Thyroide et grossesse :Thyroide et grossesse :

hypothyroidiehypothyroidie

Jean-Louis Schlienger

Service de Médecine Interne et Nutrition

CHU Strasbourg Hautepierre

Grossesse :Grossesse : « orage endocrinologique »« orage endocrinologique »

« Épreuve endocrinienne »

Élévations hormonales : oestriol, béta-hCG, progestérone, prolactine

Installation de systèmes de régulation propres : unité foeto-placentaire

Modifications des besoins endocriniens (dont les hormones thyroidiennes)

Thyroide et grossesseThyroide et grossesse : : les points fortsles points forts

Rôle fondamental des hormones thyroïdiennes dans le développement cérébral, l’organogénèse et l’acquisition de l’intelligence et des capacités d’apprentissage

Thyroïde fœtale fonctionnelle à 12 SA avec plein régime à 20 SA

Thyr. fœtale soumise à l’environnement via le placenta Augmentation de l’activité thyroïdienne: effet hCG sur R-TSH, activité désiodase D3 placentaire, synthèse de TBG ( ½ vie T4 ++)

Augmentation des besoins en iode

Hypothyroidie plus facilement démasquée Intumescence et hyperplasie Répercussions fœtales potentielles

Hormones thyroidiennes et Hormones thyroidiennes et développement cérébraldéveloppement cérébral

Toute la vie+++Acquisition intelligence et capacités d’apprentissage

Naissance/années+++Myélinisation

5 mois/années+++Organisation neuronale

3-5 mois+++Migration neuronale

3-4 mois+++Prolifération neuronale

2-3 mois???Développement pro-encéphalique

3-4 semaines???Tube neural

Date d’apparitionT4Étapes

d’après Volpé JJ 1997

Un profil hormonal singulierUn profil hormonal singulier

Dysthyroidies et grossesseDysthyroidies et grossesse

Hyperthyroidie de la grossesse molaire : due à l’action thyréotrope de l’excès de production d’hCG placentaire Hyperthyroxinémie transitoire gravidique TTG avec hyperemesis

gravidarum corrélée à l’hCG

Association entre pré-éclampsie et hypothyroidie. répercussions de l’hypothyroidie ? Problématique du développement psycho-moteur ante- et post-natal

Quelle place pour le dépistage ? Quand, ciblé ou systématique?

Hypothyroidie et grossesseHypothyroidie et grossesse 1 % , connue et insuffisamment traitée ou méconnue,

d’origine auto-immune, iatrogène ou facilitée par un déficit iodé.

Adaptation de la substitution au fil de la grossesse

( + 25 à 50%) Complications : fausses-couches, pré-éclampsie,

anémie, retard de croissance, morbi-mortalité néonatale et maternelle ( à la limite de la significativité)

Peut-être la cause d’une infertilité et d’une hyperprolactinémie

Hypothyroidie et grossesse : Hypothyroidie et grossesse : traitementtraitement

Normalisation à tout prix de la TSH par des contrôles itératifs de TSH : valeur optimale ?

TSH = 0,4 – 2,0 ( 3,0) plutôt que 4,0

Adaptation précoce d’un ttt en cours aux objectifs en évitant le surdosage ( +30-40%) A1****

Traiter aussi vite que possible A1**** Objectif : TSH = 2,5 (1er Trim) ou 3 A1***° Traitement de l’hypothyroxinémie maternelle sans

élévation de la TSH ? Surveillance ++ si A-TPO A1**°°

HypothyroidieHypothyroidie

Recherche ciblée lors de la 1 ère visite B 2 **°° Traiter aussi vite que possible :

TSH =2,5 1er trimestre et 3mU/L après A1****

Adapter le ttt durant la grossesse : + 30-40%

A1**** Réduction après l’accouchement A1**** Si ATPO + : surveillance au cours de la grossesse

A1***°

Dépistage : controversesDépistage : controverses NABC : TSH > 2,5 mU/L AACE 2002 : dépistage systématique chez toutes les femmes en

âge de procréer (TSH > 3mU/L) et toutes les femmes enceintes Guideline 2004 : ciblé mais contesté en 2005 (systématique) ACOG 2002 : dépistage ciblé USPSTF 2004 : cut off TSH 0,1-6,6 mU/L HAS 2007 dépistage ciblé Endocrine Society Clinical Practice Guideline :dépistage ciblé

Militantisme d’auteur : Glinoer : TSH> 2 mU/L + ATPO ou TSH > 4 mU/L Wartofsky : TSH > 4,12 mU/L Lazarus : TSH > 3 mU/L Col : TSH > 4,5 mU/L

Quelle valeur pour la TSH ?Quelle valeur pour la TSH ? Seuil inférieur : 0,4 mU/l ( certitude = 0,15)

Seuil supérieur discuté - variable en fonction du stade de la

grossesse

- problématique de l’apport iodé Consensus HAS actuel : 4 mU/L Littérature : de 2 à 4 mU/L ( Negro JCEM

2006)

En pratique : vigilance à partir de 3 mU/L Interprétation selon les antécédents

personnels, familiaux et obstétricaux, la présence d’anti-TPO .…

DépistageDépistage

Fréquence Répercussions Test peu coûteux et

sensible Ttt peu coûteux et sans

effets secondaires Efficience de

l’intervention

Suffisante Discutées Oui TSH ( T4L, A-TPO?)

