hypophyse. 1 explorations hypophysaires tumeurs hypophysaires hyperprolactinémies
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HYPOPHYSE . 1HYPOPHYSE . 1
• Explorations hypophysaires
• Tumeurs hypophysaires
• Hyperprolactinémies
EXPLORATIONS EXPLORATIONS
HYPOPHYSAIREHYPOPHYSAIRESS
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
BIOLOGIE MORPHOLOGIE axe gonadotrope radiologie axe thyréotrope IRM axe lactotrope scanner axe somatotrope artériographie axe corticotrope
PHYSIOLOGIE . 1PHYSIOLOGIE . 1
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
GLANDES PERIPHERIQUES
PHYSIOLOGIE . 1PHYSIOLOGIE . 1
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
GLANDES PERIPHERIQUES
--
PHYSIOLOGIE . 2PHYSIOLOGIE . 2
HYPOTHALAMUS
GHRH CRH GnRH (LHRH) TRH
ANTE HYPOPHYSE
PRL GH ACTH FSH / LH TSH
GLANDES PERIPHERIQUES
cortisol oestrogènes FT3 / FT4 progestérone androgènes
PHYSIOLOGIE . 3PHYSIOLOGIE . 3
HYPOTHALAMUS
POST HYPOPHYSE
ADH
TUBE COLLECTEUR RENAL
réabsorption d’eau
QUELQUES REGLESQUELQUES REGLES
ne jamais interpréter des dosages hypophysaires sans données sur tout l’axe (dosages périphériques +++)
les taux bas doivent être stimulésles taux élevés doivent être freinés
tests dynamiques + +
rétrocontrôles (= feed-back) positif négatif
AXE GONADOTROPEAXE GONADOTROPE
STATIQUES Follicular Stimulating Hormone = FSHLuteinizing Hormone = LH
A corréler à oestrogènes / progestérone ou testostéroneVariables selon âge et sexe + +
DYNAMIQUES
stimulation par la GnRH (LHRH) : Nal si FSH multipliée par 2LH multipliée par 3
à réaliser en phase folliculaire +++ (semaine des règles)
AXE THYREOTROPEAXE THYREOTROPE
STATIQUES Thyroïd Stimulating Hormone = TSH (IRMA)
A corréler à FT4 (et FT3)Taux stable dans le temps
DYNAMIQUESstimulation par la TRH : Nal si TSH multipliée par 3 à 5
AXE LACTOTROPEAXE LACTOTROPE
STATIQUES Prolactine normale < 20 ng/ml(1 ng/ml = 4 mUI/l)
Taux très élevé pdt grossesse et allaitementJusqu ’à 200 ng/ml
Variations nycthémérales (pic nocturne) par stress
hyperprolactinémie de déconnexion +++
DYNAMIQUESstimulation par la TRH : Nal si PRL multipliée par 4 à 6
AXE SOMATOTROPE . 1AXE SOMATOTROPE . 1
STATIQUES
Growth Hormone = GH (1 ng/ml = 2 mUI/l)
GH plasmatique : très variable Sensibilité au stress Possibilité de 1 à 20 ng/ml
GH urinaire/24h : meilleur reflet de sécrétion
Insulin Growth Factor : IGF1effecteur périphérique de la GHà corréler à des normes selon
âge / sexe
AXE SOMATOTROPE . 2AXE SOMATOTROPE . 2
DYNAMIQUES : STIMULATIONS
A jeûn / 1h après pose de l’aiguille (stress)
hypoglycémie insulinique
GHRH
DYNAMIQUES : FREINAGES
HGPO normale si GH < 1 ng/ml
test aigu à la somatostatine
normal si GH > 10 ng/mldéficit si < 5 ng/ml sur 2 tests
AXE CORTICOTROPE . 1 AXE CORTICOTROPE . 1
STATIQUES Adreno Cortico Tropic Hormone : ACTH
A corréler au cortisol plasmatique cortisol libre urinaire / 24h
Cycle nycthéméral +++Sensibilité au stress ++
DYNAMIQUES : FREINAGES A LA DEXAMETHASONE
minutefaible (ou standard)fort
AXE CORTICOTROPE . 2AXE CORTICOTROPE . 2
DYNAMIQUES : STIMULATIONS
synacthène° (en IM)stimulation du cortisol
hypoglycémie insuliniquestimulation de l’ACTH
test au CRHstimule l’ ACTH
cause hypothalamique cause hypophysaire
MORPHOLOGIEMORPHOLOGIE
RADIO STANDARD découverte fortuite
MORPHOLOGIEMORPHOLOGIE
RADIO STANDARD découverte fortuite
IRM hypophysaire examen de référenceT1, T2 et T1 + gadolinium
glande intrasellaire, 9 mm de diaphragme horizontaltige pituitaire verticale et médiane
IRM normale
ADENOME < 3mm
IRM post opératoire
MORPHOLOGIEMORPHOLOGIE
RADIO STANDARD découverte fortuite
IRM hypophysaire examen de référenceT1, T2 et T1 + gadolinium
glande intrasellaire, 9 mm de diaphragme horizontaltige pituitaire verticale et médiane
SCANNER + INJECTION structures osseuses ? calcifications ?
