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- 3 -

II -- LLAA SSPPHHEERREE OORRLL ::

I.1. Dfinition et description anatomique

I.1.1. Dfinition

LORL ou oto-rhino-laryngologie est une spcialit mdicale et

chirurgicale tudiant la physiologie des oreilles, du nez et de la gorge (larynx et

pharynx), la pathologie et le traitement des maladies dune rgion anatomique

comprise entre la base du crne et lorifice suprieur du thorax, except les dents

et les yeux [51].

I.1.2. Description anatomique [44]

II..11..22..11.. LLoorreeiillllee

Loreille est un organe neurosensoriel double fonction : il assure

laudition et joue un rle trs important dans lquilibre. Cet organe comprend

plusieurs parties : loreille externe, loreille moyenne et loreille interne.

Figure 1 : Coupe verticale de loreille [6]

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I.1.2.1.1. Loreille externe

Elle est constitue par le pavillon et le conduit auditif externe (CAE).

Loreille externe collecte les sons. Le CAE peut tre assimil un diverticule

cutan tendu de la conque la membrane tympanique quil tapisse.

I.1.2.1.2. Loreille moyenne

Elle comprend un ensemble de cavits ariennes centr sur la caisse du

tympan (ou tympanum), prolong vers lavant par le protympanum et la trompe

dEustache, et vers larrire par les cellules mastodiennes. La membrane

tympanique spare la caisse et le CAE.

I.1.2.1.3. Loreille interne

Elle contient les organes neurosensoriels pour les deux grands fonctions :

Le canal cochlaire pour laudition et les macules de lutricule et du saccule

ainsi que les cupules des canaux semi-circulaires. Lensemble constitue le

vestibule destin lquilibre.

II..11..22..22.. LLeess ffoosssseess nnaassaalleess,, lleess ssiinnuuss eett llee ccaavvuumm

Ceux-ci constituent une unit anatomique qui reprsente la partie purement

arienne des voies aro-digestives suprieures. Linfection de lun de ces

lments risque de retentir sur les autres parties de cet ensemble.

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Figure 2 :Coupe verticale de la paroi externe de la fosse nasale droite[64]

Figure 3 : Coupe de la rgion nasale de la face [64]

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I.1.2.2.1. Les fosses nasales

Elles forment deux cavits situes au milieu du massif facial suprieur,

sous la partie mdiane de ltage antrieur de la base du crne, spares par une

cloison sagittale, et protges en avant par un auvent appel pyramide nasale.

Leur paroi latrale joue un rle considrable dans la physiologie respiratoire

grce aux cornets qui augmentent considrablement la surface muqueuse et

protgent les mats. Dans le mat moyen dbouchent les sinus antrieurs, et

dans le mat infrieur le canal lacrymal.

La muqueuse nasale a une fonction olfactive et respiratoire.

I.1.2.2.2. Les sinus de la face

Ils constituent un ensemble de cavits pneumatiques drives des fosses

nasales, creuses la priphrie des cavits orbitaires.

Il y a quatre types de sinus :

Le sinus maxillaire : lostium se situe la partie supro-mdiale de

la cavit sinusienne, expliquant son ventuel mauvais drainage.

Les cellules ethmodales : elles sont situes entre la partie haute des

fosses nasales et lorbite.

Le sinus sphnodal : il est situ en haut et en arrire des fosses

nasales, sous ltage moyen de la base du crne.

Le sinus frontal : Le dveloppement varie beaucoup dun sujet

lautre et chez un mme sujet dun ct lautre. Lagnsie nest

pas exceptionnelle.

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II..11..22..33.. LLee pphhaarryynnxx,, llee llaarryynnxx eett llee vvooiillee dduu ppaallaaiiss

Figure 4 : Coupe verticale de la tte [43]

I.1.2.3.1. Le pharynx

Cest un conduit musculo-membraneux, dispos verticalement en avant de

la colonne cervicale, derrire la face, tendu de la base du crne la partie

suprieure du cou. Il constitue un large vestibule o se croisent la voie

respiratoire et la voie digestive.

La partie suprieure du pharynx constitue le cavum nasopharyngien ou

rhinopharynx. Loropharynx, centre du carrefour aro-digestif, correspond la

partie postrieure de la cavit buccale et comprend, de chaque ct, la loge de

lamygdale palatine, entre les deux piliers du voile. Lhypopharynx, situ devant

les 5me et 6me vertbres cervicales, au-dessous de loropharynx, est spar de lui

par un plan fictif passant par los hyode. Cest une rgion essentiellement

digestive mais dont latteinte peut engendrer des troubles respiratoires.

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I.1.2.3.2. Le larynx

Cest un tube coud et rtrci la partie moyenne, constituant la partie

suprieure de la trache. Il a trois fonctions : respiratoire, lorsque les cordes

scartent, phonatoire, lorsque celles-ci se rapprochent et sphinctrienne en

constituant une barrire de protection pour la trache.

I.1.2.3.3. Le voile du palais

Cette cloison musculo-membraneuse spare les portions nasale et buccale

du pharynx.

I.2. Principales infections

I.2.1. Les rhinopharyngites [3, 44]

La rhinopharyngite se dfinit comme une atteinte inflammatoire de ltage

suprieur du pharynx avec participation nasale. Elle associe une rhinorrhe, de

la fivre et la toux. La rhinorrhe daspect purulente et la fivre ne sont pas

synonymes dinfection bactrienne. La rhinopharyngite aigu est la pathologie

infectieuse la plus frquente du nourrisson et de lenfant entre 6 mois et 8 ans.

Les virus sont de loin les principaux agents pathognes surtout rhinovirus

(50%) et coronavirus (20%). Mais ceux-ci entranent une diminution des

mcanismes de dfense locaux non spcifiques de lappareil muco-ciliaire de la

muqueuse respiratoire favorisant ainsi une prolifration bactrienne. Les

bactries les plus frquemment responsables sont le streptocoque du groupe A,

le pneumocoque, Haemophilus influenzae et les staphylocoques.

I.2.2. Les angines [9, 44, 60]

Ce sont des infections frquentes chez ladulte et chez lenfant. Elles sont

dues linflammation des amygdales palatines. Les amygdales constituent ainsi

une zone de contact avec les germes du milieu extrieur, notamment chez

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lenfant au cours de lacquisition des dfenses immunitaires. La survenue dune

angine correspond une infection localise aux amygdales. Elle peut tre virale

ou bactrienne.

Langine streptococcique est particulirement craindre car elle peut tre

lorigine de complications systmiques, notamment le rhumatisme articulaire

aigu et de complications suppuratives loco-rgionales.

Selon laspect clinique, on diffrencie les angines rythmateuses et

rythmatopultaces des angines ulcreuses et pseudo-membraneuses. Ces

diffrents aspects vont permettre dorienter le diagnostic tiologique de

linfection.

II..22..22..11.. LLeess aannggiinneess rryytthhmmaatteeuusseess eett rryytthhmmaattooppuullttaacceess ((9900%%

ddeess aannggiinneess))

I.2.2.1.1. Les tiologies bactriennes (20-40%)

Parmi les agents bactriens, le streptocoque bta-hmolytique est le plus

frquemment en cause, en particulier chez lenfant de plus de 3 ans. Dans la

moiti des cas il sagit dun streptocoque du groupe A. Les streptocoques des

groupes B, C, et G sont moins frquents. Le risque de complication

streptococcique type de glomrulo-nphrite, de choc toxique streptococcique

ou de rhumatisme articulaire aigu, justifie leur traitement systmatique.

Les Fusobactries, germes anarobies, associs des spirochtes (bacille de

Plaut-Vincent) sont la deuxime cause dangines bactriennes. Elles ralisent la

classique forme fuso-spirillaire.

Les autres germes (Neisseria, Haemophilus, Pneumocoque, mycoplasmes)

sont beaucoup plus rarement en cause. La responsabilit de Chlamydia

trachomatis dans les angines est mal connue en raison des difficults

disolement de ce germe.

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Outre les complications propres aux angines streptococciques, les angines

bactriennes peuvent tre lorigine dun phlegmon pri amygdalien ou dune

cellulite cervicale extensive.

I.2.2.1.2. Les tiologies virales (60 80%)

Les angines virales sont frquentes et de nombreux virus peuvent tre en

cause (Adnovirus, Virus Coxsackie de type A ou B, Virus para influenzae,

virus du groupe Herps).

La plupart des angines virales sont bnignes et gurissent aprs 4 ou 5

jours, en labsence de surinfection bactrienne.

II..22..22..22.. LLeess aannggiinneess uullccrreeuusseess

Celles-ci ne reprsentent que 5% environ des angines et sont le plus

souvent unilatrales.

A lexamen il existe une ulcration sigeant sur une amygdale, recouverte

dun enduit pais.

Langine de Vincent : lexamen bactriologique retrouve la classique forme

fuso-spirillaire.

II..22..22..33.. LLeess aannggiinneess ppsseeuuddoo--mmeemmbbrraanneeuusseess

Celles-ci sont rares et ne reprsentent que 2 3% des angines mais elles

doivent faire voquer une diphtrie ; seul le prlvement de gorge va affirmer le

diagnostic en montrant la prsence de Corynebaterium diphteriae.

I.2.3. Les sinusites [9, 32, 44, 60]

Les sinus de la face sont tapisss dune muqueuse de type respiratoire. Leur

infection par des bactries est responsable dune sinusite.

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Les rhinites virales ou coryza sont le phnomne initiateur le plus frquent

des sinusites aigus. Dautres facteurs tels quune dviation de cloison, une

infection dentaire ou une polypose naso-sinusienne prdisposent linfection

des sinus.

II..22..33..11.. LLeess ssiinnuussiitteess aaiigguuss

Les sinusites aigus sont une complication des rhinopharyngites virales. Il

est probable que laltration de la clairance muco-ciliaire et les lsions

muqueuses secondaires une infection virale favorisent la rplication

bactrienne.

