insuffisance rénale aiguë et rhabdomyolyse stéfanie serre service de réanimation médicale chu...
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Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëetet
RhabdomyolyseRhabdomyolyse
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëetet
RhabdomyolyseRhabdomyolyse
Stéfanie SERREService de Réanimation Médicale
CHU de NICE
RhabdomyolyseRhabdomyolyse
RHABDOS : raie MUS : muscle LUSIS : dissolution
Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées
=> libération de myoglobine , enzymes musculaires,
électrolytes
Étiologies
Rhabdomyolyse:Rhabdomyolyse: ÉtiologiesÉtiologiesCauses traumatiques:
- crush syndrome- choc direct- brûlures, électrisation, coup de foudre
Causes non traumatiques:- exercice musculaires intenses: marathon, delirium tremens, crise comitiale…- compressions musculaires: coma, immobilisations prolongées [1]…- ischémie musculaire: occlusion artérielle aiguë, état de choc, hypovolémie…- syndromes infectieux- toxiques: héroïne, cocaïne, alcool…- médicaments: statines…- désordres métaboliques: hypokaliémie, hypophosphatémie…- hyperthermie maligne: peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques,
coup de chaleur…- polymyosites et dermatomyosites- enzymopathies héréditaires
[1] Lebuffe G, Laganandre S, Vallet B.Conférences d’actualisation 2002, p. 243-257. SFAR
RhabdomyolyseRhabdomyolyse RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution
Syndrome clinique et biologique secondaire à une
lyse des fibres musculaires striées
=> libération de myoglobine, enzymes musculaires,
électrolytes…
Étiologies
Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)- MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l)
- 1941: Bywater et Beall [1]
[1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ; 1 : 427-32.
MYOGLOBINEMYOGLOBINE
RhabdomyolyseRhabdomyolyse RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution
Syndrome clinique et biologique secondaire à une
lyse des fibres musculaires striées
=> libération de myoglobine, enzymes musculaires,
électrolytes…
Étiologies
Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)- MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l)
- 1941: Bywater et Beall [1]
[1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ;
1 : 427-32.
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :PhysiopathologiePhysiopathologie
HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINALE
ENDOTOXINEINFLAMMATION
VASOCONSTRICTION RENALE
FILTRATION GLOMERULAIRE
REABSORPTION TUBULAIRE EAU
OBSTRUCTION TUBULAIRE
ISCHEMIE TUBULAIRE
MYOGLOBINE
FER
RADICAUX LIBRES
AC. URIQUE
PH
HEME
Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.
IRA et Rhabdomyolyse:IRA et Rhabdomyolyse:diagnosticdiagnostic
Anamnèse Signes cliniques : - myalgies, myoedème… - oligurie / anurie - urines colorées: rouge-brun porto - BU à l’ortholuidine positive Signes biologiques : - créatininémie > urémie [1]
- CPK(> 5N) proportionnellement à la lyse [2]
- myoglobinémie (taux normal < 80 ng/ml)
- myoglobinurie - hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie,
hypocalcémie
[1] Oh MS. Does sérum creatininémie riz faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993 ; 63 : 255-7.
[2] Oda J,Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A et al. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin-awaji earthquake. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse : Fréquence et MortalitéFréquence et Mortalité
Rhabdomyolyse : une des causes «fréquentes» d’IRA 7 à 15 %
[1,2] des IRA aux Etats Unis
Fréquence de l’IRA varie
de 10 à 35% [3] ( toutes causes )
de 31 à 52% [4] ( causes traumatiques ) Mortalité: 20% [5] à 59% [6]
[1] Visweswaran P. Rhabdomyolysis. CritbCare Clin. 1999; 15: 415-428
[2] Russell TA.. Neprol Nurs J. 2000:27 567-577.
[3] Adnet P et al.. Encycl Méd Chir 1998 ; 25-484-b10,6 p.
[4] Oda J et al. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.
[5] Woodrow G et al.Ren Fail 1995 ; 17 : 467-74.
[6] Meijer AR et al. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 1121-1125.
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :Facteurs pronostiques (1)Facteurs pronostiques (1)
ETUDES causes n Taux de CPK IRA Taux IRA
Facteurs pronostiques
Boles et al.
1983 [1]
Non traumatiques 100 9687
+/ - 32 708
221mmol/l
33 Taux des enzymes musculaires
Ward et al.
1988 [2]
Traumatiques et Non traumatiques
157 n=128 < 16000
n=29 > 16000
221mmol/l
16.5 CPK > 16 000 => 58% IRA
Hyperkaliémie, hyperphosphorémie
déshydratation, sepsis
Tiberghien et al.
