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Hôpital du Valais Conseil d’administration

Rapport destiné au Grand Conseil Transmis par l'intermédiaire du Conseil d'Etat

Etat de la mise en œuvre des recommandations formulées par la CEP-RSV à l’endroit

du Conseil d’Administration, de la Direction Générale et

des Directions de Centre

Bilan intermédiaire Décembre 2015

Sion, le 10 décembre 2015

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Table des matières 1. Introduction .......................................................................................................................... 4

2. Brève présentation des rapports déposés par la DGe et le SAI .......................................... 5 2.1 Rapport de la DGe relatif au suivi des recommandations de la CEP-RSV .............. 5 2.2 Rapport du SAI relatif à l’évaluation du suivi des recommandations de la

CEP-RSV ................................................................................................................. 5

3. Constats généraux .............................................................................................................. 6

4. Recommandations formulées à l’intention du CA-HVS ....................................................... 7 4.1 Stratégie et gouvernance ......................................................................................... 7 4.2 Qualité & Sécurité des Soins ................................................................................... 9 4.3 Médecine Hautement Spécialisée ......................................................................... 10 4.4 Bilinguisme ............................................................................................................ 11 4.5 Finances ................................................................................................................ 12

5. Recommandations formulées à l’intention de la Direction générale .................................. 13 5.1 Organisation .......................................................................................................... 13 5.2 Ressources humaines ........................................................................................... 14 5.3 Conformité ............................................................................................................. 15

6. Recommandations formulées à l’intention des Directions des centres ............................. 16 6.1 Ressources humaines ........................................................................................... 16 6.2 Finances ................................................................................................................ 17

7. Édition d’un tableau récapitulatif ....................................................................................... 18

8. Calendrier et suite des travaux .......................................................................................... 18

9. Liste des acronymes ......................................................................................................... 19

10. Annexe .............................................................................................................................. 19

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Le Conseil d’Administration de l’Hôpital du Valais au Grand Conseil du Canton du Valais, Transmis par l’intermédiaire du Conseil d’Etat du Canton du Valais * * * * Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les Député(e)s,

1. Introduction Le Grand Conseil a débattu du rapport final de la Commission d’enquête parlementaire concernant le RSV (CEP-RSV) lors de sa session de mai 2015, plus précisément le 30 avril 2015. C’est en date du 28 avril 2015 que le Conseil d’administration de l’hôpital du Valais (CA-HVS) avait présenté aux membres du Bureau du Grand Conseil ainsi qu’aux Chefs de groupe une première prise de position s’agissant des recommandations qui lui furent adressées.

Dans son rapport final, la CEP-RSV concluait :

1) « l’Inspection cantonale des finances est chargée du suivi des recommandations émises sur la gestion financière et sur la structure de gouvernance. La Direction générale de l’HVS et le Service de la santé publique lui remettront un rapport dans ce sens pour la fin juin 2016.

2) La Commission thématique est invitée à assurer le suivi politique de la mise en œuvre des recommandations rappelées ci-devant. La CEP-RSV demande au Conseil d’État et au Conseil d’administration de l’HVS de remettre chacun au Parlement, une première fois pour la fin décembre 2015 et une deuxième fois pour la fin de la présente législature, un rapport circonstancié sur les démarches entreprises dans ce sens »1.

En application du point 2) ci-dessus, le CA-HVS fournit au Parlement, par l’intermédiaire du Conseil d’État, un état de la mise en œuvre des recommandations formulées par la CEP-RSV à l’endroit du Conseil d’administration (20 recommandations), de la Direction générale (7 recommandations) et des Directions de centre (7 recommandations).

Afin de pouvoir se forger son opinion, le CA-HVS a mandaté la Direction générale (DGe) de lui établir un rapport circonstancié sur l’état actuel de la mise en œuvre des 34 recommandations formulées à l’endroit de l’hôpital.