Une sinusite aigu peut galement tre lextension directe dune infection

dentaire ou chronique dune molaire ou dune prmolaire du maxillaire

suprieur. La sinusite est alors dite unilatrale et saccompagne dune rhinorrhe

ftide et parfois dune inflammation cutane en regard. En labsence de soins

dentaires, lvolution de la sinusite se fait vers la chronicit.

Les germes responsables des sinusites aigus sont essentiellement

Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae chez ladulte. La prsence

des germes anarobies est surtout frquente au cours des sinusites dorigine

dentaire.

II..22..33..22.. LLeess ssiinnuussiitteess cchhrroonniiqquueess

Le dveloppement dune sinusite chronique est classiquement rapport la

rptition et linsuffisance de traitements dpisodes de sinusite aigu. Il est

bien entendu favoris par des facteurs locaux (mycose, corps trangers),

rgionaux (foyer infectieux dentaire) ou gnraux (terrain immuno-dprim).

Le diagnostic de sinusite chronique est difficile et est souvent rapport

tort chez un patient prsentant des cphales ou des douleurs de la face.

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Une sinusite chronique en dehors dune pousse de rchauffement est soit

asymptomatique, soit se manifeste par une rhinorrhe purulente antrieure et/ou

postrieure, une obstruction nasale et parfois une sensation de plnitude de la

face.

Les germes en cause sont multiples : Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, streptocoques alpha et bta hmolytiques,

Staphylococcus aureus.

Des germes Gram ngatif en particulier Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae et Proteus mirabilis.

Des germes anarobies, seuls ou en association des germes arobies, sont

retrouvs dans 30 50% des prlvements.

I.2.4. Les otites [9, 44, 60]

II..22..44..11.. LLeess oottiitteess aaiigguuss

Cest une pathologie inflammatoire ou infectieuse de loreille externe ou de

loreille moyenne.

Si les otites externes surviennent tout ge, les otites moyennes aigus sont

essentiellement observes chez lenfant, en particulier avant lge de 3 ans.

Elles sont plus rares chez ladulte mais les squelles fonctionnelles

auditives et/ou infectieuses dotites de lenfance peuvent persister lge adulte

sous la forme dune otite chronique.

I.2.4.1.1. Les otites externes

Cest une pathologie inflammatoire ou infectieuse de la peau du conduit

auditif externe.

Elle se manifeste par une douleur intense irradiant la joue et au cou

associ un coulement purulent.

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Les germes responsables sont Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus

aureus.

Les mycoses du conduit auditif sont particulirement frquentes dans les

pays tropicaux et en priode estivale. Elles se manifestent par un prurit et un

coulement.

lexamen, le conduit est combl par des formations filamenteuses

blanches ou noires. Le prlvement effectu en cas de doute montre la prsence

de Candida albicans ou dAspergillus niger.

I.2.4.1.2. Lotite moyenne aigu de lenfant [18]

Cest une complication infectieuse la plus commune de lenfance.

Environ 70% des enfants font une otite aigu avant lge de 3 ans. La

survenue dun premier pisode avant lge de 3 mois est un facteur pronostic

pjoratif en ce qui concerne le risque de rcidives et de survenue dune otite

chronique.

Le sexe mle et la vie en collectivit sont des facteurs de risques reconnus

de survenue et de rcidive des otites aigus.

La survenue dun pisode de rhinopharyngite virale et le

dysfonctionnement de la trompe dEustache qui en rsulte sont les facteurs

dclenchant de linfection de loreille moyenne.

Il est tabli que ce sont les germes situs dans le rhinopharynx qui, en

colonisant loreille moyenne, dterminent la survenue dune otite.

Les germes responsables dotite moyenne aigu (OMA) sont

essentiellement Haemophilus inflenzae et Streptococcus pneumoniae.

Lun ou lautre de ces deux germes prdomine en fonction des pays.

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- 14 -

Chez lenfant de moins de trois mois la frquence des otites

Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus justifie la pratique dune

paracentse.

I.2.4.1.3. Lotite moyenne aigu de ladulte

Celle-ci est le plus souvent unilatrale. Le diagnostic est facile devant une

otalgie importante, pulsatile, associe une baisse de laudition et une

temprature suprieure 38 C.

Ces otites sont le plus souvent dues Haemophilus influenzae ou un

staphylocoque dor.

II..22..44..22.. LLeess oottiitteess cchhrroonniiqquueess [24]

Lotite moyenne chronique (OMC) est une inflammation de lensemble des

cavits de loreille moyenne prolonge au-del de trois mois. Le caractre

extrmement vague de cette dfinition traduit bien la complexit de cette

maladie qui reste aujourdhui encore au centre des proccupations des

otologistes.

