Interregion:

Sein (principes de prise en charge)

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la

médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux de cancérologie

d'Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne (ONCOCHA), de Franche-Comté

(ONCOLIE) et de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux

données acquises de la science au 5 décembre 2014.

Sommaire

1 Généralités

1.1 Liens et documents PDF à télécharger

2 Diagnostic et bilan

2.1 Examen clinique

2.2 Bilan biologique

2.3 Imagerie

2.3.1 Mammographie

2.3.2 Echographie mammaire

2.3.3 Echographie ganglionnaire axillaire et sus-claviculaire

2.3.4 IRM

2.3.5 Conclusion du bilan

2.3.6 Classification mammographique ACR (American College of Radiology - 2003) et ANAES

(2002)

2.4 Actes invasifs diagnostiques

2.4.1 Biopsies à l'aiguille

2.4.1.1 Microbiopsies au pistolet (18 à 14 G)

2.4.1.2 Macrobiopsies assistées par aspiration (14 à 7 G)

2.4.2 Cytoponction

2.4.3 Biopsie chirurgicale

2.4.4 Biopsie cutanée en zone inflammatoire

2.5 Bilan d'extension locorégional

2.6 Bilan d'extension général

2.7 Explorations fonctionnelles

2.7.1 Fraction d'Ejection Ventriculaire

3 Conduite à tenir devant une lésion suspecte

3.1 Tumeur non palpable

3.1.1 Bilan diagnostique

3.1.2 Anomalies mammographiques

1/122

3.1.2.1 Anomalies mammographiques avec micro calcifications

3.1.2.2 Anomalies mammographiques avec masses, distorsion architecturale ou asymétrie

focales

3.1.2.3 Nodule échographique solide (masse) suspect : ACR4, ACR5, ACR3 avec facteurs

de risques particuliers

3.1.2.4 Catégories d'évaluation en échographie ACR (American College of Radiology) BI-

RADS - Ultrasons 2003 ; Edition française.

3.2 Tumeur palpable

3.2.1 Bilan diagnostique

4 Bilan d'extension après diagnostic

4.1 Carcinome infiltrant

5 Informations nécessaires pour présenter un dossier de cancer du sein en RCP

5.1 Description du cas soumis

5.1.1 1. Données administratives

5.1.2 2. Oncogénétique

5.1.3 3. Comorbidités avec incidence directe

5.1.4 4. Statut ménopausique

5.1.5 5. Antécédents cancérologiques mammaires

5.1.6 6. Taille, poids, statut OMS

5.1.7 7. Description clinique et diagnostic préopératoire de la tumeur

5.1.8 8. Type d'intervention et date

5.1.9 9. Bilan d'extension si indiqué

5.1.10 10. Compte-rendu anatomo-pathologique

5.2 Question posée à la RCP

5.3 Propositions de la RCP

6 Anatomo-pathologie

6.1 Examen anatomo-pathologique d'une microbiopsie

6.1.1 Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomo-

pathologique

6.1.2 Renseignements fournis par le préleveur

6.1.3 Compte-rendu histologique

6.1.3.1 Examen extemporané de la lésion mammaire

6.2 Examen anatomo-pathologique d'une pièce opératoire mammaire

6.2.1 Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomo-

pathologique

6.2.2 Renseignements fournis par le préleveur

6.2.3 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant

6.2.4 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un carcinome in situ

6.3 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires

6.3.1 Pièce de curage

6.3.2 Ganglion sentinelle

6.4 Grade histopronostique

6.5 Evaluation de l'activité proliférative

2/122

6.6 Evaluation du statut HER2

6.6.1 Critères de positivité en immunohistochimie

6.6.2 Recommandations pour la détermination du statut HER2 par hybridation in situ

6.7 Evaluation des récepteurs hormonaux

6.8 Evaluation d'uPA/PAI-1

6.9 Analyse des pièces opératoires après chimiothérapie

6.9.1 Classification de Sataloff

6.9.1.1 Tumeur primaire mammaire :

6.9.1.2 Ganglions axillaires :

6.9.2 Classification de Chevallier

7 Classifications

7.1 Classifications TNM 7ème édition 2009

7.1.1 Tumeur primitive (T)

7.1.2 Adénopathies régionales (N)

7.1.3 Métastases à distance (M)

7.2 Classification histopathologique pTNM

7.2.1 Tumeur primitive (pT)

7.2.2 Adénopathies régionales (pN)

7.2.3 Classification par stade

8 Chirurgie

8.1 Généralités

8.2 Techniques

8.2.1 Mammectomie radicale modifiée (Patey)

8.2.2 Mastectomie partielle

8.2.3 Geste ganglionnaire associé

8.2.4 Chirurgie des tumeurs opérables d'emblée

8.3 Carcinome in situ

8.3.1 Eléments décisionnels péjoratifs

8.3.1.1 Eléments radiologiques

8.3.1.2 Eléments histologiques

8.3.2 Bilan d'extension

8.3.3 Traitements

9 Recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle (hors essai clinique)

9.1 Généralités

9.2 Techniques

9.3 Indications

9.3.1 Dans les carcinomes canalaires in situ

9.3.2 Dans les cancers infiltrants

9.3.2.1 Résultats pour les cancers infiltrants

9.4 Curage axillaire complémentaire

9.5 Surveillance

10 Recommandations pour la reconstruction mammaire (RM)

3/122

10.1 La reconstruction mammaire immédiate (RMI)

10.1.1 Indications de la RMI

10.2 La reconstruction mammaire secondaire (RMS)

10.3 Récidive locale après traitement conservateur

11 Radiothérapie

11.1 Généralités

11.2 Indications

11.2.1 Aire mammaire

11.2.1.1 Après traitement conservateur : Sein

11.2.1.2 Après traitement non conservateur : Paroi

11.2.2 Aires ganglionnaires

11.2.2.1 Chaîne mammaire interne (CMI)

11.2.2.2 Irradiation sus-claviculaire

11.2.2.3 Irradiation axillaire

11.3 Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle positif

11.4 Cas des personnes âgées

11.5 Cas particuliers

11.6 Bibliographie

11.6.1 Pour la radiothérapie post mastectomie : N+

11.6.2 Pour la radiothérapie post mastectomie : N-

11.6.3 Pour indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice :

11.6.4 Pour le boost :

11.6.5 Pour traitement non conservateur : N+

11.6.6 Pour indication radiothérapie après traitement conservateur et après mastectomie :

11.6.7 Cancer du sein métastatique d'emblée :

11.6.8 Radiothérapie hypofractionnée

11.7 Arbres de décision : radiothérapie après chirurgie

11.7.1 Radiothérapie après traitement conservateur

11.7.2 Radiothérapie après traitement non conservateur

12 Traitement médical adjuvant

12.1 Généralités

12.2 Chimiothérapie

12.2.1 Indications (Cf. Arbres de décisions)

12.2.2 Moyens et modalités

12.2.2.1 Polychimiothérapie

12.3 Anticorps monoclonaux (trastuzumab)

12.3.1 Population concernée

12.3.2 Modalités de traitement

12.3.3 Surveillance cardiaque

12.4 Biphosphonates

12.5 Hormonothérapie

12.5.1 Définitions

4/122

12.5.1.1 Récepteurs

12.5.1.2 Femme ménopausée

12.5.2 Traitement

12.5.3 Modalités d'administration

12.5.4 Indications d'hormonothérapie

12.5.4.1 Chez la femme non ménopausée (au diagnostic)

12.5.4.2 Après la ménopause (au diagnostic)

12.6 Arbres de décisions selon RH et HER2

13 Traitement médical néo-adjuvant

13.1 Chimiothérapie néo-adjuvante

13.1.1 Indications

13.1.2 Modalités et moyens de la chimiothérapie néo-adjuvante

13.2 Hormonothérapie néo-adjuvante

14 Cancer du sein métastatique

14.1 Généralités

14.2 Indications

14.3 Modalités de traitement

14.3.1 Absence de critère d'agressivité : HORMONOTHERAPIE

14.3.1.1 Chez la femme non ménopausée

14.3.1.2 Après la ménopause

14.3.2 Présence de critères d'agressivité : CHIMIOTHERAPIE

14.3.2.1 Si le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition de la métastase est <12

mois

14.3.2.2 Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >12 mois et/ou

14.3.2.3 Si la métastase ou la tumeur initiale surexprime HER2

14.3.3 Recommandations possibles en fonction des AMM disponibles actuellement

14.3.4 Tableau reprenant les protocoles référencés dans la littérature

15 Cas particuliers

15.1 Métastases accessibles à des traitements spécifiques en complément des traitements généraux

15.1.1 Métastases cérébrales

15.1.2 Métastases osseuses

15.1.3 Métastases pulmonaires ou hépatiques accessibles à un traitement chirurgical ou à un

traitement par radiologie interventionnelle

15.1.3.1 Pulmonaires (0,4 %)

15.1.3.2 Hépatiques (4 à 5 %)

15.1.4 Métastases méningées

15.1.5 Métastases pleurales

15.1.5.1 Traitement systémique

15.1.5.2 Traitement local

15.1.6 Métastases péricardiques

15.1.6.1 Traitement systémique

15.1.6.2 Traitement local

5/122

15.2 Traitement des personnes âgées

16 Oncogénétique

16.1 Modalités de prise en charge en oncogénétique

16.1.1 Consultation de génétique

16.1.2 RCP oncogénétique

16.2 Prédisposition aux cancers associée aux gènes BRCA1/2

16.2.1 Indications de consultation : prédisposition aux cancers associés aux gènes BRCA1/2

16.2.1.1 1) Pour un cas-index et/ou proposant (premier cas venant consulter

dans une nouvelle famille)

16.2.1.2 2) Apparenté d'un patient porteur d'une mutation

16.3 Prédisposition génétique au cancer du sein chez les femmes dont le résultat BRCA est non

informatif

16.4 Prédisposition associée au gène Tp53 (syndrome de Li et Fraumeni)

16.4.1 Indications de consultation

16.5 Prédisposition associée au gène CDH1

16.5.1 Indications de consultation

16.6 Syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK 11 (transmission autosomique dominante)

16.6.1 Indications de consultation

16.7 Syndrome de Cowden : gène PTEN (transmission autosomique dominante)

16.7.1 Indication de consultation

16.7.1.1 Critères pathognomoniques

16.7.1.2 Critères majeurs

16.7.1.3 Critères mineurs

16.8 Consultations d'oncogénétique

16.8.1 Alsace

16.8.2 Bourgogne

16.8.3 Champagne-Ardenne

16.8.4 Franche-Comté

16.8.5 Lorraine

16.8.6 Autres régions françaises

17 Traitement du cancer du sein chez l'homme

18 Surveillance

18.1 Surveillance des cancers du sein traités

18.1.1 Références

18.2 Surveillance des femmes à haut risque de cancer du sein

18.3 Surveillance spécifique pour les porteuses de mutation BRCA1/2

18.3.1 Standard

18.3.2 Prise en charge du risque mammaire

18.3.3 Prise en charge du risque ovarien

18.3.4 Prophylaxie

18.3.4.1 Mastectomie prophylactique

18.3.4.2 Annexectomie bilatérale prophylactique

6/122

18.3.4.3 Chimioprévention

18.3.5 Prise en charge des hommes porteurs de mutation des gènes BRCA

18.3.6 Surveillance spécifique chez les femmes dont le résultat BRCA est non informatif

18.4 Surveillance : prédisposition associée au gène Tp53 (syndrome de Li et Fraumeni)

18.5 Surveillance : prédisposition associée au gène CDH1

18.6 Surveillance : syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK11 (transmission autosomique dominante)

18.7 Surveillance : syndrome de Cowden : gène PTEN (transmission autosomique dominante)

18.8 Réseaux de surveillance

18.8.1 Réseau GENECAL

18.8.2 Réseau ONCOGENE

19 Fertilité, grossesse et cancer du sein

19.1 Préservation de la fertilité

19.1.1 Correspondants locaux

19.1.1.1 Alsace

19.1.1.2 Bourgogne

19.1.1.3 Champagne-Ardenne

19.1.1.4 Franche-Comté

19.1.1.5 Lorraine

19.2 Grossesse et cancer du sein

20 Oncogériatrie

20.1 Evaluation oncogériatrique

20.1.1 Définition

20.1.2 Objectif

20.1.3 Bénéfices attendus

20.2 Démarche clinique

20.2.1 Etape de criblage ("screening")

20.2.2 Procédure d'évaluation gériatrique

20.2.3 Prise en soins oncogériatriques

20.3 En pratique

20.3.1 Quoi ?

20.3.2 Par qui ?

20.3.3 Pour qui ?

20.3.4 Comment ?

20.4 Résultats

20.5 Annexes

20.5.1 Droits de la personne âgée malade

20.5.2 Sites d'intérêt sur l'évaluation gériatrique

20.5.3 Les unités de coordination en oncogériatrie (UCOG)

7/122

Généralités

Ce référentiel présente les démarches diagnostiques et thérapeutiques des cancers du sein, en

dehors des mesures de dépistage, individuel ou collectif. Les modalités de prise en charge en

oncogénétique chez les personnes prédisposées aux cancers du sein ou de l'ovaire sont

également développées.

Les principes et modalités techniques des différents traitements sont présentés dans les

différentes rubriques du sommaire ci-dessus.

Les médecins traitants disposent d'un guide ALD sur la prise en charge des cancers du sein

(janvier 2010) complété de la liste des actes et des prestations correspondantes. Les guides ALD

en cancérologie, édités par la Haute Autorité de Santé et l'Institut National du Cancer, explicitent

la prise en charge optimale et le parcours de soins d'un patient admis en ALD.

Liens et documents PDF à télécharger

Recommandations de prise en charge spécialisée : cancer du sein in situ (décembre

2009).

Recommandations de prise en charge spécialisée : cancer du sein infiltrant non

métastatique (juillet 2012).

uPA/PAI-1, Oncotype DX™, MammaPrint® - Valeurs pronostique et prédictive pour une

utilité clinique dans la prise en charge du cancer du sein (décembre 2013).

A télécharger sur Institut National du Cancer

8/122

Diagnostic et bilan

Examen clinique

Anamnèse, interrogatoire, antécédents carcinologiques familiaux (en précisant l'âge de

survenue) : sein, ovaire, côlon et rectum, et autres cancers, en particulier : sarcome des tissus

mous, ostéosarcome, tumeurs cérébrales, leucémie, cortico-surrénalome, cancer du poumon,

tumeur des plexus choroïdes, carcinome gastrique de forme diffuse, cancer de la prostate,

cancer du pancréas (Cf. le chapitre Oncogénétique).

Description de la tumeur + schéma :

taille

mobilité

topographie (rayon horaire, distance au mamelon)

revêtement cutané

anomalie du mamelon (Paget, déviation, rétraction, écoulement mamelonnaire).

Notion d'évolutivité (PEV = poussée évolutive) :

PEV 1 : doublement en moins de six mois

PEV 2 : inflammation limitée à une partie du sein

PEV 3 : inflammation diffuse de l'ensemble de la glande (mastite).

Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires homo et controlatérales. En cas

d’adénopathie axillaire isolée, compléter le bilan.

Recherche d'une hépatomégalie, points d'appel osseux, pulmonaire, autres.

Bilan biologique

Il est adapté à la taille de la lésion et à la présentation clinique :

NF Plaquettes, bilan de coagulation, groupe sanguin si besoin

Transaminases

Bilirubine

GammaGT

Phosphatases alcalines

Calcémie corrigée

Urée

Créatininémie

Sérologies hépatite B et C, option HIV

CA 15-3.

9/122

Imagerie

Cf. Guide du bon usage des examens radiologiques de la S.F.R. (version 2013).

Mammographie

Incidences face et oblique. Le profil permet de préciser la topographie d'une anomalie et la

morphologie de certaines micro calcifications

("Même en cas d'anomalie à l'évidence maligne, il faut réaliser au moins un profil pour situer

l'anomalie" :

Cahier des charges des radiologues

J Radiol 2006; 87 : 1S32).

Si foyer de micro calcifications : clichés localisés agrandis de face et de profil.

Si opacité : clichés localisés plus ou moins agrandis.

Echographie mammaire

Sonde dédiée haute fréquence minimum 7,5 MHz.

Si seins denses ou de densité intermédiaire

(composition de type 3 : 51 à 75 % de glande ou de type 4 : >75 % de glande).

Si anomalie clinique.

Si anomalie mammographique (masse).

Mesure de la lésion, localisation selon le rayon horaire, la distance au mamelon et la profondeur.

Echographie ganglionnaire axillaire et sus-claviculaire

En cas de suspicion de cancer du sein.

Avec prélèvement percutané si ganglion suspect (palpable ou critères échographiques :

disparition du caractère excentré du hile, caractère hypoéchogène du cortex, épaississement du

cortex >3 mm diffus ou nodulaire, forme ronde du ganglion, vascularisation corticale en mode

Doppler) afin d'éviter une procédure d'identification de ganglion sentinelle en cas de positivité.

IRM

Suspicion de tumeur

Anomalie clinique sans traduction mammographique ou échographique (par

exemple : anomalie douteuse à la palpation, maladie de Paget du mamelon pour

rechercher une lésion profonde).

Sein inflammatoire sans lésion retrouvée par mammographie et échographie.

Asymétrie franche de densité ou anomalie mammographique visible sur une seule

incidence et échographie normale afin de confirmer ou d'infirmer l'existence d'une

lésion et d'en préciser la topographie.

10/122

Tumeur connue

Recherche de multifocalité lorsque l'imagerie classique est d'interprétation difficile

(densité mammaire de type 3 ou 4), en particulier en cas de carcinome lobulaire

infiltrant ; la multifocalité suspectée doit être confirmée par histologie.

L'IRM peut permettre la détection d'un cancer controlatéral, mais cette indication

n'a pas été retenue par la HAS.

Indication possible en cas de chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre du bilan

de l'extension locale et de l'évaluation de la réponse au traitement

Dans le bilan d'extension locorégional d'un cancer du sein prouvé, l'IRM peut être

proposée dans des cas particuliers, pouvant être validés lors de la RCP :

en cas de discordance entre la clinique, la mammographie et l'échographie

pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique,

notamment pour les carcinomes lobulaires

en cas de choix thérapeutiques difficiles (chirurgie oncoplastique,

traitements néo-adjuvants)

chez les femmes de moins de 40 ans

chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein.

Référence

Haute Autorité de Santé

Place de l'IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégional pré-thérapeutique du cancer du sein.

Rapport d'évaluation. Mars 2010. 104p.

Conclusion du bilan

La conclusion du bilan d'imagerie doit comporter la catégorie d'évaluation ACR BI-RADS.

Classification mammographique ACR (American College of Radiology -

2003) et ANAES (2002)

ACR 0 L'évaluation mammographique est incomplète ; nécessite une évaluation additionnelle (ou

complémentaire) en imagerie et/ou les mammographies antérieures pour comparaison

ACR 1 Négatif

ACR 2 Constatations bénignes

ACR 3 Anomalie probablement bénigne (- de 2 % de risque de malignité) : proposition d'une

surveillance initiale à court terme

ACR 4 Anomalie suspecte - Une biopsie doit être envisagée

ACR 5 (Haute probabilité de malignité ≥ 95 %) - Une action appropriée doit être entreprise

(presque certainement malin)

ACR 6 Résultat de biopsie connu - Malignité prouvée - Une action appropriée doit être entreprise

Références

ACR BI-RADS, - Deuxième édition française (basée sur la 4ème édition américaine), traduction sous la responsabilité

de la SFR et de la SOFMIS.

Système de comptes-rendus et de données d'imagerie du sein de l'ACR, 2003 ; 194-197.

11/122

Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère

pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal) - Correspondances avec le système

BIRADS de l'American College of Radiology (ACR) Février 2002 /3 pages .

Haute Autorité de Santé

Place de l'IRM Mammaire dans le bilan d’extension locorégional préthérapeutique du cancer du sein.

Rapport d'évaluation. Mars 2010. 104 p.

Actes invasifs diagnostiques

Biopsies à l'aiguille

Microbiopsies au pistolet (18 à 14 G)

Un calibre de 14 G est privilégié si cela est techniquement possible.

Elles sont le plus souvent guidées par l'échographie (ou la stéréotaxie) et indiquées (standard)

en cas de :

imagerie suspecte

nécessité de diagnostic histologique :

préopératoire

si chimiothérapie première envisagée.

La mise en place d'un clip est conseillée pour identifier le site tumoral pour les lésions

infracliniques.

Macrobiopsies assistées par aspiration (14 à 7 G)

Elles sont réalisées avec guidage stéréotaxique :

sur foyers de micro calcifications (ACR 4, ACR 5, ACR 3 si antécédents familiaux

faisant suspecter une prédisposition génétique, mutation délétère BRCA prouvée,

antécédents de lésion à risque identifiée par biopsie, traitement hormonal de la

ménopause (THM)). Les prélèvements sont assistés par aspiration de préférence.

Les indications de ces procédures doivent être validées en RCP.

la mise en place d'un clip est recommandée.

Biopsie sous guidage IRM : Cf. Macrobiopsie sous aspiration de la lésion de la glande

mammaire par voie trans-cutanée avec guidage remnographique (IRM)

indications (à valider en RCP) : lésions visibles uniquement par IRM (après bilan

iconographique complet : mammographie et échographie ciblée)

BI-RADS 4

BI-RADS 5

BI-RADS 3 :

lésion homolatérale à un cancer (si cela peut modifier la prise en

charge thérapeutique)

lésion controlatérale à un cancer

présence de facteurs de risque (haut risque de cancer)

la mise en place d'un clip est systématique.

12/122

Cytoponction

Elle n'a de valeur que si elle est positive.

Elle reste réalisable s'il existe une impossibilité de microbiopsies.

Elle peut avoir un intérêt devant un ganglion suspect (la positivité permet d'éviter une procédure

d'identification du ganglion sentinelle).

Biopsie chirurgicale

Elle reste exceptionnelle en cas de lésion inaccessible au radiologue ou en l'absence de lésion

individualisée : ses indications doivent être discutées en RCP.

Biopsie cutanée en zone inflammatoire

Elle est utile en cas de discordance radioclinique.

Bilan d'extension locorégional

Inventaire lésionnel

sein concerné : taille de la ou des lésions

recherche de multifocalité

topographie et distance entre les lésions

sein controlatéral

description des sites ganglionnaires.

Il peut être nécessaire de compléter le bilan d'imagerie par des clichés mammographiques

supplémentaires, une nouvelle échographie, une IRM dans des cas particuliers ou d'autres

examens. Ces examens sont réalisés dans le même temps que le bilan initial ou dans un

deuxième temps (lorsqu'un diagnostic de cancer est confirmé mais que l'image initiale

n'évoquait pas formellement un cancer, en particulier dans le cadre d'un bilan de dépistage).

L'identification d'un cancer dans un sein doit inciter à rechercher d'autres images qui n'avaient

pas attiré l'attention initialement.

Bilan d'extension général

Carcinomes in situ : pas de bilan d'extension.

Carcinomes infiltrants : le bilan d'extension sera réalisé de préférence avant chirurgie, en

particulier en cas de triple négatif, d'HER2+++, de cancers inflammatoires (T4d), de cancers

localement avancés ou d'atteinte ganglionnaire prouvée par cytologie. Il doit être complet. (Cf.

carcinome infiltrant).

Cf. Recommandations de l’INCa et de la SFSPM juillet 2012 : Cancer du sein infiltrant non

métastatique, Questions d’actualité

13/122

Compte-tenu des faibles prévalences observées chez les patientes atteintes de tumeurs T1 et T2

(inférieures ou égales à 5 cm) sans envahissement ganglionnaire clinique, il n'est pas

recommandé de réaliser un bilan d'extension systématique, en l'absence de point d'appel

clinique chez ces patientes.

En pratique, un bilan d'imagerie d'extension est recommandé :

pour les tumeurs cT3-T4 : tumeurs de plus de 5 cm ou avec extension directe à la

paroi thoracique (invasion du muscle pectoral exclue) et/ou à la peau

pour les tumeurs cN+

après chirurgie, en cas d'envahissement ganglionnaire macrométastatique.

Le bilan d'extension de première intention peut reposer sur l'une des 3 options suivantes :

radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse

TDM thoraco-abdominal et scintigraphie osseuse

TEP-TDM au 18-FDG (stade IIB à IV, cancer du sein inflammatoire, suspicion de

récidive, évaluation thérapeutique en cas de chimiothérapie néo-adjuvante).

Explorations fonctionnelles

Fraction d'Ejection Ventriculaire

Isotopique ou échographique.

Si un traitement par anthracyclines ou trastuzumab est prévu.

