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TRANSCRIPT
Impact d’une démarche QUAlité sur
l’évolution des pratiques et le déclin
fonctionnel des Résidents des EHPAD
SFGG 2013
Pr Yves Rolland
Les résidents en EHPAD
Domicileen milliers
Etablissementen milliers
Total % du total Domicile en %
Etablissement en %
GIR 1 19 68 (14%) 87 7,3 21,8 78,2
GIR 2 130 211 (46%) 341 28,8 38,1 61,9
GIR 3 157 71 (15,5%) 228 19,2 68,9 31,1
GIR 4 421 108 (23,5%) 529 44,6 79,6 20,4
Total 727 458 (100%) 1185 100,0 61,4 38,6
Sources: Etudes et résultats, n°710, novembre 2009, Cl. Debout & S-H Lo, DREES, L’APA et
la PCH au 30 juin 2009.Enquête EHPA 2007, DREES, études et résultats « les résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2007 »
657 000 résidents accueillis dans des établissements (32 000 en Midi-Pyrénées)soit 10 % des personnes âgées de + de 75 ans et 24 % des + de 85 ans vivent en institution84 % des résidents sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4)
Évolution des lits d’EHPA
Background
Number* of manuscripts in “elderly”, and “randomized controlled trial”.
* using in advanced research in Pubmed Medline between 1/01/1992 and 31/12/2011: Key words “elderly” or “nursing home”, filter title, and “randomized controlled trial”.
Etat des lieux de nos connaissances scientifiques en EHPAD
Rolland et al; JAMDA 2012
Background
Number* of manuscripts in “nursing home”, “elderly”, and “randomized controlled trial”.
* using in advanced research in Pubmed Medline between 1/01/1992 and 31/12/2011: Key words “elderly” or “nursing home”, filter title, and “randomized controlled trial”.
Etat des lieux de nos connaissances scientifiques en EHPAD
Rolland et al; JAMDA 2012
RCT
• Un projet de recherche-action en faveur du développement de la qualité de la prise en charge médicale en EHPAD
• Objectifs
Déterminer l’impact de la démarche d’évaluation et d’accompagnement sur la
- Pratiques de soins dans les EHPAD (Indicateurs d’organisation et de qualités).
- Déclin fonctionnel des résidents
• Principes
– Partenariat
– Volontariat
– Anonymat
• Programme d’intervention en 3 étapes
Méthode : La démarche IQUARE
•Diagnostic
•Enquête T01 •Accompagnement
•Gériatre / DT-ARS2 •Bilan
•Enquête T183
Méthode : Schéma de l’étude
T0+10
T0+18
Groupe expérimental : Intervention FORTE
Groupe 2 : Intervention LÉGÈRE
Inclusion de résidents
Bassin de santé
INTERVENTION QUALITE• Intervention Gérontopôle• Intervention des DT• Intervention gériatres hospitaliers
Recueil des données et saisie en ligne sur le porta ilpar le directeur, le médecin coordonnateur et l’infirmier référent
Suivi habituel
EHPAD volontaires de Midi-Pyrénées
Restitution départementale et individuelle
Indicateurs de qualité de l’EHPAD, Déclin fonctionn el
DIAGNOSTIC
ACCOMPAGNEMENT
BILAN
Recueil des données et saisie en ligne sur le porta ilpar le directeur, le médecin coordonnateur et l’infirmier référent
Sept. à nov. 2011
Mai 2011
T0
Janv. à Oct. 2012
Nov,2012
Participation des EHPAD de la région Midi-Pyrénées
243 établissements candidats
203 établissements participants T048 % des EHPAD de la région
Sortie de 40 établissements
Motifs : Changement de directionAbsence de MedCoParticipation à IDEMCharge de travail
423 EHPAD en Midi Pyrénées
Sortie de 28 établissements
Motifs : Participation à IDEM
175 établissements
Sortie de 12 EhpadMotifs : Changement de direction
