intoxication au lithium orianne martinez des ar montpellier desc rm fevrier 2009
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INTOXICATION AU LITHIUM
Orianne MARTINEZDES AR Montpellier
DESC RM fevrier 2009
PLAN
1.Types d’intoxication
2.Diagnostic Clinique
3.Diagnostic Biologique
4.Pharmacocinétique et Toxicocinétique
5.Traitement
3 Types d’Intoxications
1. Intox. aiguë: Dose élevée chez une personne non-traitée.
2. Intox. aiguë sur ttt chronique: Ingestion importante chez une personne traitée.
3. Intox. chronique: surdosage lié à un mauvais contrôle du ttt, diminution de l’excrétion rénale liée à une infection, dsh, insuf. rénale, interaction médicamenteuse
Diagnostic cliniqueMINEURS MAJEURS
NEURO.
•désorientation, somnolence,confusio
n•tremblement,
fasciculation, ataxie, dysarthrie
•encéphalopathie avec coma
•myoclonies, convulsions
•hypertonie, ∑d extrapyr
•hypoventilation centrale
CARDIO-
VASC.
•tbls de la repolarisation type
hypok, BAV, BB
DIG.•vomissements, diarrhée (intox.
chronique) avec risque de translocation digestive
NEPHRO
•insuf. rénale fonctionnelle liée à la dsh (chq+)
•néphrotoxicité directe du lithium (controversée)
•Classification de Hansen et Amdisen:
• Stade 1: somnolence, nausées, vomissements, hyper-réflexivité, agitation, tremblements, fatigabilité musculaire, ataxie
• Stade 2: obnubilation, myoclonies, rigidité, hypertonie, hypotension
• Stade 3: coma, convulsions, myoclonies et collapsus
Diagnostic clinique
Quarterly J Med 1978
•Rénale: Insuffisance rénale fonctionnelle, NTA (infection intercurrente), diabète insipide néphrogénique (effet 2aire), acidose tubulaire distale
•Neuro: tbles des fonctions supérieurs, Séquelles neurologiques: syndrome cérébelleux irréversibles, troubles de la mémoire, visuels,cognitifs, démence ss corticale
•EEG: Ralentissement global, Ondes triphasiques
Complications:
Kores B, Clin Neuropharmacol 1997
De Cerqueira AC,Arq Neuropsiquiatr. 2008 Sep
Kaplan PW, Birbeck G. Epilepsia. 2007 May;48(5)
Diagnostic biologique:
•Signes biologiques Aspécifiques:- insuffisance rénale- diminution du trou anionique- hypocalcémie,
hyperamylasémie- leucocytose, leucopénie
•Dosage de la Lithémie:- plasmatique: refaire à 2h >
cinetique- intra-érythrocytaire
lithémie normale: 0,8-
1,2mmol/Lsurveillance / 1 à 3 mois à l’équilibre
•Intérêt du dosage du lithium intra-érythrocytaire :corrélation dosage/gravité? reflet lithémie intracellulaire? suivi ttt?
•Lithémie pas corrélée à la gravité:- Ä: sg neuro abst lithémie>8
mmol/L- Ä sur chq: 〔 3-4 mmol/L〕- Chronique: sg>1,5 ; sévère > 2,5 mmol
•Lithémie intra-érythrocytaire:
- ou mesure: isolation érythrocyte
par centrifugation puis hémolyse
et mesure de la lithémie
•Lithium Ratio: [RBC lith] / [lithémie plasm.]
•// dans l’évolution [lith. sg] et [RBC lith] dans les 3 types d’intoxication
•Pas de seuil de toxicité déterminé par le dosage intra-érythrocytaire du lithium Lithium ratio > 0,5?