14/122

Conduite à tenir devant une lésion suspecte

Tumeur non palpable

Bilan diagnostique

15/122

Anomalies mammographiques

Anomalies mammographiques avec micro calcifications

16/122

Anomalies mammographiques avec masses, distorsion architecturale ou

asymétrie focales

17/122

Nodule échographique solide (masse) suspect : ACR4, ACR5, ACR3 avec facteurs

de risques particuliers

Catégories d'évaluation en échographie ACR (American College of Radiology)

BI-RADS - Ultrasons 2003 ; Edition française.

Catégorie 0 -

Incomplet Une imagerie additionnelle est nécessaire avant l'évaluation finale

Catégorie 1 - Négatif Pas de lésion trouvée (surveillance de routine)

Catégorie 2 -

Constatations bénignes

Pas de signe de malignité ; par exemple kyste (surveillance de routine

selon l'âge, prise en charge clinique)

Catégorie 3 - Anomalie

probablement bénigne

Probabilité de malignité <2 % : aspect de fibroadénome, kystes

compliqués, amas de microkystes (surveillance initiale à court terme)

Catégorie 4 - Anomalie

suspecte Probabilité de malignité intermédiaire, une biopsie doit être envisagée

Catégorie 5 - Haute

probabilité de malignité

Cancer presque certain (probabilité de malignité >95 %), une action

appropriée doit être entreprise

Catégorie 6 - Cancer

connu Malignité prouvée par biopsie, avant d'instituer le traitement

18/122

Tumeur palpable

Bilan diagnostique

Bilan d'extension après diagnostic

Carcinome infiltrant

Définitions

Tumeur inflammatoire* : rougeur ou chaleur locale

Tumeur opérable d'emblée** : tumeur classée T inférieure ou égale à 3 cm, N0,

N1.

19/122

Informations nécessaires pour présenter un

dossier de cancer du sein en RCP

Tous les dossiers doivent être validés en RCP idéalement en préopératoire

(impérativement pour les cas d'HER2+++) et au minimum en postopératoire.

Description du cas soumis

1. Données administratives

Le nom et le prénom seront inscrits dans leur intégralité pour la mise à jour des données de la

RCP mais pourront être cachés lors de la présentation pour raison d'anonymat.

La date de naissance est nécessaire, avec l'âge actuel au jour où le dossier de la patiente est

présenté, pour plus de clarté.

Le lieu de naissance est nécessaire pour éviter les doublons.

Le lieu de résidence peut être utile pour le choix du lieu de traitement.

2. Oncogénétique

Antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et âge de survenue.

Critères oncogénétiques en RCP :

gestes prophylactiques

mutation non identifiée et forte prédisposition

traitement curatif pour les femmes mutées.

3. Comorbidités avec incidence directe

Antécédent médical ou chirurgical pouvant interférer dans la décision du traitement ultérieur :

essentiellement les accidents thrombo-emboliques, pathologies cardiaques, pathologies

mentales.

Antécédent carcinologique (Hodgkin...), pathologies ostéo-articulaires (ostéoporose...)

Les médicaments pouvant limiter une prescription dans le cadre du traitement (anticoagulants,

neuroleptiques, antidépresseurs...).

4. Statut ménopausique

Le statut hormonal de la patiente doit apparaître clairement : ménopausée - non

ménopausée, sous traitement de la ménopause ou non (le traitement de la tumeur se fera plus

en fonction du statut hormonal que de l'âge).

20/122

5. Antécédents cancérologiques mammaires

Si la patiente a déjà présenté un premier cancer du sein, des renseignements précis doivent

figurer : la date, son statut hormonal, le côté, le diagnostic histologique précis, les traitements

effectués et leurs dates de réalisation.

La localisation dans le sein (quadrant), le type de chirurgie, le type de chimiothérapie et les

doses de radiothérapie, voire l'utilisation d'une hormonothérapie et/ou thérapie ciblée

(immunothérapie) sont des notions majeures s'il s'agit d'une récidive locorégionale.

De même, les antécédents cancéreux ayant nécessité l'utilisation de chimiothérapie,

radiothérapie et/ou thérapie ciblée (immunothérapie) pour d'autres localisations sont importants

à connaître.

6. Taille, poids, statut OMS

7. Description clinique et diagnostic préopératoire de la tumeur

Il est important de connaître le côté, la localisation, la taille de la tumeur, la taille du sein (taille

du bonnet de soutien-gorge), ainsi que la distance entre plusieurs tumeurs.

Le diagnostic préopératoire : il n'y a, a priori, pas de chirurgie cancérologique du sein sans

diagnostic préopératoire par micro- ou macrobiopsie. Le compte-rendu anatomo-pathologique de

cette biopsie est indispensable.

8. Type d'intervention et date

La date est indispensable pour les délais entre les différentes étapes thérapeutiques. Le type

d'intervention se décline en "mastectomie", "mastectomie partielle" ou "zonectomie" et "curage

axillaire" ou "ganglion sentinelle".

9. Bilan d'extension si indiqué

10. Compte-rendu anatomo-pathologique

Cf. Données minimales à renseigner pour les tumeurs primitives (INCa, 2011).

Question posée à la RCP

Théoriquement les dossiers protocolaires ne nécessitent pas de discussion en RCP : si le dossier

est soumis à la RCP, il doit exister une raison précise, qui gêne l'application du référentiel :

cette notion doit exister dans la question afin de générer la réponse la plus précise

possible.

Distinguer s'il s'agit d'un avis pré- ou postopératoire.

Propositions de la RCP

Le coordinateur de la RCP se doit d'expliciter la prise de décision finale afin de justifier une

décision non protocolaire.

21/122

Anatomo-pathologie

Examen anatomo-pathologique d'une microbiopsie

Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu

anatomo-pathologique

A fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-rendu anatomo-

pathologique) (décembre 2011)

Renseignements fournis par le préleveur

Informations demandées :

raisons ayant conduit à la biopsie

antécédents sénologiques

information sur une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante

informations radiologiques sur la cible visée dont la taille radiologique de la lésion

topographie : rayon et distance du mamelon pour chaque lésion (optionnel)

dans un but de traçabilité du prélèvement tissulaire (afin de ne pas compromettre

la qualité des examens moléculaires sur tissus), date et heure de la réalisation de

l'acte de prélèvement.

Note : le formol neutre tamponné dilué à 10 % (formol à 4 %) est recommandé pour fixer les biopsies.

Compte-rendu histologique

Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-

rendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)

D'autres informations peuvent être transmises :

pour un carcinome infiltrant :

les différents scores du grading histopronostique en précisant

(différenciation, anisocaryose, mitose). Le grading peut être complété par

le MSBR, et/ou l'index mitotique (nombre de mitoses/mm2)

score Ki67

pour un carcinome canalaire in situ : préciser la présence ou non de nécrose

pour les carcinomes lobulaires in situ : la terminologie de LIN (1, 2, 3) peut

continuer à être utilisée en attente de référentiels nationaux.

Examen extemporané de la lésion mammaire

Il peut être indiqué dans quelques cas peu fréquents, après discussion préalable entre le

chirurgien et le médecin ACP.

22/122

Il est utile pour l'appréciation macroscopique de la marge d'exérèse (distance entre la tumeur et

les berges chirurgicales) lorsque celle-ci est douteuse chirurgicalement et/ou radiologiquement.

En raison des difficultés diagnostiques potentielles et afin de ne pas compromettre la fiabilité du

diagnostic histologique final par perte ou altération du matériel tissulaire dûe à la congélation, il

n’est pas indiqué pour les lésions infracliniques en particulier pour l’examen :

des foyers de micro calcifications

des lésions inférieures à 1 cm

des lésions papillaires intrakystiques ou intracanalaires.

Examen anatomo-pathologique d'une pièce opératoire mammaire

Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu

anatomo-pathologique

A fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-rendu anatomo-

pathologique) (décembre 2011)

Renseignements fournis par le préleveur

Note : le formol neutre tamponné dilué à 10 % (formol à 4 %) est recommandé pour fixer les pièces opératoires.

Option : un prélèvement destiné à la tumorothèque peut être réalisé.

23/122

Informations demandées :

indication opératoire

antécédents sénologiques

localisation de la ou des lésions dans le sein (rayon et distance du mamelon pour

chaque lésion), si possible avec schéma

présence d'un ou de plusieurs clips métalliques de repérage et leur topographie

traitements antérieurs, en particulier néo-adjuvants

résultats des prélèvements antérieurs préopératoires (cytologies, microbiopsies,

macrobiopsies)

transmission de la radiographie peropératoire de la pièce (hors mastectomie) et

des données radiologiques préopératoires

orientation tridimensionnelle de la pièce (repères mis en place par le chirurgien)

dans un but de traçabilité du prélèvement tissulaire (afin de ne pas compromettre

la qualité des examens moléculaires sur tissus), date et heure de la réalisation de

l'acte de prélèvement et de la fixation.

Il est recommandé d'envoyer la pièce fraîche, non ouverte dans l'heure qui suit

l'exérèse ;

si impossibilité, mettre en place un protocole de fixation en dehors du laboratoire,

en concertation avec les médecins ACP

Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant

Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-

rendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)

Précisions et informations complémentaires :

taille (et poids en option) de la pièce

échantillonnage ou prélèvement in toto de la pièce (nombre et type de blocs)

nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la

confrontation des données macroscopiques et des constatations microscopiques. En

cas de foyers multiples, préciser la distance séparant les différentes lésions

les différents scores du grading histopronostique en précisant : différenciation,

anisocaryose, mitose. Le grading peut être complété par le MSBR et/ou l'index

mitotique (nombre de mitoses/mm2)

présence d'emboles vasculaires lymphatiques strictement péritumoraux, d'emboles

dermiques. Concernant les emboles lymphatiques péritumoraux (il s'agit d'emboles

sans ambiguïté), en apprécier l'importance de façon semi-quantitative. Proposition

de restitution dans le compte-rendu pour les emboles lymphatiques (accord

d'expert) :

il n'a pas été objectivé d'emboles lymphatiques péritumoraux

présence de rares emboles lymphatiques péritumoraux

présence de nombreux emboles lymphatiques péritumoraux

présence d'un envahissement cutané (dermique ou épidermique avec ulcération)

appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure en mm de la

distance entre la lésion infiltrante et in situ associée et la berge* la plus proche

en cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie,

l'importance de l'atteinte doit être précisée (front d'extension mesuré en mm)

préciser la présence de remaniements cicatriciels post-interventionnels (biopsie,

mammotome, exérèse), notamment en l'absence d'identification sur la pièce, de la

lésion antérieurement diagnostiquée

réaliser le bilan des lésions associées

score Ki67

* : on définit trois types de berges : berge profonde avec fascia, berge superficielle et berge à contact glandulaire.

24/122

Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un carcinome in

situ

Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-

rendu anatomopathologique) (décembre 2011)

Précisions et informations complémentaires en cas de CCIS ou de CLIS pléomorphe :

présence ou non de nécrose

architecture prédominante

appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure en mm de la

distance entre la lésion in situ et la berge la plus proche

en cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie,

l'importance de l'atteinte doit être précisée (front d’extension mesuré en mm)

préciser la présence de remaniements cicatriciels post-interventionnels (biopsie,

mammotome, exérèse)

réaliser le bilan des lésions associées.

Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique

d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires

Pièce de curage

L'analyse et le compte-rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères

de la classification pN (UICC 2009). L'examen histologique des ganglions axillaires s'effectue sur

des ganglions inclus in toto (sauf métastase macroscopiquement évidente) à partir de tranches

macroscopiquement sériées.

Curage ganglionnaire :

nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés

présence ou non d'effraction capsulaire

préciser la taille de la métastase maximale.

Ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle se définit par un ganglion "chaud" ou bleu.

Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'analyse de ces ganglions

en anatomie pathologique, mais il existe des recommandations européennes.

Une analyse peropératoire du ganglion sentinelle par empreinte ou par coupe en congélation

peut permettre de compléter d'emblée le curage si le ganglion sentinelle est envahi.

L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite :

une inclusion en totalité de ces ganglions

une analyse sur coupes sériées en histologie standard (le plus souvent des coupes

sériées espacées de 200 microns sont utilisées)

en l'absence de métastase en coloration HE, une analyse par immunohistochimie

(Ac anti-cytokératine) peut révéler des métastases occultes.

25/122

Grade histopronostique

L'importance du grade histopronostique en tant que facteur pronostique important et

indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer ; le système le plus utilisé est le

grade SBR (Scarff-Bloom-Richardson).

Il est actuellement recommandé d'utiliser le grade proposé par Elston et Ellis, système SBR(EE),

de valeur pronostique équivalente et de reproductibilité supérieure.

Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants. Il ne s'applique pas aux carcinomes in situ.

En cas de carcinome infiltrant de 1 à 2 mm, les critères du grade sont difficilement évaluables ;

une assimilation peut être tentée avec les anomalies cellulaires de l’in situ de voisinage.

Le grade prend en compte trois critères histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le tableau ci-

dessous :

Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis

1. Différenciation tubulo-glandulaire :

proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en % de surface tumorale) Score

>75 % : tumeur bien différenciée 1

10 à 75 % : tumeur moyennement différenciée 2

<10 % : tumeur peu différenciée 3

2. Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypie

apprécié sur la population tumorale prédominante

Noyaux petits, réguliers, uniformes 1

Pléomorphisme modéré 2

Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles proéminents 3

Nombre de mitoses

(à compter sur 10 champs au grossissement x400 ; valeurs définies pour un champ

de 0,48 mm de diamètre ; calibrage du microscope nécessaire pour des champs

différents)

0 à 6 mitoses 1

7 à 12 mitoses 2

>12 mitoses 3

AU TOTAL

Grade I 3, 4, 5

Grade II 6, 7

Grade III 8, 9

26/122

Diamètre du champ

(mm, objectif x40)

Surface pour

10 champs (mm2)

0,4 1,26

0,425 1,42

0,45 1,59

0,475 1,77

0,5 1,96

0,525 2,16

0,55 2,37

0,575 2,60

0,6 2,83

0,625 3,07

0,65 3,32

0,675 3,58

0,7 3,85

Le total des scores définit trois grades :

grade I : total des scores de 3 à 5

grade II : total des scores de 6 et 7

grade III : total des scores de 8 et 9.

Evaluation de l'activité proliférative

Elle repose sur le dénombrement des mitoses en HE/HES ou à l'aide de techniques

immunohistochimiques (Ki67).

Le dénombrement des mitoses nécessite l'analyse de 10 champs consécutifs dans la zone la

plus mitotique de la lésion repérée au faible grossissement, en périphérie, sur le front de

progression tumorale.

Le résultat est exprimé en nombre de mitoses pour 10 champs à l'objectif x40 (grossissement

x400) (se référer à des abaques de seuils selon le diamètre de l'objectif) ou par surface (mm²).

Ki67 : la protéine est exprimée dans le noyau au cours des différentes phases du cycle cellulaire

(G1, S, G2 et M). Ki67 permet de repérer les cellules non quiescentes inscrites dans le cycle de

prolifération. Les techniques IHC de révélation du signal demandent à être régulièrement

évaluées par des contrôles qualité internes et externes. Le résultat (score) est exprimé en

pourcentage de cellules infiltrantes marquées.

27/122

Il est proposé d’utiliser dans ce référentiel, les seuils de 10 et 30 % (il s’agit de scores

moyens, et non de scores limités aux hot-spots) pour les indications de chimiothérapie.

Un outil web (Ki67 recoGE) permet de déterminer l'index Ki67, en cas de marquage tumoral

IHC hétérogène par plages. Il a été conçu par les pathologistes du Grand Est, en collaboration

avec les cliniciens, dans le cadre du réseau interrégional de cancérologie mammaire

http://www.afaqap.org/index-ki67 (AFAQAP).

Evaluation du statut HER2

Actuellement pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut HER2

de la tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.

La biopsie est préconisée pour le test HER2.

Il est recommandé de re-biopsier (si possible) les rechutes locales ou à distance et re-

déterminer le statut HER2.

L'évaluation du statut HER2 peut être aussi effectuée aussi sur pièce opératoire à partir d'un

bloc en paraffine représentatif de la tumeur.

Cette évaluation peut être réalisée a posteriori sur du matériel d'archives.

Re-tester n'est pas souhaitable sur la pièce opératoire :

si le premier test sur la microbiopsie était négatif en cas de carcinome de grade I et

RE+ et RP+ [canalaire NOS, lobulaire, tubuleux (≥ 90 %c.), mucineux (≥ 90 %c.),

cribriforme (≥ 90 %c.), adénoïde kystique (≥ 90 %c.) et ± carcinomes secrétants].

Re-tester est souhaitable sur la pièce opératoire :

si le premier test était positif en cas de carcinome de grade I et RE+ et RP+

[canalaire NOS, lobulaire, tubuleux (≥ 90 %c.), mucineux (≥ 90 %c.), cribriforme

(≥ 90 %c.), adénoïde kystique (≥ 90 %c.) et ± carcinomes secrétants]

si le premier test était négatif dans les circonstances suivantes :

tumeur de grade III

tumeur peu cellulaire

pièce chirurgicale avec un contingent de haut grade non représenté sur la

biopsie

résultat sur la biopsie ambigu pour IHC et HIS

doute sur la représentativité et/ou la qualité de la biopsie.

Une fixation permettant la réalisation des techniques HIS est indispensable. Le fixateur

recommandé est le formol neutre tamponné à 4 %.

La méthode immunohistochimique (IHC) est considérée comme la première option pour

l'évaluation du statut HER2.

Recommandations pour la détermination du statut HER2 par IHC :

28/122

suivre les recommandations des tests standardisés commercialisés et utiliser des

automates

calibrer sa technique selon les recommandations publiées

fixer pendant 6 à 72 h (selon les nouvelles recommandations de l'ASCO)

mettre en place des procédures d'assurance-qualité internes et externes

renseigner la base nationale HER2 : HERFrance (http://www.herfrance.afaqap.org).

Références

Penault-Llorca F, Balaton A, Sabourin JC et al.

Groupe d'évaluation des facteurs pronostiques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS).

Immunochemistry evaluation of HER2 status in infiltration breast cancer: technical protocol and interpretation

guidelines].

Ann pathol. 2002;22:150-157.

Penault-Llorca F, Vincent-Salomon A, Mac Grogan G et al

Mise à jour 2014 des recommandations du GEFPICS pour l'évaluation du statut HER2 dans les cancers du sein en

France.

Ann Pathol. 2014 ;34:352-365

MacGrogan G, MathieuM-C , Poulet B et al.

Recommandations du GEFPICS concernant la phase pré-analytique pour l’évaluation de HER2 et des récepteurs

hormonaux dans le cancer du sein : mise à jour 2014.

(in press)

Critères de positivité en immunohistochimie

Vérifier le niveau de positivité des témoins internes et externes.

Utiliser la grille de réponse standardisée (Recommandations ASCO Wolff et al.). Les règles de

lecture doivent être conformes aux recommandations internationales et françaises.

Le marquage spécifique est localisé à la membrane cytoplasmique des cellules tumorales. Il doit

être complet ou peut rarement être incomplet à condition d’être homogène. Le marquage

cytoplasmique ne doit pas être pris en compte.

Seul le statut des cellules carcinomateuses infiltrantes doit être pris en considération.

L'analyse doit préciser la proportion de cellules marquées et l'intensité du marquage. Elle

conduit à établir le score (Cf. tableau ci-dessous) reconnu pour décider d'un traitement ciblé par

un anticorps anti-HER2.

Rejeter le test IHC en cas de :

marquage membranaire des canaux et des lobules normaux. Le marquage

membranaire des cellules apocrines est admis

marquage cytoplasmique gênant

artéfacts d'écrasement ou de bordure évidents

témoins de la réaction non valides.

29/122

La conclusion énonce clairement le statut HER2 et le cas échéant la nécessité de

mise en œuvre d'une technique complémentaire (immunohistochimie à refaire

et/ou hybridation in situ).

Règle de lecture de l'intensité du marquage :

forte : bien visible au x4-x5

modérée : perceptible au x4-x5 et bien visible au x10-x20

faible : imperceptible au x4-x5, perceptible au x10-x20, bien visible au x40.

Score Marquage Indication thérapeutique

anti-HER2

0

Absence de marquage

OU

Marquage membranaire complet ou incomplet et faible ou modéré

dans ≤ 10 % des cellules invasives

Non

1+

Marquage membranaire complet ou incomplet et faible, non

perceptible au faible grossissement, dans >10 % des cellules

invasives

Non

2+

équivoque

Marquage membranaire complet modéré dans >10 % des cellules

invasives

OU

Marquage membranaire incomplet* modéré à fort dans >10 %

des cellules invasives

OU

Marquage membranaire complet fort dans ≤ 10 % des cellules

invasives (hétérogène)

Oui, si HIS positive

3+ Marquage membranaire complet et fort dans >10 % des cellules

invasives Oui

* Pour les marquages incomplets si :

architecture micropapillaire : marquage incomplet basolatéral, excluant le pôle apical inversé, quelle que soit

l'intensité, et dans >10 % des cellules tumorales invasives.

marquage incomplet ou basolatéral dès lors qu'il est visible au faible grossissement (x4-5) dans >10 % des cellules.

30/122

Recommandations pour la détermination du statut HER2 par

hybridation in situ

La technique est réservée à des centres spécialisés.

L'HIS est une méthode indirecte de la détection de la cible thérapeutique HER2. On détecte

l'amplification du gène et non sa surexpression et il peut y avoir surexpression sans amplification

(rare, discordance dans <5 % de cas).

Pour l'HIS, on ne parle plus d'amplification mais de la positivité.

Comptage d'au minimum 20 cellules, en cas d'hétérogénéité ≥ 40 cellules.

Vérifier les témoins internes (les signaux dans le tissu normal).

Résultat Nombre

de copies

Ratio

HER2/C17 Statut HER 2

Indication

thérapeutique anti-

HER2

HER2 négatif <4 Quel que soit le

ratio HER2 non amplifié Non

HER2 équivoque

4 ≤

signaux

HER2 <6

<2,0

HER2 équivoque.

Refaire le test : autre

bloc tumoral, ganglion ou

métastase

Discussion de l'éligibilité

en RCP en fonction de

l'ensemble des données

clinico-biologique si

statut équivoque

confirmé

HER2 amplifié ≤

10 % de la

population

tumorale

4 ≤

signaux

HER2 <6

≥ 2,0

HER2 amplifié.

Population amplifiée ≤

10 % : préciser le %.

Tester le contingent

métastatique éventuel

Discussion de l'éligibilité

en RCP en fonction de

l'ensemble des données

clinico-biologiques

HER2 positif

4 ≤

signaux

HER2 <6

≥ 2,0

HER2 amplifié.

Population amplifiée >

10 % : préciser le %.

Oui

HER2 positif ≥ 6

Quel que soit le

ratio.

Préciser le % de

la population

amplifiée

HER2 amplifié. Oui

31/122

Niveau de positivité requis en IHC pour la mise sous traitement par thérapie ciblée

anti-HER2 : seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ positives ou ambiguës par la

technique d'hybridation in situ sont éligibles pour ce traitement ciblé.

Une technique d'hybridation in situ est considérée comme indéterminée pour une des causes

ci-dessous :

problème de fixation ou de conditionnement du tissu

présence d'artéfacts (écrasement tissulaire, en périphérie du prélèvement)

en cas d'échec du test (absence d'hybridation, autofluorescence, mauvaise

résolution nucléaire, important bruit de fond).

Référence

Wolff AC, Hammond MEH, Hicks DG, Dowsett M et al.

Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of

Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update.

J Clin Oncol, 2013;31:3997-4013

Evaluation des récepteurs hormonaux

Actuellement pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance des RH de la

tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.

Il est recommandé de re-biopsier (si possible) les rechutes locales ou à distance et re-

déterminer le statut RH.

La connaissance du statut des RH est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive

(valeur prédictive de réponse aux traitements anti-hormonaux).

L'évaluation par IHC est le standard.

La détermination des RH s'effectue à partir des blocs de paraffine représentatifs de la tumeur et

peut être réalisée a posteriori sur du matériel d'archives.

L'évaluation s'effectue au niveau des structures tumorales invasives pour les deux récepteurs,

estrogènes (RE) et progestérone (RP). Les résultats sont exprimés en pourcentage et intensité

moyenne de noyaux marqués.

Le seuil de positivité est fixé à 10 % de cellules marquées (quelle que soit l'intensité du signal).

Ce seuil est discuté par certains (seuil à 1 % en Europe et aux USA).

Des contrôles qualité internes et externes sont mis en place.

La base nationale pour RO/RH est à renseigner : HERFrance (http://www.herfrance.afaqap.org).

32/122

Evaluation d'uPA/PAI-1

uPA et PAI-1 sont des enzymes impliqués dans l’activation du plasminogène.

Ils jouent un rôle clé dans le remodelage tissulaire, avec les cathepsines et les métalloprotéases

(stromélysine-3, collagénases...).

