indications et modalités d’administration du surfactant...
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La prise en charge de la maladie des membranes hyalines chez les nouveau-nés
de plus de 32 semaines
6e journée de néonatalogie du CHU Ste-Justine Lundi 4 décembre 2017
François Olivier, Md. MSc. FRCPC Néonatalogiste, Centre universitaire de santé McGill
Objectifs
• Réviser l’épidémiologie & la physiopathologie de la maladie des membranes hyalines chez le nouveau-né de plus de 32 semaines
• Réviser les évidences quant à la prévention et la prise en charge de la maladie des membranes hyalines incluant les bénéfices d’administrer du surfactant
• Discuter des indications de l’administration du surfactant chez les nouveau-nés de plus de 32 semaines
• Connaître les différentes méthodes d’administration du surfactant et discuter des avantages et des inconvénients associés à chacune de ces méthodes
Cas numéro 1
• Vos collègues obstétriciens se questionnent sur la possibilité de changer leur pratique quant à l’administration de stéroïdes prénataux.
• Ils considèrent l’administration de stéroïdes prénataux pour les mères à risque de donner naissance entre 340/6 et 366/7 semaines ainsi que pour les césariennes électives sans travail avant 39 semaines.
• Ils souhaitent avoir voir opinion sur le sujet.
• Existent-ils des bénéfices démontrés quant à la prévention de la maladie des membranes hyalines dans ces 2 groupes de patients?
• Est-ce qu’il y a des effets négatifs démontrés?
Cas clinique 2
• Vous terminez une journée bien occupée et vous vous apprêtez à effectuer votre transfert médical à un collègue dans moins de 1 heure.
• Un prématuré de 33 semaines né il y a 5 heures présente une détresse respiratoire progressive.
• Il est supporté par NCPAP à une pression de 6 cm d’H2O et requiert 38% d’oxygène pour maintenir une saturation supérieure à 90%.
• Sa radiographie montre un aspect en verre dépoli avec une diminution des volumes pulmonaires.
Cas clinique 2
• Quelle option de support respiratoire devrait être utilisée initialement pour les patients atteints de MMH?
• Vous vous questionnez sur la nécessité d’administrer du
surfactant à ce patient.
• Quelles sont les indications d’administrer du surfactant à ce patient?
• Quels sont les bénéfices d’administrer du surfactant à ce patient?
La prématurité
• La grande prématurité • < 32 semaines
• La prématurité modérée
• 320/7 à 336/7 semaines
• La prématurité légère • 340/7 à 366/7 semaines
• ’’Early term’’
• 370/7 à 386/7 semaines
Institut de la statistique du Québec. Registre des événements démographiques.
Prématurité et morbidités
• Le taux de morbidité à la naissance double pour chaque semaine avant 38 semaines
Incidence de la MMH
18 15
10,5 6
2,8 1 0,3 02468
101214161820
32 semaines 33 semaines 34 semaines 35 semaines 36 semaines 37 semaines 38 semaines
%
OR: 40 OR: 1.1
Physiopathologie
Déficit en surfactant
↑ tension de surface alvéolaire & ↓ de la complicance
Instabilité alvéolaire, ↓ de la capacité résiduelle & atélectasie
Anomalie ventilation & perfusion
Hypoxie & acidose
Réaction inflammatoire & inactivation du surfactant
"Shear stress"
Loi de Laplace: P = 2T/R
24-48 h Durée variable
Augmentation de la production endogène de
surfactant
Hypoxie, oligurie & hypercapnie
Apparition des besoins en oxygène: 2h de vie
O2: 53 heures (12 à 78) Support respiratoire: 4.5 jours (3 à 6)
CO2: 62
24-48 h Durée variable
Intubation/surfactant
CO2: 62
6.3 heures
Apparition plus précoce des besoins en oxygène chez les patients intubés (1.1 vs 2.3 heures) • 66% intubés < 12 heures • 90% intubés < 24 heures
fiO2: 45%
CO2: 66
Âge pneumothorax (heures)
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
12h
24h
Bénéfices des stéroïdes prénataux De 340/7 à 366/7 semaines
En cas de césarienne élective à terme (≥ 370/7 semaines)
De 340/7 à 366/7 semaines
• Diminution significative de l’incidence:
• TTNN (RR: 0.72, 0.56 - 0.92) • MMH sévère (RR: 0.60; 0.33 - 0.94)…...... Intubation ou fiO2 > 30% à 70%
En cas de césarienne élective à terme
• Diminution significative de l’incidence: • MMH (RR: 0.40; 0.27 - 0.59)