Oui

Non démontrée à grande échelle ( 35 études)

Dépistage ciblé : B1**°°

Dépistage ciblé plutôt que Dépistage ciblé plutôt que systématiquesystématique

Antécédents d’infertilité, de règles irrégulières, FC à répétition,

complications obstétricales récurrentes,

Précédent enfant avec retard psychomoteur

Anté thyroidiens familiaux Anté thyroididens

personnels : goitre, chirurgie thyroidienne, Basedow

Antécédents de maladies auto-immune (diabète type I)

Apport iodé notoirement insuffisant

Médicaments à risque

…dans l’attente d’une étude randomisée prospective de grande envergure…

Dépistage systématique vs Dépistage systématique vs dépistage ciblédépistage ciblé

étude prospective TSH > 4,2 mU/Létude prospective TSH > 4,2 mU/L

N= 1560

9 ème semaine

Risque faible

N=1147 74,5% Risque élevé

N= 413 26,5%

1%

n = 12

6,8 %

n =28

Ante perso RR 12,2

Ante famil RR 3,4

Autoimm RR 4,8

A-TPO RR 8,4

Vaidya B JCEM 2007

Hypothyroidie frusteHypothyroidie fruste Définie par une élévation isolée de TSH; à ne pas confondre avec

l’hypothyroxinémie maternelle Définition du cut-off de TSH : 2,5, 3 ou 4 mU/L? 2,3% au seuil de 5 mU/l ( Casey) n>17000; 20è semaine de grossesse Répercussions discutées :

- obstétricales : décollement placentaire RR=3,0(1,1-8,2), prématurité RR=1,8(1,1-2,8), pas de relation avec pré-éclampsie,

- chez l’enfant : admission plus fréquente des n-nés en USIC (RR=1,8) mais pas de surmortalité (NS)

TSH > 98è percentile (m=13,2 mU/L) diminution du QI à 8 ans de 7 pts (Haddow)

Impact obstétrical : B1**°° Impact neurologique : I °°°°

Hypothyroidie fruste (HAS)Hypothyroidie fruste (HAS) Augmentation - du risque d’hématome rétroplacentaire - de prématurité - de détresse respiratoire néo-natale ( grade C ) Contrairement à l’hypothyroxinémie maternelle

franche, pas d’altération démontrée des fonctions cognitives ou du développement psychomoteur

( grade B ) Ni dépistage ni traitement en dépit d’une relation avec avortements C2*°°°

Dépistage de l’HFDépistage de l’HF : : identifier les femmes à risqueidentifier les femmes à risque

TSH<3mU/LSTOP

TSH>3mU/L ou 4 mU/L ?

ConfirmationTSH+T4L+antiTPO

TSH 3-4mU/LT4L N

TSH entre 3-4 anti-TPO +

TSH>4mU/L et T4L N = HF

Surveillance mensuelle

Surveillance ou traitement ?

TraitementCible : <2mU/L

HAS 2007

Iode : réalisme ou Iode : réalisme ou catastrophismecatastrophisme ? ?

ANC de 150 ug/j …..250 ug/j (OMS ) Réserve thyroidienne : 10 à 20 mg La grossesse démasque les effets d’une sub-carence iodée ( 100 ug/j)

- hypothyroxinémie maternelle - TSH hyperplasie - rapport molaire T3/T4

« plus la fortification est précoce, plus grand en sera le bénéfice » …..prophylaxie alimentaire ou médicamenteuse

Glinoer D. JCEM 1995

Déficit iodé : répercussions chez l’enfantDéficit iodé : répercussions chez l’enfant

Léger retard psycho-moteur Bleichodt 1989 Anomalies neurosensorielles et neuro-musculaires

Vermiglio 1990 QI verbal et attention Fenzi 1990 Moindre réactivité Vitti 1992 Capacité d’apprentissage Tiwari 1996

Retard développement P-moteur Azizi 1993

Iode et grossesseIode et grossesse

Recommandations pour prévenir l’hypothyroxinémie et le goitre maternels

Besoins maternels : 250 ug/j A1***° Ne pas dépasser 2x cet objectif I*°°° Fortification ou supplémentation selon les régions

A1****

Un risque spécifique de Un risque spécifique de l’hypothyroxinémie maternelle?l’hypothyroxinémie maternelle?

Importance du transfert de la T4 trans-placentaire au 1er trimestre

Corrélation entre la T4 ( à tout stade de la grossesse ) et le développement psycho-moteur à distance attesté par le QI à 7-10 ans.

Syndrome spécifique indépendant du taux de TSH à monitorer et à traiter ??

Au 1er trimestre T4L basse avec TSH N : 7,8% ! (Vaidya B JCEM 2007)

Anti-TPO et grossesseAnti-TPO et grossesse Auto-immunité thyroidienne associée à un risque de

fausses couches spontanées sans rapport avec le taux des hormones thyroidiennes ou la présence d’autres AC

Relation toujours discutée Confirmée par une méta-analyse : ATPO marqueurs

d’un état auto-immun gênant l’allogreffe fœtale ou premier indicateur d’une hypothyroidie fruste ?

