inauguration du fil rouge marseille, le 24 septembre 2010 grossesse et addictions : suivre les...

Inauguration du Fil RougeInauguration du Fil RougeMarseille, le 24 septembre Marseille, le 24 septembre

20102010

Grossesse et addictions : Grossesse et addictions : Suivre les femmes enceintesSuivre les femmes enceintes

Corinne ChanalCorinne ChanalCellule grossesse et addictionsCellule grossesse et addictions

CHU MontpellierCHU MontpellierRéseau Périnatal Naître et Grandir en Languedoc-RoussillonRéseau Périnatal Naître et Grandir en Languedoc-Roussillon

C.Chanal-24 sept 2010C.Chanal-24 sept 2010 22

Périnatalité et addictions :Périnatalité et addictions :

Rappel des problèmes en Rappel des problèmes en périnatalité?périnatalité?


Les femmes qui consomment..Les femmes qui consomment.. Veulent être prise en charge comme toutes les Veulent être prise en charge comme toutes les

femmes enceintesfemmes enceintes Ont des inquiétudes // consommationsOnt des inquiétudes // consommations Essayent de les diminuer Essayent de les diminuer Compensent comme elles peuventCompensent comme elles peuvent Ont peur d’en parlerOnt peur d’en parler Consultent peu en addictologieConsultent peu en addictologie Sont plus souvent dans des usages nocifs que Sont plus souvent dans des usages nocifs que

dépendantesdépendantes Viennent de tous les milieuxViennent de tous les milieux

C.Chanal-24 sept 2010C.Chanal-24 sept 2010 44C.Chanal - Décembre 2009 4

Elles demandent…Elles demandent…

« a être suivie comme toute femme « a être suivie comme toute femme enceinteenceinte

De pouvoir se confier sans peurDe pouvoir se confier sans peur Ne pas être jugéeNe pas être jugée Garder une maîtrise sur les Garder une maîtrise sur les

événementsévénements Avoir un enfant en bonne santéAvoir un enfant en bonne santé Ne pas être séparée de lui »Ne pas être séparée de lui »


Les professionnels Les professionnels de périnatalité…de périnatalité…

Sont en difficultés pour aborder les Sont en difficultés pour aborder les consommations d’alcool et de drogues avec les consommations d’alcool et de drogues avec les femmes enceintesfemmes enceintes

Que dire, que faire si elles en parlent?Que dire, que faire si elles en parlent? Méconnaissance de la problématiqueMéconnaissance de la problématique Communication difficile avec certaines patientes Communication difficile avec certaines patientes

(agressivité, dénégations, banalisation,…)(agressivité, dénégations, banalisation,…) Inquiétudes sur les prises de produit, sur leurs Inquiétudes sur les prises de produit, sur leurs

effets sur le bébé, pour la sécurité de l’enfanteffets sur le bébé, pour la sécurité de l’enfant Que va-t-il se passer après ?Que va-t-il se passer après ? Comment prévenir ?Comment prévenir ?


Que faire ?Que faire ?

Prendre en compte la demande des femmes : Prendre en compte la demande des femmes : Parler doit être plus facile que le cacherParler doit être plus facile que le cacher

• Sécuriser les professionnels de tous les Sécuriser les professionnels de tous les champs :champs :

• Respecter leurs besoinsRespecter leurs besoins• Les soutenirLes soutenir• Soigner la confiance entre euxSoigner la confiance entre eux


Comment ?Comment ?

Aider les professionnels a aborder les addictions Aider les professionnels a aborder les addictions avec les couplesavec les couples

Organiser l’ « Entretien Prénatal Précoce » Organiser l’ « Entretien Prénatal Précoce » dans un esprit de travail en réseaudans un esprit de travail en réseau

Choisir une « porte d’entrée » dans les Choisir une « porte d’entrée » dans les maternitésmaternités

Adapter le suivi obstétricalAdapter le suivi obstétrical Collaborer avec les services spécialisésCollaborer avec les services spécialisés S’appuyer sur le Réseau d’Aval : suivi des S’appuyer sur le Réseau d’Aval : suivi des

enfants vulnérablesenfants vulnérables


Grand prématurés (<33sa)Encéphalopathie ou autre

accidents neurologique de la première semaine

Ictères sévèresLésions cérébralesMalformationcraniofacialeCardiopathie congénitale

Prématurés «tardifs»RCIUMacrosomesJumeauxAffectionsmaterno fotalesAddiction prénatales