Absence de MedCo, Restructuration
163 établissements participants à T0 et T1893% des EHPAD initialement engagés
77 EHPAD accompagnés et 86 EHPAD non accompagnés
• Répartition départementale
• Turn-over des équipes entre les 2 temps d’enquête
– 20 % de changement de direction
– 14 % de changement de médecin coordonnateur
– 22 % de changement d’IDE coordonnateur
Ehpad Non
Accompagnés
Ehpad
Accompagnés
TOTALHors Idem
09 ARIEGE 5 6 11
12 AVEYRON 13 13 26
31 HAUTE-GARONNE 27 18 45
32 GERS 2 8 10
46 LOT 12 9 21
65 HAUTES-PYRENEES 8 3 11
81 TARN 13 11 24
82 TARN ET GARONNE 6 9 15
TOTAL EHPAD PARTICIPANTS 86 77 163
Méthode : EHPAD participant aux 2 temps de l’enquête / T0 et T18
Résultats descriptifs
Résultats descriptifs
des Ehpad
Caractéristiques des EHPAD
8 DEPARTEMENTS33 BASSINS DE SANTE
163 EHPAD évaluées à T0 et T18
77 Ehpad accompagnés86 Ehpad non accompagnés
Des caractéristiques générales similaires dans les deux bras
Près de la moitié sont des EHPAD public75 % tarif appliqué partielCapacité installée moyenne de 80 lits10 % de PASAGMP médian de 700PMP médian de 170ETP moyen de MédCo pour 10 résidents = 0,04ETP moyen d’IDEC pour 10 résidents = 0,12
Caractéristiques des établissements
• Des EHPAD Publiques et Privées
Degré de dépendance
Baseline
GMP médian = 705
GMP max = 899
GMP min = 392
NH Median in this Area
GMP Median in Midi Pyrénées (France) = 705
Degré de comorbiditiésNote : 32 NH have not validated their PMP
PMP médian Région= 171
PMP max = 412
PMP min = 69
NH Median in this Area
PMP Median in Midi Pyrénées (France) = 171
Baseline
Caractéristiques des établissements
• Présence moyenne du médecin coordonnateur en ½ journée hebdomadaire selon la capacité de l’Ehpad
Capacité Ehpad(nb lits installés)
Présence hebdomadaire du Medco
(moyenne en ½ journée )
≤ 30 lits 0,8 demi-journées
31 à 60 lits 2,2 demi-journées
61 à 100 lits 3,2 demi-journées
> 100 lits 5,5 demi-journées
Caractéristiques des établissements
• Des médecins coordonnateurs plus ou moins gériatre
Caractéristiques des établissements
• De grandes disparités de présence pour les différents acteurs
Caractéristiques des établissementsexemple d’un bassin de santé..
• Faisant fonction d’ASen EHPAD – Exemple département
L’organisation dans l’EHPAD
Médecins ayant signé le contrat type dans les structures
(arrêté 30/12/10) (n, %) = 566 soit 20.1%
• 14 médecins référents en moyenne par EHPAD (de 1 à 62…)
Caractéristiques des établissements
• Les postes vacants sur la région
EHPAD ayant des postes vacants = 34.0%
Proportion de postes vacants = 4.4%(nb vacant/ nb de postes total)*
* Parmi les EHPAD ayant des postes vacants
L’organisation dans l’EHPAD
Les repas durent en moyenne : 58 minle midi et 49 min le soir.
Une collation est prévue : le matin 40%, l’après-midi 100%, le soir 65%
Durée moyenne entre la fin du repas du soir et début du repas du matin =
12 heures 30
% d’EHPAD dont le jeûne >12h sans collation dans la soirée =
33%
• Les temps du repas en quelques chiffres
L’organisation dans l’EHPAD
Durée du
repas de
MIDI
Durée du
repas de
SOIR
Exemple du département pour les repas : les disparités !
30
70
90
45
L’organisation dans l’EHPAD
7,4% ont une convention avec un chirurgien-dentiste
50,3% des EHPAD bénéficient de l’intervention dans l’EHPAD d’un dentiste
41% des établissements n’ont rien mis en œuvre concernant les soins dentaires
• Des soins bucco-dentaires perfectibles !