ASPECT SCANNOGRAPHIQUE
MORPHOLOGIEMORPHOLOGIE
RADIO STANDARD découverte fortuite
IRM hypophysaire examen de référenceT1, T2 et T1 + gadolinium
glande intrasellaire, 9 mm de diaphragme horizontaltige pituitaire verticale et médiane
SCANNER + INJECTION structures osseuses ? calcifications ?
ARTERIO OU ARM carotide intracaverneuse ?
TUMEURS TUMEURS HYPOPHYSAIRESHYPOPHYSAIRES
GENERALITES
MODES DE REVELATIONhormonaltumoral
radiologique
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
COMPLICATIONS
GENERALITESGENERALITES
11 à 23% des séries autopsiques
mutation d ’une cellule prolifération anarchique tumeur
facteurs extrinsèques ?
micro ou macroadénome ? : taille seuil de 10mm
Révélation hormonaleRévélation hormonale
hypersécrétion par adénome ?
insuffisance hormonale par “écrasement” de la glande normale ?
HypersécrétionsHypersécrétions
lactotrope (PRL)
somatotrope (GH)
gonadotrope (FSH / LH)exceptionnel tableau d’hyperstimulation gonadique
révélation plutôt tumorale
corticotrope (ACTH)
thyréotrope (TSH)rarissime étiologie d’hyperthyroïdie
TSH inadaptée (Nle ou )
adénomes non sécrétants25% des adénomes
révélation tumorale ou visuelle
-> chap. hyperPRL
-> chap. acromégalie
-> chap. surrénales
Révélation tumoraleRévélation tumorale
céphaléesfrontales ou rétro orbitaires
plutôt macroadénomes
Révélation tumoraleRévélation tumorale
céphaléesfrontales ou rétro orbitaires
plutôt macroadénomes
invasion supérieure chiasma optique
hémianopsie bitemporaleexamen de l’AV et du CV
+ +
Révélation tumoraleRévélation tumorale
céphaléesfrontales ou rétro orbitaires
plutôt macroadénomes
invasion supérieure chiasma optique
hémianopsie bitemporaleexamen de l’AV et du CV
+ +
invasion latérale sinus caverneux
paralysie oculomotrice
Révélation tumoraleRévélation tumorale
céphaléesfrontales ou rétro orbitaires
plutôt macroadénomes
invasion supérieure chiasma optique
hémianopsie bitemporaleexamen de l’AV et du CV
+ +
invasion latérale sinus caverneux
paralysie oculomotrice
invasion inférieure : sinus sphénoïdalbrèche entre les fosses nasales (fuite LCR)
Révélation radiologiqueRévélation radiologique
SCANNER ou IRM bilan de céphalées
incidentalome hypophysaire
microadénome
macroadénomechiasma optique ?
sinus caverneux et carotide ? sinus sphénoïdal ?