Afin de vérifier l’adéquation du rapport déposé par la DGe à la situation existante, le CA-HVS a mandaté son Service d’audit interne (SAI) de procéder à une mission d’assurance. Ce mandat a été attribué au SAI conformément aux vœux exprimés par Mme la Cheffe du Département de la Santé, du Social et de la Culture (DSSC).

1 Rapport final de la CEP-RSV, 25 mars 2015 pour la session mai 2015, chapitre 10, conclusions, p. 96

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2. Brève présentation des rapports déposés par la DGe et le SAI

2.1 Rapport de la DGe relatif au suivi des recommandations de la CEP-RSV

Le rapport présente l’historique de l’ensemble du dossier depuis l’année 2010 puis passe en revue l’ensemble des 34 recommandations formulées par la CEP-RSV à l’endroit de l’HVS.

La structure de présentation du suivi des différentes recommandations obéit à l’organisation suivante :

1. le contenu de la recommandation, 2. les noms du propriétaire de la recommandation et des autres porteurs, 3. l’analyse « swot » pour certaines recommandations, 4. la prise de position par le propriétaire de la recommandation quant à l’adhésion totale,

partielle ou encore non retenue, 5. la justification des raisons pour lesquelles l’adhésion à la recommandation est

partiellement retenue ou ne l’est pas du tout, 6. le degré de réalisation exprimé en %, 7. les actions réalisées avec indication des dates d’actualisation, 8. les actions envisagées qui sont accompagnées d’un planning de réalisation.

Le rapport fait état de la situation au 26 novembre 2015. Celui-ci sera mis à disposition de l’inspection cantonale des finances lorsqu’elle réalisera son audit de suivi au printemps 2016.

2.2 Rapport du SAI relatif à l’évaluation du suivi des recommandations de la CEP-RSV

Afin d’accomplir son mandat, le référentiel d’évaluation se fonde notamment sur le code suisse de bonnes pratiques pour le gouvernement d’entreprise2, le modèle COSO 20133, la législation cantonale, les contrats de prestations signées entre le DSSC et le CA-HVS.

Le rapport de restitution destiné au CA-HVS traite chacune des recommandations selon le modèle suivant :

a) reprise intégrale du contenu de la recommandation ; b) écho de l’adhésion à la recommandation par son propriétaire ; c) appréciation de la praticabilité de la recommandation dans le contexte actuel ; d) évaluation du degré de réalisation de la recommandation par son propriétaire ; e) résumé des mesures entreprises par le secteur concerné et celles envisagées pour le

futur ; f) évaluation du suivi de la recommandation par le SAI accompagnée des perspectives

futures. Dans le cadre de ses travaux, le SAI s’est en outre référé aux principales recommandations formulées lors des audits successifs (FHF, SPH Conseils, Prof. Houben, Dr Andreas Wenger).

Le rapport déposé par le SAI auprès du CA-HVS prend en considération la situation arrêtée au 6 décembre 2015. Ce rapport détaillé sera mis à disposition de l’inspection cantonale des finances lorsqu’elle réalisera son audit de suivi au printemps 2016.

2 http://www.ecgi.org/codes/documents/swiss_code_26sep2014_fr.pdf 3 Committee Of Sponsoring Organizations

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3. Constats généraux

À titre préliminaire, le CA-HVS fait les constats généraux suivants :

1. Un inventaire des recommandations a été effectué et des propriétaires des recommandations ont été identifiés au sein de l’institution.

2. Le mandat attribué par le Conseil d’État à M. le Dr Andreas Wenger de Transforma SA, visant l’évaluation de l’organisation de la structure dirigeante de l’Hôpital du Valais, aura un impact sur la composition de la DGe ce qui aboutira à une répartition différente des tâches entre la DGe et les centres hospitaliers. Cette vision a été validée par le Conseil d’État et le CA-HVS à fin novembre 2015. Elle impacte la quasi-totalité des recommandations formulées par la CEP-RSV à l’endroit de l’Hôpital du Valais (HVS). Cela explique que bon nombre de recommandations ne peuvent être considérées comme étant abouties en l’état actuel.

