imagerie normale et complications des protheses de...

F. ROFFI (1),F. GAUDOT (2), S. MOKHTARI (1), E. KOCHEIDA (1), C. LEBRETON (1), D. SAFA (1),

R. CARLIER (1), P. PIRIOU (2), T. JUDET (2), C. VALLEE (1)

(1) Service d’imagerie médicale (2) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique

AP-HP GHU Ouest Hôpital Raymond Poincaré Garches

IMAGERIE NORMALE ET COMPLICATIONS DES

PROTHESES DE CHEVILLE

PLAN

• Introduction• Historique• Concept et indications• Imagerie normale• Complications

INTRODUCTION

• Sujet mal connu• Acte chirurgical peu fréquent : 500/an en France• De nouveau "à la mode" après l’apparition des

prothèses de troisième génération

INTRODUCTION

• L’arthrodèse tibio-tarsienne reste la solution la plus communément admise pour le traitement des pathologies destructrices et invalidantes de la cheville

• L’arthroplastie totale de la cheville s’impose progressivement comme une alternative viable à l’arthrodèse

Judet T. Les prothèses de cheville. Société française de rhumatologie 2005

HISTORIQUE

• 1ère génération (1970) • Extrapolation des prothèses de hanche • Prothèse de hanche inversée, sacrifiant le

talus• Abandon rapide car taux important de

complications : 90 % de descellements à 10 ans

Lord G, Marotte JH. Total ankle replacement. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1980; 66 : 527-30

• 2 ème génération (1972-1985)• 2 composants, l’un tibial et l’autre talien, plus

congruentes

• Taux important de complications (30-70 % de descellement à 10 ans) justifiant pour beaucoup d’auteurs une condamnation du principe même de la prothèse de cheville

HISTORIQUE

• 3 ème génération : " les temps modernes "• Concept du 3 ème composant• Insert mobile en polyéthylène ("patin")• Résultats prometteurs : 90 % de survie des

implants à 10 ans

HISTORIQUE

Stengel D., Bauwens K, Ekkernkamp A, Cramer J. Efficacy of total ankle replacement with meniscal-bearing devices : a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2005. 125 : 109-119.

HISTORIQUE DES PROTHÈSES DE CHEVILLE

1ère génération 1970 Prothèse de hanche inversée

90% de descellement à10 ans

2 ème génération 1972-1985 2 composants 30-70% de descellement à 10 ans

3ème génération 1985 3 composants 80-90 % "de survie de la prothèse" à 10 ans

PTC : INDICATIONS

• Arthrite inflammatoire – Polyarthrite rhumatoïde

• Arthrose tibio-tarsienne post traumatique – Fracture intra articulaire : pilon total ou partiel ou de

la pince malléolaire– Fracture extra articulaire consolidée en cal vicieux– Instabilité ligamentaire chronique

Asencio G. Prothèses totales de cheville. Conférences d’enseignement de la SOFCOT 1999, 70. 103-120.

• 3 composants :– Pièce tibiale– Pièce intermédiaire : insert mobile en polyéthylène (patin)– Pièce tibiale

• Implantation par ancrage osseux sans ciment (concept de "re-surfaçage") – Sacrifice osseux minimal pour reprise facile par arthrodèse ou

prothèse itérative si échec– Respect des formations ligamentaires latérales

• Restaurer les 3 fonctions articulaires de la cheville : Indolence-Mobilité-Stabilité

Judet T. Imagerie et suivi des prothèses de chevilles in Imagerie du pied et de la cheville. Monographie du GETROA 2002

PROTHESE DE 3 EME GENERATION

20 modèles différents


• La prothèse posée dans notre établissement est la prothèse SALTO :

Particularités :-le patin protège la malléole médiale-resurfaçage asymétrique du dôme talien reproduisant ainsi l’anatomie-rétablissement de l’articulation talo-fibulaire par un 4 ème composant

• Irrégularité de la surface réhabitable (+/- hydroxyapatite pour effet ostéoinducteur)

• La mobilité en flexion/extension se fait entre le patin intermédiaire et la pièce talienne

• La liberté de jeu entre la pièce tibiale et le patin vise à amortir les excès de contrainte en rotation ou tangentielles

Surface réhabitable


34

1

2

4

1 : pièce tibiale

2 : insert en polyéthylène

3 : pièce du dôme talien

4 : 4 ème composant

1

2

3 4

3

IMAGERIE NORMALE

• Évaluation prospective clinique : score d’examen clinique fonctionnel et radiologique

• Suivi radiologique : imagerie radiologique standard

• TDM utile en deuxième intention : géodes de résorption peri-prothétiques

SUIVI RADIOLOGIQUE

• Pas de consensus• Protocole standardisé unique• Clichés per opératoires, post opératoires précoces• 5 clichés EN CHARGE (3 statiques, 2 dynamiques)• À 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an• Puis contrôle annuel

SUIVI RADIOLOGIQUE

• 5 clichés radiologiques systématiques• Pré-requis : EN CHARGE • Profil strict : mesure de la pente de l’insert

tibial• Face standard• Face 30° rotation interne : permet de dégager

l’interligne prothétique talo-fibulaire

• Profils dynamiques : flexion dorsale et plantaire passive maximum, plante du pied au sol

