IMAGERIE DU RACHIS IMAGERIE DU RACHIS LOMBAIRELOMBAIRE

Dr Djamel AtekDr Djamel AtekPSSLPSSL

FMC du 03 février 2009FMC du 03 février 2009

Les progrès techniques considérables Les progrès techniques considérables de l’imagerie ont bouleversé l’approche de l’imagerie ont bouleversé l’approche

diagnostique au niveau du rachis à diagnostique au niveau du rachis à savoir le TDM et surtout l’IRM.savoir le TDM et surtout l’IRM.

La radiographie conventionnelle reste La radiographie conventionnelle reste un des premiers examens a demander un des premiers examens a demander

pour l’exploration du rachis.pour l’exploration du rachis.

Les années 80-90 se sont ouvertes sur le canal rachidien avec l’utilisation de méthodes non invasives telles que la scanographie et récemment l’IRM qui souffre de l’impossibilité d’acquérir des images en position de charge.Cet inconvénient est compensé par l’utilisation de la radicculo-saccographie qui disparaitra d’ici quelques années.

La Radiographie ConventionnelleLa Radiographie Conventionnelle

L’exploration du rachis lombaire se fait par deux ou L’exploration du rachis lombaire se fait par deux ou trois incidences de base :trois incidences de base :

–Le cliché dorso-pelvi-fémoral en incidence Le cliché dorso-pelvi-fémoral en incidence postéro-antérieure en station verticale.postéro-antérieure en station verticale.

–Le cliché de profil de préférence deboutLe cliché de profil de préférence debout–Le cliché de face centré sur le disque L5-S1 Le cliché de face centré sur le disque L5-S1

Tomodensitométrie du rachis lombaireTomodensitométrie du rachis lombaire

La tomodensitométrie du rachis lombaire utilise une La tomodensitométrie du rachis lombaire utilise une technique d'imagerie:technique d'imagerie:

–FacileFacile–Rapide (temps d'acquisition des images de l'ordre de 30 Rapide (temps d'acquisition des images de l'ordre de 30 secondes par série). Il est donc possible d'avoir une secondes par série). Il est donc possible d'avoir une

imagerie exempte/ou avec peu d'artéfacts cinétiques (flou imagerie exempte/ou avec peu d'artéfacts cinétiques (flou des images provoqué par des mouvements) chez des des images provoqué par des mouvements) chez des

patients inconscients.patients inconscients.–L'environnement (absence de champ magnétique) autorise L'environnement (absence de champ magnétique) autorise l'examen de patients porteurs d'un stimulateur cardiaque l'examen de patients porteurs d'un stimulateur cardiaque ou d'un clip ferromagnétique. ou d'un clip ferromagnétique.

–Ayant un haut pouvoir de résolution et donc permet des Ayant un haut pouvoir de résolution et donc permet des reconstructions dans les trois plans de l'espace.reconstructions dans les trois plans de l'espace.

La TDM excelle dans la recherche des La TDM excelle dans la recherche des lésions osseuses du rachis lombaire lésions osseuses du rachis lombaire

mais est nettement inférieure à l’ IRM mais est nettement inférieure à l’ IRM pour l’étude de la moelle épinièrepour l’étude de la moelle épinière

Déroulement d'un examen de TDM du rachis lombaire:Déroulement d'un examen de TDM du rachis lombaire:

Le patient est allongé sur le dos avec les bras placés Le patient est allongé sur le dos avec les bras placés derrière la tête.derrière la tête.

La recherche d'une lésion osseuse traumatique La recherche d'une lésion osseuse traumatique (fracture par exemple) ou d'une hernie discale ne (fracture par exemple) ou d'une hernie discale ne nécessite généralement pas d'injection intra-veineuse nécessite généralement pas d'injection intra-veineuse de produit de contraste iodé.de produit de contraste iodé.

L'examen dure moins de 5 minutes (temps L'examen dure moins de 5 minutes (temps d'installation non compris)d'installation non compris)

HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE

Les disques intervertébraux lombaires sont les Les disques intervertébraux lombaires sont les plus épais de l’organisme humain.plus épais de l’organisme humain.

L’annulus fibrosus : couches concentriques de L’annulus fibrosus : couches concentriques de fibrocartilagesfibrocartilages

Le nucléus pulposus : noyaux gélatineux, Le nucléus pulposus : noyaux gélatineux, ovidé, fonction bio-mécanique : point souple ovidé, fonction bio-mécanique : point souple et déformable.et déformable.

L’hernie discale : c’est la coexistence d’un début de L’hernie discale : c’est la coexistence d’un début de fissuration annulaire avec la persistance d’un nucléus fissuration annulaire avec la persistance d’un nucléus bien hydraté qui autorise la survenue d’hernies.bien hydraté qui autorise la survenue d’hernies.