3. L’évaluation de la mise en œuvre des recommandations a mis en évidence une démarche progressive au sein de l’institution. Les entretiens d’audit, menés avec les personnes citées dans le programme de travail, ont permis au SAI de disposer :

a. d’informations croisées pouvant ainsi donner l’assurance au CA de l’adhésion à la recommandation,

b. du degré de mise en œuvre des diverses recommandations,

c. d’une appréciation quant à l’évaluation de sa mise en œuvre fondée sur les référentiels d’évaluation cités au chapitre 2.2 ci-devant.

4. Selon l’avis recueilli auprès de divers interlocuteurs, certaines recommandations n’ajoutent pas de plus-value pour l’atteinte des objectifs de l’organisation. Dans le cadre de l’audit d’assurance en cours, les réserves y relatives formulées par les cadres de l’HVS font partie du rapport déposé par le SAI.

5. Les destinataires des recommandations n’ont pas toujours été identifiés correctement par la CEP-RSV. En s’appuyant sur la LEIS ainsi que le code suisse de bonnes pratiques pour le gouvernement d’entreprise, certaines recommandations formulées à l’intention du CA-HVS font plutôt partie des tâches de la DGe compte tenu de leur aspect opérationnel tandis que deux recommandations (fixer l’organisation, répartition des tâches) qui s’adressent à la DGe sont clairement du ressort du Conseil d’administration.

6. Un bon nombre de recommandations sont en lien plus ou moins direct avec la thématique touchant à la médecine hautement spécialisée (MHS) en mettant l’accent sur la chirurgie viscérale. Or, l’HVS dépend dans ce domaine des décisions qui se prennent au niveau de la CDS. Le rapport qui accompagnait la révision de la de la loi des établissements et institutions sanitaires du 13 mars 2014 (LEIS) n’était pas toujours clair à ce sujet demandant plutôt à l’HVS d’assurer des prestations spécialisées et pas forcément de la MHS sur le site de Sion.

7. En l’état actuel du dossier, il n’est pas possible d’attester le suivi des recommandations à tous les niveaux de l’institution. À titre d’exemple, un plan d’action n’existe pas et celui de la DGe n’a plus été utilisé comme outil de gestion depuis janvier 2015, car à partir du mois de février, les membres de la DGe ont dû assumer le rôle supplémentaire lié à la gestion opérationnelle du Centre Hospitalier du Centre du Valais (CHVR).

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4. Recommandations formulées à l’intention du CA-HVS

4.1 Stratégie et gouvernance

Sous ce chapitre, les recommandations relatives à la stratégie et à la gouvernance sont réunies. Ce sont :

N° Brève description de la recommandation Référence* Statut

C D

1 Rôle stratégique du CA et référentiel de crise 90 49-50

2 Compétence de gouvernance des membres du CA et conflits d’intérêts

91 50

3 Consultants permanents et représentation du Valais au CA de l’HRC

91 50

4 Contrôle de l’application des décisions du CA 91 50

5 Contacts étroits avec le monde politique, le DSSC et le SSP 91 50

6 Procédure qui protège les «donneurs d’alerte» 91 33

7 Canaux d’échanges avec les associations de patients valaisans 91 75

* Référence dans le rapport CEP-RSV ; C = page conclusion ; D = page détail

Réponse du Conseil d’administration

Avec la révision de la Loi sur l’Assurance Maladie (LAMal) du 21 décembre 2007, le rôle et la responsabilité des Gouvernements cantonaux sont précisés en particulier le fait qu’en matière de planification, l’intervention de l’État devrait se limiter notamment à la planification des seules prestations hospitalières stationnaires. Or, l’on constate une faible marge de manœuvre accordée au CA-HVS pour développer une véritable stratégie selon les principes entrepreneuriaux, l’État s’impliquant directement dans le management opérationnel. Le CA-HVS entend œuvrer à la conduite de l’hôpital en appliquant les compétences inaliénables décrites à l’article 30 de la LEIS.