Résultats descriptifs
des résidents
Résidents de l’échantillon
86 EHPAD NON
ACCOMPAGNES
77 EHPAD
ACCOMPAGNES
ENSEMBLE
163 EHPAD
n % n % n %
Total résidents inclus à T0 3 130 2 737 5 867
Présents T0-T18 2 151 68,7 1 822 66,6 3 973 67,7
Sortis entre T0-T18 979 31,3 915 33,4 1 894 32,3
Décès 862 89.3 818 89.4 1 680 89.4
Changement EHPAD 67 6.9 62 6.8 129 6.9
Transferts USLD 14 1.5 17 1.9 31 1.6
Retour au domicile 22 2.3 18 2.0 40 2.1
Données manquantes (n) 14 0 14
+ Nouveaux inclus à T18 934 830 1764
Total résidents à T18 (présents
+ nouveaux)
3 085 2 652 5 737
• Participations des résidents (T0 et T18)
• Un profil similaire des résidents pour les 2 groupes
– 3 / 4 de femmes
– Age moyen = 86 ans
– La moitié des résidents venant du domicile
– Durée moyenne de séjour de 4,6 ans
– Près de 70 % des résidents dépendants à très dépendants (GIR 1 à 3)
– Proportion identique de résidents présents T0 et T18
– Proportion identique de résidents nouveaux inclus à T18
Résidents de l’échantillon
• Dépendance
67,7 % de résidents dépendant à très dépendant (GIR 1, 2, 3) comme dans les autres EHPAD de France
Mais aussi 32,3 %de résidents GIR 4, 5, 6 !
→ Il y a une place pour la prévention du déclin fonctionnel
Profil des résidents
Profil des résidents
Exemple du département pour les résidents GIR 1 : les disparités !
DÉMENCE – TC – TH - PSYCHIATRIE
• De nombreux démentsayant des troubles du comportement
FILIERE ET APPRECIATION
INSTITUTIONNELLE DES BESOINS
Filière et appréciation institutionnelles des besoins
• Des filières probablement différentes
Filière et appréciation institutionnellesdes besoinsExemple du département : des filières différentes
Filière et appréciation institutionnelles des besoins
• Des hospitalisations fréquentes et aux urgences
Filière et appréciation institutionnelles des besoinsExemple du département : hospitalisations au service des urgences
Filière et appréciation institutionnelles des besoins
• Des accès variables aux hospitalisations
INDICATEURS DE QUALITE
DÉMENCE – TC – TH - PSYCHIATRIE
TROUBLES DU COMPORTEMENT ET DE L’HUMEUR : QUELQUES INDICATEURS DE QUALITÉ
CHUTES
CHUTES : QUELQUES INDICATEURS DE QUALITÉ
Evaluation des
troubles du
comportement BPSD
Indicateur de control
Nombre de patients évalués
BPSD/ Nb de résidents
Quality indicators
Quality indicators
Indicateur de control
Nombre de patients évalués
BPSD/ Nb de résidents
Evaluation de la
dépression
Evaluation des
troubles du
comportement BPSD
Indicateur de control
Nombre de résidents évalués
BPSD/ Nb de résidents
Contention
Indicateur d’alerte
Nb de résidents contentionnés /Nb de résidents capables de faire
au moins un transfert
Quality indicators
Chutes
Indicateur d’alerte
Nombre de résidents ayant fait au
moins une chute dans l’année/ Nb
de résidents présent depuis au
moins un an depuis un an au
moins.