L’âge : 20-50 ansL’âge : 20-50 ans

Topographie : médiane , latérale , foraminée , migréeTopographie : médiane , latérale , foraminée , migrée

La migration : 30%La migration : 30%

La radiographie conventionnelle constitue La radiographie conventionnelle constitue toujours la première étape d’un bilan d’une toujours la première étape d’un bilan d’une lombosciatique.lombosciatique.

La scanographie demeure actuellement La scanographie demeure actuellement l’exploration qui présente le meilleurs rapport l’exploration qui présente le meilleurs rapport coût/efficacité.coût/efficacité.

L’IRM dépiste d’autres causes de sciatiques.L’IRM dépiste d’autres causes de sciatiques.

STENOSE DU CANAL LOMBAIRESTENOSE DU CANAL LOMBAIRE Les sténoses canalaires du segment lombaire Les sténoses canalaires du segment lombaire

sont liées à des modifications osseuses et ou des sont liées à des modifications osseuses et ou des tissus mous.tissus mous.

Modifications osseuses: sténose canalaire Modifications osseuses: sténose canalaire constitutionnelle « canal lombaire étroit » constitutionnelle « canal lombaire étroit » dysplasie, dysostose…dysplasie, dysostose…

Modifications des tissus mous : sténose canalaire Modifications des tissus mous : sténose canalaire acquise « canal lombaire rétréci » lésions acquise « canal lombaire rétréci » lésions dégénératives, ossification du ligament jaune…dégénératives, ossification du ligament jaune…

Ce canal lombaire doit avoir une certaine dimension Ce canal lombaire doit avoir une certaine dimension (diamètre).(diamètre).

15mm sur 20mm 15mm sur 20mm

surface supérieure ou égale à 150mm²surface supérieure ou égale à 150mm²

Le traitement classique repose sur :Le traitement classique repose sur :– le port d'une ceinture lombaire, la prise d'anti le port d'une ceinture lombaire, la prise d'anti

inflammatoires, la kinésithérapie inflammatoires, la kinésithérapie – éventuellement infiltrations soit à l'émergence éventuellement infiltrations soit à l'émergence

des nerfs, soit dans les articulations, soit des nerfs, soit dans les articulations, soit directement dans le canal médullaire (Lucchérini) .directement dans le canal médullaire (Lucchérini) .

Le traitement chirurgical, réservé aux cas Le traitement chirurgical, réservé aux cas extrêmes, est basé sur:extrêmes, est basé sur:

– un recalibrage du canal lombaire avec ablation un recalibrage du canal lombaire avec ablation de la partie postérieure des vertèbres , greffe de la partie postérieure des vertèbres , greffe osseuse ou arthrodèse par pose de lames et vis. osseuse ou arthrodèse par pose de lames et vis.

AUTRES PATHOLOGIESAUTRES PATHOLOGIES

Pathologies des articulaires Pathologies des articulaires zygapophysaires, arthrose, kystes zygapophysaires, arthrose, kystes synoviaux, les instabilités…synoviaux, les instabilités…

Les spondylolisthesis.Les spondylolisthesis. Les spondylites.Les spondylites. Les tumeurs bénignes ou malignes.Les tumeurs bénignes ou malignes. Les rhumatismes.Les rhumatismes. Les traumatismes.Les traumatismes.

Lipome en sablierLipome en sablier

SpondylodisciteSpondylodiscite

Myélome CondensantMyélome Condensant

Kyste SynovialKyste Synovial

Abcès Para VertébralAbcès Para Vertébral

Arthrose Inter ApophysaireArthrose Inter Apophysaire

MétastaseMétastase

L’Imagerie par Résonnance MagnétiqueL’Imagerie par Résonnance Magnétique

L’IRM lombaire met en évidence les L’IRM lombaire met en évidence les structures suivantes :structures suivantes :

La moelle épinièreLa moelle épinière Le LCRLe LCR La moelle osseuseLa moelle osseuse Les muscles paravertébrauxLes muscles paravertébraux

L’imagerie par résonnance magnétique est L’imagerie par résonnance magnétique est particulièrement utile dans la recherche:particulièrement utile dans la recherche:

- Des hernies discalesDes hernies discales- Des spondylodiscitesDes spondylodiscites- Des pathologies du canal rachidien (tumeur, Des pathologies du canal rachidien (tumeur, infection)infection)- Des infiltrations de la moelle osseuse Des infiltrations de la moelle osseuse (métastases)(métastases)

Neurinome Intra CanalaireNeurinome Intra Canalaire