La valeur pronostique est élevée, de niveau LOE 1 (pour les carcinomes infiltrants N-).

Considérations techniques et organisationnelles

L’analyse est réalisée en biochimie, sur broyat tissulaire tumoral, par immuno-

analyse – ELISA.

Cela nécessite du tissu congelé et au moins 50 mg de tissu tumoral.

Pour les biopsies à l’aiguille, la congélation doit être immédiate.

Pour les pièces opératoires, le délai avant congélation en anatomo-pathologie (incluant les

manipulations de la pièce au bloc opératoire et au laboratoire, et le temps de transport) ne

doit pas excéder 30 minutes à température ambiante ou 1 h à 4 °C.

Pour des raisons de sécurité diagnostique anatomo-pathologique, il est recommandé de

n’échantillonner sur pièce opératoire que les tumeurs ≥ 1 cm.

Il convient de n'opérer les patientes qu'après un délai de 15 jours après une ponction, afin

que les effets de la cicatrisation intra-tumorale (exposant à un risque de faux positif)

disparaissent.

Référence

Synthèse - UPA/PAI-1, ONCOTYPE DXtm, MAMMAPRINT® - Valeurs pronostique et prédictive pour une utilité

clinique dans la prise en charge du cancer du sein

INCa, décembre 2013.

33/122

Analyse des pièces opératoires après chimiothérapie

La réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante est évaluée d'une part cliniquement et

radiologiquement et d'autre part par l'analyse macroscopique et microscopique de la pièce

opératoire.

L'évaluation de la réponse thérapeutique par le pathologiste est essentielle. Elle détermine le

choix des traitements mis en place après la chirurgie et intervient dans le pronostic de la

maladie.

La prise en charge par les pathologistes des pièces opératoires mammaires après chimiothérapie

nécessite une bonne coordination multidisciplinaire avec les chirurgiens, radiologues et

oncologues.

Il n'existe pas de standardisation quant à l'évaluation histologique de la réponse à la

chimiothérapie. Les procédures d'analyse varient selon les équipes et le protocole de recherche

clinique utilisé, répondant à des classifications intégrant les reliquats cliniques et histologiques,

mammaires et ganglionnaires (Classifications de Sataloff et de Chevallier).

L'étude histologique nécessite un échantillonnage soigneux guidé par la clinique.

Le compte-rendu histologique doit faire apparaître :

estimation de la taille du reliquat tumoral

aspect de la tumeur résiduelle (Cf. Classifications de Sataloff et de Chevallier)

le statut ganglionnaire et le nombre de ganglions examinés (Cf. classifications de

Chevallier et de Sataloff ci-dessous) ; des précisions sur la présence ou non de

cellules tumorales résiduelles et sur l'existence ou non de remaniements fibro-

inflammatoires ganglionnaires sont souhaitables.

Classification de Sataloff

Tumeur primaire mammaire :

TA : effet thérapeutique total ou presque total

TB : effet thérapeutique de plus de 50 % mais pas total

TC : moins de 50 % d'effet thérapeutique

TD : pas d'effet thérapeutique.

Ganglions axillaires :

NA : évidence d'un effet thérapeutique, pas de maladie résiduelle

NB : pas de métastase ou d'effet thérapeutique

NC : évidence d'un effet thérapeutique mais métastase axillaire toujours présente

ND : métastase axillaire toujours présente et viable et pas d'effet thérapeutique.

Classification de Chevallier

Classe 1 : rémission complète : disparition tumorale complète macroscopique et microscopique

dans le sein et l'aisselle

Classe 2 : carcinome in situ, pas d'atteinte ganglionnaire

Classe 3 : carcinome invasif avec altération stromale

Classe 4 : rares altérations ou absence d'altération des cellules tumorales.

34/122

Classifications

Classifications TNM 7ème édition 2009

Tumeur primitive (T)

(cT pour une classification clinique ou radiologique, pT pour une classification anatomo-

pathologique)

Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur primitive

Tis Carcinome in situ

Tis (DCIS) Carcinome intracanalaire in situ

Tis (LCIS) Carcinome lobulaire in situ

Tis (Paget) Maladie de Paget du mamelon sans carcinome invasif associé et/ou carcinome in situ (DCIS

et/ou LCIS) dans le parenchyme mammaire sous-jacent. Les carcinomes du parenchyme

mammaire associés à une maladie de Paget sont classés selon la taille et les

caractéristiques de la tumeur mammaire parenchymateuse, bien que la notion de maladie

de Paget associée doive être enregistrée

T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T1mi Micro-invasion[1] ≤ 0,1 cm dans sa plus grande dimension

T1a Tumeur >0,1 cm et ≤ 0,5 cm dans sa plus grande dimension

T1b Tumeur >0,5 cm et ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension

T1c Tumeur >1 cm et ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur >2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 Tumeur >5 cm dans sa plus grande dimension

T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) et/ou à la peau (b)

(ulcération ou nodules cutanés)[2]

T4a Extension à la paroi thoracique (invasion du muscle pectoral exclue)

T4b Œdème cutané y compris la « peau d'orange », ou ulcération cutanée du sein, ou nodules

de perméation cutanés limités au même sein

T4c A la fois 4a et 4b

T4d Carcinome inflammatoire[3]

1. La micro-invasion est l'extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents

sans former de foyer >0,1 cm dans sa plus grande dimension. Lorsqu'il s'agit de multiples foyers de micro-invasion,

on ne tient compte que du plus grand pour la classification (ne pas additionner la taille de tous les foyers). La

présence de multiples foyers de micro-invasion doit être notée comme c'est le cas pour les tumeurs invasives

multiples.

35/122

2. Note : l'invasion du derme seul ne classe pas en T4. La paroi thoracique comprend les côtes, les muscles

intercostaux et grand dentelé, mais ne comprend pas le muscle pectoral.

3. Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords

érysipéloïdes, habituellement sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s'il n'y a

pas de cancer primitif localisé mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan

histopathologique. Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à

l'exception de celles retenues pour les catégories T4b et T4d, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le

classement.

Adénopathies régionales (N)

(détectées à l'examen clinique ou radiologique)

Nx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d'une

exérèse antérieure)

N0 Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional

N1 Ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux mobiles

N2

Métastases dans un ou plusieurs ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux

fixé(s) ou confluents ou dans un ou plusieurs ganglions mammaires internes

homolatéraux cliniquement détectables[1] en l'absence de métastase ganglionnaire

axillaire cliniquement évidente

N2a Métastases dans un ou plusieurs ganglion(s) axillaire(s) fixé(s) entre eux (confluents)

ou à d'autres structures

N2b Métastases cliniquement détectables[1] uniquement dans les ganglions mammaires

internes, et en l'absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement décelable

N3

Métastases dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III) avec ou

sans envahissement ganglionnaire axillaire (niveau I, II) ou métastase ganglionnaire

mammaire interne homolatérale cliniquement détectable[1] en présence de métastase

axillaire (niveau I, II) cliniquement évidente ; ou métastases ganglionnaires sous-

claviculaires homolatérales avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire ou

mammaire interne

N3a Métastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s)

N3b Métastases ganglionnaires mammaires internes et axillaires

N3c Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s)

1. Cliniquement détectable signifie : détecté par un examen clinique ou par l'imagerie (lymphoscintigraphie exclue) et

présentant des caractéristiques hautement suspectes de malignité, ou suspicion histopathologique de

macrométastase fondée sur l'analyse cytologique d'un prélèvement par cytoponction. La confirmation par

cytoponction sans biopsie exérèse d'une maladie métastatique cliniquement détectable est désignée par le sigle (f),

comme par exemple cN3(f).

En l'absence d'attribution du pT, l'exérèse biopsie d'un ganglion ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle sont

classés selon la classification clinique N, par exemple : cN1. Lors de l'exérèse biopsie d'un ganglion ou du

prélèvement d'un ganglion sentinelle, la classification histopathologique (pN) n'est utilisée que si le statut pT a pu

être attribué.

36/122

Métastases à distance (M)

MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 Absence de métastase à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

La catégorie M1 peut être subdivisée selon les rubriques suivantes :

Pulmonaire PULM

Osseuse OSS

Hépatique HEP

Surrénalienne ADR

Cérébrale BRA

Médullaire MAR

Pleurale PLE

Péritonéale PER

Cutanée SKI

Lymphatiques (ganglions) LYM

Autres OTH

Classification histopathologique pTNM

Remarque : dans la classification TNM, le préfixe y indique que le classement a été établi après

traitement néo-adjuvant.

Tumeur primitive (pT)

La classification histopathologique exige la vérification de l'absence de tumeur perceptible en

limite d'exérèse. Pour un cas donné, la classification pT n'est possible que si l'éventuelle invasion

sur un bord de la pièce opératoire n'est que microscopique.

Les catégories pT correspondent aux catégories T.

Notes

Pour la classification pT, la taille de la tumeur est fondée sur la mesure de la composante invasive. S'il y a un

important contingent d'in situ (de 4 cm par exemple), et une petite composante invasive (de 0,5 cm par exemple),

la tumeur sera codée pT1a.

Carcinome plurifocal : faire l'addition (selon le schéma) de la taille des foyers tumoraux macroscopiquement

étroitement séparés (<5 mm) ou microscopiquement séparés par une composante carcinomateuse in situ et

considérés comme une seule tumeur, si le complexe tumoral correspond à un foyer en examen clinique et surtout

en imagerie.

37/122

Carcinome pluricentrique : pour plusieurs carcinomes distants et/ou dans différents quadrants, la taille tumorale

de la plus grande tumeur est reportée comme pT.

Adénopathies régionales (pN)

Cette classification intègre la technique du ganglion sentinelle (Cf. aussi le chapitre "Chirurgie"

et "Anatomo-pathologie") et le problème des micrométastases.

La classification histopathologique exige la résection et l'examen au minimum des ganglions

axillaires inférieurs (niveau I) (jusqu'au bord externe du muscle petit pectoral). Une telle

exérèse comporte habituellement au moins 6 ganglions lymphatiques.

Si les ganglions régionaux sont négatifs mais que le nombre habituellement examiné n'est pas

atteint, la tumeur est classée comme pN0.

38/122

pNx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire

(pas de contrôle ou exérèse antérieure)

pN0

Pas d'envahissement des ganglions régionaux[1]

pN0(i-) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude

immunohistochimique négative

pN0(i+): absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude

immunohistochimique positive, envahissement ≤ 0,2 mm

pN0(mol-) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude

moléculaire négative

pN0(mol+) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude

moléculaire positive (RT-PCR)

pN1

Micrométastases ou métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires homolatéraux et/ou

ganglions mammaires internes avec métastases microscopiques détectées par exérèse du

ganglion sentinelle mais non cliniquement apparentes[2]

pN1mi Micrométastases (de plus de 0,2 mm et/ou de plus de 200 cellules, mais dont aucune

n'excède 2 mm dans sa plus grande dimension)

pN1a Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires dont une au moins mesure plus de 2 mm dans sa

plus grande dimension

pN1b Métastases mammaires internes avec métastases microscopiques ou macroscopiques

détectées par exérèse du ganglion sentinelle mais non cliniquement apparentes[2]

pN1c

Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires et mammaires internes avec métastases

microscopiques détectées par exérèse du ganglion sentinelle mais non cliniquement

apparentes[2]

pN2 Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires homolatéraux ou ganglions mammaires internes

homolatéraux cliniquement apparents[2] en l'absence de métastases ganglionnaires axillaires

pN2a Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires lymphatiques dont un au moins mesure plus de 2

mm (au moins un envahissement >2 mm)

pN2b Métastases dans des ganglions mammaires cliniquement apparents[2] en l'absence de

métastases ganglionnaires axillaires

pN3 Métastases dans une des situations suivantes :

pN3a Métastases dans 10 ganglions lymphatiques axillaires ou plus (au moins une >2 mm) ou

métastases dans les ganglions sous-claviculaires

pN3b

Métastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes homolatéraux

cliniquement apparents[2] en présence de ganglions axillaires positifs ; ou métastases dans

plus de 3 ganglions axillaires et dans les ganglions lymphatiques mammaires internes avec

métastases microscopiques ou macroscopiques détectées par exérèse du ganglion sentinelle

mais non cliniquement apparent[2]

pN3c Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s) homolatérale(s)

1. Les CTI sont des cellules tumorales isolées ou de petits amas de cellules ne mesurant pas plus de 0,2 mm dans leur

plus grande dimension qui sont habituellement détectés par les colorations H&E ou par immunohistochimie ou

technique moléculaire. Un critère supplémentaire a été proposé pour inclure des amas cellulaires de moins de 200

cellules dans une seule coupe histologique. Les ganglions contenant uniquement des CTI sont exclus du compte des

ganglions positifs dans le cadre de la détermination du N mais doivent être comptabilisés dans le nombre total de

ganglions examinés.

Classification par stade

0 Tis N0 M0

IA T1[1] N0 M0

IB T0, T1[1] N1mi M0

IIA T0, T1[1] N1 M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T0, T1[1], T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0

IIIB T4 N0, N1, N2 M0

IIIC tous T N3 M0

IV tous T tous N M1

1. T1 inclut T1mi

40/122

2. Cliniquement apparent signifie détecté par un examen clinique ou par l'imagerie (lymphoscintigraphie exclue) et

présentant des caractéristiques hautement suspectes de malignité, ou suspicion histopathologique de

macrométastase fondée sur l'analyse cytologique d'un prélèvement par cytoponction. Non cliniquement apparent

signifie non détecté par imagerie (lymphoscintigraphie exclue) ou par examen clinique.

Chirurgie

Généralités

Le diagnostic doit être connu en préopératoire et le dossier discuté en RCP avant la chirurgie.

Techniques

Mammectomie radicale modifiée (Patey)

Mammectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) et associée à un curage

axillaire complet (limité par le bord inférieur de la veine axillaire en haut, le muscle grand dorsal

en dehors et en profondeur, le muscle grand dentelé en dedans). Respect du pédicule vasculo-

nerveux du muscle grand dorsal (scapulaire inférieur) et du nerf du grand dentelé.

La préservation partielle de l'étui cutané peut être envisagée s'il y a un projet de reconstruction

mammaire.

Mastectomie partielle

Mastectomie partielle emportant la tumeur en totalité avec des berges macroscopiquement

saines, et le cas échéant des recoupes tissulaires en berges utiles. L'exérèse est effectuée sur

toute l'épaisseur du tissu mammaire jusqu'au plan musculaire. Pièce orientée dans l'espace (fils,

clips et/ou schéma), non morcelée. En cas de lésion infraclinique, nécessité de contrôler la

qualité de la chirurgie par un examen radiologique peropératoire (à joindre au dossier).

La mastectomie partielle doit permettre un contrôle local satisfaisant pour un résultat esthétique

correct :

l'objectif à atteindre est une marge de tissu sain de 2 mm au moins pour l'in situ et

berge non envahie pour carcinome infiltrant.

les décisions de reprise chirurgicale des cas limites seront discutées en RCP.

La voie d'abord directe est recommandée. L'exérèse de la peau en regard de la tumeur n'est

indispensable que s'il existe un envahissement cutané. Celle-ci doit être notée dans le compte-

rendu opératoire. La mise en place des clips sur le site tumoral opératoire est recommandée (en

particulier pour la radiothérapie).

En ce qui concerne la plaque aréolo-mamelonnaire, elle peut être préservée sous réserve que

l'exérèse puisse être in sano.

L'utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur (chirurgie

oncoplastique) peut permettre d'atténuer les séquelles esthétiques de la chirurgie conservatrice.

Elle peut être proposée lorsque le rapport taille tumorale ou extension radiologique par rapport

au volume ou à la forme du sein restant, laisse présager des séquelles esthétiques du traitement

conservateur.

41/122

es contre-indications à l'oncoplastie sont :

micro calcifications occupant plus d'un quart du volume du sein

impossibilité de radiothérapie dans un délai de 2 mois.

Geste ganglionnaire associé

Le curage axillaire doit comporter l'ablation du tissu cellulo-ganglionnaire axillaire compris

entre la veine axillaire en haut, le muscle grand dorsal en dehors et le muscle grand dentelé en

dedans. Il doit comporter au moins 10 ganglions. Discussion en RCP si le nombre de ganglions

est inférieur à 10 pour une éventuelle reprise chirurgicale.

Schéma des niveaux de Berg extrait de BERG JW.

The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma.

Cancer. 1955;8:776-8.

La technique du ganglion sentinelle sera proposée aux patientes qui relèvent de cette

indication (Cf. le chapitre Ganglion sentinelle).

42/122

Références

Accès aux recommandations de l'INCa.

NCCN Guidelines breast cancer 2012

http://www.nccn.org

Congrès San Antonio (SABCS Décembre 2011)

ACOSOG Z0011

IBCSG 23-01

Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD et al.

Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert

Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011.

Ann Oncol. 2011;22:1736-47.

Fitoussi A, Alran S, Couturaud B, Charitansky H et al.

Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein.

EMC, Techniques chirurgicales - Gynécologie 2008 ; [41-975]

Accès aux documents de l'ANAES (Octobre 2002) "Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein -

Rapport d'étape" : rapport (90 pages - Format PDF) et synthèse (10 pages - Format PDF).

La reconstruction mammaire et la chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition

génétique sont détaillées dans d'autres chapitres.

Chirurgie des tumeurs opérables d'emblée

Tumeur opérable d'emblée par chirurgie conservatrice : tumeur permettant une exérèse

complète avec résultat esthétique satisfaisant et des marges histologiques saines et suffisantes.

Carcinome in situ

Voir le document INCa (www.e-cancer.fr) : Cancer du sein in situ.

Il existe une place pour la procédure du ganglion sentinelle dans les CCIS ; elle est définie au

chapitre "Ganglion sentinelle".

En cas de chirurgie conservatrice, les techniques d'oncoplastie peuvent être proposées afin

d'atténuer les séquelles esthétiques.

La radiothérapie du sein est systématique après chirurgie conservatrice ; un boost peut être

proposé dans certains cas (extrapolation des résultats des études concernant les cancers

infiltrants). L'inclusion des patientes dans un essai testant l'intérêt du boost est recommandée.

43/122

Eléments décisionnels péjoratifs

La décision de mastectomie dans les CCIS est multifactorielle et fonction des éléments cités ci-

dessous :

Eléments radiologiques

Présence de micro calcifications diffuses, très étendues ou regroupées en plusieurs foyers dans

le sein (témoignant d'une atteinte multifocale qui peut être confirmée par des microbiopsies à

plusieurs endroits).

Eléments histologiques

Marges d'exérèse insuffisantes.

Références

Clough K.B. Giard S.

in monographie AFC cancer du sein.

Classe & Descamps 2007, Arnette ed. p.74 et 76-77.

Institut National du cancer

Recommandations de prise en charge spécialisée : Cancer du sein in situ.

Synthèse des recommandations. Décembre 2009. 16 p.

Bilan d'extension

Pas de bilan d'extension dans les carcinomes in situ puisqu'il n'y a pas de risque métastatique.

Traitements

Voir les rubriques chirurgie et radiothérapie (principes de prise en charge).

L'hormonothérapie n'est pas un standard dans le traitement des carcinomes in situ. Elle est en

cours d'évaluation.

44/122

Recommandations pour la pratique du

ganglion sentinelle (hors essai clinique)

Généralités

La technique du ganglion sentinelle (GS) constitue aujourd'hui la technique de référence pour

l'exploration axillaire dans les cancers du sein unifocaux T1 T2 N0 sans atteinte ganglionnaire

clinique

Elle doit être réalisée par une équipe entraînée (chirurgien, médecin nucléaire,

anatomopathologiste) ayant rédigé des procédures chirurgicales, anatomo-pathologiques et

isotopiques communes.

Techniques

Actuellement la double détection isotopique et colorimétrique (méthode combinée)

constitue la méthode de référence, permettant non seulement d'améliorer le taux de détection

mais aussi de réduire le risque de faux-négatifs. L'utilisation de la méthode isotopique seule est

une option mais l'utilisation de la technique colorimétrique seule n'est pas recommandée.

Site d'injection : l'injection péri-aréolaire est reconnue comme étant la technique la plus

fiable, procurant le taux le plus élevé de détection du ganglion sentinelle et la meilleure

concordance entre bleu patenté et isotope.

Technique colorimétrique : même s'il existe un risque allergique lié au bleu patenté, il n'y a

pas d'argument actuel pour changer de colorant.

Cf. RCP du produit.

(Lanitis S, Filippakis G, Sidhu V, Al Mufti R et al.

Atypical anaphylactic reaction to Patent Blue during sentinel lymph node biopsy for breast cancer

Ann R Coll Surg Engl. 2008 ;90:338-9.)

Technique isotopique : la lymphoscintigraphie préopératoire dresse une cartographie qui

peut faciliter l’exécution du geste d’adénectomie sélective (nombre de GS - localisation dans

le creux axillaire - mise en évidence de GS extra-axillaire). En cas de lymphoscintigraphie

blanche, la double détection est recommandée.

Anatomie pathologique : l'examen extemporané du GS est possible, mais non

systématique, avec pour objectif de réduire le taux de réintervention en cas de ganglion

sentinelle positif.

Palpation peropératoire : lors de la réalisation du prélèvement du GS, le creux axillaire doit

être palpé et tout ganglion suspect dur doit être prélevé.

45/122

Indications

Dans les carcinomes canalaires in situ

La procédure sentinelle est proposée dans les situations suivantes :

en cas d'indication de mastectomie

en cas de présentation nodulaire

en cas de suspicion de microinfiltration à la biopsie préopératoire

en cas d’exérèse étendue nécessitant un geste d'oncoplastie.

En cas d'échec d'identification du ganglion sentinelle dans les situations précédentes, s'abstenir

de curage d'emblée.

Dans les cancers infiltrants

La procédure sentinelle est indiquée en cas de cancer infiltrant, histologiquement prouvé, sans

adénopathie axillaire palpable, ≤ 5 cm, unifocale.

Les indications peuvent être élargies aux situations suivantes :

en cas de ganglion axillaire palpable mobile (N1) après une échographie axillaire

éventuellement complétée par une cytoponction ou une microbiopsie ganglionnaire

confirmant l'absence d'atteinte ganglionnaire

en cas de tumeurs bifocales bénéficiant d'un traitement conservateur (bifocaux de

proximité)

en situation néo-adjuvante : ganglion sentinelle possible en pré-chimiothérapie et

exclusivement dans le cadre d'essai contrôlé en post-chimiothérapie

après chirurgie tumorale préalable, par technique combinée avec injection de bleu

sur le site opératoire.

Résultats pour les cancers infiltrants

L'échec de détection du ganglion sentinelle impose l'indication d'un curage axillaire.

Tout ganglion dur, suspect à la palpation systématique du creux axillaire doit être enlevé.

Un curage axillaire doit être réalisé d'emblée dans les situations suivantes :

N1 sauf si une échographie axillaire complétée par une cytoponction ou une

microbiopsie ganglionnaire négative confirme l'absence d'atteinte ganglionnaire

T3

T4

cancers du sein multifocaux (sauf si le risque ganglionnaire est très faible).

L'examen extemporané est une option pendant la réalisation du ganglion sentinelle.

Pour les équipes réalisant un examen extemporané, un curage axillaire sera réalisé en cas de

ganglion sentinelle positif.

46/122

Curage axillaire complémentaire

En dehors de ces situations, l'indication d'un curage axillaire complémentaire peut être modulée

en fonction du degré d'envahissement de ce GS :

en cas de cellules isolées pN0(i+) : pas de curage systématique après

validation en RCP.

en cas de GS micrométastatique pN1(mic) : un curage axillaire

complémentaire doit être évité si :

T1-2 et traitement conservateur in sano et pas plus de 2 GS

micrométastatiques et pas de rupture capsulaire ni de conglomérat

ganglionnaire et radiothérapie du sein et traitement adjuvant systémique

(chimiothérapie et/ou hormonothérapie)

les informations obtenues par un curage axillaire complémentaire ne

modifieraient pas les indications de traitements adjuvants

après validation par la RCP.

Une information éclairée de la patiente est nécessaire. Cette

attitude doit être présentée à la patiente comme une alternative au

curage complémentaire en l'informant des limites actuelles de nos

connaissances.

en cas de GS macrométastatique : un curage axillaire complémentaire reste

aujourd'hui la règle, mais l'abstention peut se discuter si :

1 seul GS macrométastatique et pas de rupture capsulaire ni de

conglomérat ganglionnaire et ≥ 3 GS prélevés et traitement conservateur

in sano du sein et traitement adjuvant systémique (chimiothérapie et/ou

hormonothérapie) et radiothérapie

les informations obtenues par un curage axillaire complémentaire ne

modifieraient pas les indications de traitements adjuvants

décision validée par la RCP.