Malgr les multiples facettes sous laquelle elle se prsente chez ladulte et

malgr le caractre multifactoriel de sa pathognie, lOMC peut tre conue

comme lquivalent dun trouble de cicatrisation dune blessure auriculaire de

lenfance qui, pour des raisons encore mal connues, se diffrencie en un certain

nombre de tableaux cliniques bien diffrents (lotite muqueuse tympan ouvert,

lotite cholestatomateuse).

La culture de lotorrhe purulente montre la prdominance rgulire des

trois bactries arobies : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et

Proteus mirabilis.

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- 15 -

II - TTIIOOLLOOGGIIEE DDEESS IINNFFEECCTTIIOONNSS OORRLL ::

II.1. Les virus [2,48]

Les infections respiratoires virales reprsentent environ 80% des causes

dinfections respiratoires aigus.

La gravit dune infection virale est fonction du virus respiratoire et dune

susceptibilit individuelle des agents de surinfection.

Les bactries sont surtout des agents de surinfection.

Les virus plus rarement retrouvs sont : le virus influenzae B et le virus

para influenzae 1.

Les virus les plus frquemment retrouvs sont : le rhinovirus, le virus

syncitial respiratoire, le virus para influenzae 2 et lAdnovirus.

Ces virus peuvent provoquer des manifestations respiratoires associes

dautres manifestations cliniques.

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Virus VI VPI VRS AdV RV Coronavirus

Famille OOrrtthhoommyyxxoo--

vviirriiddaaee PPaarraammyyxxoo--

vviirriiddaaee PPaarraammyyxxoo--

vviirriiddaaee AAddeennoo--vviirriiddaaee PPiiccoorrnnaavviirriiddaaee CCoorroonnaa--vviirriiddaaee

Caractristiques

AARRNN SSiimmppllee bbrriinn sseeggmmeenntt eennvveelloopppp

AARRNN ssiimmppllee

bbrriinn

eennvveelloopppp

AARRNN ssiimmppllee bbrriinn

eennvveelloopppp

AADDNN

NNoonn eennvveelloopppp

AARRNN ssiimmppllee bbrriinn

NNoonn eennvveelloopppp

AARRNN ssiimmppllee bbrriinn

eennvveelloopppp

Pathognicit SSyynnddrroommee

ggrriippppaall

llaarryynnggiitteess bbrroonncchhiitteess

BBrroonncchhiitteess RRhhuummeess

PPhhaarryynnggiitteess ppnneeuummoonniieess

3300--5500%% ddeess rrhhuummeess

RRhhuummee

Epidmiologie PPaannddmmiieess eett

ppiiddmmiieess HHiivveerr

VVaarriiaabbllee

TTrrss rrppaanndduu HHiivveerr

RRppaanndduu ttoouuttee llaannnnee

SSuurrttoouutt eennffaannttss AAuuttoommnnee--hhiivveerr

RRppaanndduu FFiinn aauuttoommnnee

Incubation 11--44 jjoouurrss 44--55 jjoouurrss 44--55 jjoouurrss 33--1100 jjoouurrss 22--44 jjoouurrss 22--55 jjoouurrss

Transmission 33--55 jj ssuuiivvaanntt

llee ddbbuutt cclliinniiqquuee

PPlluussiieeuurrss sseemmaaiinneess

PPlluussiieeuurrss sseemmaaiinneess

AAuu ccoouurrss ddee llaa pphhaassee aaiigguu

55 jj aapprrss llee ddbbuutt cclliinniiqquuee

CCoonnvvaalleesscceennccee

Recherche dAg

IIFF,, EELLIISSAA,, EEIIAA ssuurr

mmeemmbbrraannee IIFF

IIFF,, EELLIISSAA,, EEIIAA ssuurr

mmeemmbbrraannee

IIFF,, EELLIISSAA,, IImmmmuunnoo--

ppeerrooxxyyddaassee NNoonn ffaaiittee RRaarreemmeenntt ffaaiittee

Tableau I : Virus responsables des infections respiratoires [48]

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- 17 -

II.2. Principales bactries

De nombreuses tudes bactriologiques ont montr que lon retrouve

pratiquement les mmes germes aussi bien dans les otites, les angines que les

sinusites et les rhinopharyngites mais avec des frquences diffrentes. Les

caractres bactriologiques de ces germes sont les suivants.

II.2.1. Streptococcus pneumoniae [17, 20, 34, 46, 57]

Celui-ci appartient la famille des Streptococcaceae. Les pneumocoques

sont des diplocoques Gram positif en forme de flamme de bougie ou de 8 et

parfois associs en courtes chanes. Les formes virulentes sont capsules. La

culture exige des milieux riches et sur glose au sang, ils forment de petites

colonies entoures dune zone dhmolyse . Ils sont dpourvus de catalase et

doxydase. Les colonies ont tendance sautolyser rapidement et cette tendance

est acclre par la prsence dagents tensioactifs comme les sels biliaires. La

culture est inhibe par loptochine qui est un antiseptique. Les antignes

capsulaires de Streptococcus pneumoniae sont caractriss par des techniques

dagglutination au latex.