• MMH légère (RR: 0.43; 0.26 - 0.72)….......fiO2 < 30% • MMH modérée (RR: 0.40; 0.18 - 0.89)…........fiO2 30% à 70%
• TTNN (RR: 0.38; 0.25 – 0.57)
• Recours à la ventilation mécanique (RR: 0.19; 0.08 - 0.43) • Durée de l’administration d’oxygène (RR: -2.06 hours; -2.17 à -1.95) • Durée de séjour aux soins intensifs (RR: -7.44 jours; -7.44 à -7.43)
À tout moment de la grossesse
• L’administration de stéroïdes prénataux est associée à une augmentation significative de l’incidence d’hypoglycémie néonatale
(RR: 1.61, 1.38 to 1.87)
Il est incertain si les bénéfices de la corticothérapie sur le plan respiratoire surpassent les risques potentiels de l’hypoglycémie en période néonatale
• La population de plus de 34 semaines (facteurs de risque) pour laquelle les
bénéfices surpassent les risques n’est pas clairement identifiée
Corticostéroïdes prénataux
• L’administration de stéroïdes entre 340/7 et 366/7 est recommandée par l’American College of Obstetricians and Gynecologists1 & La ‘’Society for Maternal Fetal Medicine ’’
• La tocolyse n’est toutefois pas recommandée
• Les stéroïdes prénataux peuvent être considérés pour une césarienne élective & sans travail jusqu’à 39 semaines
• European Consensus Guidelines on the Management of RDS, 2016 • Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2004
CPAP nasale
• Ne pas tarder à initier un support respiratoire chez un patient avec détresse respiratoire
• Ventilation non invasive – NCPAP • Améliore la distribution des volumes pulmonaires • Augmente l’effet de réduction de la tension de surface
alvéolaire du surfactant • Prévention de l’atélectasie et du ‘’shear stress’’
Peep de 5 à 6 cm H2O
Ventilation non invasive
• La NIPPV • Ventilation nasale non invasive avec pression positive intermittente
• L’impact réel de la NIPPV
• Pression moyenne globalement plus élevée • Aucun bénéfice démontré pour ↑ volume courant et/ou ↓ diminuer le CO2
• Bénéfices incertains pour prévenir l’exposition à la ventilation mécanique vs NCPAP
• Études majoritairement chez les moins de 32 semaines
Lunette nasale à haut débit
• La lunette nasale à haut débit devrait être utilisée seulement si le NCPAP n’est pas
disponible
• Aucune donnée tangible sur le niveau de pression de support respiratoire réellement reçu par le patient
Évidences sur le surfactant
• Réduction de la mortalité
• Diminution du risque de : • Pneumothorax • Emphysème pulmonaire interstitiel • Maladie pulmonaire chronique • Maladie pulmonaire chronique et mortalité à 36 semaines
• Bénéfices plus marqués avec seuil d’intervention d’O2 < 45%
Il n’existe aucune évidence quant à l’utilisation du surfactant spécifique aux nouveau-nés prématurés de plus de 32 semaines
Bénéfices du surfactant chez le nouveau-né de plus de 32 semaines
• Prévention de complications à court terme en présence d’une symptomatologie modérée à sévère
• Prévenir les pneumothorax et le développement de l’insuffisance respiratoire
• Réduire la durée et l’intensité de la symptomatologie respiratoire • Réduction de la durée du support respiratoire & de l’oxygénothérapie
• Impact sur la durée d’hospitalisation peu probable
Bénéfices du surfactant chez le nouveau-né de plus de 32 semaines
• À moyen et à long terme
• L’administration de surfactant n’est pas associée à une amélioration des ‘’outcomes’’: • Neurologiques • Développementaux • Médicaux
Indications d’administrer du surfactant chez le nouveau-né de plus de 32 semaines
• Traitement de l’insuffisance respiratoire établie ou éminente • Des besoins en oxygène important ou en augmentation rapide dès les premières
heures de vie • Seuil 40% d’O2
• Signes d’insuffisance respiratoire incluant une acidose respiratoire, besoins élevés en
oxygène, développement précoce d’une hypertension pulmonaire clinique • fiO2 > 40%, pH < 7.2
• Un patient avec un diagnostic de MMH qui se retrouve intubé devrait recevoir du surfactant
• Tout patient intubé pour un transfert interhospitalier
Comment prédire le besoin de surfactant? (l’échec à la ventilation non invasive)
Jusqu’à quand peut-on administrer le surfactant?
