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Insuffisance rnale et soins palliatifsDr Yves Thibeault, md, FRCPNphrologue, PECCHUDumont

Un peu dhistoire et de statistiquesLes premires dialyses taient restreintes aux jeunes patients avec des responsabilits familiales pour maintenir leur autonomie.Les patients diabtiques taient exclusDiabetes is #1 Cause of New Cases of ESRD

Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada).4Canadian Organ Replacement Register Annual Report:Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada, 2003 to 2012

Figure 1: Incident End-Stage Kidney Disease Patients, Age-Specific Rate perMillion Population, Canada, 1993 to 2012*

Note* Under-reporting of incident ESKD cases from Quebec was estimated to be approximately 170 cases in 2011 and 560 cases in2012. For additional information, see Chapter 1 and Appendix D.SourcesCanadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information; Statistics CanadaFigure 3: Unadjusted Three-Month and One-, Three- and Five-Year Survival Rates*in Dialysis Patients, by Age Group, Canada, 2003 to 2012 (Percentage)

Note* Survival rates may be affected by unreported incident ESKD cases and deaths from Quebec in 2011 and 2012.SourceCanadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information.Causes de dcs chez les dialyssCardio-vasculaire: arythmie et mort subite: 50/1000 pt-an IAM: 9,1/1000 pt-anInfections: 19,8/1000 pt-anArrt de traitement: 7,4/1000 pt-an20,1/1000 pt-an chez les 65-74 ans 47,3/1000 pt-an chez les 75 ans et plus

Esprance de viePatient dialys g entre 15-19 ans: 17,6 ansPersonne de 65-69 ans: 17,2 ansPatient dialys g de 75 ans: 2,9 ansPersonne de 75 ans: 10,8 ansPatient dialys g entre 25-34 ans: risque annuel de mortalit cardio-vasculaire similaire une personne de 80 ansTraitement de lIRCRemplacement rnal: ce nest pas un traitementTransplantation rnaleHmodialyse: en centreen satellitesemi-autonome domicile diurne ou nocturneDialyse pritonaleConservateur/paliatifTraitement conservateurEsprance de vie

117 RRT28% Mortalit41% MoratlitTraitement conservateurGestion de lIRC:AnmieTrouble lectrolytiqueVolmieContrle TAGestion de laxe minralo-osseux: Ca, PO4, PTH, vitDSoutient de la mdecine palliative

WHO performance status scores0 Asymptomatic (fully active, able to carry on all pre-disease activities without restriction).1 Symptomatic but completely ambulatory (restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature; for example, light housework, office work).2 Symptomatic, < 50% in bed during the day (ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities; up and about more than 50% of waking hours).3 Symptomatic, > 50% in bed, but not bedbound (capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours).4 Bedbound (completely disabled, cannot carry on any self-care, totally confined to bed or chair).5 Death.

http://touchcalc.com/calculators/cci_jsConclusionsChez les patients de plus de 70 ans, la dialyse donne 2,4 annes supplmentaires.Mais cet avantage disparait chez:Les plus de 80 ansLes patients frles: WHO plus de 3 (niveau fonctionnel) CCI plus de 8 (comorbidits)Dans cette tude les 2 groupes ntaient pas similaires:Les plus malades avaient choisi le Tx conservateurLeur mortalit est plus importante avant mme datteindre les critres de dialyseConclusions47% patients sous traitement conservateur sont dcds lhpital vs 69% sous RRT (Registry data): 63% des patients sous traitements conservateurs sont dcds la maison ou un hospice.Seulement 1 patient sous traitement conservateur est dcd dans le service de nphrologie et seulement 22% de ceux dcds lhpital avait lIR comme cause du dcs.20% des patients dans le groupe RRT sont dcds avant de dbuter la dialyse avec peu de rfrence en soins palliatifsLes patients dans le groupe RRT ont t plus souvent admis lhpital

Sondage sur 105 patients avec IRC 3-5Caractristiques des traitements qui influencent le choix des patients:Esprance de vieNombre de visite par semaine lhpitalCapacit de voyagerTemps pass en dialyseHeure de la journe du traitementAccessibilit aux transportsFlexibilit de lhoraire des traitementsPatients acceptent une rduction de leur esprance de vie de 7 mois pour viter une visite dextra lhpital par semaine et de 15 mois si on limitait leur voyage.