II.2.2. Streptococcus pyogenes [20, 34, 37]

Celui-ci appartient la famille des Streptococcaceae. Le germe est fragile

dans le milieu extrieur. Lexamen microscopique montre de nombreux cocci en

chanettes, Gram positif. La culture ncessite un milieu au sang frais. Les

colonies, petites, apparaissent en 24 heures et sont entoures dune zone

dhmolyse franche et complte ( hmolyse) trs vocatrice. Labsence de

catalase et doxydase confirme le genre streptococcus et ltude antignique

caractrise le groupe A par des techniques dagglutination au latex. Les

streptocoques du groupe A se distinguent parmi les autres streptocoques bta

hmolytiques par leur sensibilit la bacitracine.

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II.2.3. Moraxella catarrhalis [17, 22, 46, 57]

Celui-ci appartient la famille des Neisseriaceae. Cest un diplocoque

Gram ngatif qui pousse en arobie et qui est immobile. La culture exige des

milieux de type glose au sang ainsi que glose au chocolat. Les colonies ont un

aspect non pigmentes, grises, non hmolytiques et bords nets. Il possde une

catalase et une oxydase. Lidentification est faite par des tests biochimiques

partir des galeries commercialises telle que la galerie API NH.

II.2.4. Haemophilus influenzae [16,17, 46, 57]

Celui-ci appartient la famille des Neisseriaceae. Il se prsente sous la

forme de petits bacilles Gram ngatif daspect coccobacillaire. Ceux-ci sont

groups en amas ou en courtes chanettes et les souches virulentes sont

capsules. Il exige pour sa croissance les facteurs X et V qui sont prsents dans

la glose sang cuit. Les colonies sont fines, lisses, rondes en gouttelettes de

rose. Elles sont volumineuses avec une tendance staler. Le facteur V,

thermolabile est le coenzyme 1 ou Nicotinamide-Adnine-Dinuclotide

(N.A.D.) et le facteur X ou hmine, thermostable est une ferroporphyrine.

Ltude des caractres biochimiques permet de diffrencier les biotypes et

repose sur lexigence en facteur V.

II.2.5. Les Staphylocoques [26, 35, 54, 61]

Ceux-ci appartiennent la famille des Micrococcaceae. Il existe

actuellement 44 espces ; lespce Staphylococcus aureus se distingue des autres

staphylocoques coagulase ngative par la prsence dune coagulase. Ils se

prsentent sous laspect de coques Gram positif isols ou groups en amas,

immobiles et non sporuls. Ils se dveloppent 37C en arobiose ou en

anarobiose sur la plupart des milieux usuels. Sur glose ordinaire, les colonies

sont lisses, rondes, opaques, plus ou moins bombes. La plupart des souches

produisent un pigment jaune dor visible sur le milieu Chapman. En milieu

-- GGnnrraalliittss --

- 19 -

glos au sang, on observe une zone claire dhmolyse autour des colonies.

Les staphylocoques possdent une catalase et sont dpourvus doxydase.

II.2.6. Les autres Streptococoques [34, 47, 55]

Ils appartiennent la famille des Streptococcaceae dont les genres

Streptococcus et Enterococcus regroupent la plupart des espces responsables

dinfections humaines. La classification se fonde sur plusieurs critres : La

capacit dhmolyser les rythrocytes (, , aucune hmolyse) ; la prsence

dantignes polyosidiques spcifiques de groupe dans leur paroi cellulaire (le

polyoside C permet de dfinir plusieurs groupes et les streptocoques dpourvus

de polyoside C sont dits non groupables), les ractions biochimiques

spcifiques. Les streptocoques non groupables comprennent particulirement le

groupe des streptocoques viridans notamment les diffrents germes bucco-

pharyngs commensaux qui peuvent devenir ventuellement pathognes.

Ce sont des cocci Gram positif ovodes, sphriques ou lancols,

immobiles et non sporuls. Ils peuvent tre groups par deux ou en chanettes et

ne possdent pas de capsule externe autour de la paroi sauf chez les formes

smooth des pneumocoques. Ils exigent des milieux nutritifs enrichis de sang. La

croissance est plus riche en prsence de 10% de CO2. Ils sont dpourvus de

catalase et doxydase, rsistants loptochine et non lyss par la bile.

II.2.7. Les Entrobactries [47, 50]

La famille des Enterobacteriaceae comprend de nombreux genres

bactriens rpondant la dfinition suivante :

Ce sont des bacilles Gram ngatif immobiles ou mobiles grce une

ciliature pritriche, aro-anarobies facultatifs, se dveloppent aisment sur des

milieux ordinaires, fermentent le glucose, sont dpourvus doxydase, possdent

en gnral une catalase et rduisent les nitrates en nitrites.