Le CA-HVS entend lier systématiquement et explicitement les indicateurs économiques et financiers aux objectifs stratégiques. Un même effort devra être consenti pour améliorer l’environnement de contrôle (normes de conduites, indépendance entre les organes décisionnels, rôle et responsabilités entre les différents niveaux décisionnels).

Dans le cadre de son plan d’action, le CA-HVS a accordé une attention particulière sur la gestion des crises d’un point de vue conceptuel et structurel, sur une harmonisation entre les centres et finalement sur la communication. La DGe a également mis en place une procédure de gestion des situations à risques. Il reste à présent à pérenniser au sein de la structure la gestion des risques et le controlling stratégique.

La CEP-RSV a évoqué la question des compétences des membres du CA-HVS lors du renouvellement du Conseil d’administration. Cette tâche relève de la responsabilité du Gouvernement. Par contre, il appartient au CA-HVS de veiller à l’indépendance de ses membres lors de mandats croisés (article 14 du Code Suisse des bonnes pratiques).

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Depuis des décennies et avec le soutien du Service cantonal de la Santé publique (SSP), du DSSC et parfois du Conseil d’État, l’hôpital a recherché le contact avec les milieux universitaires en particulier les hôpitaux universitaires de Berne, Genève et Lausanne. Ce contact s’est matérialisé par la conclusion de plus de 50 conventions. Afin de les pérenniser et de les développer, le CA-HVS a engagé une cheffe médicale de la formation et de la recherche. Le CA-HVS a abandonné la structure pérenne d’experts universitaires lors de ses séances au profit de leur présence en cas de besoin avéré.

Le CA-HVS accorde une importance claire au suivi de l’application des décisions qu’il prend. Des listes de points en suspens avec indication des responsables et des délais sont établies et passées en revue à l’occasion de chacune des séances du Conseil. Le CA-HVS attend de la DGe et des DC d’agir à son exemple. Par contre, le controlling stratégique, basé sur des objectifs, mérite une attention plus soutenue. Le « management information system » (MIS) doit être impérativement réactualisé afin que les membres du CA-HVS disposent des indicateurs les plus récents et relevants à la bonne gestion de l’hôpital.

Le CA-HVS, par l’intermédiaire de son Président et du DG, a développé depuis le milieu de l’année 2014 des rencontres régulières avec la presse, les parlementaires cantonaux et les associations de patients. Les échos qui lui parviennent sont de nature à regagner la confiance des partenaires et de la population. Cette volonté affirmée s’inscrit donc dans la durée.

Le CA-HVS a établi une procédure pour protéger les « lanceurs d’alerte » et l’a soumise au DSSC qui a pu faire valoir ses observations. Cette procédure, rédigée en la forme d’une directive institutionnelle, sera portée à la connaissance des collaborateurs de l’hôpital au début de l’année 2016 en expliquant le sens de la démarche initiée.

Les relations tissées avec l’Association de défense des patients valaisans (ADPVAL) ont permis de convenir la création d’une convention qui est actuellement en cours d’examen par l’APDVAL. La mise en œuvre de cette convention pourrait dès lors intervenir à l’horizon 2016.

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4.2 Qualité & Sécurité des Soins

Sous ce chapitre, les recommandations relatives à la qualité et la sécurité des soins sont réunies. Ce sont :


C D

8 Décisions et mise en œuvre de mesures correctives 91 71

9 Qualité et sécurité: médicaments, laboratoires, infections, indicateurs //clair

91 71-72

10 Moyens informatiques - infections nosocomiales 91 72

11 Recommandations de la FHF en matière d’amélioration de la qualité des soins

91 72



L’hôpital a mis en place un système de déclaration des incidents ce qui a permis la mise en œuvre de nombreuses mesures correctives en lien avec la qualité et la sécurité des soins. Néanmoins le suivi des mesures correctives doit s’intégrer dans une organisation permettant leur collationnement systématique sur une même plateforme. De plus, les recommandations issues des audits externes et internes doivent s’intégrer dans cette organisation ce qui permettra de disposer des informations nécessaires lors de la procédure en lien avec la création du plan d’action.

