infections urinaires et grossesse
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Infections urinaires et grossesse.
Toulouse – 17 octobre 2013
Thierry Brillac - Olivier Thiebaugeorges
• Infec&ons urinaires basses et infec&ons urinaires hautes…
• Ces termes sont abandonnés
• La nouvelle terminologie prend en compte les risques de complica4ons • Infec&ons urinaires dites simples sans facteur de risque de complica&on :
cys4tes simples et pyélonéphrites simples (femme jeune sans facteur de risque et de plus de 65 ans sans comorbidité) (accord professionnel)
• infec&ons urinaires dites compliquées: terrain ou facteur(s) de risque de complica&on :
Uropathies, diabète, grossesse… è Cys4tes ou pyélonéphrites compliquées… (accord professionnel)
Depuis 2008…
Recommanda4ons bonne pra4que AFSSAPS : diagnos4c et an4biothérapie des infec4ons urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte – juin 2008
• Stratégies de prise en charge différentes selon les pays en par4culier au niveau de la thérapeu4que.
• Peu d’études réalisées, méthodologie discutable: è faible niveau de preuves • Portage vaginal d’Escherichia coli pendant la grossesse : 12 à 23%. • Les varia4ons anatomiques locales et les varia4ons hormonales de la
grossesse augmentent le risque de pyélonéphrite aiguë. • Les facteurs de risque d’infec4on urinaire:
• faible statut socio-‐économique, • antécédent d’infec4on urinaire, • vessie neurologique • drépanocytose et le diabète. • nulliparité et le jeune âge.
Epidémiologie
• Trois tableaux individualisés pendant la grossesse : – bactériurie asymptoma&que – cys&te aiguë gravidique – pyélonéphrite aiguë gravidique
Formes cliniques
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• Pourquoi la dépister et la traiter: • 4 à 7% des femmes enceintes.
Gupta K et al. Ann Intern Med. 2012 Mar 6;156(5)
• Associée à une augmenta4on du risque de pyélonéphrite aigue (20%-‐40% des femmes enceintes avec BA non traitées)
Pa<erson TF et al. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:593-‐608.
• Associée à un faible poids de naissance et de prématurité.
Romero R et al. Meta-‐analysis of the rela&onship between asymptoma&c bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet gynecol. 1989; vol 73: p 576-‐82.
Bactériurie asymptomatique (1)
• Défini&on:
Pa4ente asymptoma4que avec 2 cultures posi4ves avec la même bactérie (seuil de 105 UFC/ml) (leucocyturie non nécessaire). En pra4que: un seul prélèvement est accepté. Hooton TM et al. N Engl J Med 2000;243:992-‐7.
Bactériurie asymptomatique (2)
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• Dépistage:
• Pour toutes les femmes enceintes, recommandé à compter du 4e mois (accord professionnel) – Bandeleje urinaire dépistant leucocytes et nitrites (accord
professionnel) – ECBU en cas de posi4vité
• Femmes à haut risque d’infec&on urinaire gravidique: dépistage par ECBU (grade A)
Rythme mensuel proposé (accord professionnel)
• Diagnos&c: repose sur l’ECBU
Bactériurie asymptomatique (3)
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• Traitement:
• amoxicilline • amoxicilline-‐acide clavulanique • céfixime • nitrofurantoïne • pivmecillinam • sulfaméthoxazole-‐triméthoprime
Bactériurie asymptomatique (4)
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• Durée du traitement:
• 5 jours (Accord professionnel) • 7 jours pour la nitrofurantoïne (accord professionnel)
• Non recommandés: • traitements de 3 jours (accord professionnel) • traitements en dose unique (grade C)
• Suivi: ECBU à 8 jours après fin du traitement puis mensuel.
Bactériurie asymptomatique (5)
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• Diagnos&c: • ECBU avec an4biogramme après recherche signes fonc4onnels
• Traitement: • A débuter sans ajendre les résultats de l’an4biogramme (accord professionnel)
• Molécules iden4ques BA • Durée iden4ques BA
• Suivi: ECBU à 8 jours après fin du traitement puis mensuel au minimum.
Cystite aigue gravidique
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• Quels risques?
• La prévalence de la pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte bactériurique non traitée est d’environ 30%.
• Après traitement, la prévalence chute vers 2 à 3%. • Les pyélonéphrites aiguës apparaissent dans 1 à 2% des grossesses. • Dans 1 à 2% des pyélonéphrites aiguës apparaît un choc sep4que.
Pyélonéphrite aigue gravidique (1)
• Quelle prise en charge? • Hospitalisa4on ini4ale recommandée. • Possible relai après 24 à 48 heures, en ambulatoire (1er et début 2e
trimestre) si: – Grossesse – 24 SA – Tolérance du traitement per os – Absence comorbidité – Absence de signe de gravité – Hyperthermie modérée – Examen obstétrical normal – Condi4ons socio-‐économiques favorables pour traitement
Pyélonéphrite aigue gravidique (2)
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• Examens recommandés: • ECBU à réaliser en urgence • Échographie des voies urinaires en première inten4on • Bilan du reten4ssement fœtal
• Traitement: • Probabiliste: Céphalosporine de 3e généra4on injectable: Ceqriaxone ou
cefotaxime (grade A) • Ajout aminoside dans les formes sévères (accord professionnel) • En relai après an&biogramme:
– amoxicilline, – amoxicilline-‐acide clavulanique – céfixime, – sulfaméthoxazole-‐triméthoprime
Pyélonéphrite aigue gravidique (3)
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• Durée du traitement: Au moins 14 jours (accord professionnel)
• Surveillance: • maternelle et fœtale indispensable; • Contrôle ECBU recommandée après 48 heures • ECBU à 8 jours après fin du traitement puis mensuel.
Pyélonéphrite aigue gravidique (5)
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Le messages pour la pra&que en soins primaires: • Bactériurie asymptoma&que:
– Bas risque: BU mensuelle et ECBU si posi4f – Haut risque: ECBU mensuel
• Cys&te aigue gravidique – ECBU puis mise en route du traitement avant
résultat de l’ECBU – ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement
• Pyélonéphrite aigue gravidique – Hospitalisa4on d’emblée – Évalua4on foeto-‐maternelle
Conclusion: