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I Mimouni, N Moussali, H Belgadir, N El Benna, A Gharbi, A Abdelouafi

Hopital 20 Aout, CHU Ibn Rochd, Casablanca Maroc

L’échographie est l’examen de première intention pour l’exploration de la glande thyroïde permettant d'avoir une cartographie d'excellente qualité ; il s'agit d'un examen d'accès facile, atraumatique et permettant une étude dynamique et rapide avec une bonne résolution spatiale (permet de reconnaître un nodule de moins de 5 mm)

Pour une meilleure exploration de la glande thyroïde, on utilise une sonde de haute fréquence (dans notre cas on utilise une sonde de 10-13 MHz)

Grande fréquence du nodule thyroïdien infra cliniques: ◦ Un adulte sur deux de plus de 50 ans

◦ Fréquence qui augmente avec l’âge

◦ Prédominance féminine nette: sex ratio de 3 femmes pour 1 homme

Le nodule palpable est beaucoup moins fréquent

L’échographie permet le plus souvent d’évoquer la nature bénigne ou maligne sans pouvoir confirmer son type histologique.

Nodule bénin: dominé par l’adénome colloïde est de loin le plus fréquent

Nodule malin: ◦ tumeurs d’origine vésiculaires:

Cancers différenciés: papillaire, vésiculaire ou folliculaire . Cancers peu différenciés: vésiculaire invasif, anaplasique

◦ Tumeurs dérivées des cellules C: cancer médullaire ◦ Tumeurs non épithéliales: lymphomes (rarement sous

forme de nodule le plus souvent c’est une atteinte diffuse), métastases (rein, sein, bronches, mélanome, sarcome)

Définition: le nodule est une formation expansive refoulant les structure avoisinantes (vaisseaux).

Un nodule est visible à l’échographie par trois mécanismes: ◦ Sa différence d’échostructure par rapport au

parenchyme avoisinant

◦ Son effet de masse sur les contours de la glande

◦ Son effet de masse sur les vaisseaux: c’est l’encorbellement vasculaire

encorbellement vasculaire

Faux positifs: ◦ Glande de contours irréguliers sans nodule

◦ Lésion préthyroidienne (adénopathie, adénome parathyroïdien)

◦ Image construite d’encorbellement vasculaire

Faux négatifs: ◦ Les nodules isoéchogènes au parenchyme

thyroïdien

Adénome parathyroïdien gauche qui parait intra thyroïdien sur les coupes axiales

Il faut préciser sur le compte rendu de l’échographie: ◦ La localisation et la taille du nodule

◦ Son échostructure

◦ Ses contours

◦ Sa forme

◦ La présence ou non de calcification

◦ Le type de vascularisation

Il faut faire une localisation précise du nodule permettant de réaliser une comparaison avec les résultats d’une scintigraphie ou d’une échographie antérieure

Un schéma de repérage est souhaitable

Nodule liquidien: anéchogène avec renforcement postérieur, sans paroi propre et non vascularisé au doppler couleur. Le plus souvent il s’agit d’un adénome nécrosé ou kystisé.

Nodule solide: hypo, hyper ou isoéchogène, vascularisé au doppler couleur

Cas particulier: parfois il est difficile de faire la différence entre nodule solide hypoéchogène et nodule liquidien à contenu épais, surtout si on n’arrive pas à mettre en évidence une vascularisation au doppler couleur.

Nodule mixte: solidokystique. Lorsque la phase liquidienne représente au moins les deux tiers de la tumeur, le diagnostic d’adénome nécrosé ou kystisé est hautement probable. la présence d’une image «en grelot» avec une vascularisation septale doit faire craindre l’adénocarcinome papillaire à forme kystique

Nodule hypoéchogène: peut correspondre à un adénome, ou plus rarement à un cancer. La probabilité de malignité est la plus élevée (40 à 60 %) pour ce type de nodule.

Nodule isoéchogène: de diagnostic difficile, devient plus aisé en cas de halo périphérique hypoéchogène ou de signe d’encorbellement vasculaire.

Nodule hyperéchogène: peu fréquent, il est de bon pronostic .

Nodule solide hypoéchogène

Nodule solide hypoéchogène hétérogène

Nodule solide isoéchogène hétérogène

Nodule solide isoéchogène hétérogène entouré d’un halo périphérique

Nodule solide hyperéchogène hétérogène entouré d’un halo périphérique

Nodule mixte à composante solide hyperéchogène

Nodule mixte « en grelot » non vascularisé au doppler couleur

On distingue des contours nets, flous ou festonnés

La plupart des nodules thyroïdiens ont un grand axe parallèle au grand axe du lobe. Dans le cas contraire ce caractère a ; pour certains auteurs; une valeur prédictive de malignité.

Nodule solide isoéchogène hétérogène bien limité avec halo périphérique

Nodule solide isoéchogène hétérogène mal limité par endroits

Nodule à contours flous mal limité

une parois calcifiée n’a pas de signification péjorative mais si elle est complète elle gêne l’exploration du nodule et rend parfois difficile une cytoponction. les calcifications annulaires, en coquille d’œuf sont fréquentes dans l’adénome

Macrocalcifications: elles n’ont le plus souvent aucune valeur péjorative et elles ne sont pas spécifiques.

Microcalcifications: visibles à très haute fréquence (13 MHz), elles ont une bonne valeur prédictive de malignité surtout si elles sont nombreuses (en tempête de neige)

Cas particulier: le nodule colloïde bénin présente des granulations hyperéchogènes qui peuvent simuler des microcalcifications. La présence d’artefact en queue de comète permet de faire la différence mais ce signe est inconstant

Calcification périphérique gênant l’exploration de la totalité du nodule

Macrocalcification centrale

Macrocalcification périphérique

Calcifications diffuses

Nodule colloïde bénin des granulations hyperéchogènes simulant des microcalcifications

Doppler couleur: on distingue 4 types de vascularisation I. Pas de vascularisation II. Vascularisation périphérique exclusive ou

prédominante III. Vascularisation centrale et périphérique IV. Vascularisation centrale prédominante: ce type de

vascularisation est le plus suspect

Doppler pulsé: un index de résistance vasculaire IR > 0,8 est un signe en faveur de malignité. Mais certaines études ont montré des résultats contradictoires.

Nodule non vascularisé

Nodule à vascularisation périphérique exclusive

Nodule a vascularisation essentiellement périphérique

Nodule à vascularisation centrale en rayons de roue

Nodule à vascularisation centrale et périphérique

Nodule thyroïdien hyper vascularisé

Formes classiques et rares des cancers thyroïdiens. H Monpeyssen, J Tramalloni. Journées Françaises de Radiologie 2010

L’aspect échographique d’un nodule thyroïdien ne permet pas d’affirmer à coup sûr la nature bénigne d’un nodule, mais aide à évaluer la probabilité de malignité

Certaines lésions sont évocatrices de bénignité: ◦ nodule kystique,

◦ nodule solide hyperéchogène

◦ Nodule à contours nets, entouré d’un halo hypoéchogéne complet

◦ Multiplicité des lésions

La plupart des cancers thyroïdiens se présentent sous la forme d’une lésion nodulaire. C’est le cas des cancers papillaires, des cancers vésiculaires, des cancers médullaires et des lésions secondaires.

Les éléments suivants doivent alerter: ◦ le sexe masculin ◦ le jeune âge ou l’ âge avancé ◦ l’évolutivité en taille ◦ le caractère induré clinique ◦ les antécédents d’irradiation cervicale ◦ un contexte familial de cancer thyroïdien.

Échostructure et échogénicité: le nodule solide ou hypoéchogène est le plus suspect (2/3 des lésions malignes).

Contours: les contours flous festonnés sont les plus retrouvés en cas de cancer. La rupture du halo périphérique ou son absence fait suspecter un nodule malin.

Microcalcifications: elles ont une grande valeur prédictive de malignité, évocatrices essentiellement du cancer papillaire.

Forme: un grand axe perpendiculaire à celui du lobe est suspect.

Vascularisation: de type IV

Envahissement local: capsule thyroïdienne, parties molles préthyroïdiennes et les organes adjacents, responsables de signes compressifs qui sont en règle tardifs

Adénopathies satellites: ◦ Forme arrondie

◦ Effacement du hile

◦ Vascularisation diffuse ou périphérique

◦ Aspect kystisé ou présence de microcalcifications (évocateurs d’un cancer papillaire)

◦ Échostructure rappelant le parenchyme thyroïdien

Adénopathies cervicales d’allure suspectes par leur aspect hypoéchogène et leur vascularisation

Aspect échographique d’une adénopathie métastatique


D’aspect échographique très variable; due à l’hémorragie, la nécrose, l’infarcissement, ou la présence de calcifications; aucun critère échographique ne permet de distinguer formellement un adénome.

Certains critères connus de bénignité permettant d’évoquer le diagnostic: nodule souvent isolé, bien limité, sphérique ou de grand axe vertical, hypoéchogène, isoéchogène ou hyperéchogène, avec un net halo périphérique hypoéchogène vasculaire. L’aspect vascularisé en rayons de roue est caractéristique.

Adénome: Tumeur isoéchogène avec halo hypoéchogène périphérique et vaisseaux périphériques

Sémiologie radiologique des tumeurs et pseudo tumeurs du corps thyroïde. Corrélations radio-anatomo-cliniques et biologiques PY MARCY et allJOURNÉES FRANÇAISES DE RADIOLOGIE 2005

Adénome colloïde avec des spots hyper échogène en son sein

Aspect échographique des nodules thyroïdiens colloïdaux . E. Horvath et All. JFR 2007

Sex ratio de 3 femmes pour 1 homme, il représente 60-75% des cancers de la thyroïde

Caractérisé par sa multifocalité; imposant une exérèse totale de la thyroïde même en cas de lobe controlatéral sain; et par son caractère lymphophle

L’aspect typique est un nodule solide hypo échogène, à limites floues, avec micro calcifications et vascularisation centrale, associé à des ganglions sphériques hypo échogènes comportant des micro calcifications ou kystisées.

Adénocarcinome papillaire: Calcifications (flèches) au sein de deux tumeurs très hypoéchogènes traduisant la multifocalité du cancer papillaire. Vascularisation centrale de la tumeur lobaire gauche.

Sémiologie radiologique des tumeurs et pseudo tumeurs du corps thyroïde. Corrélations radio-anatomo-cliniques et biologiques PY MARCY et allJOURNÉES FRANÇAISES DE RADIOLOGIE 2005

Echographie des glandes thyroïde et parathyroïdes GULLO Giuseppe, TRM, Octobre 2005

Cancer papillaire en vue sagittale et en Doppler couleur (vascularisation essentiellement centrale

Cancer papillaire en vue transverse et sagittale. Noter la présence de microcalcifications

Il est en général de bon pronostic

Les aspects échographiques jamais rencontrés dans la forme papillaire: ◦ Nodule kystisé sans vascularisation

◦ Nodule non vascularisé hyper ou isoéchogène.

◦ Nodules non vascularisé, avec kystisation, et halo périphérique.

Moins fréquent que le cancers papillaire: 15% des néoplasies thyroïdiennes

Unique, donne rarement des métastases par voie lymphatique plus souvent par voie hématogène (poumons, os).

Le pronostic est inférieur à celui des tumeurs papillaires malignes.

Il peut se présenter sous deux formes: ◦ encapsulée, voisine de l’adénome, avec rupture

capsulaire minime de diagnostic histologique difficile

◦ largement invasive

En échographie il n’y pas de forme caractéristique. Il peut s’agir d’un nodule solide de plus de 10 mm, indurée, solitaire, hypoéchogène, mal limité sans adénopathie cervicale.

3,5 à 10 % des cancers thyroïdiens,

son taux de survie est de 80 % à 5 ans.

Dix à 15 % des CMT surviennent dans le cas d’une NEM

L’hyperthyrocalcitoninémie est le marqueur sensible et spécifique de cette tumeur

tropisme ganglionnaire et viscéral précoce

L’échographie recherchera les caractères d’un nodule suspect

Cancer médullaire isoéchogéne


De pronostic fatal en quelques mois, ils sont de taille souvent importante lors du diagnostic avec notion de goitre négligé

L’échographie reconnaît une tumeur très hypoéchogène hétérogène, de contours anfractueux, allongée dans le sens antéropostérieur, vascularisée, avec des calcifications.

3 à 8,5 % des cancers thyroïdiens

Les cancers primitifs: le sein, le rein, les bronches ; et le mélanome malin.

La forme typique: nodule hypoéchogéne, sans calcifications ou halo périphérique avec des contours réguliers, un diamètre moyen de 20 mm (4 à 70 mm)


Métastase d’un cancer rénal

La sémiologie échographique du nodule thyroïdien est importante à connaître.

l’association des éléments suspects rend probable la malignité et pousse à la cytoponction ou à l’acte opératoire.

Le contexte clinique et la biologie sont des éléments fondamentaux à rechercher pour évoquer un nodule malin ou bénin et ainsi aider à la prise en charge par la suite.

Vrai ou faux 1. La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins

2. L’échographie est un examen peu contributif dans la conduite à tenir devant un nodule thyroïdien

3. L’échographie permet de suspecter le caractère malin d’un nodule sans pouvoir évoquer son type histologique

Parmi ces caractères ceux en faveur de malignité sont: 1. Un nodule hyperéchogène

2. Une vascularisation centrale

3. Des calcification en coquille d’œuf

4. L’évolution rapide

5. Un halo périphérique rompu

Le cancer papillaire est caractérisé par: 1. sa multifocalité

2. Son mauvais pronostic avec des métastases à distance à un stade précoce

3. Les microcalcifications

4. La kystisation

5. L’association fréquente à des adénopathies cervicales métastatiques

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