Une information éclairée de la patiente est nécessaire. Cette

attitude doit être présentée à la patiente comme une alternative au

curage complémentaire en l'informant des limites actuelles de nos

connaissances.

en cas de chimiothérapie néo-adjuvante : curage systématique hors essai

thérapeutique.

47/122

Surveillance

Le creux axillaire doit être surveillé avec la même périodicité que le sein.

Références :

Recommandations pour la pratique clinique :

Nice–Saint-Paul-de-Vence 2009 « cancers du sein» et « soins de support ».

Oncologie 2011 13: 780-788.

Recommandations pour la pratique clinique :

Nice–Saint-Paul-de-Vence 2009 « cancers du sein» et « soins de support ».

Oncologie 2009 11: 497-505.

Coutant C, Rouzier R, Olivier C, Bezu C et al.

Modèles prédictifsd'envahissement des ganglions non sentinelles en cas de métastases des ganglons sentinelles

dans le cancer du sein

Gynecol Obstet Fertil. 2009 ;37:160-6.

Erb KM, Julian TB.

Completion of axillary dissection for a positive sentinel node : necessary or not ?

Current Oncology Reports 2009;11:15-20

Houvenaeghel G, Nos C, Giard S, Mignotte H et al.

A nomogram predictive of non-sentinel lymph node involvement in breast cancer patients with a sentinel lymph

node micrometastasis.

Eur J Surg Oncol 2009;35:690-5.

Reed J, Rosman M, Verbanac KM, Mannie A et al.

Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in sentinel nodes of patients with invasive

breast cancer : 10-year analysis of patients enrolled in the prospective East Carolina University/Anne Arrundel

Medical Center Sentinel Node Multicenter Study.

J Am Coll Surg 2009;208:333-340

Ogasawara Y, Yoshitomi S, Sato S, Doihara H.

Clinical signifiance of preoperative lymphoscintigraphy for sentinel lymph node biopsy in breast cancer.

J Surg Res 2008;148:191-196

Weaver DL.

The prognostic importance of isolated tumor cell clusters and micrometastases in sentinel lymph nodes.

Cancer Investigation 2009;27:121-128

Tulpin L, Morel O, Akerman G, Malartic C et al.

Intérêt de la lymphoscintigraphie dans la procédure du ganglion sentinelle en cancérologie mammaire.

Gynecol Obstet Fertil 2008;36:808-814

Rodier JF, Velten M, Wilt M, Martel P et al.

Prospective mullticentric randomized study comparing periareolar and peritumoral injection of radiotracer and blue

dye for the detection of sentinel lymph node in breast sparing procedures.

J Clin Oncol 2007;25:3664-3669

Wang L, Yu JM, Wang YS, Zuo WS et al.

Preoperative lymphoscintigraphy predicts the successful identification but is not necessary in sentinel lymph nodes

biopsy in breast cancer.

Ann Surg Oncol 2007;14:2215-2220

48/122

Recommandations pour la reconstruction

mammaire (RM)

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle doit être

systématiquement évoquée lors de l’annonce de la maladie et proposée après (ou pendant) la

prise en charge du cancer.

La reconstruction peut intervenir dans le même temps que l’ablation partielle du sein (chirurgie

oncoplastique) ou totale du sein (reconstruction mammaire immédiate RMI) ou à distance

(reconstruction mammaire différée RMD).

On distingue deux grandes familles de procédés de reconstruction : les reconstructions avec

prothèse et les reconstructions sans prothèse, c’est-à-dire à partir des tissus de la patiente

(technique autologue).

Les techniques diffèrent par la technicité des interventions (microchirurgie pour les lambeaux

libres), le nombre d’interventions (greffe(s) adipocytaire(s)), les séquelles ou bénéfices au

niveau du site donneur, la qualité et la stabilité du résultat esthétique. Les reconstructions par

prothèse font appel aux prothèses mammaires définitives ou aux prothèses d’expansion et

peuvent être associées à des lambeaux (grand dorsal).

Les reconstructions autologues font appel aux transferts de tissus vascularisés (lambeaux) sous

forme pédiculé (grand dorsal, TRAM) ou libres (aux dépens de l’abdomen DIEP pour Deep

Inferior Epigastric Perforator, de la fesse SlGAP et IGAP pour Superior et Inferior Gluteus Artery

Perforator, de la cuisse (TMG Transverse Myocutaneous Gracilis)). Les reconstructions

autologues peuvent également faire appel aux greffes d’adipocytes potentialisées ou non par

système de dépression externe.

Idéalement, plusieurs procédés de reconstructions doivent pouvoir être proposés et le choix

laissé à la patiente.

Le choix de la technique dépend des souhaits de la patiente, des antécédents, des comorbidités,

de la pratique sportive et de la morphologie.

La reconstruction mammaire différée étant une démarche volontaire, une information claire et

loyale sur les principes de l’intervention, les risques, les complications et les résultats que l’on

peut espérer doit être donnée. Le soin apporté à la cicatrice et une épargne cutanée lors de la

mastectomie peuvent faciliter la reconstruction. Des massages de la cicatrice avant toute

reconstruction peuvent faciliter la reconstruction.

La reconstruction mammaire immédiate (RMI)

La RMI est réalisée en même temps que la mammectomie.

49/122

Indications de la RMI

La mastectomie totale suivie de RMI peut être une alternative à un traitement conservateur dans

le but d'éviter une irradiation locorégionale (en l'absence d'atteinte ganglionnaire). Elle doit être

discutée en RCP pré-thérapeutique.

Les indications idéales sont :

mastectomie prophylactique

carcinome in situ étendu

récidive suite à un premier traitement conservateur

traitement conservateur d'un carcinome canalaire infiltrant dont les berges

contiennent du carcinome in situ, la RMI intervenant alors à la fin de la séquence

chimioradiothérapie (mastectomie dite "de clôture").

Pour ces indications idéales, la RMI doit systématiquement faire partie de l'information donnée

aux patientes lors de la consultation d'annonce.

La mammectomie est totale avec ou sans préservation de l'étui cutané mais avec ablation

systématique de la PAM en cas de carcinome mammaire. Cependant, en cas de mastectomie

prophylactique, la conservation de la PAM peut se discuter.

Une radiothérapie postopératoire prévisible n'est pas une contre-indication absolue à la RMI.

Si une radiothérapie est finalement nécessaire après l'analyse histologique du sein, son efficacité

n'est pas altérée par la présence d'une prothèse. La patiente doit être prévenue du risque élevé

de coque périprothétique.

La reconstruction mammaire secondaire (RMS)

La reconstruction est alors réalisée au plus tôt 6 à 12 mois après la fin d'une radiothérapie.

Il peut être proposé aux patientes qui en feraient la demande, la mise en place d’un implant

d’expansion au décours de la mastectomie, et ce avant la radiothérapie dans le but d’une

reconstruction différée. La mise en place de prothèses définitives et/ou d'expansion, ne gène pas

la pratique de la radiothérapie.

Chaque femme doit pouvoir rencontrer un chirurgien pratiquant la reconstruction mammaire,

afin d'être informée des différentes possibilités ou non de reconstruction. La mise en place d'une

prothèse mammaire externe est une alternative.

Le chirurgien qui va pratiquer la reconstruction doit avoir connaissance de l'histoire de la

maladie et informer les praticiens impliqués dans la surveillance.

50/122

En cas de chirurgie radicale, l'injection de graisse est validée. En revanche, pour le traitement

des séquelles esthétiques de traitements conservateurs (déformation ou manque de volume du

sein), les greffes graisseuses doivent être réalisées par des équipes où la collaboration entre

radiologues et chirurgiens est forte. Les patientes doivent recevoir une information particulière

(recommandations de la Société française de chirurgie plastique).

Les recommandations concernant les injections de graisse émises par la SoFCPRE (SOciété

Francaise de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique) sont la réalisation d'un bilan

d'imagerie mammaire strict réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie mammaire

(échographie, mammographie voire IRM) avant l'intervention puis à 1 an, 2 ans voire 3 ans

après l'intervention. Un recul de 3 ans après chirurgie du cancer est préconisé. À noter que le

transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein mais il n'en empêchera pas la

survenue si celui-ci devait apparaître (risque de récidive locale après traitement conservateur

d'un cancer du sein est de 1,5 % par an).

L'échéance du délai de 10 ans chez une porteuse de prothèse mammaire aux normes CE n'est

pas synonyme d'indication chirurgicale de révision et/ou de remplacement d'implant.

Récidive locale après traitement conservateur

L’évaluation du caractère unifocal ou multiple d’une récidive peut bénéficier de l’IRM complétée

d’une échographie post IRM.

En cas de récidive locale après traitement conservateur radiochirurgical, le traitement de

référence fait appel à la mastectomie totale. Toutefois, à la demande de la patiente, l'option

d'une deuxième conservation peut faire l'objet d'une analyse en RCP, en y associant de

préférence une forme de ré-irradiation partielle.

51/122

Radiothérapie

Généralités

Les indications de la radiothérapie sont définies selon qu'il y a eu un traitement chirurgical

conservateur ou non.

Indications

Aire mammaire

Après traitement conservateur : Sein

L’irradiation du sein est systématique en postopératoire

50 Gy équivalent, par photons

+ complément dans le lit tumoral : 16 Gy équivalent par photons ou électrons.

option : boost à discuter si patiente >70 ans, marges saines, T1, RH+

La mise en place de clips dans le lit tumoral avant remodelage du sein est systématique.

Le chirurgien doit préciser dans le compte-rendu opératoire la position et le nombre de clips.

La cicatrice cutanée opératoire peut ne pas être incluse en totalité dans le boost, sauf dans

certaines circonstances, comme la présence d'un envahissement cutané, ou de lymphangites.

L'absence de surimpression peut se discuter après 70 ans, les données de la littérature ne

permettant pas d'évaluer le bénéfice du boost au-delà de cet âge (essai EORTC).

Les techniques d'irradiation partielle du sein ne sont pas recommandées en dehors d'un essai

thérapeutique ; la participation aux essais en cours à ce sujet est recommandée.

Après traitement non conservateur : Paroi

Indications :

en cas d'envahissement ganglionnaire macro N+, l'irradiation de la paroi

thoracique est systématique

pour les pN- elle est proposée :

si T≥ 5 cm

si envahissement musculaire ou cutané

si 2 cm <T <5 cm et ayant au moins 1 facteur de risque supplémentaire

(âge <40 ans ou grade 3 ou présence d'emboles ou tumeur triple négative)

pas d'indication pour les tumeurs de moins de 2 cm.

pour les microN+ : Cf. Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle

positif.

52/122

Dose :

50 Gy équivalent

1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine

photons et/ou électrons.

Aires ganglionnaires

pN- et tumeur interne : irradiation CMI et sus-claviculaire (Cf. ci-dessous)

s'envisage uniquement si pT >2 cm et au moins 1 des critères suivants sont présents :

âge <40 ans

grade 3

présence d'emboles

tumeur triple négative.

pN- et tumeur externe : à proposer pour les T3 T4 et à discuter si multiples facteurs de

risques.

pN+ macrométastase : irradiation CMI et sus-claviculaire.

Chaîne mammaire interne (CMI)

45 à 50 Gy équivalent.

Mixage systématique alterné par photons et électrons.

Les indications d'irradiation de la CMI restent débattues depuis de nombreuses années. Trois essais randomisés

(français, de l'EORTC et canadien) ont tenté de répondre à cette question. Un seul a été publié et les deux autres

ont été présentés en communication orale. Les critères d'inclusion ne sont pas identiques pour les 3 essais. L'essai

français a inclus 1334 patientes traitées par mastectomie, toutes pN+ ou pN0 mais avec une tumeur centrale ou

interne. Les taux de survie à 10 ans ont été de 59,3 % pour les patientes non irradiées (mais traitées au niveau de

la paroi et des régions sus- et sous-claviculaires) et de 62,6 % pour celles ayant reçu en plus une irradiation de la

CMI (p=0,8). Cet essai n'a donc pas montré de bénéfice en survie, mais il était sous-dimensionné pour évaluer

précisément ce point. Les essais de l'EORTC et MA-20 (Canada) ont inclus respectivement 4004 et 1832 patientes et

font apparaitre pour les deux, un bénéfice de 1,6 % en survie globale.

Référence

Hennequin C, Bossard N, Servagi-Vernat S, Maingon P et al.

Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;86:860-6.

A l'heure actuelle, il est encore difficile de définir le sous-groupe de patientes pouvant bénéficier

réellement de l'irradiation de la CMI. D'après la récente revue, il s'agirait des patientes avec

envahissement ganglionnaire axillaire (en particulier pN >3), et/ou avec une tumeur centrale

avec des critères d’agressivité associés (femme jeune, grade SBR3, récepteurs négatifs, emboles

vasculaires).

53/122

Référence

Hennequin C, Fourquet A.

Controverse sur l’irradiation de la chaîne mammaire interne dans le cancer du sein.

Cancer Radiother. 2014;18:351-5.

Dans tous les cas, une dosimétrie optimisée est indispensable de sorte à minimiser la dose à

l'aire cardiaque et éviter ainsi la toxicité cardiaque à long terme observée dans plusieurs études

anciennes avec des techniques inappropriées.

Irradiation sus-claviculaire

45 à 50 Gy.

Mixage photons et électrons ou photons seuls.

Champ plus ou moins large selon qu'on inclut ou pas le 3ème étage de Berg (région sous-

claviculaire/apex de l'aisselle) en fonction de l'atteinte ganglionnaire axillaire (et/ou du nombre

de ganglions prélevés).

Irradiation axillaire

50 Gy équivalent, photons.

Indications rares à discuter en RCP en cas d'absence de curage, de curage insuffisant ou

d'envahissement massif de l'aisselle.

Option : en cas de ganglion sentinelle positif, possibilité de ne pas faire de curage

complémentaire au profit d'une irradiation : discussion en RCP.

Référence

Donker M, Straver ME, van Tienhoven G, van de Velde CJ et al.

Comparison of the sentinel node procedure between patients with multifocal and unifocal breast cancer in the

EORTC 10981-22023 AMAROS Trial: identification rate and nodal outcome.

Eur J Cancer. 2013;49:2093-100.

54/122

Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle

positif

pN0i+

pas de curage

pas de radiothérapie ganglionnaire

pas de modifications des tangentiels.

pNmic et curage réalisé

si traitement conservateur :

radiothérapie par tangentiels standards

radiothérapie des aires ganglionnaires : à discuter en RCP si présence d'au

moins 1 facteur : triple négative, emboles, grade 3, taille T >2 cm, âge

<40 ans.

mastectomie totale : radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (sus-

claviculaire, CMI±) selon la présence d'un facteur de risque (idem traitement

conservateur).

pNmic et pas de curage

si traitement conservateur :

radiothérapie par tangentiels "élargis"

+ radiothérapie des aires ganglionnaires (CMI, sus-claviculaire ± axillaire)

si présence d'au moins 1 facteur : triple négative, emboles, grade 3, taille T

>2 cm, âge <40 ans

± ratio GS+/GS prélevés.

mastectomie totale : radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (sus-

claviculaire, CMI ± axillaire) selon la présence d'un facteur de risque (idem

traitement conservateur).

pN1 et curage : radiothérapie standard (sein ou paroi) et aires ganglionnaires sus-claviculaire

± CMI.

pN1 et pas de curage : radiothérapie axillo-sus-claviculaire ± CMI.

Cas des personnes âgées

L'échelle G8 est à généraliser après 75 ans (intérêt de l'évaluation oncogériatrique après échelle

G8 si score ≤ 14 : discuter avec le gériatre d'un second niveau de sélection si le nombre de

demandes d'évaluation est trop important).

Pas d'argument pour considérer la radiothérapie moins efficace ou plus toxique chez les

personnes âgées.

55/122

Chez des patientes étiquetées démentes ou à troubles cognitifs, ne pas décider d'abstention de

radiothérapie sur dossier ; on peut proposer un scanner de centrage pour évaluer la capacité de

la patiente à réaliser les séances dans de bonnes conditions.

Plusieurs schémas hypofractionnés sont possibles :

45 Gy/15 fr, 3 fois par semaine, sur la paroi et les aires ganglionnaires, voire le

sein si les contraintes dosimétriques sont respectées.

sur le sein seul : 3 schémas hypofractionnés sont possibles :

42,4 Gy/16 fr en 22 jours (Whelan, 2010)

41,6 Gy/13 fr en 5 semaines (START A, Bentzen, 2008)

40 Gy/15 fr en 3 semaines (START B, Bentzen, 2008).

l'ajout d'un boost séquentiel est possible selon le schéma de l'étude concernée.

pour les patientes très âgées et/ou avec comorbidités majeures, sur le sein

seul :

1 séance de 6,5 Gy par semaine

5 séances au total en postopératoire

6 séances sur tumeur en place.

Cas particuliers

En cas de traitement néo-adjuvant

effectuer une cytologie ganglionnaire pour tout ganglion suspect à l'échographie

si conservation mammaire : irradiation du sein avec complément systématique sur

le lit opératoire

si cytologie ganglionnaire initiale positive ou ypN+ : irradiation ganglionnaire CMI

sus-claviculaire, ainsi que de la paroi après chirurgie non conservatrice

si ypN- : l'irradiation des aires ganglionnaires et/ou de la paroi peut ne pas être

retenue en RCP en l'absence d'atteinte ganglionnaire initiale, en fonction des

caractéristiques tumorales initiales.

Dans le cas de mastite carcinomateuse, de tumeurs localement avancées ou

inflammatoires :

la radiothérapie préopératoire est possible et doit être discutée en RCP

une radiothérapie locorégionale systématique après chimiothérapie néo-adjuvante

et chirurgie est recommandée.

Dans le cas de récidives locales après traitement conservateur

la mastectomie totale est le standard

la reconstruction immédiate est parfois possible puisqu'il n'y a que peu d'indication

de 2ème irradiation (sauf cas particuliers : discussion en RCP)

56/122

une 2ème chirurgie conservatrice peut être discutée en RCP. Une ré-irradiation de

l'ensemble du sein n'est pas recommandée mais une irradiation partielle est

possible notamment par curiethérapie.

Patientes métastatiques d'emblée (Le Scodan, 2009, 2010) :

un traitement locorégional doit être discuté, si la malade métastatique est

contrôlée, surtout chez les patientes oligo-métastatiques et présentant des

métastases osseuses

le traitement peut comporter :

une chirurgie suivie ou non de radiothérapie locorégionale

une irradiation exclusive

un curage axillaire.

Bibliographie

Recommandations professionelles de l'INCa : http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-du-sein

Recommandations professionnelles de l'INCa : cancer du sein infiltrant non métastatique : questions d'actualité,

juillet 2012.

n°4 :quelles sont les indications de la surimpression du lit tumoral (boost) ? p 23-27

n°5 : quelles sont les indications d'un schéma d’irradiation mammaire hypofractionné ? p28-34

n°6 : quelles sont les indications de l’irradiation partielle mammaire ? p35-39

n°7 : quelles sont les indications de l'irradiation de la chaîne mammaire interne ? p40-46

n°8 : quelles sont les indications de l'irradiation post opératoire en cas de chimiothérapie néo-

adjuvante ?

Belkacémi Y, Fourquet A, Cutuli B, Bourgier C et al.

Radiotherapy for invasive breast cancer: guidelines for clinical practice from the French expert review board of

Nice/Saint-Paul de Vence.

Crit Rev Oncol Hematol. 2011 ;79:91-102.

Pour la radiothérapie post mastectomie : N+

Cutuli B.

Radiothérapie des cancers du sein en 2012 : quelles stratégies ?

Cancer Radiother. 2012 ;16:493-502

Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, et al.

Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis : a

randomized clinical trial

JAMA. 2011 ; 305:569-575.

Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J.

Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes as recommended in

international consensus report

Radiother Oncol. 2007 ;82:247-53.

57/122

Poortmans P, Overgaard M, Overgaard J.

Post mastectomy radiotherapy should be the standard of care for all women with involved axillary nodes.

Radiother and Oncol 2007; 84: 104-5

Clarke M, Collins R, Darby S, Davies S, Elphinstone P, et al.

Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15

yer survival: an overview of the randomized trials.

Lancet 2005 ; 366: 2087-106

Ragaz J, OlivottoIA, Spinelli J, Philips N, et al.

Loco regional radiation therapy in patients with high risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy : 20 years

results of the British Columbia randomized trial.

J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 116-26

Pour la radiothérapie post mastectomie : N-

Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, et al.

Risk factors for loco regional recurrence among breast cancer patients :results from International Breast cancer

Study group Trials I through VII.

J Clin Oncol 2003; 21: 1205-13

Pour indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice :

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C.

Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death:

meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials.

Lancet. 2011 12;378:1707-16.

Clarke M, Collins R, Darby S, Davies S, et al.

Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15

year survival: an overview of the randomized trials.

Lancet 2005 ; 366: 2087-106

Pour le boost :

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, Struiksmans H, et al.

Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast conservating therapy of early breast cancer:

10 years results of the randomized boost versus no boost.

EORTC 22881-10882 trial.

J Clin. Oncol 2007; 25 : 3259-65

Pour traitement non conservateur : N+

Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Hanssen PS, et al.

Post operative radiotherapy in high risk pre menopausal women with breast cancer who receive adjuvant

chemotherapy.

Danish Breast Cancer Cooperative group 82b Trial . N.

Eng. J.Medicine 1997; 337:949-55

58/122

Overgaard M, Jenssen MB, Overgaard J, Rose C, et al.

Post operative radiotherapy in high risk post menopausal breast cancer patients given adjuvant tamoxifen . Danish

Breast Cancer Cooperative group 82c Trial.

Lancet 1999; 353: 1641-8

Pour indication radiothérapie après traitement conservateur et après mastectomie :

Fourquet A, Kirova Y, Bollet MA, Tournat H et al.

Méta analyses des effets de la radiothérapie dans le cancer du sein : la preuve absolue ?

Cancer Radiotherapy, 2008; 12 : 554-8

Cancer du sein métastatique d'emblée :

Le Scodan R, Stevens D, Brain E, Floiras JL et al.

Breast cancer with synchronous metastases : survival impact of exclusive locoregional radiotherapy.

J Clin Oncol. 2009 ;27:1375-81.

Le Scodan R, Ali D, Stevens D.

Exclusive and adjuvant radiotherapy in breast cancer patients with synchronous metastases

BMC Cancer 2010, 17 ; 10:630.

Radiothérapie hypofractionnée

Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, Agrawal RK et al.

The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of

early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials.

Lancet Oncol. 2013;14:1086-94.

Cutuli B, Fourquet A.

Irradiation hypofractionnée dans le cancer du sein : pour ou contre ?

Cancer Radiother. 2011;15:445-9

Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, Julian JA et al.

Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer.

N Engl J Med. 2010 11;362:513-20

START Trialists Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM et al.

The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of

early breast cancer : a randomised trial.

Lancet Oncology 2008;9:331-41.

START Trialists Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM et al.

The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of

early breast cancer: a randomised trial.

Lancet 2008;371:1098-107.

59/122

Arbres de décision : radiothérapie après chirurgie

Radiothérapie après traitement conservateur

Boost ou complément systématique de 16 Gy. En option, pas de boost si : patiente âgée (>70

ans), marges saines et facteurs de risque faibles (absence d'emboles, petite taille, grade

faible...).

Radiothérapie après traitement non conservateur

60/122

Traitement médical adjuvant

Généralités

Le traitement médical adjuvant comporte trois modalités :

la chimiothérapie

les anticorps monoclonaux (trastuzumab)

l'hormonothérapie.

L'indication dépend de la surexpression ou non de HER2 et de la présence des récepteurs

hormonaux.

Elle doit être modulée en fonction des bénéfices et des risques. D'autres facteurs peuvent

intervenir :

l'âge

la taille tumorale

le grade

le statut ganglionnaire

le Ki67.

Références

Baena Cañada JM, Ramírez Daffós P, Díaz Díaz V, Estalella Mendoza S et al.

Experience with a simplified format of decision making tool adjuvant! Online in breast cancer patients

Rev Calid Asist. 2010 ;25:228-31.

Mook S, Schmidt MK, Rutgers EJ, van de Velde AO et al.

Calibration and discriminatory accuracy of prognosis calculation for breast cancer with the online Adjuvant!

program: a hospital-based retrospective cohort study.

Lancet Oncol. 2009 ;10:1070-6.

La participation à un essai thérapeutique est recommandée.

Les tests de signatures génomiques ne sont pas retenus comme un outil de décision pour

l'élaboration de ce référentiel.

Les carcinomes canalaires et lobulaires infiltrants sont traités de la même façon.

Chimiothérapie

Les indications prendront en compte les Référentiels de Bon Usage de la liste hors GHS mis à

jour par l'INCa en mars 2012.

