloc opératoire d'Urologie. A Dr CISSE Cheick Mohamed Chérif, chirurgien Urologue Andrologue, diplômé de lithotripsie extracorporelle. Homme de science, vous avez contribué à l'élaboration de ce document à travers vos conseils et encouragements de tous les jours. Cher Maître nous garderons de vous le souvenir d'un homme généreux, bon, très social et très assidu. Trouvez ici l'expression de notre profonde gratitude. A Dr TEMBELY Aly, chirurgien Urologue, votre apport scientifique nous a suffisamment éclairé dans l'élaboration de ce document. Trouvez ici le témoignage de notre sincère reconnaissance.



118

AUX MEMBRES DU JURY A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY PROFESSEUR ABDOULAYE DIALLO Maître de conférences agrégé en Anesthésie-Réanimation. Chef de service d'Anesthésie-Réanimation de l'HPG. Secrétaire Général Adjoint de la <<S.A.R.A.N.F>>. Vice Président et membre fondateur de la << S.M.A.R>>. En acceptant de présider à ce jury, vous nous faites un très grand honneur. Maître incontesté, modeste, votre raisonnement scientifique, votre enseignement théorique si méthodique, précis et pratique en cours d'Anesthésie-Réanimation qu'on a reçu, nous a profondément aidé dans l'élaboration de ce document. Trouvez ici Cher Maître l'expression de notre profonde reconnaissance. A NOTRE MAITRE ET JUGE DOCTEUR ZIMOGO ZIE SANOGO Spécialiste en chirurgie générale. Assistant Chef de clinique en chirurgie"A". Chargé de cours à la F.M.P.O.S. Homme de science et de culture. C'est dommage qu'on n'a pas travaillé ensemble pour au moins recevoir de vous, certains enseignements théoriques et pratiques. C'est dire qu'à chaque fois, on n'était fasciné quand on vous voyait opérer avec une très grande finesse et délicatesse. Trouvez ici Cher Maître l'expression de notre profond respect.



119

A NOTRE MAITRE ET JUGE DOCTEUR ZANAFON OUATTARA Chirurgien Urologue Andrologue. Assistant Chef de clinique en Urologie à l'HPG. Chargé de cours à la F.M.P.O.S. Homme de science et de culture, rigoureux dans l'enseignement. Vous ne vous êtes jamais fatigué de nous gronder quand un travail est mal ou non fait. Nous garderons ce souvenir en nous et nous nous rappellerons toujours que la récompense d'un travail bien fait est l'honneur. Ce travail est le vôtre. Trouvez ici Cher Maître l'expression de notre profonde gratitude. A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE PROFESSEUR KALILOU OUATTARA Professeur agrégé en Urologie. Chef de service d'Urologie de l'HPG. Professeur titulaire à la F.M.P.O.S. Docteur PHD. Homme de science et de culture. En nous acceptant dans votre service et en nous confiant ce travail, vous nous avez fait un grand honneur. Maître incontesté, ouvert, rigoureux et sans rancune, travaillez à côté de vous a été une très grande chance pour nous. Grâce à vous nous avons su ce qu'est réellement l'urologie et jusqu'où son domaine d'action pouvait s'étendre. Trouvez ici Cher Maître le témoignage de notre profonde reconnaissance.



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INTRODUCTION



121

BIBLIOGRAPHIE



122

ANNEXES



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124

introduction - keneya

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