Risque modéré

Incidence est estimée à1 à5/1000 naissances


Organisation du suivi nnésàrisque1ERE CS SUVI CS Recours

Très haut

Risque

SAF/ EAF+

CsNiveau III

CAMSP

CsNiveau III

CAMSP

Haut risque Csniveau III

Csniveau II

Niveau III

Niveau II

Médecin libéral Formé

Niveau III

CAMSP

Risque modéré Csniveau III

Csniveau II

Niveau II

Médecin libéral ou de PMI Formé

Niveau III

CAMSP


Suivre la grossesse des femmes Suivre la grossesse des femmes enceintes addictives avec un enceintes addictives avec un

réseau personnalisé :réseau personnalisé :

Nouer un lien de confianceNouer un lien de confiance

Répondre à leurs demandesRépondre à leurs demandes


« Etre suivie comme toutes femmes « Etre suivie comme toutes femmes enceintes »enceintes »

Rester sur l’axe grossesseRester sur l’axe grossesse 1er accueil à la maternité par une 1er accueil à la maternité par une sage-femmesage-femme

Ouvrir le dialogueOuvrir le dialogue Partir de sa demande et de son réseau personnel Partir de sa demande et de son réseau personnel

pré-existantpré-existant Revoir ses ATCD médicaux et obstétricaux (et leur Revoir ses ATCD médicaux et obstétricaux (et leur

vécu)vécu) Préparation à la naissancePréparation à la naissance centrée sur le corps centrée sur le corps Expliquer les risquesExpliquer les risques (de la toxicomanie) sur la (de la toxicomanie) sur la

grossesse grossesse pour proposer un suivi de pour proposer un suivi de grossesse à risquegrossesse à risque


« Avoir un bébé en bonne santé »(1)« Avoir un bébé en bonne santé »(1)

Suivie comme toutes les Suivie comme toutes les grossesses à grossesses à risquerisque : : Consultations rapprochéesConsultations rapprochées Gynécologue référentGynécologue référent Sage-femme Sage-femme à domicileà domicile pour Enregistrement pour Enregistrement

du Rythme Cardiaque Fœtaldu Rythme Cardiaque Fœtal Entretien anténatal avec un pédiatre Entretien anténatal avec un pédiatre Suivi du suivi : rendez-vous ratés, appel Suivi du suivi : rendez-vous ratés, appel

téléphoniques,…téléphoniques,…


« Avoir un bébé en bonne santé » (2)« Avoir un bébé en bonne santé » (2)

Suivi spécifique : votre enfant ira bien si Suivi spécifique : votre enfant ira bien si vousvous allez bien allez bien Sur le plan médical : collaboration avec Sur le plan médical : collaboration avec

médecin généraliste +++médecin généraliste +++ Toxicomanie : réduire les risquesToxicomanie : réduire les risques Social : en fonction des besoins exprimésSocial : en fonction des besoins exprimés

Expliquer la nécessité d’une coordination, Expliquer la nécessité d’une coordination, garantie de la globalitégarantie de la globalité


« Pas de séparation mère-enfant » (1)« Pas de séparation mère-enfant » (1)

Réduire les risques = accouchement à Réduire les risques = accouchement à terme = Unité mère-enfant en maternitéterme = Unité mère-enfant en maternité

Importance de la santé globale de la mère Importance de la santé globale de la mère Préparation d’une hospitalisation mère-Préparation d’une hospitalisation mère-

enfant prolongée en maternitéenfant prolongée en maternité Recherche des points d’appui dans Recherche des points d’appui dans

l’entourage personnel des parentsl’entourage personnel des parents


« Pas de séparation mère-enfant »(2)« Pas de séparation mère-enfant »(2)

Préparation de l’après : sortie, prise des Préparation de l’après : sortie, prise des rendez-vous, activation du réseau d’aval, rendez-vous, activation du réseau d’aval, réduction des facteurs d’insécuritéréduction des facteurs d’insécurité

Place du père comme facteur de sécurité Place du père comme facteur de sécurité pour la mère et pour l’enfant (et pour lui-pour la mère et pour l’enfant (et pour lui-même)même)

Aider les mères à différencier dès la Aider les mères à différencier dès la grossesse leurs besoins et ceux de grossesse leurs besoins et ceux de l’enfantl’enfant


Orienter : Orienter : assistantes sociales, centre de assistantes sociales, centre de soins, psychiatre, pédopsychiatre, diététicienne,…soins, psychiatre, pédopsychiatre, diététicienne,…

Se saisir de l’expression d’une difficulté, d’un besoin Se saisir de l’expression d’une difficulté, d’un besoin pour ouvrir la relation vers d’autres professionnelspour ouvrir la relation vers d’autres professionnels

Ceux déjà connus des parents sont privilégiés Ceux déjà connus des parents sont privilégiés