L'instauration de la chimiothérapie adjuvante doit se faire le plus rapidement possible,

notamment en cas de triple négatif ou HER2+ surexprimé.

61/122

Indications (Cf. Arbres de décisions)

Nous définissons 3 catégories :

les tumeurs surexprimant HER2

les tumeurs triples négatives

les tumeurs avec présence de récepteurs hormonaux et sans surexpression de

HER2.

Les indications de chimiothérapie adjuvante sont discutées en RCP en tenant compte des

caractéristiques tumorales, ganglionnaires et immunohistochimiques.

On peut éventuellement s'aider du score Ki67 (dans le cas de tumeur RH+ HER2-):

score faible (≤ 10) : pas d’indication de chimiothérapie

score élevé (>30) : indication de chimiothérapie

10 <score Ki67 ≤ 30 : discussion de l'indication de chimiothérapie.

Moyens et modalités

La pose de site implantable ou de voie veineuse centrale (VVC) est recommandée.

En cas d'indication de chimiothérapie et d'hormonothérapie, ces traitements sont séquentiels

(chimiothérapie puis hormonothérapie).

Traitement par polychimiothérapie comportant une anthracycline et/ou un taxane

(docétaxel ou paclitaxel) selon un schéma séquentiel ou concomitant.

Schémas possibles :

tumeur sans surexpression de HER2 :

3 FEC 100 - 3 docétaxel[1]

4 AC - 4 docétaxel[2]

4 AC - 12 paclitaxel hebdomadaire[3]

4 docétaxel cyclophosphamide (TC)[4]

6 TAC (+ facteurs de croissance)[5]

6 FEC 100[6]

4 FEC 100

Remarque : la doxorubicine liposomale (MYOCET®) peut remplacer

l'épirubicine chez les patientes >65 ans.

tumeur avec surexpression HER2 :

3 FEC 100 - 3 docétaxel + trastuzumab

4 AC - 12 paclitaxel + trastuzumab

6 carboplatine-docétaxel + trastuzumab[7]

docétaxel cyclophosphamide[4] + trastuzumab.[8]

62/122

Un schéma séquentiel comportant anthracycline, cyclophosphamide et taxanes est recommandé

face à une tumeur triple négative. Cependant c'est une analyse de sous-groupes (l’étude PACS

04 n’a pas montré de supériorité du schéma concomitant ET par rapport au schéma FEC 100.

Une analyse rétrospective montrait une supériorité de FEC 100 par rapport à ET pour le sous-

groupe triple-négatif).

Nous recommandons de privilégier le schéma séquentiel en raison du risque de cardio-toxicité

tardive augmentée avec le TAC.[9]

Le type de protocole est à adapter à l'âge physiologique : une évaluation oncogériatrique est

recommandée pour les patientes âgées de plus de 70 ans.

Avant la mise en place des anthracyclines et du trastuzumab, une évaluation cardiaque est

nécessaire. La surveillance est ensuite adaptée au cas par cas.

Références

1. Roche, H., P. Fumoleau, M. Spielmann, J. L. Canon, et al.

Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the

FNCLCC PACS 01 Trial.

J.Clin.Oncol. 2006, 24 : 5664-71.

2. Bear HD; Anderson S; Smith RE; Geyer CE Jr; Mamounas EP; et al.

Sequential preoperative or postoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for

operable breast cancer:National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27.

J Clin Oncol. 2006, 24:2019-27..

Extrapolation du schéma d'étude NSABP-B27 (Aberdeen).

3. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B, Fehrenbacher L, et al.

Paclitaxel after doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer :

results from NSABP B-28

J. Clin.Oncol 2005 ; 23:3686-96. .

4. Jones S.E., Savin M.A., Holmes F.A., O'Shaughnessy J.A. et al.

Phase III trial comparing doxorubicin plus cyclophosphamide with docetaxel plus cyclophosphamide as adjuvant

therapy for operable breast cancer.

J.Clin.Oncol 2006, 24: 5381-87.

5. Martin M., Pienkowski T. , Mackey J., Pawlicki M. , et al.

Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer.

The New England Journal of Medicine 2005, 352 : 2302-13.

6. French Epirubicin Study Group.

Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with

poor prognostic factors: 5-year follow-up results of French Adjuvant Study Group 05 randomized trial.

J.Clin.Oncol. 2001, 19 : 602-11.

7. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T et al.

Breast Cancer International Research Group.

Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer.

N Engl J Med. 2011 ;365:1273-83.

63/122

8. Jones SE, Collea R, Paul D, Sedlacek S et al.

Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2-amplified early stage breast

cancer: a single-group, open-label, phase 2 study.

Lancet Oncol. 2013;14:1121-8.

9. Mackey JR, Martin M, Pienkowski T, Rolski J et al.

Adjuvant docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide in node-positive breast cancer: 10-year follow-up of the

phase 3 randomised BCIRG 001 trial.

Lancet Oncol. 2013;14:72-80.

Eiermann W, Pienkowski T, Crown J, Sadeghi S et al.

Phase III study of doxorubicin/cyclophosphamide with concomitant versus sequential docetaxel as adjuvant

treatment in patients with human epidermal growth factor receptor 2-normal, node-positive breast cancer: BCIRG-

005 trial.

J Clin Oncol. 2011 ;29:3877-84.

Bedard PL, Di Leo A, Piccat-Gebhart MJ

Taxanes. optimizing adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer.

Nat Rev Clin Oncol 2010; 7:22-36.

Bria E, Nistico C, Cuppone F et al.

Benefit of taxanes as adjuvant chemotherapy for early breast cancer : pooled analysis of 15,500 patients.

Cancer. 2006 ;106 :2337-44.

Polychimiothérapie

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R et al.

Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer : meta-analyses of long-term

outcome among 100,000 women in 123 randomised trials.

Lancet. 2012 ;379:432-44.

Anticorps monoclonaux (trastuzumab)

Population concernée

Carcinome mammaire avec une surexpression de HER2 (définie par : soit immunohistochimie

+++, soit ++ ET FISH ou CISH amplifié).

Fonction ventriculaire gauche normale (FEV supérieure ou égale à la normale).

Modalités de traitement

En cas de surexpression HER2 :

Le traitement de référence des tumeurs surexprimant HER2 est le trastuzumab.

La durée du traitement par trastuzumab est de 1 an.

Il n’y a pas d’indication à un traitement par trastuzumab sans chimiothérapie associée.

64/122

La chimiothérapie doit contenir un taxane.

Schéma séquentiel (Cf. schémas possible dans le chapitre chimiothérapie)

Schémas d'administration : en milieu hospitalier, avec soit une dose de charge à 8 mg/kg, puis

une dose à 6 mg/kg toutes les 3 semaines pendant 52 semaines au total, soit une dose de

charge de 4 mg/kg suivie d'une dose hebdomadaire de 2 mg/kg pendant 52 semaines au total.

La formulation sous-cutanée du trastuzumab est à utiliser sans aucun ajustement de dose par

rapport au poids (600 mg toutes les 3 semaines).

(Hamizi S1, Freyer G, Bakrin N, Henin E et al.

Subcutaneous trastuzumab: development of a new formulation for treatment of HER2-positive early breast cancer.

Onco Targets Ther. 2013;6:89-94.)

Surveillance cardiaque

Mesure de la Fraction d'Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) par méthode isotopique ou par

échographie bidimensionnelle (formule de Simpson) : la valeur normale se situe au-dessus de

50 %.

La méthode échographique est privilégiée lorsqu'il existe sur l'examen initial des anomalies ECG

et/ou des facteurs de risque tels que des antécédents cardiaques, une HTA, une valvulopathie.

Pour une patiente donnée, la même méthode de surveillance doit être utilisée tout au long du

traitement.

Périodicité de la surveillance cardiaque : avant l'initiation du traitement par trastuzumab puis

tous les 3 mois durant le traitement (soit à 0-3-6-9-12 mois).

Une évaluation cardiologique est indiquée en début de traitement s'il existe des troubles

cardiaques détectés lors du premier examen.

Un contrôle après la fin du traitement est indiqué à 6 mois en raison de la durée d'action du

trastuzumab. La patiente et le médecin traitant doivent être parfaitement informés de l'attention

à apporter en cas d'apparition d'une symptomatologie de type insuffisance cardiaque sur des

antécédents de traitement par trastuzumab avec avis cardiologique.

Référence

Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, Canney PA et al.

Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National

Cancer Research Institute recommendations for monitoring.

British Journal of Cancer 2009 ; 100 : 684 - 692

65/122

Conduite à tenir avec le traitement par trastuzumab chez les patients asymptomatiques, à partir

de la surveillance de la FEVG :

FEVG en donnée brute

FEVG en donnée par rapport aux valeurs de référence

de chaque patiente :

diminution ≤ 10

points %

diminution de 10

à 15 points %

diminution ≥ 15

points %

dans les limites de la

normale de la méthode

utilisée

Poursuite du

traitement

Poursuite du

traitement

Suspension du

traitement

réévaluation à 4

semaines

diminution de 1 à 5

points % sous la normale

Poursuite du

traitement[1]

Suspension du

traitement

réévaluation à 4

semaines[2]

Suspension du

traitement

réévaluation à 4

semaines[2]

≥ 6 points % sous la

normale

Poursuite du

traitement

réévaluation à 4

semaines[1]

Suspension du

traitement

réévaluation à 4

semaines[2]

Suspension du

traitement

réévaluation à 4

semaines[2]

1. Avis cardiologique ± traitement par inhibiteur de conversion (IEC) à discuter

2. Avis cardiologique et indication de traitement (IEC, bêta-bloquant).

D'après : Cardiac management during adjuvant trastuzumab therapy: recommendations of the Canadian Trastuzumab

Working Group.

Mackey JR, Clemons M, Côté MA, Delgado D et al.

Curr Oncol. 2008 ;15:24-35.

Biphosphonates

Les données publiées ne permettent pas de recommandations sur la prescription de

biphosphonates en adjuvant (Cf.communiqué de la SFSPM).

66/122

Hormonothérapie

Définitions

Récepteurs

(Cf. chapitre Anatomo-pathologie)

RE : récepteur d'estrogènes

RP : récepteur à la progestérone

RH+ : pour RE+ et/ou RP+

RH- : pour RE et RP-

Femme ménopausée

Femme satisfaisant à un ou plusieurs des critères suivants :

castration chirurgicale

âge >60 ans

âge entre 45-59 ans avec aménorrhée de plus de 12 mois.

Si l'aménorrhée est de moins de 12 mois au diagnostic de cancer du sein :

chez patiente hystérectomisée avec conservation ovarienne : faire un bilan

biologique (FSH, œstradiol)

chez patiente sous œstro-progestifs : la considérer comme non ménopausée.

Si l'aménorrhée est chimio-induite, le dosage de la FSH n'est pas suffisant pour affirmer la

ménopause : considérer la patiente comme non ménopausée.

Traitement

L'hormonothérapie est prescrite si un des 2 récepteurs hormonaux (RE, RP) est exprimé. Ce

bénéfice n'est pas retrouvé dans la méta-analyse de l'EBCTGC (2011) pour les tumeurs RE-

/RP+.

La réflexion sur la prescription d'hormonothérapie est effectuée indépendamment du statut

HER2.

L'hormonothérapie de référence dure 5 ans.

Les médicaments sont, utilisés dans le cadre de leur AMM :

tamoxifène[1] 20 mg/j

anastrozole[2] 1 mg/j

letrozole[2] 2,5 mg/j

exemestane[2] 25 mg/j.

1. (TAM)

2. (Inhibiteur de l’Aromatase : IA)

Le statut hormonal de la patiente à considérer est celui d'avant le diagnostic.

67/122

Modalités d'administration

L'hormonothérapie par tamoxifène est démarrée après la fin de la radiothérapie. Les données de

la littérature (sur le létrozole et le TAM) ne montrent pas de différence significative entre un

schéma séquentiel et concomitant mais il s'agit de données rétrospectives et d'analyse en sous-

groupes.

Dans les données de la littérature, il n'y a pas d'études qui contre-indiquent l'utilisation des anti-

aromatases pendant la radiothérapie (Azria D, 2010).

Références

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Davies C, Godwin J, Gray R, Clarke M, et al.

Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen : patient-level

meta-analysis of randomised trials.

Lancet. 2011 ;378:771-84.

Ahn PH, Vu HT, Lannin D, Obedian E et al.

Sequence of radiotherapy with tamoxifen in conservatively managed breast cancer does not affect local relapse

rates.

J Clin Oncol. 2005;23:17-23.

Pierce LJ, Hutchins LF, Green SR, Lew DL et al.

Sequencing of tamoxifen and radiotherapy after breast-conserving surgery in early-stage breast cancer.

J Clin Oncol. 2005 ;23:24-9.

Azria D, Belkacemi Y, Romieu G, Gourgou S.

Concurrent or sequential adjuvant letrozole and radiotherapy after conservative surgery for early-stage breast

cancer (CO-HO-RT) : a phase 2 randomised trial.

Lancet Oncol. 2010 ;11:258-65.

Bentzen SM, Skoczylas JZ, Overgaard M, Overgaard J.

Radiotherapy-related lung fibrosis enhanced by tamoxifen.

J Natl Cancer Inst. 1996;88:918-22.

Indications d'hormonothérapie

La grande majorité des patientes ayant des RH+ relève d'une hormonothérapie, il n'y a pas

d'indication d'hormonothérapie si RH-.

Chez la femme non ménopausée (au diagnostic)

Le standard est le tamoxifène pendant 5 ans.

La suppression ovarienne peut être discutée en RCP en cas de contre-indication au tamoxifène

(antécédents thrombo-emboliques, obésité morbide), et en plus du tamoxifène chez les femmes

jeunes (<35 ans).

68/122

Il n'y a pas d'indication actuelle à utiliser les anti-aromatases associées à une suppression

ovarienne.

Options :

augmentation de la durée de l'hormonothérapie par tamoxifène s'il est bien toléré

jusqu'à 10 ans (essais aTTom et ATLAS)

passage du tamoxifène vers les IA chez une patiente qui devient ménopausée en

cours de traitement, pour une durée totale de l'hormonothérapie de 5 ans (essai

IES)

possibilité de passage après 2 à 3 ans de tamoxifène, vers les IA pendant 5 ans,

dans certains cas, selon les caractéristiques tumorales (à discuter en RCP).

Après la ménopause (au diagnostic)

IA pendant 5 ans (quel que soit l'IA (stéroïdien ou non stéroïdien))

ostéodensitométrie osseuse et bilan phosphocalcique au début du traitement pour

les IA puis surveillance en fonction des résultats de l'ODM

bilan lipidique tous les 6 mois pendant le traitement.

Options :

en fonction de la tolérance, un traitement séquentiel (IA vers tamoxifène) peut être

administré (essai BIG)

tamoxifène pour les patientes à faible risque.

69/122

Arbres de décisions selon RH et HER2

70/122

71/122

Référence

Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD et al.

Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert

Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011.

Ann Oncol. 2011 ;22:1736-47.

Traitement médical néo-adjuvant

Chimiothérapie néo-adjuvante

Indications

La chimiothérapie néo-adjuvante, placée avant la chirurgie, ne permet pas d'améliorer la survie

globale par rapport à la chimiothérapie adjuvante.

Le chirurgien qui prendra en charge la patiente à l'issue de la chimiothérapie doit

obligatoirement voir la patiente avant le début de la chimiothérapie.

Il peut être discuté la réalisation d’un ganglion sentinelle avant la chimiothérapie pour adapter

au mieux l’irradiation postopératoire.

La chimiothérapie néo-adjuvante autorise un taux de conservation mammaire plus important.

Elle est un standard :

pour les patientes désireuses d'une conservation mammaire, lorsqu'un tel geste est

impossible d'emblée (en tenant compte de la chimiosensibilité)

en cas de tumeur du sein inflammatoire (PEV 2 et 3, T4d)

elle doit être mise en route rapidement lorsque le risque métastatique est

important : tumeur à développement rapide (PEV 1), adénopathies axillaires

volumineuses, stade III clinique.

Elle est une option dans les autres cas : triples négatifs et HER2+.

72/122

Modalités et moyens de la chimiothérapie néo-adjuvante

Son administration se fait :

sur la base d'une description tumorale détaillée et après consultation chirurgicale

préalable

sur preuve histologique avec détermination des facteurs pronostiques (type

histologique, grade, récepteurs hormonaux, degré de surexpression HER2).

C'est une chimiothérapie à base d'anthracycline et/ou taxanes comportant 6 à 8 cures avec

réévaluation tumorale clinique après chaque cycle, et évaluation radiologique entre les 2

séquences et avant chirurgie. La surexpression de HER2 nécessite l'adjonction de trastuzumab :

il est préférable de réaliser l'ensemble de la chimiothérapie avant la chirurgie. La

réponse à la chimiothérapie appréciée sur la pièce opératoire est un facteur

pronostique important, et une rémission histologique complète est un critère fort de

non récidive.

Il n'y a pas de standard sur la conduite à tenir après intervention

chirurgicale lorsqu'il n'y a pas de signe de régression tumorale après

chimiothérapie, notamment en cas d'envahissement ganglionnaire important.

73/122

Une adaptation du traitement en fonction de la réponse est une option, à discuter en RCP

(Congrès SABCS 2011).

L'indication de radiothérapie se base sur les mêmes principes qu'en situation adjuvante.

L'irradiation des aires ganglionnaires quel que soit le N, reste à moduler en fonction de la

présentation initiale (Cf. chapitre "Radiothérapie").

Hormonothérapie néo-adjuvante

C'est une option face à une tumeur fortement hormonosensible chez une patiente

ménopausée : à discuter en RCP en fonction de l'âge, du type histologique, de la taille tumorale

et autres...

L'indication d'hormonothérapie se base sur les mêmes principes qu'en situation adjuvante.

Référence

Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A, et al.

Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant systemic treatment of operable breast

cancer : an update.

J Clin Oncol 2006, 24, 1940-1949.

74/122

75/122

Cancer du sein métastatique

Généralités

Du fait des agents thérapeutiques disponibles, le cancer du sein métastatique devient une

"maladie chronique". Le traitement des formes métastatiques doit être le moins toxique

possible (puisqu'il ne sera pas curatif). Il faut donc privilégier la qualité de vie et encourager ces

patientes à participer à des essais cliniques.

Indications

Le traitement initial doit être décidé en concertation avec la patiente et en considérant le rapport

entre le bénéfice clinique attendu et le risque de toxicité lié à la thérapie ("index

thérapeutique"). Il faut donc adapter le traitement à l’agressivité clinique et biologique du cancer

et à l'état général de la patiente, en évaluant :

le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition des métastases (inférieur ou

supérieur à 1 an)

le type de traitement adjuvant

la présence ou non de RH et/ou d'une surexpression de HER2

le type de métastases : nombre de sites, taille ou localisation (en particulier

viscérale)

l'état général de la patiente (PS)

les comorbidités.

Modalités de traitement

La participation à un essai thérapeutique est recommandée.

Dans la mesure du possible, pour les localisations métastatiques, il est souhaitable de vérifier

la surexpression HER2 et RH quand le tissu tumoral métastatique est accessible et

notamment si la tumeur initiale était RH- ou inconnue et/ou HER2-.

Le choix du traitement sera orienté en fonction des critères d'agressivité :

absence de critères d'agressivité : indication d'hormonothérapie première si

RH+ (il n'y a pas d'indication d'hormonothérapie pour les patientes RH-)

présence de critère d'agressivité : indication de chimiothérapie première

maladie cliniquement agressive (atteinte viscérale multiple et

symptômes) et bon état général (PS ≤ 1) : polychimiothérapie (doublet).

maladie non agressive et/ou PS >1 : monochimiothérapie. Les

monochimiothérapies séquentielles donnent souvent des résultats

équivalents à des polychimiothérapies et plusieurs études ont montré qu’un

taxane seul donne de meilleurs résultats en durée de rémission que

certaines associations sans taxane ni anthracycline.

La décision du type de chimiothérapie doit être prise avec la patiente en fonction de l'agressivité

tumorale, du type de métastases, de son état général, et de ses souhaits.

Les habitudes de traitement sont de continuer une chimiothérapie jusqu'à réponse maximale

et/ou toxicité inacceptable.

76/122

En cas de RH+, après une réponse optimale à la chimiothérapie et/ou toxicité inacceptable, un

entretien hormonal peut être envisagé.

Il n'y a pas d'indication de chimiothérapie en cas de PS ≥ 3.

Les soins de support font partie intégrante de la stratégie thérapeutique et doivent être

envisagés à tous les stades de la maladie métastatique.

Absence de critère d'agressivité : HORMONOTHERAPIE

Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >1 an, si la métastase et/ou la

tumeur primitive est RH+ et s'il s'agit de métastases uniquement sous-cutanées ou

osseuses ou viscérales limitées, un traitement initial par hormonothérapie seule peut être

envisagé.

Les différents agents utilisés sont : les inhibiteurs de l'aromatase stéroïdien et non-stéroïdien

(IAs et IA), le tamoxifène (TAM), l'association exémestane + evérolimus, le fulvestrant.

Chez la femme non ménopausée

Par TAM + agonistes de la LHRH (en dehors de contre-indications).

En cas d'évolution sous TAM, le relais par IA/IAs est proposé, associé à une ovariolyse chimique

ou chirurgicale ou aux agonistes de la LHRH.

SO : suppression ovarienne

IA : inhibiteur de l'aromatase non-stéroïdien (létrozole, anastrozole)

IAs : inhibiteur de l'aromatase stéroïdien (exémestane)

77/122

Après la ménopause

Par IA/IAs d'emblée ou TAM (si contre-indications aux IA/IAs).

Si TAM en adjuvant, traitement par IA/IAs ou fulvestrant.

En cas d'évolution sous IA en adjuvant, l'association exémestane + evérolimus peut être

prescrite ou TAM ou fulvestrant.

En cas d'évolution sous TAM et sous IA, association exémestane + evérolimus et si progression :

fulvestrant.

En cas d’évolution sous TAM et un IAs, indication de fulvestrant ou IA ou l’association

exémestane + evérolimus.

Remarques :

traitement par exémestane + evérolimus selon l'AMM, chez les patientes

(RH+/MP+/HER2-) sans atteinte viscérale symptomatique dès récidive ou

progression de la maladie et précédemment traitées par un IA (essai BOLERO-2)

il n'y a aucun intérêt à associer du fulvestrant à un IA/IAs (essais cliniques

FACT et SOFEA négatifs, 1 seul essai positif (S0226)).

Réferences :

Baselga J, Campone M, Piccart M, Burris HA 3rd et al.

Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer.

N Engl J Med. 2012 ; 366:520-9.

Bergh J, Jönsson PE, Lidbrink EK, Trudeau M et al.

FACT: an open-label randomized phase III study of fulvestrant and anastrozole in combination compared with

anastrozole alone as first-line therapy for patients with receptor-positive postmenopausal breast cancer.

J Clin Oncol. 2012 ;30:1919-25

Chia S, Gradishar W, Mauriac L, Bines J et al.

Double-blind, randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroidal

aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, advanced breast cancer:

results from EFECT.

J Clin Oncol. 2008 ;26:1664-70

78/122

Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, Torres R et al.

Results of the CONFIRM phase III trial comparing fulvestrant 250 mg with fulvestrant 500 mg in postmenopausal

women with estrogen receptor-positive advanced breast cancer.

J Clin Oncol. 2010 ;28:4594-600

Johnston SR, Kilburn LS, Ellis P, Dodwell D et al.

Fulvestrant plus anastrozole or placebo versus exemestane alone after progression on non-steroidal aromatase

inhibitors in postmenopausal patients with hormone-receptor-positive locally advanced or metastatic breast cancer

(SoFEA): a composite, multicentre, phase 3 randomised trial.

Lancet Oncol. 2013 ;14:989-98

Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, Vandenberg TA et al.

Combination anastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer.

N Engl J Med. 2012 ;367:435-44.

Robertson JF, Lindemann JP, Llombart-Cussac A, Rolski J et al.

Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for the first-line treatment of advanced breast cancer: follow-up

analysis from the randomized 'FIRST' study.

Breast Cancer Res Treat. 2012 ;136:503-11.

Présence de critères d'agressivité : CHIMIOTHERAPIE

Si le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition de la métastase est <12

mois

Maladie cliniquement agressive (atteinte viscérale multiple et symptômes) et bon état

général (PS ≤ 1) : polychimiothérapie (doublet)

aucun essai ayant associé plus de 2 drogues n'a montré de bénéfice sur la survie,

et la toxicité est nettement supérieure

les associations les plus efficaces et validées par publication aux doses habituelles

recommandées sont* :

paclitaxel-bévacizumab (HER2-, 1ère ligne)

capécitabine-bévacizumab (si impossibilité d'utiliser des taxanes) (HER2-,

1ère ligne)

*Miles D, Zielinski C, Martin M et al.

Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a

comprehensive review.

