Innervation détrusorienne : quelles racines sacrées ?

Evaluation électrophysiologique

per-opératoire durant une chirurgie de Brindley

B. Reiss, O. Hamel, R. Robert, B. Perrouin-VerbeCHU Nantes

Principes généraux– Electrostimulation par des électrodes implantées S3/S4 (vessie), S2 (érection)– Section des racines sacrées postérieures S2, S3, S4

• Suppression des contractions vésicales réflexes • Amélioration de la compliance • Amélioration de la dyssynergie

Chirurgie de Brindley :Restauration fonctionnelle d’une miction

Indications– Atteinte médullaire complète et supra-cônale– Hyperréflectivité détrusorienne non contrôlée– Critères urodynamiques

• Contraction détrusorienne : • ≥ 35 cm H2O (femmes), ≥ 50 cm H2O (hommes)

• Capacité vésicale ≥ 200 ml– DVS avec risque sur le haut appareil urinaire – Difficultés d’ASI (tétraplégiques)– Hommes : fonction du statut génito-sexuel

Matériel et méthode

Population- 29 blessés médullaires - Atteinte supra-sacrée post-traumatique- 1998-2011

Exploration per-opératoire– Electrophysiologique : Stimulation intra-durale racines

motrices S2, S3, S4 droites et gauches séparément, 30 Hz, 1 à 4 mA

– Urodynamique : vessie remplie 300 ml, cathéter 3 voies relié à un manomètre, amplitude de la contraction détrusorienne en cm H2O

Quelle(s) racines sacrée(s) prédominante(s) ?

Résultats

Racine S2 Racine S3 Racine S40

2

4

6

8

10

12

14

DroiteGauche

Racines sacrées prédominantes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Amplitudes des Réponses (cm H2O)

S2Droit Gauche

S3Droit Gauche

S4Droit Gauche

Discussion

• Racine S3 plus fréquente et plus efficace dans la genèse contraction détrusorienneG.S Brindley, Clinical Science 1986. MacDonagh et al., Journal of urology 1990. G. Egon et al., World J. Urol 1998. Hohenfellner et al., Urology 2001 Dai CF, Xiao CG, Chin J Traumatol 2005.

• Prédominance de la racine S3 droiteChang and Hou, Spinal Cord 2000

Implications thérapeutiques – Chirurgie carcinologique de tumeurs sacrées

• Chirurgie sous monitoring électrophysiologique ?• Préservation S3 droite autant que possible ?• Hypothèse controversée : rôle de S2

Préservation unique de S2 : statut vésico-sphinctérien normalAndréoli et al, Dis Colon Rectum 1986Pernice, Ann Gastroenterol Hepatol 1986

• Conservation S3 prédictive récupération contractilité détrusorienne dans 80 % des casFujimura et al., Paraplegia 1994

– Neuromodulation des racines sacréesElectrode au contact S3 +++ Tanagho, J Urol 1988