RADIOsinusitetrauma
selle turcique
DIAGNOSTICS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIFFERENTIELS
SELLE TURCIQUE VIDE
HYPERPLASIE HYPOPHYSAIRE
HYPOPHYSITE LYMPHOCYTAIRE
GRANULOMATOSE HYPOPHYSAIRE
CRANIOPHARYNGIOMES
AUTRES TUMEURS
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
APOPLEXIE HYPOPHYSAIRE
nécrose hémorragique brutale ou saignement intra tumoral
céphalées violentesdiplopie ou autre trouble visuel aigu
amputation du champ visuelHTIC au maximum
+ + urgence neurochirurgicale + +
INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE
HYPERPROLACTINEMIEHYPERPROLACTINEMIE
SSGENERALITES
« FAUSSES » HYPERPROLACTINEMIES
CLINIQUE
TRAITEMENT
GENERALITESGENERALITES
Hormone de la lactation
REGULATION stimulation par le TRH (estrogènes,…)
inhibition par le PIF (dopamine)
TAUX CIRCULANTS 15 à 20 ng/ml normalement
cycle nycthéméralrépéter les dosages (stress + +)
test au TRH
FAUSSES HYPERPROLACTINEMIEFAUSSES HYPERPROLACTINEMIESS
ELEVATIONS PHARMACOLOGIQUESpsychotropes +++
opiacésantiépileptiques
anti HTA cimétidine
estroprogestatifs……..
ELEVATIONS PHYSIOLOGIQUESgrossesse, allaitement
stimulation du mamelon (hors grossesse)exercicestress
âge néonatalsommeil
insuffisance rénale ou hépatiquebig et big-big PRL
hypothyroïdie
CLINIQUECLINIQUE ATTEINTE HORMONALEATTEINTE HORMONALE
GALACTORRHEE 60 à 90% des PRLomes avérésfemme >> homme
INSUFFISANCE GONADOTROPE
enfant : impubérisme
femme : aménorrhée secondaire avec infertilité
homme : impuissance, gynécomastie troubles de la libido oligospermie
CLINIQUECLINIQUE ATTEINTE TUMORALEATTEINTE TUMORALE
INTRASELLAIRE
insuffisance corticotropeinsuffisance thyréotropeinsuffisance somatotropeinsuffisance gonadotrope
EXTRA SELLAIRE
céphaléescompression chiasmatique atteinte paires crâniennes
HTIC au maximum
ETIOLOGIES . 1ETIOLOGIES . 1
ADENOME A PRL
hyper.PRL > 200 ng/ml + + +
70% des adénomes hypophysairesrapport taux de PRL / volume tumoral
microadénome < 1 cm de
macroadénome > 1 cm de homme >> femme
ETIOLOGIES . 2ETIOLOGIES . 2
HYPER.PRL DE DECONNEXION
par inhibition du contrôle du PIF sur la PRL
macroadénomes autres
infiltration hypophysaire
radiothérapie cérébrale
section de tige pituitaire
anomalie para-sellaire
ETIOLOGIES . 3ETIOLOGIES . 3
AUTRES CAUSES
hypothyroïdie (par de la TRH)
insuffisance rénale (jusqu’à 150 ng/ml)
maladies hépatiques ( 2 ou 3)
traumatisme thoracique (stim° mamelon)
polykystose ovarienne
selle turcique vide (glande refoulée en AR)
big et big-big PRL (interférence dosage)
TRAITEMENTTRAITEMENTMICROPROLACTINOMES
5 à 10% évoluent vers un macroadénomerétablir ovulation
supprimer galactorrhéeéviter complica° hypogonadisme
ttt médicalagonistes dopaminergiques
bromocriptine (PARLODEL°)quinagolide(NORPROLAC°) cabergoline (DOSTINEX°)
ttt chirurgicalseulement en 2° intention
résistance ou intolérance à ttt (5%) adénomectomie sélective
voie transsphénoïdale
PENDANT LA GROSSESSE3 à 5% des adénomes de 25%possible PRL Nale en post-partum
(nécrose hypophysaire)
chirurgie trans
sphénoïdale
TRAITEMENTTRAITEMENTMACROPROLACTINOMES
selon degré de retentissement tumoral
ttt médical de 1° intention, même si att. CVefficacité parfois différée (qq mois)
ttt chirurgical2° intention, si échec de mdts
possible nécessité de ttt méd post-open urgence si apoplexie pituitaire
radiothérapie : reliquat post-op
grossesse : chir avant / PARLODEL pendant
A SUIVRE ……A SUIVRE ……