Eur J Cancer. 2012 ;48:482-91.

taxanes et anthracyclines ou anthracyclines liposomales en fonction des

doses déjà administrées

cyclophosphamide-MYOCET® (1ère ligne)

docétaxel-vinorelbine

docétaxel-capécitabine

vinorelbine-capécitabine

paclitaxel-gemcitabine.

(*sans ordre hiérarchique)

79/122

Maladie non agressive et/ou PS >1 : monochimiothérapie :

les monochimiothérapies séquentielles donnent souvent des résultats

équivalents à des polychimiothérapies et plusieurs études ont montré qu’un taxane

seul donne de meilleurs résultats en durée de rémission que certaines associations

sans taxanes ni anthracyclines

les agents les plus efficaces sont donc* :

anthracyclines éventuellement liposomales en fonction des doses déjà

administrées

taxanes donnés éventuellement de façon hebdomadaire

éribuline (selon AMM)

vinorelbine

gemcitabine

capécitabine

sels de platine

cyclophosphamide per os (métronomique)

5-FU en perfusion continue

paclitaxel-albumine (selon AMM).

(*sans ordre hiérarchique)

Remarques :

l'étude RIBBON-2 a retrouvé une amélioration en termes de survie sans

progression (non pour la survie globale) de l'association bévacizumab +

capécitabine ou taxanes ou gemcitabine, pas pour la vinorelbine en 2ème ligne. Une

analyse rétrospective de cette étude a confirmé un avantage encore plus important

chez les patientes triple-négatives.

l'étude TANIA a été récemment publiée et documente l'intérêt de poursuivre le

traitement par bévacizumab associé à la chimiothérapie, dans les tumeurs HER2

négatives en progression après une réponse/stabilisation de maladie par un

traitement de 1ère ligne associant chimiothérapie et bévacizumab.

von Minckwitz G, Puglisi F, Cortes J, Vrdoljak E et al.

Bevacizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone as second-line treatment for

patients with HER2-negative locally recurrent or metastatic breast cancer after first-line

treatment with bevacizumab plus chemotherapy (TANIA): an open-label, randomised

phase 3 trial.

Lancet Oncol. 2014;15:1269-78.

l'étude AROBASE de phase III a montré une équivalence en termes de survie

sans progression de l'entretien par bévacizumab/exémestane par rapport à la

poursuite de l'association paclitaxel/bévacizumab dans les tumeurs RH+.

80/122

l'étude IMELDA montre l'intérêt d'un traitement d'entretien par

capécitabine/bévacizumab dans les tumeurs HER2 négatives stables et/ou en

réponse après 3 à 6 cycles d'un traitement de 1ère ligne par

docétaxel/bévacizumab.

Gligorov J, Doval D, Bines J, Alba E et al.

Maintenance capecitabine and bevacizumab versus bevacizumab alone after initial first-line

bevacizumab and docetaxel for patients with HER2-negative metastatic breast cancer

(IMELDA): a randomised, open-label, phase 3 trial.

Lancet Oncol. 2014 ;26. S1470-2045 70444-9.

il n'y a pas actuellement de données prospectives pouvant valider l'utilisation de

bévacizumab seul en entretien après l'arrêt de la chimiothérapie.

Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >12 mois et/ou

Le même protocole que celui du traitement adjuvant peut être envisagé :

si la métastase ou la tumeur initiale est RH-

si les doses maximales cumulées des drogues ne sont pas atteintes

s'il ne persiste pas de toxicité après le traitement adjuvant.

Si la métastase ou la tumeur initiale surexprime HER2

Le blocage HER2 est à maintenir : un traitement anti-HER2 sera débuté selon l'AMM de chaque

produit et au cas par cas :

trastuzumab :

1ère ligne, en association avec un taxane (paclitaxel, docétaxel) ou, chez

les patientes RH+/MP+ non traitées précédemment par trastuzumab, avec

un IA/IAs

en monothérapie, chez les patientes déjà pré-traitées par au moins 2

protocoles de chimiothérapie pour leur maladie métastatique, ayant au

moins une anthracycline et un taxane, à moins que ces traitements ne

conviennent pas aux patientes.

pertuzumab :

1ère ligne, en association avec le docétaxel et le trastuzumab, chez les

patientes HER2+, métastatiques ou localement récidivantes, non

résécables, non traitées précédemment par anti-HER2 ou chimiothérapie

pour leur maladie métastatique.

lapatinib :

en association à la capécitabine après un traitement antérieur ayant

comporté une anthracycline, un taxane et un traitement ayant inclus du

trastuzumab en situation métastatique

81/122

en 1ère ligne, en association à un inhibiteur de l'aromatase (RH+/MP+)

en association avec le trastuzumab (à partir de la 3ème ligne), après

progression de maladie, dans les tumeurs RH-.

trastuzumab emtansine (T-DM1) : en monothérapie chez les patients atteints

d'un cancer du sein HER-2 positif, métastatique ou localement avancé, ayant reçu

au préalable du trastuzumab et un taxane, séparément ou en association, en

situation métastatique ou ayant présentés une progression de maladie pendant un

traitement adjuvant ou dans les 6 mois suivant la fin du traitement.

Remarques :

la durée optimale du traitement par trastuzumab n'est pas connue à l'heure

actuelle mais d'habitude, il est poursuivi jusqu'à toxicité inacceptable.

en cas de progression de la maladie, on peut poursuivre le trastuzumab en

changeant la chimiothérapie ou passer au lapatinib, associé à la capécitabine, ou

évaluer l’association du trastuzumab + lapatinib (tumeurs RH-).

le double blocage par trastuzumab et pertuzumab, associé au docétaxel, a donné

des résultats intéressants en 1ère ligne et représente actuellement le traitement

standard.

Swain SM, Kim SB, Cortés J, Ro J et al.

Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer

(CLEOPATRA study): overall survival results from a randomised, double-blind, placebo-

controlled, phase 3 study.

Lancet Oncol. 2013 ;14:461-71.

après échec du trastuzumab, le trastuzumab-emtansine (T-DM1) a obtenu des

résultats favorables en termes de réponse, SSP et SG par rapport à l'association

lapatinib/capécitabine et représente la 2ème ligne standard.

Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE et al.

Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer.

N Engl J Med. 2012 8;367:1783-91.

la formulation sous-cutanée du trastuzumab est utilisée sans aucun ajustement de

dose par rapport au poids (600 mg toutes les 3 semaines).

Hamizi S1, Freyer G, Bakrin N, Henin Eet al.

Subcutaneous trastuzumab: development of a new formulation for treatment of HER2-

positive early breast cancer.

Onco Targets Ther. 2013;6:89-94.

82/122

* Durée : chimiothérapie continue jusqu'à progression ; arrêt de la chimiothérapie après bénéfice clinique optimal.

En cas de RH+, l'hormonothérapie peut être prescrite en complément de la chimiothérapie après

réponse optimale et/ou toxicité inacceptable (traitement d'entretien).

83/122

Recommandations possibles en fonction des AMM disponibles

actuellement

84/122

Tableau reprenant les protocoles référencés dans la littérature

Traitement adjuvant sans

anthracycline ou métastase

d'emblée

Traitement adjuvant par

anthracycline sans taxane

Traitement adjuvant par

anthracycline et taxane

Monothérapie :

- anthracycline ou taxane

- anthracycline suivie de taxane

Monothérapie :

- reprise anthracyclines

- docétaxel toutes les 3

semaines

- paclitaxel hebdomadaire

Monothérapie :

- capécitabine

- gemcitabine

- vinorelbine

- reprise taxane ou

anthracycline selon intervalle

libre

Association[1] :

- anthracycline + taxane

- FEC

Association[1] :

- bévacizumab + paclitaxel

- docétaxel + gemcitabine

- paclitaxel + gemcitabine

- docétaxel + capécitabine

- paclitaxel + carboplatine

- anthracycline + taxane

- docétaxel + vinorelbine

Association[1] :

- gemcitabine + vinorelbine

- capécitabine + vinorelbine

- sels de platine + gemcitabine

Thérapies ciblées si HER2+

- trastuzumab en 1ère ligne

- pertuzumab en 1ère ligne

- trastuzumab+lapatinib à partir

de la 3ème ligne

- lapatinib +capécitabine

- trastuzumab-emtansine (T-

DM1) en 2ème ligne

Thérapies ciblées si HER2- :

- capécitabine + bévacizumab

- paclitaxel + bévacizumab

1. Toutes les associations n'ont pas bénéficiées d'essai de phase III, il s'agit alors d'accord d'experts.

85/122

Cas particuliers

Les cas particuliers sont à discuter en réunion multidisciplinaire, en s'appuyant sur le contexte

régional.

Métastases accessibles à des traitements spécifiques en

complément des traitements généraux

Métastases cérébrales

Chimiothérapie :

sels de platine (CDDP/CBDCA) + étoposide

capécitabine

lapatinib + capécitabine (étude LANDSCAPE : tumeur HER2+ et progression après

trastuzumab)

Remarques :

résultats intéressants avec l'association RTH + trastuzumab

traitement chirurgical ou traitement par radiothérapie ciblée : Cf. Métastases

cérébrales (ANOCEF)

Métastases osseuses

Traitement chirurgical

préventif : en cas de risque de fracture pathologique ou de tassement vertébral

curatif : en cas de fracture pathologique ou de tassement vertébral

de décompression associé à une corticothérapie.

Traitement par radiologie interventionnelle, cimentoplastie

Traitement radiothérapique

de consolidation (post-chirurgical ou comme traitement local)

antalgique.

Traitement général complémentaire par diphosphonate (adaptation de dose de l'acide

zolédronique par rapport à la fonction rénale) ou dénosumab (supplémentation par

calcium/vitamine D requise (500 mg/400 UI/j au moins), sauf en cas d'hypercalcémie) ;

expérience limitée du dénosumab chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère

(clairance à la créatinine <30 mL/min).

Traitement de l'hypercalcémie par diphosphonate injectable (acide zolédronique,

pamidronate), hyperhydratation et corticothérapie.

86/122

Métastases pulmonaires ou hépatiques accessibles à un traitement

chirurgical ou à un traitement par radiologie interventionnelle

Pulmonaires (0,4 %)

Bénéfice de la chirurgie (données rétrospectives) en termes de survie globale.

Les facteurs pronostiques les plus importants sont :

intervalle libre entre le diagnostic de la tumeur primitive et l'apparition des

métastases (>/<36 mois)

nombre de métastases

taille

résection complète (R0)

expression des récepteurs hormonaux

PS.

Pas d'études prospectives comparant la chirurgie à la chimiothérapie (comparaison indirecte,

analyses rétrospectives comportant d'anciens protocoles de chimiothérapie).

Il conviendra de réserver la résection des métastases pulmonaires isolées aux

patientes en bon état général, sans comorbidités importantes et en fonction de la

réponse à une chimiothérapie première.

En cas de contre-indication à la chirurgie, un traitement locorégional (radiofréquence) pourra

être évalué.

Hépatiques (4 à 5 %)

Bénéfice de la chirurgie (hépatectomie) en cas de métastase(s) hépatique(s) isolée(s) (petites

études rétrospectives).

Les facteurs pronostiques les plus importants sont :

taille des métastases

résection complète (R0)

expression des récepteurs hormonaux

présence d'un envahissement ganglionnaire portal.

Il conviendra de réserver la résection des métastases hépatiques isolées aux patientes

en bon état général, sans comorbidités importantes, ayant obtenu une réponse aux

traitements médicaux, avec des métastases radicalement opérables, sans atteinte

ganglionnaire hilaire, de taille <4 cm et sans autre métastase, sauf osseuse(s).

En cas de contre-indication à la chirurgie, un traitement locorégional (radiofréquence) pourra

être évalué.

87/122

Métastases méningées

Cf. Référentiel Méningite carcinomateuse (ANOCEF)

Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres métastases.

Les facteurs pronostiques sont regroupés dans le tableau suivant (Groves, ASCO 2008) :

Mauvais pronostic Bon pronostic

Index de Karnofsky <60 % Index de Karnofsky ≥ 60 %

Déficits neurologiques multiples et fixes Déficits neurologiques minimes non

fixes

Cancer systémique évolué avec des possibilités

thérapeutiques limitées

Possibilité de prise en charge du

cancer systémique

Encéphalopathie ou envahissement tumoral méningé

macroscopiquement massif

Traitements recommandés : chimiothérapie systémique + chimiothérapie intrathécale, celle-

ci jusqu'à cytologie négative (ponction lombaire ou cathéter intraventriculaire préférable).

méthotrexate

cytarabine (hors AMM)

cytarabine lyposomale (hors AMM)

thiotepa (hors AMM)

méthotrexate IV hautes doses : possible, à discuter

si tumeur HER2+ : possibilité théorique d'utiliser le trastuzumab intrathécale (hors

AMM).

Références:

Zagouri F, Sergentanis TN, Bartsch R, Berghoff AS et al.

Intrathecal administration of trastuzumab for the treatment of meningeal carcinomatosis in HER2-positive

metastatic breast cancer: a systematic review and pooled analysis.

Breast Cancer Res Treat. 2013;139:13-22.

Hofer S, Mengele K, Stemmler HJ, Schmitt M et al.

Intrathecal trastuzumab: dose matters.

Acta Oncol. 2012;51:955-6.

Lombardi G, Zustovich F, Farina P, Della Puppa A et al.

Neoplastic meningitis from solid tumors: new diagnostic and therapeutic approaches.

Oncologist. 2011;16:1175-88.

88/122

Remarques :

la radiothérapie ne semble pas améliorer les déficits neurologiques focaux, mais

parait pouvoir soulager les douleurs radiculaires et les symptômes d'encéphalite

la radiothérapie pourrait retarder ou prévenir l'apparition de nouveaux déficits

neurologiques

le traitement par radiothérapie des sites de blocage du LCR peut être efficace.

Métastases pleurales

Traitement systémique

A discuter en fonction des facteurs pronostiques, de l'âge, des comorbidités, du PS et de la

présence ou non d'autres métastases.

Traitement local

Pleurodèse (talc ou bléomycine) si épanchement récidivant après 2 ponctions pleurales malgré le

traitement systémique (poumon non trappé : réexpansion pulmonaire possible).

En cas de poumon trappé (réexpansion pulmonaire impossible) et/ou espérance de survie courte

(<3 mois) et/ou mauvais état général, drainage pleural sous-cutané tunnelisé.

Métastases péricardiques

Traitement systémique

A discuter en fonction des facteurs pronostiques, de l'âge, des comorbidités, du PS et de la

présence ou non d'autres métastases.

Traitement local

Péricardiocentèse en cas d'épanchement important ± tamponnade :

si stabilisation : thérapie systémique + surveillance échographique

89/122

en cas de persistance ou de récidive : drainage chirurgical sous-xiphoïdien avec

fenêtre péricardique ou péricardiodèse (bléomycine) ou CDDP intra-péricardique.

Traitement des personnes âgées

Il faut donner aux femmes âgées les mêmes possibilités de traitements qu'aux plus jeunes.

Toutes les personnes âgées doivent avoir une évaluation gériatrique soit par un score simplifié

soit par un oncogériatre.

Cf. chapitre Oncogériatrie.

Références

Fossati R, Confalonieri C, Torri V et al.

Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer : systematic review of published randomized trials

involving 31 510 women.

J clin Oncol 1998 ; 16 :3439.

Mcquellon RP, Muss HB, Hoffman SL et al.

Patient preferences for treatment of metastatic breast cancer : a study of women with early-stage breast cancer.

J clin Oncol 1995 ;13 :858.

Miles D, Zielinski C, Martin M et al.

Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a comprehensive review.

Eur J Cancer. 2012 ;48:482-91.

90/122

Oncogénétique

Modalités de prise en charge en oncogénétique

Consultation de génétique

La consultation de génétique initiale vise à informer le proposant (premier individu qui consulte),

le cas-index (patient qui va être testé) et/ou ses apparentés sur la notion de prédisposition

héréditaire, la notion de gènes, du mode de transmission, du risque de cancers associé à la

présence d'une mutation, des analyses moléculaires possibles en fonction du diagnostic familial,

des limites de ces analyses, de la possibilité d'existence de cas sporadiques (non héréditaires),

du retentissement en terme psychologique de se savoir porteur, du bénéfice attendu en terme

de prise en charge.

Le conseil génétique initial pourra être réalisé par un médecin généticien ou un spécialiste

faisant partie d'une équipe pluridisciplinaire comportant un médecin généticien. Il peut consulter

en tandem avec un conseiller génétique. Ce dernier peut également consulter seul sur

délégation du médecin généticien. Un(e) psychologue peut également être présent(e) lors des

consultations. Les dossiers familiaux sont discutés avant et/ou après la consultation en réunion

d'équipe.

Un consentement libre et éclairé est signé par le patient. Une information doit être donnée au

patient concernant le décret relatif aux conditions de mise en œuvre de l'information de la

parentèle (Cf. Décret n° 2013-527 du 20 juin 2013).

L'information fournie au patient doit être précédée d'une évaluation familiale soigneuse

reposant sur l'établissement d'un arbre généalogique détaillé visant à établir le(s) diagnostic(s)

familial(aux) et à définir la stratégie d'analyse à adopter ou non. Elle permettra de préciser qui

est(sont) le(s) cas-index auquel(s) sera(ont) proposé(s) les analyses génétiques. Cette

évaluation peut s'appuyer sur un questionnaire familial adressé au patient avant la

consultation initiale associé à une lettre d'information expliquant le déroulement de la

consultation.

Le proposant est la première personne de la famille qui vient en consultation d'oncogénétique.

C'est lui qui informe le reste de la famille et en particulier le cas-index si ce n'est pas lui qui est

venu consulter le premier.

Le cas-index est la personne vivante atteinte de la maladie qui a la probabilité (p) la plus

élevée d'être porteuse d'une mutation (le cas probant peut être le proposant).

Le résultat d’analyse (quel qu’il soit) devra être remis et expliqué au cours d’une consultation

individuelle (décret n°2570). Le patient recevra une copie du résultat (arrêté du 27 mai 2013).

La prise en charge du patient et de ses apparentés sera discutée au cours de cette consultation

et un Plan Personnalisé de Suivi (PPS) sera proposé, soit immédiatement, soit après discussion

multidisciplinaire selon les cas.

91/122

Le patient sera informé de la nécessité d’informer sa parentèle en cas de découverte d’une

mutation prédisposant aux cancers et un document d’information lui sera remis.

Références

Besoins en oncogénétique de la population,

Catherine Boraïti-Pellié

Bulletin du cancer septembre 2009, volume 96 - n° 9

Rapport sur l'estimation des besoins de la population pour les 10 années à venir en termes d'accès aux

consultations et aux tests d'oncogénétique

INCa, octobre 2008

Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2

INCa, avril 2009.

RCP oncogénétique

Elle pourra permettre de discuter :

des stratégies diagnostiques

de l'interprétation de résultat (variant)

de validation de prise en charge et de chirurgie prophylactique qui feront l’objet de

RCP dédiées en présence de sénologues et de radiologues.

92/122

Prédisposition aux cancers associée aux gènes BRCA1/2

Indications de consultation : prédisposition aux cancers associés aux

gènes BRCA1/2

1) Pour un cas-index et/ou proposant (premier cas venant consulter dans une

nouvelle famille)

Une consultation de génétique est indiquée :

s'il existe au moins 3 cas de cancer du sein chez des apparentés au 1er ou 2ème

degré, quel que soit l'âge au diagnostic

lorsqu'il n'existe que 2 cas de cancers du sein, si l'un des deux a été diagnostiqué à

moins de 50 ans, ou s'il s'agit d'un cancer du sein bilatéral, ou d'un cancer du sein

masculin

lorsqu'un cas de cancer du sein est associé à un cancer des ovaires chez le même

individu

lorsqu'il n'existe qu'un seul cas de cancer du sein :

si diagnostiqué à moins de 40 ans

s'il est associé à un cancer de l'ovaire, quel que soit l'âge au diagnostic

s'il est diagnostiqué chez un homme de moins de 60 ans

s'il s'agit d'un cancer du sein triple négatif diagnostiqué à moins de 50 ans.

patiente atteinte d'un cancer de l'ovaire à moins de 70 ans.

Un score clinique peut nous aider à préciser s'il existe dans une famille une indication ou non

de consultation de génétique dans le cadre d'une prédisposition associée aux gènes BRCA1/2. Ce

score sera affiné au moment de la consultation grâce aux données de l'enquête familiale (après

établissement de l'arbre généalogique) ainsi qu'aux données concernant la personne qui devra

être testée dans la famille (cas-index). Les personnes devront donc être adressées en

consultation avec les éléments de leur dossier clinique (compte-rendu de biopsies, comptes-

rendus chirurgicaux, compte-rendu anatomo-pathologique, résultats des récepteurs hormonaux

et HER2).

Pour calculer ce score, il est nécessaire d'additionner les poids respectifs correspondant aux

cancers des personnes atteintes au sein d'une même branche parentale (branche paternelle ou

maternelle), si celle-ci peut être précisée, sinon au sein de la fratrie. Deux individus atteints

dans la même branche parentale mais séparés par deux femmes indemnes de 65 ans ou plus,

ne seront pas comptabilisés. En revanche, il faut tenir compte de deux individus atteints séparés

par un ou plusieurs hommes même s'ils sont indemnes. Une personne atteinte de plusieurs

cancers indépendants (par exemple cancers du sein bilatéraux synchrones ou métachrones…)

est comptabilisée en ajoutant les poids correspondant à chaque cancer (en tenant compte, s'il y

a lieu, des âges différents).

93/122

Le score retenu dans le cas d'une hérédité dans les 2 branches parentales est le score le plus

élevé.

Le tableau suivant permet d'affecter le poids correspondant à chaque cancer pour le

calcul du score de Manchester (que nous utilisons à la place du score de l'INSERM)

Localisation Poids

Cancer du sein <30 ans 11

Cancer du sein 30-39 ans 8

Cancer du sein 40-49 ans 6

Cancer du sein 50-59 ans 4

Cancer du sein >59 ans 2

Cancer du sein masculin <60 ans 8

Cancer du sein masculin >59 ans 5

Cancer de l'ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) <60 ans 8

Cancer de l'ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) >59 ans 5

Cancer du pancréas 1

Cancer de la prostate <60 ans 2

Cancer de la prostate >59 ans 1

On considérera comme :

indication possible de consultation, un score familial ou individuel ≥ 8

forte indication de consultation, un score familial ou individuel ≥ 11

en dessous de 8, l'indication de consultation devra être discutée au cas par cas

(taille de la famille...).

Ce score peut être pondéré par l'introduction de données anatomo-pathologiques (un cancer

triple négatif grade 3 chez le cas-index par exemple augmente le total de 4 points).

La notion d'un cancer du sein ou de l'ovaire chez une femme juive d'origine ashkénaze

(mutations fondatrices BRCA1/2 dans cette population) constitue une indication de consultation.

Le calcul du score de Manchester ou autre sera révisé en consultation de génétique

après enquête familiale exhaustive et confirmation si possible des diagnostics allégués par le

proposant. L'évaluation familiale permettra de préciser au mieux les indications de tests

moléculaires, confirmer ou infirmer la prédisposition associée aux gènes BRCA et/ou de

réorienter l'analyse vers un autre gène.

94/122

2) Apparenté d'un patient porteur d'une mutation

L'identification d'une mutation délétère chez le cas-index constitue une indication de consultation

pour ses apparentés majeurs qu'ils soient atteints ou non de cancers dans la branche d'hérédité

concernée, si elle peut être précisée.

Référence

Robertson L, Hanson H, Seal S, Warren-Perry M et al.

BRCA1 testing should be offered to individuals with triple-negative breast cancer diagnosed below 50 years.

Br J Cancer. 2012 13;106:1234-8..

Bilan des expériences pilotes pour la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement

au cancer - Années 2010 et 2011 (1er janvier – 31 mai)

INCa, janvier 2012.

Bonaïti B, Alarcon F, Bonadona V, Pennec S et al.

A new scoring system for the diagnosis of BRCA1/2 associated breast-ovarian cancer predisposition

Bull Cancer. 2011;98:779-95

DG Evans, Lalloo F, Cramer A, Jones EA et al

Addition of pathology and biomarker information significantly improves the performance of the Manchester scoring

system for BRCA1 and BRCA2 testing.

J Med Genet. 2009;46:811-7.

Prédisposition génétique au cancer du sein chez les

femmes dont le résultat BRCA est non informatif

Un résultat non informatif doit être distingué d'un résultat négatif dans une famille où la

mutation est connue.

Il concerne les familles pour lesquelles une mutation n'a pu être identifiée.