Points saillantsTenter de dterminer les patients gs qui vont bnficier de la dialyse: tat fonctionnel, comorbiditsLa dtrioration fonctionnelle chez les patients gs stade 5 dIRC dbute avant mme la dialyse et progresse plus rapidement aprs.La dialyse chronique ne normalise pas la qualit de vie et lesprance de vie: le gain dans lesprance de vie est modeste avec plus dadmission, transfert en foyer de soins, polypharmacie, dite, limite liquidienne, et effets de la dialyse (chute de TA, vomissement, faiblesse, etc).ils ont 2 3 fois plus de chance de mourir lhpital

RecommandationsIdentifier les patients qui ne semblent pas bnficier de la dialyse: Karnofsky, WHO, CCILoption de non dialyse et de traitement conservateur actif est considrer pour certains patientsDiscuter avec le patient de ses objectifs de vie et de sant.Si les comorbidits du patient sont des facteurs importants pour le mdecin, ils ne le sont pas toujours pour le patient. La qualit de vie est diffrente dun individu lautre.

Karnofsky performance status100% normal, no complaints, no signs of disease90% capable of normal activity, few symptoms or signs of disease80% normal activity with some difficulty, some symptoms or signs70% caring for self, not capable of normal activity or work60% requiring some help, can take care of most personal requirements50% requires help often, requires frequent medical care40% disabled, requires special care and help30% severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death20% very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment10% moribund, rapidly progressive fatal disease processes0% death.

Recommandationsvaluation de la fragilit du patient g et de son tat fonctionnelDiscuter des avantages et risque de la dialyseTenir compte de la qualit de vieTenir compte des objectifs du patient court et long termeDiscuter du plan de soins avanc: Advanced Care PlanImpliquer les prochesRfrer en soins palliatifs ou hospice au besoinArrt de dialyseDure de vie moyenne de 10 jours10 jours: 1947patients (0-40 jours aprs admission SP) 54,4 jours pour autres patients sans IRC8 jours ( 1-46 jours)12 (1-150)Notre exprience: 1 jour plusieurs moisDpend de la fonction rnale rsiduelle et des comorbidits

En IRA: de quelques heures quelques jours

Arrt de la dialyseSous-utilisation des soins palliatifs lors darrt de la dialyse: 40% dans la littrature amricaineLes symptmes sont mieux soulags aux soins palliatifs

Exprience CHUDumont 2009-201445 patients sont dcds au CHUDumont suite un arrt de traitement35 patient aux SP (78%)38/45 ont eu consultation des soins palliatifs (84%)Age moyen: 75,6 ans (44-92 ans)Dure moyenne: 9,7 jours (2-91 jours)Si on exclut les 3 jours et moins et le 91 jours: 10,2 jours

Raisons darrt de dialyseCausesNombre (45 patients)Pourcentage (%)Diminution tat fonctionnel/qualit de vie2044%Dmence7 (1 post-fracture)16%Noplasie511%MVAS5 (2 colite ischmique)11%MCAS24%AVC12%Cirrhose24%Infection24%Calciphylaxis12%Symptmes en IRC terminaleDouleur: 50% des patients en traitement conservateur et 47-67% des dialyss; 80% intensit modr svreNause et perte dapptitAgitation, syndrome des jambes sans repos (restless)Confusion, anxitPruritHypervolmie, DyspneConstipationComa

Analgsiques

AnalgsiquesMeperidine: accumulation de Normeperidine: exitabilit du SNC: convulsionMorphine: accumulation de morphine-3-glucuronide et morphine-6-glucuronide si utilisation chronique: myoclonie, spasme et narcose. Excellent analgsique en phase terminaleUtile pour le soulagement de la dyspneAnalgsiquesAINS: ok si en dialyse ou si arrt de traitement (palliatif). Va diminuer la fonction rnale rsiduelle.Dexamethasone: cancerDouleur neuropathique:AmitriptylineGabapentin: dbuter 100 mg 3x/sem.: augmentation progressive: dose supplmentaire post-HDPregabaline: dbuter 25 mg die; augmentation progressive; extra-dose post-HDAcide valproqueAnti-nauseuxMetoclopramide: maximum de 30 mg/jourRisque de raction extrapyramidaleDomperidone: 10 mg BIDOndansetron: 4-8 mg BIDHaloperidol: dbuter 0,5 mg BIDLevomepromazine (Nozinam): dbuter 6,25 mg BID

Anxiolytiques-Agents du SNCLorazepam, MidazolamClonazepam: Restless legsGabapentin, Pregabalin: Restless legsHaloperidol: attention chez personne geLemopromazine (Nozinam)Risperidone, Qutiapine, Olanzapine: Dlirium