Proposer de les appeler (travailler ensemble les Proposer de les appeler (travailler ensemble les transmissions)transmissions)

Pas d’orientation sans l’avis du gynéco référentPas d’orientation sans l’avis du gynéco référent Respecter les choix des parentsRespecter les choix des parents (lieux et professionnels) (lieux et professionnels)

Avancer à Avancer à leur rythmeleur rythme Constituer petit à petit un réseau de Constituer petit à petit un réseau de soutien personnalisé soutien personnalisé

qui puisse tenir en post partumqui puisse tenir en post partum


Après toute orientationAprès toute orientation Ne pas disparaîtreNe pas disparaître après l’orientation après l’orientation

RevoirRevoir les couples, téléphoner, s’enquérir du vécu de les couples, téléphoner, s’enquérir du vécu de l’orientation, de la qualité de la rencontre avec l’autre l’orientation, de la qualité de la rencontre avec l’autre professionnelprofessionnelTenir au courant le Tenir au courant le gynécologue référentgynécologue référentSuivi des rendez-vousSuivi des rendez-vous (rappeler) (rappeler)

Veiller à la Veiller à la cohérence des discours autour des parentscohérence des discours autour des parentsÊtre attentif à la Être attentif à la continuitécontinuité anté-postnatale, intra-extra anté-postnatale, intra-extra institutionnelleinstitutionnelle

Soutenir les professionnelsSoutenir les professionnels a toutes les étapes a toutes les étapes


Les transmissionsLes transmissions

Elles doivent Elles doivent avoir du sens pour les parentsavoir du sens pour les parentset et aider les professionnels à travailleraider les professionnels à travailler

Expliquer aux parents les Expliquer aux parents les besoins des besoins des professionnelsprofessionnels

Transmettre les Transmettre les peurs, les désirs, les craintes, peurs, les désirs, les craintes, le vécu des antécédents, les besoins, la le vécu des antécédents, les besoins, la dynamique, l’évolutivité de la situation,…dynamique, l’évolutivité de la situation,…

Et pasEt pas : les comportements, les manques, : les comportements, les manques, faiblesses et déficiences,…faiblesses et déficiences,…

Transmettre Transmettre avec euxavec eux : devant eux, par : devant eux, par téléphone, lettre écrite ensembletéléphone, lettre écrite ensemble


Facteurs de changement des Facteurs de changement des pratiques professionnellespratiques professionnelles

Un regard différent : grossesse à Un regard différent : grossesse à risque médicalrisque médical Des Des protocolesprotocoles de suivi rassurants de suivi rassurants Des Des rencontresrencontres parents / équipes pédiatriques parents / équipes pédiatriques

avantavant la naissance la naissance Des Des transmissions aidantestransmissions aidantes Un Un tempstemps d’hospitalisation d’hospitalisation mère-enfantmère-enfant prolongé prolongé Un Un soutiensoutien des soignantsdes soignants pendant les pendant les

hospitalisationshospitalisations Un Un retour d’informationretour d’information aux équipes sur le devenir aux équipes sur le devenir

des familles des familles sécurité des professionnelssécurité des professionnels


Facteurs de changement des Facteurs de changement des mères toxicomanesmères toxicomanes

Accueil en cs prénatale par une sage-femmeAccueil en cs prénatale par une sage-femme Respect de leurs choix, de leur rythmeRespect de leurs choix, de leur rythme Pas d’orientation systématique (psy, as,…)Pas d’orientation systématique (psy, as,…) Non jugementNon jugement Transmissions transparentesTransmissions transparentes Pas de séparation mère-enfant (unité Pas de séparation mère-enfant (unité

kangourou)kangourou) Être soutenue pour aider son enfantÊtre soutenue pour aider son enfant

Sécurité des mèresSécurité des mères


Les processus de changement (1)Les processus de changement (1)

Expérience de la fiabilité d’une relationExpérience de la fiabilité d’une relation : : suivi du suivi, rappel des patientes, …suivi du suivi, rappel des patientes, …

Présence du Présence du pèrepère : invitation, implication : invitation, implication Différencier les placesDifférencier les places : chaque : chaque

professionnel, mère/enfant, père/conjoint professionnel, mère/enfant, père/conjoint TransparenceTransparence des transmissions : des transmissions :

sensation de maîtrise sur l’environnementsensation de maîtrise sur l’environnement Confiance et cohérence entre Confiance et cohérence entre

professionnelsprofessionnels


Les processus de changement Les processus de changement (2)(2)

Travail sur les sensations corporelles à Travail sur les sensations corporelles à partir du médical = modification de l’image partir du médical = modification de l’image de soi de soi