•Corrélation [brain lith] et [rbc lith] controversée: spécificité tissulaire différentes
•Ratio➙ différencier intox ä / ä sur chq(➶)
Pharmacocinétique•Poids moléculaire=6,94 daltons
•Hydrosoluble ++
•Pas de liaison aux protéines plasmatiques
•Biodisponibilité = 100%
•Elimination rénale quasi exclusive: 98%
•Volume de distribution:0,8 à 1,2 l/kg
•Distribution pluri-compartimentale, diffusion retardée et lente
Toxicocinétique•Pic sérique = 1 à 2h
•Clairance rénale : 15 à 20 mL/min
•Demi vie sérique: - 12 à 25 h apres 1 adm
• - jusqu’à 58h si ttt chq
•➩Accumulation du lithium dans SIC et diffusion lente en extra cellulaire (SNC ++) et inversement. Diminution lithium IC moins rapide que EC
Traitement
1.Traitement symptomatique:
• Réhydratation, correction hypovolémie
• Ventilation mécanique si détresse respi
• Anticonvulsivants
• Ttt facteurs favorisants (ATB, arrêt ttt,...)
2.Décontamination digestive:
• Lavage gastrique :si ingestion < 1h , et dose> à 40mg/kg (plus tard si LP)
• Charbon activé PO: inefficace
• Irrigation intestinale : forme LP
• Kayexalate à doses élevées (pas fait en pratique: risques hypok)
Traitement:
Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997;Hantson et Jaeger, Rapports d’expert
Réanimation 15 (2006)Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003
3.Elimination rénale:
• hémodialyse: 1/2 vie sérique = 3 à 6h et clairance de l’hémodialyse = 80 à 120 ml/min ➫ scéance de 6H: ➴ [lithium sg] 50 à 60%
•Après HD rebond de la lithémie: relargage vers le SEC du lithium IC (formes retard+)
Traitement:
B.Branger, H.Peyrière. Nephrologie 2000. vol 21
Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997;Hantson et Jaeger, Rapports d’expert
Réanimation 15 (2006)Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003
➪Nécessité d’au moins 2 séances
d’HD dans les formes retards
•TTT de réference
•Inconvénients: Instabilité hémodyn. et rebond
•Efficacité HD dépend du type d’intox
- Ä: régression rapide des symptomes
- Surdosage: ➚ I/2 vie délimination tissulaire du lithium ➣ décalage entre normalisation lithémie et régréssion des symptomes
Traitement:
•Hémofiltration: peu efficace
•CVVHDF, CVVH: moins d”effets rebonds, bonne tolérance hémodynamique, clairance rénale = 60 à 85 L/j
•➪ Alternative ou complément à l’HD
Beckmann U, Oakley PW J Toxicol Clin Toxicol. 2001Leblanc, Am J Kidney Dis 1996Menghini, Am J Kidney Dis 2000
Traitement:
•INDICATIONS DE L’EER:•Réservée aux intox. sévère : clinique + cinétique
•Critères cliniques:- Coma, convulsions ou détresse respi.- patho. sous jacente avec risques de
complications- intox. chq ou ä. sur chq
•Critères cinétiques:- 1/2 vie sérique >36-48 h- Cl rénale <8 mL/min- Cl totale >Cl rénale (diffusion tissulaire)- C° lithium épurée par HD 6H >2x
élimination rénale
Traitement: Jaeger A, J Toxicol Clin Toxicol 1993
CONCLUSION•Pas de corrélation entre la lithémie
et la clinique: Type d’intoxication
•Séquelles neurologiques et néphrologique: intoxication chronique
•Pas d’urgence à l’EER: d’abord ttt symptomatiaque
•HD ttt de référence: réservé aux intoxications graves (clinique & cinétique)
•Transport au travers des GR:
•Diffusion passive ++
•Diff. liée aux HCO3-
•Na/K ATPase
•Transporteur de NA
Mécanisme de diffusion intra-
cérébrale??
Diffusion plasma/GR dépend:
Genre, Age, Dosage, Durée de ttt, co-
médication, maladie sous-jacente, poids,
susceptibilité génétique