Volmie-Dyspne-ScrtionsUltrafiltrationOxygneMorphine si dyspne et phase terminaleLorazepamGlycopyrolate (Robinul)HyoscineConstipationSennaLactuloseBisacodylPeg-lyteLavementPas de fleet (PO4)Histoire #1: Janvier 2012Dame de 75 ans, veuve et mre dune fille (2 petits-enfants).IRC sur Maladie Rnale Polykystique dialyse depuis juin 2005.DPAC puis HD en nov. 2011Noplaisie estomac en 1995; Embolie pulmonaire en 1995; Prolapsus utrin; HDH sur angiodysplasie gastrique; Remplacement total hanche G en mars 2010; Bactrimie et kyste rnal infect; Dpression; Perte dautonomie en foyer de soins.

Dcide de cesser la dialyse en janvier 2012: rencontre avec le nphrologue, psychologue, travailleuse sociale. A fait une fte pour le nouvel an avec toute sa famille.Admise directement aux soins palliatifs le 9 janvier aprs une visite avec sa fille et rencontre avec linfirmire clinicienne. Dernire dialyse le 9 janvier. Dcs le 18 janvier en prsence de sa fille.Histoire #2 Dcembre 2012Homme de 65 ans vivant avec pouse MiramichiHD depuis dcembre 2012 (AntiGBM) et maladie de FabryNoplasie du poumon Tx Radiothrapie janvier 2013 et mtastase humrus D Tx Radiothrapie en juin 2013 panchement pleural mtastatique: pleurodse octobre: O2 dpendant.Admis 24 dcembre pour pneumonie et lymphangite carcinomateuse avec implants pritonaux. Ne peut retourner domicile (perte dautonomie)Dcide de cesser la dialyse le 8 janvier 2014Transfrer aux soins palliatifs MiramichiHistoire #3 Anne 2013Homme de 82 ans, mari, ancien militaireAdmis en janvier 2013 pour entrainement la DPAC pour IRC sec. a maladie vasculaire et diabtiqueMCAS s/p stents x 3 en 2010; SCA post-op du cathter de DPAC en octobre 2013. En attente de chirurgie pour stnose spinale.Influenza, pneumonie, C.Difficile, Urosepsis speudomonas: perte dautonomie. Transfr en HD en mars car mal dialys avec DPAC.Rhabilitation: Non retour domicile: Refuse foyer de soins.Transfert aux SP en juin 2013 Ne meurt pasComme la stnose spinale est ce qui le limite le plus, il est opr le 24 juillet; SCA post-op. Reprise de dialyse le 26 juillet 2013Rhabilitation en aot-septembre: Non retour domicileIl cesse la dialyse le 19 octobreTransfr son md de famille le 12 novembreEncore vivant en avril 2014: en attente de foyer de soins niveau 3Rsum #1Lesprance de vie dun patient dialys peu importe son ge est rduite et semblable certains cancers.Lesprance de vie est dautant plus rduite chez le patient g avec plusieurs comorbidits et diminution de ltat fonctionnel: une valuation griatrique devrait tre considreLoption de traitement mdical actif devrait tre recommande chez certains patients: withholdingUne valuation par la mdecine palliative est un atout et devrait tre considre sur une base externeRsum #2Un essai de dialyse est aussi une option valable mais on devrait se fixer des objectifsLimportance de larrt de la dialyse comme cause de dcs est le reflet du vieillissement de la population dialyse et de sa fragilit.Il est important de discuter des objectifs de vie et de sant du patient et du plan de soins incluant la non-ranimation et les soins palliatifs lorsque le temps venu.Discuter de procuration, planification funraire,etc

Rsum #3Larrt de la dialyse est une cause frquente de mortalit.Une valuation par une quipe multidisciplinaire est importante: psychologue, travailleur social, nphrologue, infirmire, soins palliatifsUn transfert en soins palliatifs permet un encadrement plus convenable aux soins des derniers joursIl semble avoir plus de patients qui sont rfrs aux SP au CHUDumont quaux USALes soins palliatifs la maison et en foyer de soins sont aussi possibles.

Rsum #4Les traitements de confort sont semblables aux autres maladies mais on doit considrer linsuffisance rnale et ajuster la mdication en consquence.Certains mdicaments sont viterDbuter faible dose et augmenter lentement: Start low, Go slowQuestions?