24-48 h
Efficacité du surfactant
Besoins précoces en O2
Progression rapide des symptômes Intensité des signes de
détresse respiratoire & Besoins en O2
Anticiper les complications et le besoin éventuel d’un transport dans un centre tertiaire
L’administration de surfactant par méthode minimalement invasive
MIST: Minimally invasive surfactant therapy LISA: Less invasive surfactant administration
LIST: Less invasive surfactant therapy
Technique minimalement invasive
• Le patient demeure en respiration spontanée
pendant l’administration du surfactant
• Évitement de la ventilation mécanique et de l’administration de pression de ventilation positive invasive
Objectifs du MIST
• Prématurité modérée – légère
• Minimiser la durée des symptômes du syndrome de détresse respiratoire • Minimiser le risque de complication • Minimiser le recours à la ventilation mécanique
• Grande prématurité • Minimiser l’exposition à la VM & l’échec au NCPAP
• Minimiser le risque de dysplasie bronchopulmonaire • Minimiser le recours aux stéroïdes postnataux
Avantages du MIST
• Prévenir l’exposition à la ventilation mécanique tout en administrant le surfactant • Éviter la courte période de ventilation invasive associée à la méthode INSURE
• Échec d’extubation possible
• Facilite la décision d’administrer précocement du surfactant • La distribution du surfactant pourrait être plus homogène • Réduction des complications potentielles comme les fuites d’air et l’insuffisance
respiratoire
• Simplicité d’implantation • Peu de ressources nécessaires
Difficultés et inconvénients
• Sédation
• Désaturations
• Bradycardies
• Reflux de surfactant • Type de surfactant
• Positionnement du tube
Méthode Cologne
• Tube à gavage stérile de calibre 4 ou 5 French + Pince Magill • Repère à 1.5 cm de l’extrémité
• Surfactant donné en bolus sur 1 à 3 minutes
• Aspiration gastrique après la procédure
• Inconvénients: • Familiarisation avec manipulation de la pince MaGill • Plus grande adhérence du surfactant à la paroi (vs tube endotrachéal) • Déplacement possible du tube
Méthode Hobart
• Cathéter vasculaire de calibre 16 Gauges
• Surfactant donné en 3-4 bolus de 15 à 30 secondes
• Profondeur d’insertion en fonction de l’âge gestationnel • 25-26 semaines: 1 cm • 27-28 semaine: 1.5 cm • 29-32 semaines: 2 cm
• Inconvénient: • Cathéter non gradué
Intervention group (n=24)
Control group (n=21)
ARR (95% CI) NNT (95% CI) p value
Primary outcome
33% n = 8
90% n = 19
0,57 (0,54 – 0,60) 1,75 (1,67 – 1,85) < 0,001
MIST
• L’administration de surfactant par méthode minimalement invasive comporte des bénéfices pour les prématurés de plus de 32 semaines atteints de la MMH
• Diminution de l’exposition à la ventilation mécanique & diminution de l’incidence de pneumothorax
• Permet de minimiser l’utilisation des ressources pour la prise en charge
tout en diminuant l’intensité & la durée des symptômes
• La sédation demeure un aspect de la technique qui doit faire l’objet d’amélioration
Cas numéro 1
• Vos collègues obstétriciens se questionnent sur la possibilité de changer leur pratique quant à l’administration de stéroïdes prénataux.
• Ils considèrent l’administration de stéroïdes prénataux pour les mères à risque de donner naissance entre 340/6 et 366/7 semaines ainsi que pour les césariennes sans travail avant 39 semaines.
• Ils souhaitent avoir voir opinion sur le sujet.
• L’équilibre risques / bénéfices demeure incertain
Cas numéro 1
• Existent-ils des bénéfices démontrés quant à la prévention de la maladie des membranes hyalines chez ces 2 groupes de patients?
• Oui • Diminution du risque de MMH sévère chez le prématuré de 340/7 à 366/7
semaines • MMH légère à modéré pour le nouveau-né à terme (césarienne élective)
• Est-ce qu’il y a des effets négatifs démontrés?
• Oui • Augmentation du risque d’hypoglycémie néonatale
Cas clinique 2
• Vous terminez une journée bien occupée et vous vous apprêtez à effectuer votre transfert médical à un collègue dans moins de 1 heure.
• Un prématuré de 33 semaines né il y a 5 heures présente une détresse respiratoire progressive.
• Il est supporté par NCPAP à une pression de 6 cm d’H2O et requiert 38% d’oxygène pour maintenir une saturation supérieure à 90%.
• Sa radiographie montre un aspect en verre dépoli avec une diminution des volumes pulmonaires.
Cas clinique 2 • Quelle option de support respiratoire devrait être utilisée initialement pour les patients atteints
de MMH? • NCPAP
• Vous vous questionnez sur la nécessité d’administrer du surfactant à ce patient. • Quelles sont les indications d’administrer du surfactant à ce patient?
• S’il présente des signes d’insuffisance respiratoire • Besoins élevés en oxygène O2 > 40%, acidose respiratoire (pH < 7.2)
• S’il doit être intubé pour un transfert
• Quels sont les bénéfices d’administrer du surfactant à ce patient? • Prévenir les complications respiratoires à court terme
• Pneumothorax & insuffisance respiratoire • Diminuer la durée des symptômes de la MMH
• Diminution potentielle de la durée de l’oxygénothérapie et du support respiratoire
Messages clés de la prise en charge de la MMH
• Les bénéfices des stéroïdes prénataux au-delà de 34 semaines demeurent incertains • Monitoring de la glycémie essentiel chez le nouveau-né
• Le NCPAP précoce est la méthode de prise en charge à favoriser pour la MMH
• Le surfactant doit être considéré chez les patients avec symptômes modérés/sévères ou d’évolution rapide dans les premières heures de vies
• Les avantages de l’administration de surfactant au-delà de 24 heures de vie sont limités