Ttt si anti-TPO : une seule étude ( Negro JCEM 2006)

(Prummel MF Eur J Endocrinol 2004 150 751-755)

Dépistage ciblé de la TPPDépistage ciblé de la TPP

Dépistage I*°°° A-TPO + : TSH à 3 et 6 mois A1***° Diabète type I B1**°° Anté de TPP A1**°° TPP asymptomatique et TSH <10 mU/L :

pas de ttt sauf si désir de grossesse B1**°° Relation entre dépression PP et TPP I Dépistage de TPP en cas de DPP B2**°°

synthèsesynthèse

Impact réel des dysthyroidies et de l’hypothyrodie sur la grossesse et sur l’avenir de l’enfant

Reconnaître les femmes à risque pour réaliser un dépistage ciblé Nécessité de mieux définir les valeurs normales Traiter l’hypothyroidie fruste si possible en préconceptionnel Adapter le traitement substitutif Vigilance durant le PP : thyroidite… Quid des anti-TPO + et de l’hypothyroxinémie maternelle ?

… …merci de votre merci de votre attention…attention…

Thyroide et grossesse :Thyroide et grossesse :les faits et les controversesles faits et les controverses

Jean-Louis Schlienger

Service de Médecine Interne et Nutrition

CHU Strasbourg Hautepierre

Hyperthyroidies et grossesseHyperthyroidies et grossesse

Complications : insuffisance cardiaque, pré-éclampsie, accouchement prématuré ou FC, retard de croissance, morbi-mortalité foeto-maternelle

0,1-0,2% thyrotoxicose transitoire gravidique TTG : 10x/ Basedow - TTG : évolution spontanément favorable - Basedow : traitement médical avec la dose la plus faible

possible de (CMZ) ou de PTU; chirurgie entre le 3è et le 6è mois en cas de nécessité ; allaitement possible même si ttt par CMZ ou PTU

Basedow et fœtusBasedow et fœtusguidelines ETA 1998, guidelines ETA 1998, ( ( EJE 139 584-586 )EJE 139 584-586 )

Diminution spontanée de l’activité auto-immune, résurgence post-partum Ttt médical par PTU à la plus faible dose possible Risque d’hyperthyroidie fœtale ou néonatale lié au transfert d’anticorps anti-récepteurs

de la mère au fœtus : détection systématique chaque fois que le taux des AC est élevé même en l’absence de thyrotoxicose maternelle . Trak avant ou au début de la grossesse et à la fin (Hyper foetale et néonatale)

Signes d’alerte : tachycardie fœtale, hypertrophie thyroidienne, cordocentèse en cas de doute Hyperthyroidie néonatale transitoire : 1% des enfants nés de mère hyperthyroidienne

placentamère foetusB1***°

Hyperthyroidie :Hyperthyroidie :le choix des traitementsle choix des traitements

Anti-thyroidiens de synthèse : Carbimazole ( < 20 mg ), méthimazole, PTU (<300 mg)…dos

à dos en termes d’efficacité, de biodisponibilité mais peut-être pas de risques ( rarissime atrophie des choanes et de l’œsophage , aplasia cutis congenita sous CMZ). B1**°°

Chirurgie : 2ème trimestre si nécessaire Contre indication formelle de l’I* Eviter dans la mesure du possible grossesse et hyperthyroidie - risque de rechute durant le 1er trimestre et le P-Partum - amélioration spontanée durant les 2è et 3è trimestres

Hyperthyroidie transitoireHyperthyroidie transitoire( hyperémésis gravidarum)( hyperémésis gravidarum)

Vomissements incoercibles, perte de poids > 5%, deshydratation, cétonurie

TSH T4L ( 40%) , hCG> 70000 UI/L Détermination de TSH et T4L en cas de

vomissements incoercibles B2*°°° Traitement rarement nécessaire A1****

Nodules et cancerNodules et cancer

Cytoponction B1***° Prise en charge différée B1**°° Poursuite du freinage hormonal I*°°° Eviter grossesse 6 mois à 1 an après I131 B1*°°°

Effet de la grossesse sur la Effet de la grossesse sur la fonction thyroidiennefonction thyroidienne

Augmentation des besoins hormonaux Besoins iodés accrus Augmentation des protéines vectrices

Modification du profil hormonal Augmentation adaptative du volume thyroidien :

intumescence et hyperplasie Révélation d’une hypothyroidie latente

1% de dysthyroidie avérée…Quid des formes frustes?

Thyoide, grossesse et EBMThyoide, grossesse et EBMRecos et niveaux de preuveRecos et niveaux de preuve

HAS

4 niveaux de preuves et

3 grades de recommandation (A,B,C)

United Prevention serviceTask Force

A certitude B bénéfice probable C bénéfice mineur et discutable D non recommandable I insuffisant Coefficient 1 = excellent 2 = correct 3= insuffisant**** haut niveau de preuve***° moyen **°° faible *°°°très faible