Participation active aux soins du bébé : Participation active aux soins du bébé : culpabilité devient vivable culpabilité devient vivable (pour les 2 parents)(pour les 2 parents)

Soutien par l’équipe pendant Soutien par l’équipe pendant l’hospitalisation : appui possible sur des l’hospitalisation : appui possible sur des personnes (pas des produits)personnes (pas des produits)

Expression des émotions : possible, Expression des émotions : possible, supportée, soutenuesupportée, soutenue


Reprise hebdomadaire avec le Reprise hebdomadaire avec le pédopsychiatre pourpédopsychiatre pour

S’arrêter d’agir pour réfléchir sur sa pratiqueS’arrêter d’agir pour réfléchir sur sa pratique Rester en sécuritéRester en sécurité, ne pas se laisser envahir par les , ne pas se laisser envahir par les

problématiques des parentsproblématiques des parents Rester dans sa place professionnelleRester dans sa place professionnelle : ne pas se : ne pas se

transformer en psy, en addicto, en assistante sociale transformer en psy, en addicto, en assistante sociale Garder l’axe du suivi médical de la grossesseGarder l’axe du suivi médical de la grossesse

Rester centré sur les préoccupations des parentsRester centré sur les préoccupations des parents : : respecter leur rythme, leur place, leur réseau,…respecter leur rythme, leur place, leur réseau,…

Discuter des modalités de Discuter des modalités de transmissions entre transmissions entre professionnelsprofessionnels

Discuter des Discuter des indications de consultation psy et pédopsyindications de consultation psy et pédopsy Anticiper les difficultésAnticiper les difficultés


En résuméEn résumé

Accueil personnalisé, empathiqueAccueil personnalisé, empathique Prise en charge autour d’unPrise en charge autour d’un protocole médical protocole médical Respect Respect des choix et des besoinsdes choix et des besoins des parents des parents Transparence Transparence des transmissionsdes transmissions Cohérence Cohérence des professionnels des professionnels

pluridisciplinairespluridisciplinaires Vigilance sur laVigilance sur la continuité continuité Aider Aider les parents et les parents et à anticiperà anticiper Soutien desSoutien des professionnels professionnels


L’accompagnement en suites de L’accompagnement en suites de couchescouches

Se présenterSe présenter Détailler les transmissions faite en anténatalDétailler les transmissions faite en anténatal Reprendre le vécu de l’accouchementReprendre le vécu de l’accouchement Expliquer la prise en charge, rappeler le cadre Expliquer la prise en charge, rappeler le cadre

de l’hospitalisationde l’hospitalisation Examens (scores) du bébé devant les parentsExamens (scores) du bébé devant les parents Point parents, pédiatre, puéricultrice quotidienPoint parents, pédiatre, puéricultrice quotidien


Autour du syndrome de sevrage Autour du syndrome de sevrage du bébédu bébé

Etre attentif aux manifestations de la culpabilité Etre attentif aux manifestations de la culpabilité de la mamande la maman

Montrer aux parents les gestes qui soulagentMontrer aux parents les gestes qui soulagent Impliquer le père dans les soins du nouveau-néImpliquer le père dans les soins du nouveau-né Prendre le relais lorsque c’est nécessairePrendre le relais lorsque c’est nécessaire Ttt médicamenteux en accord avec les parentsTtt médicamenteux en accord avec les parents Proposer aides pour le retour à domicile au fil Proposer aides pour le retour à domicile au fil

des besoins et des inquiétudes exprimésdes besoins et des inquiétudes exprimés


Sortie de la mèreSortie de la mère

Fonction de la sortie de l’enfantFonction de la sortie de l’enfant Possibilité autre structure si >20jPossibilité autre structure si >20j Aider à prendre les rendez-vous avant la sortie :Aider à prendre les rendez-vous avant la sortie :

Visite postnataleVisite postnatale maladies infectieusesmaladies infectieuses référent toxicomanieréférent toxicomanie

Expliquer +++Expliquer +++ Rappeler après RVRappeler après RV


Sortie de l’enfantSortie de l’enfant

Décidée par l’équipe pédiatriqueDécidée par l’équipe pédiatrique Collaboration médicopsychosociale si besoinCollaboration médicopsychosociale si besoin Discuter le rôle de la puer de PMI avec les Discuter le rôle de la puer de PMI avec les

parentsparents Organiser sa visite à domicile dans les 72 hOrganiser sa visite à domicile dans les 72 h Prévoir et expliquer l’intérêt d’un suivi Prévoir et expliquer l’intérêt d’un suivi

pédiatriquepédiatrique Prendre les RVPrendre les RV Rappeler les parents après la sortieRappeler les parents après la sortie