3 CLICHES STATIQUES

Face Profil Rotation interne

2 CLICHES DYNAMIQUES

Flexion plantaire et dorsale

IMAGERIE NORMALE

• Empilement parfait des éléments prothétiques, stable au cours du suivi

• Trame osseuse péri-prothétique souvent remaniée, non évolutive

• Bonne position de l’insert sur tous les clichés

• Comparatifs +++

Bon empilement des pièces prothétiques

Mobilité et position satisfaisantes de la pièce intermédiaire dont les repères radiologiques restent centrés lors des mouvements de flexion plantaire et dorsale

RESULTATS• 70 à 85% de résultats satisfaisants à 10 ans

(Hanche 95-98 %) • 10 % de réintervention

• Survie prothétique pondérée à 5 ans : 90 %

• Complications :– précoces– tardives

Stengel D., Bauwens K., Ekkernkamp A., Cramer J. Efficacy of total ankle replacement with meniscal-bearing devices: a systematic review and meta-analysis Arch Orthop Trauma Surg (2005) 125: 109–119

COMPLICATIONS PRECOCES

• Complications opératoires : – Fractures malléolaires (4-15 %)– Fracture du pilon tibial à l’impaction– Instabilité du patin prothétique (5%) : bénigne,

post opératoire immédiat

• Infection


Fracture malléolaire lors de l’impaction

Fracture tibiale lors de l’impaction

COMPLICATIONS TARDIVES

• Descellement (pièce talienne)• Ostéolyse péri-prothétique• Enraidissement douloureux



• Descellement (15% à 10 ans)– septique ou aseptique– talus (vitalité plus précaire, nécrose et

enfoncement)– ttt : dépose et arthrodèse

Bascule en avant de la pièce talienne sur effondrement du talus

PTC bilatérale Aspect satisfaisant à droite Descellement à gauche Bascule antéro-inférieure de la pièce talienne sur talus affaissé par nécrose

PTC bilatérale Echec de la prothèse gauche à 6 ans Effondrement du talus


• Géodes de résorption : – image lacunaire bien limitée entre l’os porteur

et le composant prothétique, vide de trabéculations osseuses

– au niveau de la pièce tibiale– origine débattue (granulome à corps etranger

lié à l’usure du patin ?)– 5 à 20%, à partir de 3 ans. Maximale à 5 ans

• "Zonage radiologique" type Gruen

Volumineuses géodes autour de la quille tibiale

Géodes autour de la pièce tibiale

• Zonage face profil• Classification locale (hôpital Raymond Poincaré)

ZONAGE

• Ostéolyse "tolérable des zones" 1, 2 et 7 de face et 1 et 3 de profil

• Ostéolyse "inquiétante des zones" 3, 4 et 5 de face et 2 de profil

• Rassurantes si stables dans le temps • Parfois très volumineuses• Pas forcement prédictive d’une dépose• Comblement chirurgical par du spongieux

Zones à surveiller particulièrement en cas d’ostéolyse

Stabilité des images sur 2 ans d’une ostéolyse de la zone 7

Volumineuse lacune péri-prothétique avec ostéosclerose

Comblement chirurgical par de l’os spongieux

Lacunes de part et d’autre de la quille tibiale, comblée par de l’os spongieux

TDM et reformatage tridimensionnel en fenêtres osseuses Volumineuses géodes péri-prothétiques nécessitant la dépose et l’arthrodèse

TDM

• Intérêt principal : voir et quantifier les géodes de résorption péri-prothétiques (talienne)

• Plus sensible que les radiographies standards pour détecter les petites géodes

• Rx Standard : – sous estimation significative de la taille des géodes– Difficulté de visualisation des géodes sous la pièce

talienne

Hanna R, Haddad S, Lazarus M,. Evaluation of periprosthetic lucency after total ankle arthroplasty: Helical CT versus conventional radiography. Foot Ankle International 2007.28(8): 921-26

Comparaison TDM / Radiographie standard Malgré les artefacts métalliques, les géodes péri-prothétiques sont bien visibles sur le TDM en particulier celle sous la pièce talienne

Géodes taliennes mieux vues au TDM

Complications tardives

• Enraidissement douloureux (3-5%)– Ossification des parties molles – Examen clinique– Clichés comparatifs– Réintervention

Douleur du compartiment externe liée à des calcifications sous malléolaire Imagerie pré et post opératoire

Enraidissement douloureux Ossification péri-articulaires antérieures

Ossifications malléolaires internes, externes et tibio-fibulaire, asymptomatiques

CONCLUSION

• Suivi radiologique stéréotypé : 5 clichés en charge

• Analyse systématisée : zonage

• Comparaison systématique aux clichés précédents

• Intérêt du TDM pour la cartographie des géodes de résorption péri-prothétiques

• Géodes "mal comprises"• Suivi prospectif et matério-vigilance

imagerie normale et complications des protheses de...

Documents