Le résultat est rendu en consultation de génétique. Cette consultation vise alors à réévaluer

l'histoire familiale afin :

de préciser si un autre cas-index peut être testé

de proposer l’analyse d’un ou plusieurs autres gènes de prédisposition. Dans le

cadre du développement du séquençage à haut débit (NGS : Next-Generation-

Sequencing), ces familles pourront être réévaluées

d'évaluer le risque d'avoir un cancer du sein pour les apparentés non atteints et

proposition de surveillance avec établissement d'un PPS.

En cas d'histoire familiale forte de cancers du sein, ce risque sera évalué grâce au logiciel

Boadicea chez les apparentés du cas-index.

Références

Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage

HAS, mars 2014

Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (INCa, août 2009)

Boadicea : https://pluto.srl.cam.ac.uk/cgi-bin/bd2/v2/bd.cgi (avec mot de passe)

95/122

Prédisposition associée au gène Tp53 (syndrome de Li et Fraumeni)

Indications de consultation

En présence des critères diagnostiques de Chompret 2009, le diagnostic de syndrome de Li et

Fraumeni sera évoqué et une consultation d'oncogénétique devra être proposée :

patient avec des tumeurs multiples, deux ou moins appartenant au spectre tumoral

du syndrome (cancers multiples du sein exclus), au moins diagnostiqué avant l'âge

de 46 ans

OU

patient avec un corticosurrénalome ou une tumeur des plexus choroïdes quels que

soient l'âge et l'histoire familiale.

Référence

Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, Vasseur S, et al.

2009 version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome.

J Clin Oncol. 2009; 27:1250-6.

Prédisposition associée au gène CDH1

Indications de consultation

Première personne consultant dans une nouvelle famille :

au moins 2 cancers du sein de type lobulaires invasifs associés ou non à un cancer

gastrique de type diffus (ou à cellules indépendantes) chez les apparentés au

premier degré ou au deuxième degré

histoire personnelle de cancer lobulaire invasif du sein et d'un cancer gastrique de

type diffus (ou à cellules indépendantes ou de cancer colorectal à cellules

indépendantes)

deux cancers lobulaires du sein (bilatéral avant 50 ans) chez une femme ou dans

une famille sans cancer de l'estomac à cellules indépendantes.

Pour un apparenté à un cas-index muté : la présence d'une mutation identifiée chez un

apparenté symptomatique ou non constitue une indication de consultation.

Référence

Recommandations professionnelles

Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique, cancer gastrique diffus héréditaire

INCa août 2009

96/122

devant un patient présentant une tumeur du spectre du Syndrome de Li et

Fraumeni (SLF) diagnostiqué avant 46 ans (sarcome des tissus mous, ostéosarcome,

tumeur cérébrale, cancer du sein préménopausique, corticosurrénalome, leucémie, carcinome

pulmonaire bronchiolo-alvéolaire) ET au moins un apparenté au premier ou au second

degré présentant une tumeur du spectre diagnostiqué avant 56 ans (sauf cancer du

sein si le cas-index est atteint lui-même d'un cancer du sein)

OU

Syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK 11 (transmission autosomique dominante)

Indications de consultation

Cancer du sein.

Associé à une des lésions suivantes :

lentiginoses péri-orificielles (péribuccales, muqueuses buccales, régions génitales et

anales)

hamartomes multiples

polypes gastro-intestinaux adénomateux.

Référence

Fiche GENMAD-Février 2009 : conseils de prise en charge de la maladie de Peutz-Jegher

Syndrome de Cowden : gène PTEN (transmission

autosomique dominante)

Indication de consultation

En l'absence de tout contexte familial, devant :

1 critère pathognomonique

2 critères dont au moins LDD ou macrocéphalie

1 critère majeur et 3 critères mineurs

4 critères mineurs.

Critères pathognomoniques

Trichilemnomes multiples de la face.

Lésions cutanéo-muqueuses avec association de papules faciales, papillomatose orale, kératose

acrale.

Critères majeurs

Macrocéphalie.

Anomalie cérebelleuse, hydrocéphalie (syndrome de Lhermitte-Duclos).

Cancer du sein.

Cancer de la thyroïde.

Critères mineurs

Goïtre multi-hétéro-nodulaire.

Maladie fibrokystique du sein.

Polypes hamartomateux intestinaux.

Lipomes sous-cutanés.

Fibromes cutanés.

Retard mental.

Lésions génito-urinaires (dont cancers de l'endomètre).

Référence

Fiche GENMAD-Janvier 2012 : conseils de prise en charge de la maladie de Cowden

97/122

Consultations d'oncogénétique

Alsace

CRLCC Paul Strauss, Strasbourg

Tél : 03.88.25.86.71

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Tél : 03.88.11.57.85

Hôpitaux Civils de Colmar

Tél : 03.89.12.51.53

Hôpital Emile Muller, Mulhouse

Tél : 03.89.64.87.03

Bourgogne

CRLCC Georges François Leclerc, Dijon

Tél : 03.45.34.80.82

CHU de Dijon (Hôpital d'enfants)

Tél : 03.80.29.53.13

CH d'Auxerre

Prise de rendez-vous au CHU de Dijon

CH de Chalon-sur-Saône

Prise de rendez-vous au CHU de Dijon

CH de Mâcon

Tél : 03.85.27.53.03

Champagne-Ardenne

CHU de Reims

Tél : 03.26.78.90.03

Institut Jean Godinot et Centre Sein, Reims

Tél : 03.26.50.44.18

Polyclinique de Courlancy, Reims

Tél : 03.26.84.02.84

CH de Charleville-Mézières

Tél : 03.24.58.71.56

CH de Troyes

Tél : 03.25.49.49.14.

Franche-Comté

CHRU de Besançon

Tél : 03.81.47.99.99 /03.81.21.86.08

CH de Belfort-Montbéliard - site du Mittan

Tél : 03.81.47.99.99

98/122

Lorraine

Institut de Cancérologie de Lorraine Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy

Tél : 03.83.59.85.42

CHU de Nancy

Tél : 03.83.15.37.71

CHR de Metz-Thionville Hôpital Femme-Mère-Enfant

Tél : 03.87.34.51.35

Autres régions françaises

Consulter la base de données "Orphanet".

99/122

Traitement du cancer du sein chez l'homme

Le cancer du sein chez l'homme représente moins de 1 % des cancers du sein[1]. Du fait de sa

rareté, tout dossier doit être discuté en RCP. En raison du faible volume glandulaire et de

l'absence de dépistage, le diagnostic est souvent posé devant une tuméfaction palpable. La

survie spécifique chez l'homme est identique à celle chez la femme, à stade égal à condition que

l'on accepte les spécificités de son traitement.

Le carcinome canalaire infiltrant représente le type histologique le plus fréquent chez l'homme

(90 %). Les autres carcinomes infiltrants sont rares (tubuleux, papillaires, mucineux ou

neuroendocrines) et les carcinomes de type lobulaire exceptionnels. Le carcinome in situ

représente moins de 10 % des cas et est fréquemment de type papillaire. Les récepteurs

hormonaux sont plus souvent exprimés par les carcinomes invasifs chez l'homme que chez la

femme, alors que la surexpression de HER2 est moins fréquente (2 à 16 %). L'analyse des

prélèvements diagnostiques anatomo-pathologiques répond aux mêmes critères que chez la

femme, ainsi que l'évaluation des récepteurs hormonaux et du statut HER2.

La chirurgie : en raison du rapport volume du sein/volume de la tumeur, une mastectomie avec

curage est le traitement de référence. Un traitement conservateur est très rarement réalisable.

La place du ganglion sentinelle n'est pas définie car il n'y a pas de séries importantes dans la

littérature. On peut raisonnablement le proposer pour des petites tumeurs, en conseillant une

lymphoscintigraphie préopératoire.

La radiothérapie : en raison du faible volume glandulaire et de la localisation rétro-aréolaire de

la tumeur, l'envahissement du derme est fréquent. La radiothérapie est recommandée même

chez les patients N- après mastectomie totale afin de diminuer le risque de rechute locale

(Réfèrences [2] [3]). Une irradiation pariétale et ganglionnaire est systématique en cas de N+ et

en cas d'atteinte cutanée. L'irradiation pariétale seule est conseillée en cas de N-.

La chimiothérapie répond aux mêmes indications que pour le cancer du sein chez la femme.

L'hormonothérapie : seul le tamoxifène est utilisé en cas de RH positifs, les anti-aromatases

n'ayant pour l'instant pas l'AMM dans cette indication.

La surveillance est avant tout clinique, tous les 6 mois pendant 10 ans. Une imagerie du sein

controlatéral peut se discuter selon la morphologie du patient. Une consultation d'oncogénétique

est indiquée.

Références

1. Ravandi F, Hayes TG

Male Breast Cancer : a review of literature

EJC 1998;34: 1341-1347.

2. Cutuli B, Le-Nir CC, Serin D, Kirova Y, et al.

Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases.

Crit Rev Oncol Hematol 2010 ;73:246-54 .

3. Comet B, Cutuli B, Penault-Llorca F, Bonneterre J, Belkacémi Y

Male breast cancer : a review.

Bull Cancer. 2009 ;96:181-9.

100/122

Surveillance

Surveillance des cancers du sein traités

La surveillance d'une patiente, atteinte d'un cancer du sein traité, est effectuée en alternance

par l'oncologue, le gynécologue, le radiologue et le médecin traitant, en veillant à une répartition

régulière dans l'année, à une circulation documentée de l'information et à une cohérence entre

les intervenants.

Cette surveillance doit être adaptée :

aux comorbidités

à l'âge physiologique

à l'espérance de vie des patientes.

L'examen clinique a lieu tous les six mois pendant 5 ans, puis annuellement, sans limite de date.

La surveillance comprend :

un interrogatoire

un examen clinique :

sein opéré ou paroi et sein controlatéral, aires ganglionnaires, membre

supérieur à la recherche d'un lymphœdème

général (examen gynécologique annuel).

un examen mammographique ± échographique 6 mois après la fin du traitement

radiothérapique, puis annuellement sans limite de date

l'IRM mammaire a un certain nombre d'indications, en particulier dans le diagnostic

de récidive sur anomalie douteuse clinique, mammographique ou échographique,

dans le diagnostic différentiel entre fibrose et récidive (cicatrice exubérante), hors

patientes à haut risque.

Les examens d'imagerie spécifiques, notamment l'IRM, ne sont pas nécessaires pour les

patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire.

Aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire (TEP TDM-FDG compris), sauf signes cliniques

évocateurs.

Il n'y a, à l'heure actuelle, aucun marqueur suffisamment fiable pour justifier un dosage

systématique. Le dosage des marqueurs tumoraux peut se révéler contreproductif en induisant

un stress chez les patientes et des examens inutiles.

Aspects particuliers

Les cancers triples négatifs et surexprimant HER2 peuvent bénéficier d'un suivi plus rapproché,

tous les 4 mois durant les 3 premières années.

Contre-indication absolue de contraception par voie orale et de traitement hormonal de la

ménopause.

101/122

Pas de contre-indication d'une grossesse, en dehors d'un traitement anti-hormonal, et après un

intervalle libre.

Traitement local trophique à base de promestriène possible.

Pas d'indication des phyto-œstrogènes.

Le raloxifène peut être utilisé, à distance d'un traitement anti-hormonal, dans son indication

rhumatologique.

La densité osseuse est à surveiller par ostéodensitométrie en cas de traitement par anti-

aromatases ou de tamoxifène pour un traitement au-delà de 3 ans chez la femme ménopausée.

Un contrôle lipidique est conseillé pour les femmes qui sont sous hormonothérapie.

Références

Cancello G, Maisonneuve P, Rotmensz N, Viale G et al.

Prognosis in women with small (T1mic,T1a,T1b) node-negative operable breast cancer by immunohistochemically

selected subtypes.

Breast Cancer Res Treat. 2011 ;127:713-20

Dawood S, Hu R, Homes MD, Collins LC et al.

Defining breast cancer prognosis based on molecular phenotypes: results from a large cohort study.

Breast Cancer Res Treat. 2011 126: 185-192.

Voduc KD, Cheang MC, Tyldesley S, Gelmon K et al.

Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse.

J Clin Oncol. 2010;28:1684-91.

Cheang MC, Chia SK, Voduc D, Gao D et al.

Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer.

J Natl Cancer Inst 2009; 101: 736-750.

Surveillance des femmes à haut risque de cancer du sein

L'IRM est indiquée pour la surveillance et le dépistage des femmes à haut risque de cancer du

sein, dont les femmes porteuses d'une mutation délétère du gène BRCA1 ou 2.

Elle doit impérativement être réalisée avant mammographie ou échographie.

Le haut risque doit être caractérisé à partir de l'évaluation familiale réalisée en consultation

d'oncogénétique.

Référence

Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage

HAS, mars 2014

102/122

Surveillance spécifique pour les porteuses de mutation

BRCA1/2

Standard

Voir les recommandations INCa

Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de

BRCA1 ou BRCA2 (INCa, avril 2009).

Prise en charge du risque mammaire

Examen clinique (palpation des seins) tous les 6 mois à partir de 20 ans.

Suivi annuel par imagerie mammaire bilatérale à partir de 30 ans.

Elle comportera une IRM mammaire, une mammographie et plus ou moins une échographie

mammaire en cas de seins denses, l'ensemble de ces examens étant réalisés dans un délai

maximum de 2 mois et au mieux dans la même structure. L'examen IRM doit être réalisé en

premier. La mammographie reste indispensable même en cas de forte densité mammaire. Entre

30 et 35 ans, la réalisation d'une seule incidence (oblique) est recommandée chez les femmes

indemnes. La femme doit être avertie du nombre de faux-positifs engendrés par l'IRM et de

biopsies qui en découlent.

Cette prise en charge doit se faire dans un contexte organisé et être coordonnée et conduite

par un médecin référent travaillant au sein d'une équipe multidisciplinaire prenant en charge les

formes héréditaires de cancers. L'accès direct aux microbiopsies mammaires, un accès ou une

équipe recours pour les macrobiopsies, un archivage d'au moins deux ans des examens est

nécessaire (avis d'expert).

Les cas nécessitant un suivi plus précoce (premier cas de cancer du sein avant 35 ans dans une

famille) sont à discuter au cas par cas, et une surveillance par IRM et échographie mammaire

sera réalisée. On ne réalise pas de mammographie avant 30 ans chez les indemnes.

Références

Colin C, Foray N.

DNA damage induced by mammography in high family risk patients: only one single view in screening.

Breast. 2012 ;21:409-10.

Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, Kesminiene A et al.

Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective

cohort study (GENE-RAD-RISK).

BMJ. 2012 :6;345.

103/122

Prise en charge du risque ovarien

Echographie pelvienne annuelle au minimum par voie endo-vaginale réalisée dès l'âge de 35 ans

dans l'attente de la possibilité de faire une chirurgie prophylactique, recommandée à partir de

l'âge de 40 ans ou dès que le projet parental a été réalisé. L'indication dans ce dernier cas sera

discutée en RCP.

Prophylaxie

Mastectomie prophylactique

Une mastectomie prophylactique peut être proposée. Son bénéfice est maximal si elle est

réalisée avant 40 ans. Son indication doit être posée dans le cadre d'une RCP spécifique. Dans la

formulation de sa demande et dans sa décision finale, la femme doit être accompagnée par une

équipe pluridisciplinaire incluant : oncogénéticien, psychologue et chirurgien plasticien. Elle

doit bénéficier d'un temps de réflexion.

Une mastectomie prophylactique n'exclut pas une surveillance clinique ou échographique (à

discuter en fonction du type de chirurgie et de reconstruction).

Annexectomie bilatérale prophylactique

Recommandée chez les personnes porteuses d'une mutation sur un des gènes BRCA à partir de

40 ans ou après réalisation du projet d'enfant, âge modulable en fonction du gène, muté de

l'histoire familiale et de la demande de la femme.

Analyse complète des ovaires et des trompes pour dépister un cancer occulte présent dans 5 %

des cas.

Traitement hormonal substitutif possible à doses réduites sur une durée maximale de 5 ans ou

jusqu'à 50 ans chez les femmes n'ayant pas de cancer du sein et présentant une altération de la

qualité de vie après annexectomie bilatérale prophylactique.

Chimioprévention

Elle pourra être réalisée dans le cadre d'essais cliniques.

Références

Détail des procédures chirurgicales (document INCa)

Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (août 2009).

104/122

Prise en charge des hommes porteurs de mutation des gènes BRCA

Surveillance clinique mammaire annuelle à partir de l'âge de 40 ans. L'échographie mammaire

peut se discuter au cas par cas.

En raison de l'augmentation de risque de cancers de la prostate liée à ces gènes, une

surveillance par dosage du PSA et un examen clinique sont justifiés à partir de l'âge de 45 ans.

Compte tenu de l'agressivité des cancers prostatiques associés aux mutations BRCA2, cette

surveillance est débutée à l'âge de 40 ans. Une consultation d'urologie est proposée au porteur

d'une mutation du gène BRCA2.

Enseignement de l'autopalpation.

Références

Thorne H, Willems AJ, Niedermayr E, Hoh IM et al.

Kathleen Cunningham Consortium for Research in Familial Breast Cancer Consortium, Bolton D.

Decreased prostate cancer-specific survival of men with BRCA2 mutations from multiple breast cancer families.

Cancer Prev Res (Phila). 2011;4:1002-10.

Recommandations professionnelles, Chirurgie prophylactique des cancers du sein et de l'ovaire (INCa, août 2009).

Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 (INCa,

avril 2009).

Friedenson B.

BRCA1 and BRCA2 pathways and the risk of cancers other than breast or ovarian.

MedGenMed. 2005 29;7:60.

Surveillance spécifique chez les femmes dont le résultat BRCA est non

informatif

Dans une famille non informative, la surveillance proposée dépend du risque de cancer qui est

évalué par le logiciel de calcul de risque (Boadicea). Le calcul sera effectué dans le cadre des

consultations d'oncogénétique.

Pour une femme apparenté à une femme atteinte dont le risque cumulé à 70 ans est ≥ 20 %, ou

porteuse d'un variant de signification inconnue, la surveillance par imagerie proposée sera

identique à celle des porteuses de mutation. Une chirurgie prophylactique mammaire peut être

discutée si le risque est >30 %.

Si son risque est intermédiaire (supérieur à 12 % et inférieur à 20 %), la prise en charge pourra

être discutée avec les équipes référentes.

105/122

La surveillance d'un apparenté à une femme atteinte dont le risque cumulé à 70 ans de cancer

du sein évalué avec Boadicea est de 11 % ou moins devra être adaptée à son âge, ses facteurs

de risque individuels et à l'histoire familiale.

Une annexectomie prophylactique pourra être discutée en cas d'antécédent familial de cancer

des ovaires (risque cumulé de cancer de l'ovaire calculé par Boadicea supérieur ou égal à 3 %).

Références

Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (INCa, août 2009)

Boadicea : https://pluto.srl.cam.ac.uk/cgi-bin/bd2/v2/bd.cgi (avec mot de passe)

Surveillance : prédisposition associée au gène Tp53

(syndrome de Li et Fraumeni)

Un examen clinique annuel doit être effectué.

Une surveillance par échographie et IRM mammaire bilatérale annuelle est recommandée à

partir de 20 ans chez les porteuses. La mammographie doit être évitée.

Une IRM cérébrale et une échographie abdomino-pelvienne peuvent être réalisées.

Une mastectomie bilatérale prophylactique sera discutée compte tenu du risque très élevé de

cancer du sein chez les porteuses.

En cas de cancer du sein, la mastectomie pourra être préférée au traitement conservateur pour

éviter le recours à la radiothérapie.

Les autres éléments de surveillance dépendront des pathologies présentes dans la famille. Un

protocole de recherche clinique est en cours pour évaluer l'intérêt de la surveillance par IRM

annuelle du corps entier.

Référence

Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, Vasseur S, et al.

2009 version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome.

J Clin Oncol. 2009; 27:1250-6.

Surveillance : prédisposition associée au gène CDH1

La gastrectomie totale prophylactique est recommandée après concertation et consultation

multidisciplinaire chez les personnes porteuses. Un accompagnement psychologique de la

démarche est nécessaire.

Compte tenu du risque de cancer lobulaire invasif du sein, un examen clinique mammaire au

moins tous les 6 mois, un bilan IRM mammaire, une mammographie et une échographie

mammaire annuelle sont recommandés à partir de 35-40 ans.

Référence

Recommandations professionnelles, Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique, Cancer

gastrique diffus héréditaire (INCa août 2009)

106/122

Surveillance : syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK11

(transmission autosomique dominante)

Surveillance conseillée :

examen clinique tous les 6 mois

mammographie et IRM annuelles à partir de 30 ans

surveillance digestive et urologique dès l'enfance.

Référence

Fiche GENMAD-Février 2009 : conseils de prise en charge de la maladie de Peutz-Jegher

Surveillance : syndrome de Cowden : gène PTEN

(transmission autosomique dominante)

Mammaire : dès la puberté.

Si hypertrophie virginale (juvénile) et mastopathie bénigne précoce :

surveillance échographique et IRM mammaire dès 15 ans

mastectomie à partir de 25-30 ans.

Si mastopathie bénigne mineure : dépistage annuel par mammographie + échographie et

IRM mammaires à partir de 30 ans (ou 5 ans avant le plus jeune cas familial, pas de

mammographie avant 30 ans).

Gynécologique :

si antécédent familial de cancer de l'endomètre : échographie annuelle endo-

vaginale à partir de 35-40 ans

si symptomatique : traitement chirurgical.

Neurologique : exploration et traitement chirurgical si symptomatique.

Lipomes et malformations vasculaires : traitement chirurgical si symptomatique.

Rénale (surtout en cas d'antécédent de cancer du rein) : échographie rénale annuelle à partir

de 30 ans.

Développement psychomoteur : accompagnement psychologique et orthophonique possible

dès l'enfance.

Une surveillance annuelle cutanée et thyroïdienne est recommandée dès l'enfance.

Référence

Fiche GENMAD-Janvier 2012 : conseils de prise en charge de la maladie de Cowden

107/122

Réseaux de surveillance

Réseau GENECAL

Réseau Génécal Alsace :

Tél : 03.88.11.52.53

Réseau Génécal Lorraine :

Tél : 03.83.15.50.83

Tél : 03.83.15.50.84

Réseau ONCOGENE

Réseau Oncogene Bourgogne :

CHU Bocage : Tél : 03.80.29.53.13

CGFL : Tél : 03.80.73.77.40

Réseau Oncogene Champagne-Ardenne

Tél : 03.26.36.94.07

Réseau Oncogene Franche-Comté :

Tél : 03.81.21.86.08

108/122

Fertilité, grossesse et cancer du sein

Préservation de la fertilité

Plan Cancer 2014-2019 : l'accès à la préservation de fertilité est garantie par les lois de

bioéthique qui prévoient que toute personne dont la prise en charge est susceptible d'altérer la

fertilité peut bénéficier de techniques de préservation et de restauration de fertilité.

5 à 7 % des cancers du sein sont diagnostiqués chez les femmes de moins de 40 ans.

Avec le recul de l'âge des grossesses, de plus en plus de femmes n'auront pas abouti leur

projet parental lors de la découverte du cancer du sein.

Nécessité d'une approche multidisciplinaire et surtout d'une prise en charge précoce dès

le diagnostic de cancer :

aborder la toxicité potentielle des traitements sur la fertilité

prendre en compte :

pronostic de la maladie

âge de la patiente

situation familiale.

référer la patiente à un spécialiste en médecine de la reproduction afin d'aborder

les techniques de préservation disponibles et mettre en œuvre une action

éventuelle de préservation précocement dans le parcours des soins.

Les différentes techniques établies pour préserver la fertilité chez les patientes atteintes d'un

cancer :

vitrification d'ovocytes matures

cryopréservation ou vitrification embryonnaire

cryopréservation de tissus ovarien.

Les greffes ultérieures de tissus ovariens sont encore expérimentales dans le cadre de PHRC

(Projet Hospitalier de Recherche Clinique).

Une évaluation de la réserve ovarienne auprès d'un spécialiste en médecine de la reproduction

serait souhaitable pour les femmes de moins de 35 ans guéries et sans aménorrhée post-

chimiothérapie afin d'évaluer l'intérêt d'une préservation de la fertilité chez ces jeunes femmes

sans projet de grossesse à court terme.

Cf. Référentiel Cancer et fertilité édité par l'AFSOS.