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- 20 -

Les entrobactries poussent facilement sur les milieux ordinaires en 24

heures 37C. Sur milieux gloss, les colonies sont habituelement lisses,

brillantes, de structure homogne (type smooth ou S). Leurs exigences

nutritionnelles sont en gnral rduites et la plupart se mutiplient en milieu

synthtique avec une source de carbone simple comme le glucose. Les

Klebsiella forment des colonies souvent trs muqueuses, larges et luisantes. Les

Proteus ont tendance envahir la glose et y former un tapis uniforme. Cest

sur ltude des caractres biochimiques que repose en pratique le diagnostic de

genre et despce telles que la production d H2S, la production de lurase ainsi

que de lindole, lutilisation du citrate.

II.2.8. Pseudomonas aeruginosa [28, 36, 61]

Celui-ci appartient la famille des Pseudomonaceae. Il est lespce type du

genre Pseudomonas. Les souches de cette espce sont constitues de bacilles

isols ou groups par deux ou en courtes chanettes, mobiles grce une

ciliature monotriche, produisant le plus souvent de la pyoverdine et de la

pyocyanine, nitrate rductase et respirant les nitrates, catalase et oxydase

positives, ADH positive, citrate de Simmons positive, donnant une rponse

ngative aux tests LDC, ODC, TDA, indole, bta-galactosidase, urase,

production d H2S. La temprature optimale de croissance est comprise entre

30C et 37C. Le germe cultive facilement sur les milieux usuels (glose de

Mueller-Hinton) et sur des milieux utiliss pour ltude des entrobactries

(MacConkey). Les cultures dgagent une odeur caractristique de seringa et

elles prsentent une coloration verdtre. Les colonies sont grandes, rugueuses

avec un centre plus bomb (colonies en uf sur le plat) et un bord irrgulier.

-- GGnnrraalliittss --

- 21 -

II.3. Les bactries anarobies [24, 60]

Celles-ci peuvent tre retrouves dans les infections ORL tels que

Bactroides fragilis, ainsi que Fusobacterium, qui, associ un spirochte est

responsable de langine de Vincent.

II.4. Les champignons [29]

Ceux-ci peuvent tre lorigine dinfections ORL. Il y a laspergillose des

fosses nasales et des cavits annexes, due Aspergillus fumigatus ; le dbut est

marqu par une rhinite vaso-motrice suivie dun tableau de rhino-sinusite

purulente. Il y a galement les otomycoses telles que la candidose du conduit

auditif externe due Candida albicans et laspergillose du conduit auditif

externe due Aspergillus niger.

IIIIII -- PPRROOFFIILL DDEE SSEENNSSIIBBIILLIITT DDEESS GGEERRMMEESS EENN CCAAUUSSEE ::

La rsistance bactrienne aux antibiotiques est apparue rapidement aprs

leur introduction dans le traitement des maladies infectieuses. Elle est un facteur

compliquant la chimiothrapie antibactrienne, le contrle des maladies

infectieuses et la dissmination des souches rsistantes [30, 40].

III.1. Dfinition de lantibiorsistance

Une souche bactrienne est dite rsistante lorsquelle peut crotre en

prsence dune concentration dantibiotiques plus leve que celle qui inhibe

normalement le dveloppement de la majorit des autres souches sensibles de la

mme espce.

-- GGnnrraalliittss --

- 22 -

III.2. Types de rsistance [30, 46, 48]

Avec le temps, les bactries ont dvelopp des systmes ingnieux de

rsistance lagression par les antibiotiques. Trois types de rsistances ont t

dcels : la rsistance naturelle ou intrinsque, la rsistance acquise et la

rsistance clinique.

La rsistance naturelle est prsente dans toutes les souches de

lespce considre et prexiste lusage des antibiotiques. Elle

constitue une caractristique propre lespce et dlimite le spectre

dactivit des antibiotiques. Elle est porte par un chromosome, donc

toujours transmissible la descendance et permet de dfinir le

phnotype sauvage ou sensible de lespce.

La rsistance acquise nest prsente que chez quelques souches dune

espce normalement sensible et apparat la suite de lutilisation des

antibiotiques. Celle-ci peut se faire par mutation chromosomique ou

par acquisition dinformation de rsistance. Ce dernier cas rsulte dun

transfert de gnes (plasmides) dune bactrie rsistante une bactrie

sensible. Elle dfinit galement des phnotypes rsistants .

La rsistance clinique est lexpression de la rsistance in vivo par

lchec thrapeutique. Plusieurs facteurs entrent en cause dans ce type

de rsistance tels que des facteurs environnementaux (cations,

protines inhibitrices), la pharmacocintique, le choix judicieux de

lantibiotique ou les mcanismes dvelopps par les bactries.

Cest lADN (acide dsoxyribonuclique) qui est le support gntique de la

rsistance. Au sein de la bactrie cet ADN se trouvera sous trois formes : le

chromosome, les plasmides et les transposons. Cest ainsi que lon distinguera

deux autres types de rsistance :

La rsistance chromosomique : Il peut sagir dune mutation

ponctuelle dans un gne de rgulation entranant par exemple une

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hyperscrtion denzymes inactivant les antibiotiques ou dans un gne

de structure qui modifie le spectre dune enzyme.