Quality indicators
Contention
Indicateur d’alerte
Nb de résidents contentionnés /Nb de résidents capables de faire
au moins un transfert
La pesée
Indicateur de contrôle
Nombre de résidents ayant 1 à
3 pesées au cours des 3
derniers mois / Nb de résidents
Quality indicators
Escarre apparue dans
l’EHPAD
Indicateur d’Alerte
Nombre de résidents ayant
développé une escarre en
EHPAD /Nb de résidents
Quality indicators
La pesée
Indicateur de contrôle
Nombre de résidents ayant 1 à 3
pesées au cours des 3 derniers
mois / Nb de résidents
Evaluation de la
douleur
Indicateur de contrôleNombre de résident ayant eu
une évaluation de la douleur /
Nombre de résident de l’EHPAD
Quality indicators
Indicateur de contrôleNombre de résident ayant eu
une évaluation de la douleur /
Nombre de résident EN FIN DE
VIE de l’EHPAD
* Evaluation au cours du dernier mois
Quality indicators
Evaluation de la
douleur
Indicateur de contrôleNombre de résident ayant eu
une évaluation de la douleur /
Nombre de résident de l’EHPAD
Traitement Neuroleptique
des résidents démence
Indicateur d’alerte
Nombre de résidents avec au
moins un NLP/ Nb de résidents
ayant un diagnostic de démence
Quality indicators
Indicateur de controle
Nombre de résident ayant eu
une révision de l’ordonnance /
Nb de résidents déments traité
par NLP
Quality indicators
Traitement Neuroleptique
des résidents démence
Indicateur d’alerte
Nombre de résidents avec au
moins un NLP/ Nb de résidents
ayant un diagnostic de démence
Traitement de
ostéoporose
Indicateur d’alerte
Nombre de résidents ayant un
traitement de l’ostéoporose/ Nb de
résidents ayant un ATCD de fracture
ostéoporotique
Quality indicators
Surveillance des
vitamine K
Indicateur de contrôleNombre de résidents traités par
AVK ayant eu un INR au cours des 3
derniers mois/ Nb de résidents
traités par AVK
Quality indicators
Traitement de
osteoporose
Indicateur d’alerte
Nombre de résidents ayant un
traitement de l’ostéoporose/ Nb de
résidents ayant un ATCD de fracture
ostéoporotique
Quality indicators
RESULTATS
L’évolution de la filière
EHPAD NON ACCOMPAGNES EHPAD ACCOMPAGNES
Temps d’enquête T0 T18 T0 T18
Nb total résidents 3 130 3 085 2 737 2 652
Nb total
d’hospitalisations 1 518 1 567 1178 1068
L’hospitalisation des résidents en Ehpad
Résidents hospitalisés au moins une fois dans l’année
Au moins un passage aux urgences
Quelques indicateurs qualité
La démence en Ehpad
EHPAD NON ACCOMPAGNES EHPAD ACCOMPAGNES
Temps d’enquête T0 T18 T0 T18
Nb total Résidents 3 130 3 085 2 737 2 652
Résidents estimés
déments (%)52.9 54.0 53.6 55.9
Dont
Indicateurs Maîtrise non
diagnostiqués (%)
19.2 18.4 19.0 16.5
L’évaluation cognitive en Ehpad
EHPAD NON ACCOMPAGNES EHPAD ACCOMPAGNES
Temps d’enquête T0 T18 T0 T18
Nb total Résidents 3 130 3 085 2 737 2 652
Résidents présentant des
troubles du comportement (%)
(déambulation, cris, fugue,
agressivité)
33.0 34.9 32.9 31.8
Les troubles du comportement en Ehpad
L’évaluation des troubles du comportement en Ehpad
L’évaluation de la dépression en Ehpad
EHPAD NON ACCOMPAGNES EHPAD ACCOMPAGNES
Temps d’enquête T0 T18 T0 T18
Nb total Résidents 3 130 3 085 2 737 2 652
Résidents ayant chuté la
semaine précédente (%)4.5 4.6 5.5 4.0
Les chutes en Ehpad
Exploitation annuelle des fiches de chute en Ehpad
Réexamen de la prescription après une chute
EHPAD NON ACCOMPAGNES EHPAD ACCOMPAGNES
Temps d’enquête T0 T18 T0 T18
Nb total Résidents 3 130 3 085 2 737 2 652
Résidents contenus (%) 31.2 32.8 29.2 29.9
Barrières au lit (%) 29.6 31.4 27.7 28.7
Fauteuil (%) 9.4 10.1 7.5 7.8
La contention en Ehpad
Prescription de la contention pour les résidents contenus
3 pesées au cours du dernier trimestre
Vaccination contre le pneumocoque
Mesure de la clearance de la créatinine
Evolution du GIR ?T0
T0
T0
T0
T0
T0n
n
n
n
n
n
CONCLUSIONQuelques conclusions du bilan à T18 et Perspectives
• L’Etude IQUARE
• Des améliorations importantes des pratiques en EHPAD• Amélioration des pratiques (Filières/ Cognition/ Troubles du
comportement/ Dépression/ Chutes/ Pesée/ Contentions/ Révision des prescriptions/ Calcul de la fonction rénale/ …)
• Dans le groupe accompagné (DT, Médecin gériatres hospitaliers) mais aussi EHPAD non accompagnés (effet IQUARE).
• Analyse de la prescription en cours.
• Un dynamique de recherche unique• 15 papiers publié ou in press Medline
• La lettre Iquare