109/122

Correspondants locaux

Alsace

Clinique du Diaconat : centre d'AMP de Haute-Alsace : 03.89.32.55.20

Schiltigheim : centre clinique CMCO-SIHCUS : 03.69.55.34.12 amp.secretariat@chru-

strasbourg.fr

Bourgogne

CHU de Dijon : centre d'AMP : 03.80.29.36.14

Champagne-Ardenne

Centre Hospitalier de Charleville Mézières : centre d'AMP : 03.24.58.73.93

CHU de Reims :

service de gynécologie : 03.26.78.35.17

CECOS : 03.26.78.85.84

Groupe Courlancy : centre d'AMP : 03.26.77.27.47

Franche-Comté

Besançon :

Polyclinique de Franche-Comté : centre d'AMP : 03.81.41.80.15

CHRU de Besançon : centre d'AMP : 03.81.21.88.04

Lorraine

Metz : CHR de Metz-Thionville : Hôpital Femme-Mère-Enfant : centre d'AMP :

03.87.34.52.70

Nancy : CHU de Nancy : antenne maternité : centre d'AMP :

03.83.34.43.09 (biologie)

03.83.34.44.26 (clinique)

Références

Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L et al.

Fertility preservation for patients with cancer:ASCO clinical practice guideline Update.

J Clin Oncol. 2013; 31:2500-2511

ISFP Practice Committee, Kim SS, Donnez J, Barri P et al.

Recommendations for fertility preservation in patients with lymphoma, leukemia, and breast cancer. ISFP

Practice Committee.

J Assist Reprod Genet 2012 ; 29:465-468

Klemp JR, Kim SS; ISFP Practice Committee.

Fertility preservation in young women with breast cancer.

J Assist Reprod Genet 2012; 29: 469-472

Cardoso F, Loibl S, Pagani O, Graziottin A et al.

The European Society of Breast Cancer Specialists recommendations for the management of young women

with breast cancer.

Eur J Cancer 2012; 48:3355-3377

Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N et al.

Cancer, fertility and pregnancy: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

Ann Oncol. 2010 ; 21:v266-v273

Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P et al.

American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients.

J Clin Oncol. 2006; 24:2917-2631

110/122

Grossesse et cancer du sein

Le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) complique 1/10 000 à 1/3 000 grossesses.

L'augmentation du CSAG est dûe à la combinaison de 2 phénomènes : l'incidence croissante

des cancers du sein et un âge plus élevé des femmes enceintes.

Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire précoce (discutée systématiquement

en RCP), au sein d'un centre expert pour établir le plan de soins s'apparentant au mieux aux

protocoles standards hors grossesse. L'équipe médicale doit comporter l'équipe de

cancérologie (chirurgien, radiothérapeute et oncologue médical) et l'équipe de néonatalogie

et d'obstétrique.

Importance de colliger les cas : déclaration auprès du réseau CALG (Cancer Associé à La

Grossesse) :

CHU Paris Est - Hôpital Tenon

Service de gynéco-obstétrique et médecine de la reproduction - cancers survenant pendant une

grossesse

4 rue de la Chine

75020 PARIS

Tél : 01.56.01.73.18

cancer.grossesse@tnn.aphp.fr

Cf. Référentiel Prise en charge des cancers du sein en cours de grossesse édité par le CNGOF.

Références

Koren G, Carey N, Gagnon R, Maxwell C et al.

Cancer chemotherapy and pregnancy

J Obstet Gynaecol Can 2013; 35:263-278.

Cardoso F, Loibl S, Pagani O, Graziottin A et al.

The European Society of Breast Cancer Specialists recommendations for the management of young women

with breast cancer

Eur J Cancer 2012 ; 48: 3355-3377

Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K.

Breast cancer in pregnancy

Lancet 2012 ; 379:570-579

Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, Loibl S et al.

Breast cancer in pregnancy : recommendations of an international consensus meeting.

Eur J Cancer 2010 ; 46:3158-3168.

G. Pentheroudakis, R. Orecchia, H. J. Hoekstra, N. Pavlidis et al.

Cancer, fertility and pregnancy:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.

Ann Oncol 2010; 21:v266-v273.

32èmes journées nationales du CNGOF 2008.

‘’Structuration nationale pour la prise en charge des cancers en cours de grossesse. Réseau CALG (Cancers

Associés à La Grossesse)’’.

Rouzier. www.cngof.fr

Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, Ellis P et al.

Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting.

Cancer 2006, 106:237-246.

Effets tératogènes des molécules thérapeutiques :

www.lecrat.org

111/122

Oncogériatrie

Evaluation oncogériatrique

L'évaluation oncogériatrique permet d'apprécier l'âge fonctionnel du patient et son

pronostic individuel et, en fonction de l'évolution de la pathologie cancéreuse, de décider

d'un traitement. Ainsi, le médecin oncogériatre peut aider le médecin oncologue dans la

décision thérapeutique en adaptant le traitement et par la prise en charge conjointe des

comorbidités et des fragilités gériatriques.

La durée de consultation est ± 1h00.

Définition

C'est une procédure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire du sujet âgé qui

permet d'identifier l'ensemble des problèmes médicaux fonctionnels, psycho-sociaux et les

fragilités gériatriques des sujets âgés.

Ces données doivent être intégrées dans le projet de prise en charge de la pathologie

cancéreuse.

Objectif

Déterminer à quel groupe de Balducci le patient peut être rattaché :

sujets âgés sans comorbidité ou vulnérabilité particulière : traitement oncologique

standard (groupe harmonieux)

patients vulnérables avec comorbidités modérées ou présence d’une pathologie

gériatrique ou d’un risque de dépendance nécessitant une adaptation des

thérapeutiques oncologiques spécifiques (groupe intermédiaire)

patients fragiles avec comorbidités importantes et dépendance installée : prise en

charge symptomatique et palliative (groupe très fragile).

112/122

Référence

Balducci L, Extermann M.

Management of cancer in the older person: a practical approach.

Oncologist. 2000;5:224-37.

Bénéfices attendus

Poser les diagnostics gériatriques pertinents et développer des propositions thérapeutiques

qui en découlent.

Faciliter le parcours des personnes âgées dans la filière de soins oncologique et gériatrique.

Evaluer les interactions entre ces nouveaux éléments diagnostiques et les thérapeutiques

oncologiques spécifiques prévues.

Tenter d'estimer la dynamique d'apparition d'une éventuelle dépendance et mettre en place

les mesures préventives nécessaires.

Aider les personnes âgées et leur aidant naturel dans les démarches administratives.

Assurer un suivi des mesures proposées.

Démarche clinique

Etape de criblage ("screening")

Identifier parmi les sujets âgés atteints de cancer, ceux devant bénéficier de la procédure

d'évaluation gériatrique standardisée. La réalisation systématique du questionnaire G8

(validé par l'INCa, étude Oncodage) pour les patients de plus de 75 ans permet d'atteindre

ce but, son remplissage se fait en moins de 10 minutes. Sa sensibilité est de 76,5 % et sa

spécificité de 64,4 %.

Si le score est inférieur ou égal à 14 : une évaluation gériatrique plus

approfondie devra être réalisée.

Discuter avec le gériatre d'un second niveau de sélection si le nombre de demandes

d'évaluation est trop important.

Pour les patientes de moins de 75 ans, cette évaluation pourra également être faite

en fonction des comorbidités et de l'appréciation clinique de l'oncogériatre.

113/122

Procédure d'évaluation gériatrique

L'évaluation oncogériatrique consiste en une évaluation approfondie de la personne âgée à

l'aide d'échelles diverses, afin d'être le plus objectif possible.

La consultation permet d'évaluer notamment l'état général, l'asthénie, la polymédication,

les fonctions cognitives, la douleur, l'aspect neuro-sensoriel, fonctionnel, nutritionnel, la

présence de troubles de l'humeur, de la marche, de la continence ou d'une problématique

sociale.

Les grilles ci-dessous sont proposées dans cette utilisation. Leur passation ne saurait être

systématique et doit être adaptée à chaque situation.

Évaluation de l'état général

Utilisation d'outils non spécifiques type Performance Status

Évaluation des comorbidités : avec les spécialistes d'organes (cardiologue,

pneumologue)

de préférence : Version gériatrique de la CIRS : CIRS-G

options : Score de CHARLSON ou Index de SATARIANO

Évaluation de la polymédication

Évaluation cognitive par l'entretien et :

Épreuve des cinq mots de Dubois

Test de l'horloge

MMS

Dépistage des troubles de l'humeur

Échelle Mini GDS

Échelle GDS

Évaluation des troubles de la marche

Appui monopodal

Timed Get Up and Go

Épreuve de Tinetti statique et dynamique

Évaluation nutritionnelle

Critères anthropométriques : poids, taille, IMC...

Échelles : Mini MNA, MNA

Critères biologiques : albumine, préalbumine...

Enquête diététique

Évaluation de l’état bucco-dentaire.

114/122

Prise en soins oncogériatriques

Prise en charge multidisciplinaire entre oncologue et oncogériatre avec établissement d'une

démarche d'équipe clairement abordée auprès du patient et de son entourage au moment

du diagnostic, du traitement et du suivi.

En pratique

Quoi ?

Réalisation d'un entretien approfondi en présence de l'aidant si possible et d'un examen

clinique complet et d'une série d'échelles dans le cadre d'une évaluation gériatrique

standardisée permettant de repérer les difficultés et de proposer un programme de prise en

charge adapté à ces difficultés.

Par qui ?

Une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un médecin gériatre et une infirmière

rompus aux techniques d'évaluation gériatrique.

Pour qui ?

Pas pour l'ensemble de la population âgée atteinte de cancer.

Dépisté par le questionnaire G8 :

de façon systématique pour les plus de 75 ans

à la demande et en fonction des comorbidités et de l'appréciation clinique pour les

patients de moins de 75 ans.

Comment ?

A l'initiative des médecins oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens spécialistes d'organe

ou généralistes ayant en charge le patient.

Résultats

Les résultats de cette évaluation sont nécessaires pour la présentation du dossier en RCP.

Données limitées du fait de l'exclusion fréquente des patientes >70 ans des essais

thérapeutiques.

L'évaluation de certains facteurs prédictifs en plus de l'âge est importante :

comorbidités

dénutrition

troubles thymiques

état fonctionnel et autonomie

fragilité motrice, équilibre et locomotion

motivation.

Si la décision est difficile le dossier peut être rediscuté en RCP après avis oncogériatrique.

115/122

Annexes

Droits de la personne âgée malade

L'oncogériatrie est confrontée à des questionnements éthiques. Il semble ainsi

important de rappeler l'importance du devoir d'information et de gestion de la

décision des patients âgés en oncologie, en particulier pour ceux présentant des

troubles cognitifs.

Concernant les souhaits exprimés du patient par rapport aux traitements qui sont

susceptibles de lui être proposés, il convient d'évaluer 3 points :

l'aptitude de la personne à prendre des décisions médicales pour elle-

même : compte-tenu de la fréquence des troubles cognitifs, il est important

d'introduire un outil d'appréciation et de réaliser une évaluation par un évaluateur

neutre, c'est à dire non impliqué directement dans le processus décisionnel ou dans

les soins médicaux du patient.

les directives anticipées : il est fondamental de prendre en compte ses directives

anticipées et l'avis de la personne de confiance, ou d'informer de l'existence de

telles possibilités, de leurs modalités et de leur portée juridique.

la désignation d'une personne de confiance : lorsque le patient ne peut pas

consentir pleinement et valablement à une intervention médicale, une personne

tierce peut avoir été désignée pour intervenir dans le processus décisionnel.

Sites d'intérêt sur l'évaluation gériatrique

SIOG (International Society of Geriatric Oncology)

SOFOG (Société Francophone d'Onco-Gériatrie)

Portail du CHU de Rouen (évaluation gériatrique)

Société de Formation Thérapeutique du Généraliste - Paris Nord (Outils et documents en

gérontologie).

Les unités de coordination en oncogériatrie (UCOG)

Les unités de coordination en oncogériatrie ont notamment pour objectifs d'améliorer la

prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer et de rendre accessible ce

dispositif sur l'ensemble du territoire.

Depuis 2011, l'INCa et la DGOS ont lancé des appels à projets visant à soutenir le

déploiement national d'unités de coordination en oncogériatrie. Ces procédures ont permis

de sélectionner 24 équipes dans 19 régions.

Les quatre principales missions de ces UCOG sont de :

mieux adapter les traitements des patients âgés de cancer par des décisions

conjointes oncologues-gériatres

promouvoir la prise en charge de ces patients dans la région afin de la rendre

accessible à tous

contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie, notamment en

impulsant des collaborations interrégionales

soutenir la formation et l'information en oncogériatrie.

Onologik - © Oncolor

116/122

Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive > > > D é c e m b r e 2 0 1 1

15

4. Sein – biopsies

DONNÉES D’IDENTIFICATION DU DOSSIER PATIENT RATTACHÉES AU COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE

Établissement autorisé où a été effectué le prélèvement* Nom de l’établissement et n° FINESS

Identifiant patient (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la responsabilité de fournir ces données au pathologiste)* Nom de famille (de naissance ou d’adoption)

Prénom

Nom d’usage (par exemple nom d’épouse)

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) (en l’absence de date de naissance et par défaut : âge)

Sexe

Identifiant national de santé (INS) du patient s’il existe

Identifiant permanent du patient (IPP) attribué par l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement

Code postal de résidence

Identifiant médecin demandeur (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la responsabilité de fournir ces données au pathologiste)* Nom du préleveur

Date de prélèvement

COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE DONNÉES MINIMALES À RENSEIGNER POUR UNE TUMEUR PRIMITIVE

SEIN (C50) – BIOPSIES Identifiant médecin pathologiste N° de compte rendu

Nom de la structure d’anatomie et cytologie pathologiques et n° FINESS

Signataire du compte rendu

Date de signature du compte rendu

Compte rendu de la biopsie Description de la biopsie (sous la responsabilité du préleveur)* Type de biopsie Microbiopsie/macrobiopsie/autre

Organe/région anatomique Sein

Côté Droit/gauche

Localisation dans l'organe QSE/QIE/QSI/QII/UQS/UQE/UQInt/UQInf/mamelon/central/prolongement axillaire/sillon sous-mammaire/autre

117/122

Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive > > > D é c e m b r e 2 0 1 1

16

Description histopathologique Type histologique et grade histopronostique1 Une ou plusieurs des lésions suivantes : � Lésion bénigne � Atypies épithéliales de type canalaire : métaplasie cylindrique atypique/hyperplasie canalaire atypique � Néoplasie lobulaire in situ (LIN)/(CLIS) sans lésion infiltrante associée : LIN1 (HLA)/LIN2/LIN3 (CLIS) � Carcinome canalaire in situ (CCIS) sans lésion infiltrante associée :

o grade nucléaire : bas grade/intermédiaire/haut grade o avec micro-invasion : oui/non

� Carcinome(s) infiltrant(s) (CI) o type : canalaire/lobulaire/autre o grade de SBR (Elston et Ellis)

Autre

Autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs Statut des récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone)2 Statut HER 22

Notes

* Le pathologiste ne peut renseigner ces données que si elles lui ont été transmises. Un «/» dans le texte équivaut à « ou ». 1 Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilisée est à préciser. 2 Si la détermination n’est pas effectuée sur biopsie alors elle devra l’être sur la pièce opératoire.

118/122

Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive > > > D é c e m b r e 2 0 1 1

17

5. Sein – pièces opératoires

DONNÉES D’IDENTIFICATION DU DOSSIER PATIENT RATTACHÉES AU COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE

Établissement autorisé où a été effectué le prélèvement* Nom de l’établissement et n° FINESS

Identifiant patient (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la responsabilité de fournir ces données au pathologiste)* Nom de famille (de naissance ou d’adoption)

Prénom

Nom d’usage (par exemple nom d’épouse)

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) (en l’absence de date de naissance et par défaut : âge)

Sexe

Identifiant national de santé (INS) du patient s’il existe

Identifiant permanent du patient (IPP) attribué par l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement

Code postal de résidence

Identifiant médecin demandeur (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la responsabilité de fournir ces données au pathologiste)* Nom du préleveur

Date de prélèvement

COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE DONNÉES MINIMALES À RENSEIGNER POUR UNE TUMEUR PRIMITIVE

SEIN (C50) – PIÈCES OPÉRATOIRES Identifiant médecin pathologiste N° de compte rendu

Nom de la structure d’anatomie et cytologie pathologiques et n° FINESS

Signataire du compte rendu

Date de signature du compte rendu

Compte rendu de la pièce opératoire Description de la pièce opératoire (sous la responsabilité du préleveur)* Type de prélèvement pyramidectomie/tumorectomie/tumorectomie large-mastectomie partielle/mastectomie/biopsie chirurgicale/ chirurgie oncoplastique /autre

Localisation du prélèvement dans l'organe (hors mammectomie) QSE/QIE/QSI/QII/UQS/UQE/UQInt/UQInf/mamelon/central/prolongement axillaire/sillon sous-mammaire/autre

Organe/région anatomique Sein

Côté Droit/gauche

Localisation de la/des tumeur(s) dans l'organe, en cas de mammectomie (si autre, cf. supra) QSE/QIE/QSI/QII/UQS/UQE/UQInt/UQInf/mamelon/central/prolongement axillaire/sillon sous-mammaire

119/122

Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive > > > D é c e m b r e 2 0 1 1

18

Description histopathologique Type histologique1 Une ou plusieurs des lésions suivantes : � Lésion bénigne � Atypies épithéliales de type canalaire : métaplasie cylindrique atypique/hyperplasie canalaire atypique � Néoplasie lobulaire in situ (LIN)/(CLIS) sans carcinome infiltrant associé : LIN1 (HLA)/LIN2/LIN3 (CLIS) � Carcinome canalaire in situ (CCIS) sans carcinome infiltrant associé : o taille (en mm) o grade nucléaire : bas grade/intermédiaire/haut grade o avec micro-invasion : oui/non

� Carcinome infiltrant (CI) : canalaire (SAI)/lobulaire/autre Autre

Grade histopronostique1 Grade de SBR (Elston et Ellis)

Extension tumorale Foyers infiltrants multiples : oui/non/non évaluables Marges d’exérèse (en mm) : non évaluables/saines/atteintes (préciser type histologique et topographie si déterminable)

Autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs Emboles vasculaires : non vus/présents Statut des récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone)2 Statut HER 22 Appréciation de la réponse histologique après traitement néoadjuvant (Sataloff/autre)

Critères permettant de déterminer le pT/pN Critères relatifs à la tumeur : Carcinome in situ pur Taille de la tumeur maligne infiltrante la plus volumineuse (en mm) Critères relatifs aux ganglions : - Ganglions régionaux (axillaires, intra-mammaires, mammaires internes, sous-claviculaires, sus-

claviculaires) - Pour chaque groupe examiné

o Nombre de ganglions examinés o Nombre de ganglion (s) avec métastases o Taille de la plus grande métastase

- Si procédure de ganglion sentinelle : le préciser

pT/pN 3

Notes

* Le pathologiste ne peut renseigner ces données que si elles lui ont été transmises. Un «/» dans le texte équivaut à « ou ». 1 Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilisée est à préciser. 2 Si la détermination n’a pas été effectuée sur biopsie, elle devra être effectuée sur la pièce opératoire. 3 L’année de la classification UICC utilisée est mentionnée dans le texte à la suite du pTNM .

120/122

BLEU

PATEN

TE_RC

P_Août 2008

1. DE

NO

MIN

AT

ION

B

LEU PA

TENTE V

SOD

IQU

E GU

ERB

ET 2,5 POU

R C

ENT, solution injectable

2. CO

MPO

SITIO

N Q

UA

LIT

AT

IVE

ET

QU

AN

TIT

AT

IVE

B

LEU PA

TENTE V

SOD

IQU

E 2, 50 g

Chlorure de sodium

0,60 g

Hydrogénophosphate de sodium

dodécahydraté 0,05 g Eau pour préparations injectables

q.s.p. 100 ml

pour 100 ml de solution injectable

3. FOR

ME

PHA

RM

AC

EU

TIQ

UE

Solution injectable. 4. D

ON

NE

ES C

LIN

IQU

ES

4.1 Indications thérapeutiques R

epérage des vaisseaux lymphatiques et des territoires artériels.

4.2 Posologie et mode d’adm

inistration La posologie par voie sous-cutanée ou intravasculaire est de 1 à 10 m

l. 4.3 C

ontre-indications C

e m

édicament

est contre-indiqué

en cas

d’antécédents d’hypersensibilité

au B

LEU

PATEN

TÉ. C

e médicam

ent est généralement déconseillé pendant la grossesse.

4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’em

ploi M

ises en garde : A

vant toute injection, il est indispensable d’interroger le malade au sujet d’antécédents

allergiques ou d’intolérance. Le B

LEU PA

TENTE peut être à l'origine d'un choc anaphylactique et ne doit être adm

inistré que dans une structure capable de le traiter. 4.5 Interactions avec d’autres m

édicaments et autres form

es d’interactions La

mesure

de l’oxym

étrie par

méthode

spectrophotométrique

est susceptible

d’être transitoirem

ent et faussement abaissée de l’ordre de 5 à 10 %

des valeurs de base, au décours d’un exam

en au Bleu Patenté V

. En cas de doute, il est recomm

andé de vérifier la gazométrie

sanguine. 4.6 G

rossesse et allaitement

Il n’y a pas de données fiables de tératogénèse chez l’animal.

Il n’existe pas actuellement de données pertinentes, ou en nom

bre suffisant, pour évaluer un éventuel effet m

alformatif ou foetotoxique du B

LEU PA

TENTE lorsqu’il est adm

inistré pendant la grossesse. En conséquence, l’utilisation de ce m

édicament est déconseillée pendant la grossesse.

4.7 Effets sur l’aptitude à conduire et à utiliser des m

achines 4.8 E

ffets indésirables R

éaction d'hypersensibilité

imm

édiate (quelques

minutes

à quelques

heures): urticaire

fréquente, angioedème et choc anaphylactique peu fréquents.

On observe après injection une coloration bleutée des tégum

ents qui disparaît dans les 24 ou 48 h

qui suivent.

En cas

de stase

lymphatique

ou de

troubles circulatoires,

il arrive

qu’exceptionnellement cette coloration persiste plus longtem

ps. 4.9 Surdosage 5. PR

OPR

IET

ES PH

AR

MA

CO

LO

GIQ

UE

S 5.1 Propriétés pharm

acodynamiques

Colorant pour repérage vasculaire.

5.2 Propriétés pharmacocinétiques

Ce colorant est élim

iné en 24 à 48 heures principalement par les urines qu’il colore fortem

ent m

ais aussi par la bile. 5.3 D

onnées de sécurité précliniques 6. D

ON

NE

ES PH

AR

MA

CE

UT

IQU

ES

6.1 Incompatibilités

6.2 Durée de conservation

3 ans 6.3 Précautions particulières de conservation A

conserver à une température inférieure à 30 °C

et à l’abri de la lumière.

6.4 Nature et contenance du récipient

Am

poule bouteille en verre incolore de type I de 2 ml.

6.5 Mode d’em

ploi, instructions concernant la manipulation

7. PRE

SEN

TA

TIO

N E

T N

UM

ER

O D

’IDE

NT

IFICA

TIO

N A

DM

INIST

RA

TIV

E

312 380-3 : 2 ml en am

poule (verre incolore), boîte de 5 8. C

ON

DIT

ION

S DE

PRE

SCR

IPTIO

N E

T D

EL

IVR

AN

CE

9. T

ITU

LA

IRE

DE

L’A

UT

OR

ISAT

ION

DE

MISE

SUR

LE

MA

RC

HE

G

uerbet B

P 57400 95943 R

oissy CdG

cedex France D

AT

E D

’APPR

OB

AT

ION

/RE

VISIO

N

5 août 2008

121/122

Questionnaire G8

Si score ≤ 14 réalisation d'une évaluation gériatrique Le questionnaire G8 est un outil de dépistage gériatrique qui permet aux oncologues d'identifier, parmi lespatients âgés atteints de cancer, ceux qui devraient bénéficier d'une évaluation gériatrique approfondie. Cet outil a été validé dans le cadre de l'essai ONCODAGE promu par l'Institut National du Cancer. Lagénéralisation de son utilisation est inscrite dans l'action 23.4 du Plan Cancer 2009-2013.

Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit,problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

Anorexie sévère 0Anorexie modérée 1Pas d’anorexie 2

Perte récente de poids (< 3 mois) Perte de poids > 3 kg 0Ne sait pas 1Perte de poids entre 1 et 3kg

2

Pas de perte de poids 3Motricité Du lit au fauteuil 0

Autonome à l’intérieur 1Sort du domicile 2

Problèmes neuropsychologiques Démence ou dépressionsévère

0

Démence ou dépressionmodérée

1

Pas de problèmepsychologique

2

Indice de masse corporelle(IMC = poids / (taille)2 en kg / m2 )

IMC < 19 019 ≤ IMC ≤ 21 121 ≤ IMC < 23 2IMC ≥ 23 3

Prend plus de 3 médicaments Oui 0Non 1

Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que laplupart des personnes de son âge ?

Moins bonne 0Ne sait pas 0,5Aussi bonne 1Meilleure 2

Age > 85 ans 080-85 ans 1< 80 ans 2

122/122