Il peut sagir aussi dun remaniement du gnome ; par exemple de

linsertion de squences apportant un promoteur permettant dexprimer

des gnes silencieux ou alors de lacquisition de fragments de

chromosomes trangers par transformation.

La rsistance extra chromosomique : linformation gntique est

porte par des plasmides transfrables dautres bactries par

conjugaison, par transduction ou par transformation. Lensemble de

ces gnes peuvent tre sur des fragments dADN appels transposons

(lments gntiques mobiles) qui peuvent sintgrer soit dans des

plasmides, soit dans le chromosome en allant de lun lautre.

III.3. Mcanismes de lantibiorsistance [30]

Pour agir, lantibiotique doit pntrer dans la bactrie, trouver la cible

molculaire de son action, y parvenir sous sa forme active et sy maintenir son

contact une concentration suffisante.

Les mcanismes de la rsistance reposent sur le blocage de ces diffrentes

tapes daction dun antibiotique :

labsence de pntration de lantibiotique par diminution ou

suppression de la permabilit paritale ou membranaire.

laltration de la cible molculaire soit par modification du site de

fixation de la cible ou par dgradation enzymatique de cette cible.

Dans certains cas, la cible peut avoir disparu ou tre substitue par une

autre molcule ; dans tous les cas lantibiotique ne pourra pas se fixer.

La sortie excessive de lantibiotique hors de la bactrie va entraner

une concentration insuffisante de lantibiotique dans la bactrie.

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Linactivation enzymatique de lantibiotique : celui-ci pourra tre

dtruit par les bactries soit par hydrolyse (penicillinase,

cephalosporinase) ou alors il peut tre modifi dans sa structure

chimique et cest ce qui se passe avec les aminosides si la bactrie

possde une acetylase, une adenylase ou une phosphorylase. Ces

enzymes dinactivation sont trs nombreuses et il en existe pour la

plupart des bactries.

III.4. volution de la sensibilit des diffrents germes aux

antibiotiques

III.4.1. Streptococcus pneumoniae

La rsistance des pneumocoques aux -lactamines est due la modification

daffinit dune ou de plusieurs cibles de type PLP (Protines Liant la

Pnicilline) ou PBP (Penicillin Binding Protein). Ce qui dfinit alors une

rsistance de niveau variable : BNR (bas niveau de rsistance) et HNR (haut

niveau de rsistance). Celui-ci prsente une sensibilit diminue la pnicilline

mais avec un bas niveau de rsistance. De plus, les pneumocoques peuvent

acqurir dans leur matriel gntique des fragments dADN provenant dautres

espces bactriennes, notamment des streptocoques -viridans commensaux du

nasopharynx. Ce qui conduit laltration des PLP et au dveloppement de la

rsistance aux antibiotiques. Une rsistance aux cphalosporines de troisime

gnration a galement t observe. Celle-ci est souvent associe la rsistance

aux ttracyclines, aux macrolides (anciens et nouveaux) et au co-trimoxazole. La

rsistance aux macrolides est due une modification de la cible et un efflux de

lantibiotique lextrieur de la bactrie. Une rsistance aux fluoroquinolones

est rare [2, 40, 59].

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III.4.2. Streptococcus pyogenes

Il prsente une sensibilit la pnicilline et aux cphalosporines. Une

rsistance naturelle bas niveau vis--vis des aminosides lie son mtabolisme

uniquement anarobie est galement note. Par contre une rsistance aux

macrolides est observe. Les streptocoques rsistants aux anciens macrolides

sont aussi rsistants aux nouveaux [2, 10, 11, 37, 40].

III.4.3. Moraxella catarrhalis

La majorit des souches est sensible aux cphamycines, aux

cphalosporines, lassociation amoxicilline-acide clavulanique, aux

ttracyclines et au co-trimoxazole. Environ 90 % des souches produisent une -

lactamase plasmidique TEM1 ; leur sensiblilit est alors restaure par lacide

clavulanique [2, 22, 40, 46].

III.4.4. Haemophilus influenzae [2, 16, 40, 46]

Celui-ci secrte des -lactamases ce qui est lorigine de sa rsistance

lampicilline. La rsistance lamoxicilline peut tre observe chez des souches

non productrices de -lactamase mais par modification daffinit de la cible des

PLP ou par diminution de la permabilit de la membrane externe aux

antibiotiques. Il y a une mergence de la rsistance au co-trimoxazole. La

rsistance au chloramphnicol est rare dans la plupart des pays du monde. Les

macrolides classiques (rythromycine, spiramycine, lincomycine) sont peu actifs

sur Haemophilus contrairement aux nouveaux (azithromycine, clarithromycine).