1994 [3]
Traumatiques et Non traumatiques
192 5793
(500-206 000)
160mmol/l
39 Infections ou traumatismesHyperphosphorémieAge > 65 CIVD
Oda et al.
1997 [4]
traumatiques 190 66 464
+/- 5394
221mmol/l
52 CPK<75 000 => 35% IRA
CPK > 75000 => 95% IRANombres de lésions
traumatiques
Vivino et al.
1998 [5]
traumatiques 67 n=58 < 10 000
n=9 > 10 000
182mmol/l
31 Ventilation Mécanique
Hémopéritoine
CPK> 10 000
Brown et al.
2004 [6]
traumatiques 1771 4923
(521-258 900)
2
mg/l
10 CPK> 5000 => 19% IRA
CPK>5000, age>55, ISS>16 => 41%IRA
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :Facteurs pronostiques (2)Facteurs pronostiques (2)
délai de prise en charge intensité de la rhabdomyolyse (Taux de CPK) états de choc, hypotension, déshydratation, sepsis… Hyperkaliémie, hyperphosphorémie…
[1] Boles JM et al. Rhabdomyolyses non traumatiques. Réanim Soins Intens Méd Urg. 1988 ; 4 : 9-15.
[2] Ward MM. Factors opredictive of acute renal failure in rhabdomyolisis. Arch Intern Med 1988 ;
148 : 1553-7.
[3] Tiberghien F, et al. Predictive factors of unexpected incidence of acute kidney failure during acute rhabdomyolysis.
Presse Med 1994 ; 23 : 629.
[4] Vivino G, et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med 1998 ; 24 : 808-14.
[5] Oda J, et al. Analysis of 372 patients wich crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake.
J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.
[6] Brown, Carlos VR et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol
make a difference?. J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement
AUCUNE ETUDE VALIDEE
Expansion volémique précoce [1,4]
- serum salé isotonique [2]
- bicarbonate [3]
- mannitol [4,5]
[1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic
rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9.
[2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis.
Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288.
[3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make
a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.
[4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria.
Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805
[5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of
catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :PhysiopathologiePhysiopathologie
HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINAL
ENDOTOXINEINFLAMMATION
VASOCONSTRICTION RENALE
FILTRATION GLOMERULAIRE
REABSORPTION TUBULAIRE EAU
OBSTRUCTION TUBULAIRE
ISCHEMIE TUBULAIRE
MYOGLOBINE
FER
RADICAUX LIBRES
AC. URIQUE
PH
HEME
Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement
AUCUNE ETUDE VALIDEE
Expansion volémique précoce [1,4]
- serum salé isotonique [2]
- bicarbonate [3]
- mannitol [4,5]
[1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic
rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9.
[2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis.
Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288.
[3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make
a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.
[4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria.
Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805
[5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of
catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.
Étude rétrospective sur 24 patients- CPK > 500- délais de prise en charge < 48h- créatininémie < 265 micromol / l
15 patients :soluté salé isotonique(204 Ml/h) + soluté bicarbonaté ( 130 à 300 meq/j)
+ mannitol (30 à 80 g /j)VS
9 patients : salé isotonique (206 Ml/H)
=> Aucune différence
Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis. Homsi E et al. Ren Fail 1997 ; 19 : 283-288.
Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ?Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ?Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196.Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196.
Étude rétrospective 1771 patients Pic CPK moyen = 4923 UI/LPlusieurs protocoles :
- bolus de mannitol 0.5 g/kg + bolus de 100 meq de NAHCO3
dilués dans 1000 cc serum salé => 2 à 10 mL/Kg/H
- titration selon Ph urinaire, diurèse
VS
- expansion volémique sans « bicarbonate + mannitol »
IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement
Expansion volémique précoce Correction des troubles électrolytiques Épuration extra rénale [1]
60 % tremblement de terre de Kobe [2]
77 % « « de Marmara [3]
25 % « « de Bingol [4]
Traitement de la cause
[1] Vanholer R et al. Rhabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 1553-61.
[2] Oda J et al. J Ttrauma 1997; 42: 470-475[3] Sever MS et al. Kidney Int 2001; 60 : 1114-1123.[4] Gunal AI et al . J Am Soc Neprol 2004; 15 : 1862-1867.
IRA et RhabdomyolyseIRA et RhabdomyolyseConclusionConclusion
Complication fréquente et grave
Étiologies variées
Anamnèse, taux de CPK
EXPANSION VOLEMIQUE PRECOCE
FINFIN