hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise ... · pdf...
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Hypothyrodies frustes chez ladulte :
diagnostic et prise en charge Avril 2007
CONTEXTE Par analogie avec lhypothyrodie avre et sous diverses appellations (hypothyrodie fruste, infraclinique, occulte), lhypothyrodie fruste est souvent suspecte dtre la cause de signes cliniques varis, ce qui engendre de nombreuses prescriptions biologiques et thrapeutiques, sans justification clairement tablie.
OBJECTIFS Clarifier la notion dhypothyrodie fruste et sa relation avec les diffrents signes
cliniques ou biologiques qui lui sont couramment imputs valuer lopportunit dun dpistage Rationaliser la prescription des dosages biologiques de TSH (thyroid stimulating
hormone) et de thyroxine libre (T4L) valuer lutilit et les indications dun traitement de lhypothyrodie fruste
PROFESSIONNELS CONCERNS Mdecins intervenant en premier recours (notamment gnralistes, endocrinologues, gyncologues et obsttriciens), sages-femmes, biologistes. DFINITION
Lhypothyrodie fruste est dfinie par un taux de TSH > 4 mUI/l, confirm par un deuxime dosage 1 mois, sans anomalie de la concentration de la T4L
PRVALENCE Prvalence en France dans la population gnrale : 1,9 %, 3,3 %. Sous-population prvalence leve : les sujets de plus de 60 ans ou ayant des
antcdents thyrodiens ou de traitements risque (amiodarone, lithium, interfron).
SYNTHSE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
VOLUTION VERS LHYPOTHYRODIE AVRE Lvolution vers lhypothyrodie avre nest pas inluctable :
- normalisation ~ 1/3 des cas, stabilisation ~ 1/3, hypothyrodie avre ~ 1/3 ; - incidence annuelle de lhypothyrodie avre : 4/1 000, < 1/1 000.
Facteurs prdictifs importants dvolution vers lhypothyrodie avre : - TSH initiale haute (> 10 mUI/l) - anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) - ge > 60 ans - antcdents thyrodiens, traitements (amiodarone, lithium, interfron)
RPERCUSSIONS DE LHYPOTHYRODIE FRUSTE Rpercussions cliniques : inconstantes, non spcifiques, non discriminantes.
Si TSH > 10 mUI/l : - lvation du risque cardiovasculaire ; - rpercussions neuropsychiques et sur la qualit de vie.
Rpercussions biologiques Perturbation du profil lipidique (lvation du cholestrol total et du LDL-cholestrol) :
- partiellement rversible aprs traitement substitutif ; - ngligeable si TSH < 10 mUI/l.
DPISTAGE Pas de dpistage dans la population gnrale. Dpistage cibl en cas de risque dhypothyrodie avre : femme > 60 ans ET
facteurs de risque.
INDICATIONS DU TRAITEMENT Le but du traitement thyroxinique est de prvenir la conversion en hypothyrodie avre. Il namliore pas significativement les signes cliniques ni la qualit de vie.
Le bnfice attendu du traitement thyroxinique dpend de la valeur initiale de la TSH, du contexte clinique, biologique et thrapeutique et du risque de conversion en hypothyrodie avre.
Il est recommand si TSH > 10 mUI/l ou en prsence danticorps anti-TPO. Il consiste en une substitution progressive par la lvothyroxine. Sa cible est la normalisation de la TSH. La coexistence dune coronaropathie doit faire reconsidrer les modalits du traitement.
CAS PARTICULIER DE LA FEMME ENCEINTE Lhypothyrodie fruste pourrait tre associe une augmentation du risque dhmatome rtroplacentaire, de prmaturit et de dtresse respiratoire nonatale.
Le dpistage cibl par un dosage simultan de la TSH, de la T4L et des anticorps anti-TPO est indiqu en prsence de signes vocateurs : contexte thyrodien personnel ou familial, antcdents de dysthyrodie, intervention chirurgicale sur la thyrode, notion dlvation des anticorps antithyrodiens, maladie auto-immune.
La constatation dune TSH > 3 mUI/l doit faire renforcer la surveillance thyrodienne : contrler la THS 1 mois et doser les anticorps anti-TPO.
Le traitement peut tre justifi ds que la TSH dpasse 4 mUI/l, avec pour cible thrapeutique une TSH < 2,5 mUI/l.
Stratgie de diagnostic et de prise en charge dune suspicion
dhypothyrodie fruste Pas de dosage systmatique de la TSH
TSH < 3 mUI/l
STOP !
TSH > 3 mUI/l
Dosage
TSH + T4L + Ac anti-TPO
TSH entre 3 et 4 mUI/l
T4L normale
TSH entre 3 et 4 mUI/l
et Ac anti-TPO +
TSH > 4 mUI/l
T4L normale : Hypothyrodie
fruste
Surveillance mensuelle
Traitement ?
Surveillance mensuelle
Traitement substitutif
Cible : TSH normale
< 2,5 mUI/l
Dosage de TSH seulement chez les femmes risque
Femme enceinte Identifier les femmes risque
signes vocateurs, contexte thyrodien personnel ou familial, auto-immunit
Adulte en dehors de la grossesse Identifier les sujets risque
signes cliniques vocateurs, goitre, hypercholestrolmie, antcdents thyrodiens,
auto-immunit thyrodienne, irradiation cervicale, traitement risque (amiodarone, lithium, interfron,
autres cytokines)
TSH < 4 mUI/l
STOP !
Prise en charge
TSH > 10 mUI/l
Traiter par thyroxine
Cible
TSH normale
Si TSH trs leve chercher des interfrences
Doser Ac anti-TPO si influence probable
sur la prise en charge
TSH 4 mUI/l Contrle 1 mois :
TSH + T4L
TSH > 4 mUI/l + T4L normale
Dosage de TSH seulement chez les sujets risque