III.4.5. Les Staphylocoques [2, 26, 40]

Parmi les -lactamines, les pnicillines antistaphylococciques (oxacilline)

et les cphalosporines de premire gnration (cfazoline) ont la meilleure

activit, car elles sont stables vis--vis de la pnicillinase produite par 80 90%

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des souches sauvages de staphylocoque. Parmi les souches non productrices de

pnicillinase, la molcule G reste la molcule la plus active. Par ailleurs, celle-ci

est inhibe par lacide clavulanique. Les cphalosporines de 2me et 3me

gnration sont galement actives, mais avec des concentrations minimales

inhibitrices (CMI) plus leves que celles des pnicillines.

La rsistance la mticilline est de plus en plus frquente. Le mcanisme

principal de rsistance passe par la modification dune protine de liaison la

pnicilline (PLP2a) qui confre une rsistance croise toutes les -lactamines.

Le support gntique est le gne mecA, entranant des phnotypes de rsistance

htrogne ou homogne en fonction de son degr dexpression. Que ce soit

pour S.aureus ou pour les staphylocoques coagulase ngative (SCN), aucune

-lactamine nest utilisable. La rsistance aux aminosides est due la production

par les staphylocoques denzymes modificatrices, codes par des gnes acquis

plasmidiques ou transposables. Les staphylocoques sont naturellement rsistants

aux quinolones de premire gnration mais sensibles aux fluoroquinolones. Ils

sont galement sensibles aux macrolides et aux glycopeptides. Il existe trois

grands mcanismes de rsistance aux macrolides, lincosamides, streptogramines

(MLS) : modification de la cible constitutive (rsistant tous les MLS) ou

inductible (seulement rsistant lerythromycine) ; inactivation enzymatique des

antibiotiques ; mcanisme defflux actif touchant particulirement les

streptogramines. La rifampicine est un excellent antistaphylococcique.

III.4.6. Les autres Streptocoques et Entrocoques

Toutes ces bactries possdent une rsistance naturelle bas niveau aux

aminosides. La rsistance haut niveau aux aminosides, entranant la perte de

laction synergique dans les associations aminoside/btalactamine est rare chez

les streptocoques ; elle est plus frquente chez les entrocoques. Les

streptocoques du groupe B sont sensibles aux pnicillines, au chloramphnicol,

aux macrolides, au cotrimoxazole mais rsistants aux cyclines. Les

streptocoques du groupe D sont sensibles aux -lactamines. Les pnicillines G

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et A sont peu actives sur les entrocoques tandis que les glycopeptides sont

gnralement actifs. Une rsistance la vancomycine a t note dans plusieurs

pays et trois phnotypes ont t mis en vidence : phnotype VAN A, VAN B et

VAN C. Les entrocoques rsistent aux -lactamines par production de -

lactamases et/ou par altration de leurs PLP. Les pnicillines sont en gnral

actives sur les streptocoques oraux (S. mitis, S. sanguis) [20,40].

III.4.7. Les Entrobactries

Elles rsistent aux -lactamines par production de -lactamases spectre

tendu (BLSE) surtout chez Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli. Une

rsistance aux cphalosporines de troisime gnration est galement observe

par production dune cphalosporinase, surtout chez les espces du genre

Enterobacter. Les entrobactries ont un taux lev de rsistance acquise la

pnicilline A. Une augmentation de la rsistance aux aminosides a t note, due

la diffusion denzymes inactivatrices. Le co-trimoxazole, les cphalosporines

de 1re ou de 2me gnration et lamoxicilline-acide clavulanique sont les

molcules antibiotiques les plus actives. Les fluoroquinolones conservent chez

la plupart des espces une activit apprciable [2, 27, 33, 40].

III.4.8. Pseudomonas aeruginosa

Celui-ci prsente une rsistance naturelle de nombreux antibiotiques en

raison de limpermabilit de sa paroi ; en effet une surexpression de la porine

OprM, constituant de la membrane externe du systme defflux MexAB et

MexXY, a t note. Celle-ci est lorigine de la diminution de sa sensibilit

la ticarcilline. Il produit galement une cphalosporinase chromosomique. Au

cours des temps, les souches ont dvelopp une rsistance acquise. La plupart

des isolats de Pseudomonas aeruginosa rsiste aux aminopnicillines,

lassociation amoxicilline-acide clavulanique, aux cphalosporines de premire,

de deuxime et parfois de troisime gnration de mme quaux ttracyclines,

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aux macrolides, la rifampicine et aux phnicols. Le bacille pyocyanique

rsiste aux -lactamines par production de -lactamases, aux aminosides par

diminution de la permabilit de la membrane externe et aux fluoroquinolones

par modification du lipopolysaccharide de sa paroi.

Parmi les antibiotiques pouvant tre actifs, sont retenus la ticarcilline,

associe ou non lacide clavulanique, la piperacilline, associe ou non au

tazobactam, la ceftazidime, le cfpime, laztronam, limipnme, le

mropnme, lamikacine, la tobramycine, la ciprofloxacine, la fosfomycine et

la colistine. La ciprofloxacine et la fosfomycine doivent tre utiliss en

association avec dautres classes dantibiotiques pour viter la slection de

mutants rsistants [12, 28, 62].