Quelques résultatsQuelques résultats

114 patientes sous opiacés (Subutex, méthadone, 114 patientes sous opiacés (Subutex, méthadone, héroïne, morphine) suivies en anténatal et ayant héroïne, morphine) suivies en anténatal et ayant accouché dans le service en 5 ansaccouché dans le service en 5 ans

23% activité professionnelle pendant la grossesse23% activité professionnelle pendant la grossesse 3.5% grande précarité3.5% grande précarité 82% de couples82% de couples 43% père toxicomane43% père toxicomane 30% antécédent psychiatrique30% antécédent psychiatrique 69% HVC +69% HVC +


ToxicomanieToxicomanie

Ancienneté : 11 ans en moyenneAncienneté : 11 ans en moyenne Substitution par Subutex dans 70% des casSubstitution par Subutex dans 70% des cas Héroïnomanie active : 6,1% en fin de grossesseHéroïnomanie active : 6,1% en fin de grossesse Polytoxicomanie : 68% (tendance mondiale)Polytoxicomanie : 68% (tendance mondiale) Mésusage du traitement substitutif est reconnu Mésusage du traitement substitutif est reconnu

pour 40% des patientes en début de grossesse pour 40% des patientes en début de grossesse (sniff ou injection des comprimés)(sniff ou injection des comprimés)


Travail en réseauTravail en réseau

Suivi par sage-femme à domicile : 80 % Suivi par sage-femme à domicile : 80 % Intervention de l’assistante sociale : 40 %Intervention de l’assistante sociale : 40 % Suivi par le pédopsychiatre : 25 %Suivi par le pédopsychiatre : 25 % Substitution faite par les médecins généralistes Substitution faite par les médecins généralistes

dans 67,6% des casdans 67,6% des cas Coordination entre le prescripteur de la Coordination entre le prescripteur de la

substitution et la maternité : 89 %substitution et la maternité : 89 %


La grossesseLa grossesse

7 consultations obstétricale en moyenne7 consultations obstétricale en moyenne Consultation pédiatrique anténatale : 82 %Consultation pédiatrique anténatale : 82 % 3 échographies anténatales ou plus : 85 %3 échographies anténatales ou plus : 85 % Consultation pré-anesthésique : 92 %Consultation pré-anesthésique : 92 % Père impliqué dans le suivi : 75 % Père impliqué dans le suivi : 75 % Terme moyen de l’accouchement : 38 SATerme moyen de l’accouchement : 38 SA


Période néonatalePériode néonatale

Hypotrophie : 30%Hypotrophie : 30% Prématurité : 14,9% (grande prématurité 3,5%)Prématurité : 14,9% (grande prématurité 3,5%) Souffrance fœtale aiguë : 25%Souffrance fœtale aiguë : 25% Syndrome de sevrage : 78%Syndrome de sevrage : 78% Hospitalisations mère-enfant : 87% Hospitalisations mère-enfant : 87% Sorties mère-enfant : Sorties mère-enfant : à domicile : 90% à domicile : 90%

foyer : 6% foyer : 6% Placement du bébé : 4% Placement du bébé : 4% Suivi puéricultrice de PMI : 88%Suivi puéricultrice de PMI : 88%


Nos limitesNos limites

Difficulté autour des patientes avec pathologie Difficulté autour des patientes avec pathologie psychiatrique psychiatrique

Manque d’hébergement mère-père-enfantsManque d’hébergement mère-père-enfants Difficulté à maintenir le lien avec la puéricultrice Difficulté à maintenir le lien avec la puéricultrice

de PMI dans les situations à bas risquede PMI dans les situations à bas risque Peu d’espace d’intervention après la sortiePeu d’espace d’intervention après la sortie Peu de retour spontané des professionnels Peu de retour spontané des professionnels

même en cas de rupture de suivimême en cas de rupture de suivi Etude sur le devenir à 5 ans en coursEtude sur le devenir à 5 ans en cours


ConclusionConclusion

Extension aux autres addictions : Extension aux autres addictions : alcool, médicaments,…alcool, médicaments,…

Application aux autres vulnérabilités : Application aux autres vulnérabilités : psychiatrie, antécédents lourd, perte de psychiatrie, antécédents lourd, perte de confiance dans le système de soin, confiance dans le système de soin, précarité,…précarité,…

Reproductibilité expérimentée dans Reproductibilité expérimentée dans d ’autres lieuxd ’autres lieux

inauguration du fil rouge marseille, le 24 septembre 2010 grossesse et addictions : suivre les...

Documents