Si l’évaluation de la pertinence des prescriptions médicamenteuses se fait depuis des lustres de manière aléatoire, le projet pour améliorer le circuit du médicament par une implication plus forte dans les services des assistantes en pharmacie n’a pas pu se concrétiser. L’évaluation de la pertinence des examens de laboratoire a fait également l’objet de réflexions. C’est ainsi qu’une commission des analyses médicales (ComAna) a été mise en place pour rationaliser les demandes d’examen de laboratoire. Sous l’impulsion de l’Institut Central des Hôpitaux (ICH), l’HVS a mis en place depuis des lustres le suivi des infections du site opératoire. L’ensemble de cette thématique doit impérativement être favorisé par un processus d’amélioration continue.

S’agissant de la question liée aux moyens informatiques pour permettre l’accès aux informations nécessaires à la prévention et à la surveillance des infections nosocomiales, l’hôpital dispose d’un dossier patient informatisé (DPI) sur l’ensemble des services à l’exception de celui des soins intensifs. Lors des réflexions actuelles menées pour le remplacement du DPI actuel devenu obsolète, il y a lieu d’intégrer impérativement la couverture des soins intensifs par un outil informatique idoine permettant ainsi la tenue d’indicateurs englobant l’ensemble de l’organisation.

Le CA-HVS a approuvé la politique qualité et les mesures pour la mise en œuvre des recommandations de la FHF. C’est ainsi que cette dernière a été conceptualisée à travers le programme de développement des pratiques médico-soignantes puis intégrée dans le plan d’action de la DGe. Il serait utile pour le CA-HVS de disposer d’un tableau de bord prospectif (TBP) facilitant la mise en œuvre soutenue des actions entreprises et à entreprendre.

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4.3 Médecine Hautement Spécialisée

Sous ce chapitre, les recommandations relatives à la médecine hautement spécialisée (MHS) sont réunies. Ce sont :


C D

12 Collaborations universitaires (MHS) 91 37-38

13 Activité de chirurgie viscérale MHS au CHVR 92 40

14 Contingences financières – abandon de certaines activités MHS 92 39

15 Choix des opérateurs et intervenants MHS 92 39

16 Vision cantonale + partenariats avec des établissements germanophones (MHS)

92 48



Dans le domaine des collaborations universitaires inscrites dans le contexte du déploiement de la MHS, le CA-HVS a pris connaissance de la décision prise par le Conseil d’État de créer un comité de pilotage permanent, sous l’appellation « Collaborations hospitalières et médecine hautement spécialisée », placé sous la présidence de Mme la Cheffe du DSSC. L’HVS est représenté par le Président du CA-HVS et le DG. À l’interne de l’hôpital, il est indispensable de redéfinir une stratégie globale en intégrant les centres hospitaliers. Dans ce sens, la volonté exprimée dans le plan d’action 2014 d’objectiver la démarche à travers un concept MHS doit clairement être réactivée.

Le CA-HVS entend clairement maintenir une activité MHS sur le site de l’hôpital de Sion dans les domaines de la chirurgie du foie, de la chirurgie colorectale et du pancréas tout en abandonnant la chirurgie de l’œsophage. Afin d’atteindre cet objectif, des discussions sont actuellement menées avec les deux centres universitaires romands. Des itinéraires cliniques sont en outre existants entre l’HVS, le CHUV et l’hôpital de l’Île à Berne.

Au même titre que la CEP-RSV, les organes dirigeants de l’hôpital sont de l’avis que la qualité des soins et la sécurité des patients priment sur les contingences financières. Néanmoins, l’abandon provisoire des prestations de MHS en chirurgie viscérale au milieu de l’année 2014 n’a pu être compensé par une augmentation d’activité dans d’autres secteurs d’activité. Ainsi, la perte financière n’a pu être compensée. L’absorption de la non-couverture des frais fixes en lien à l’abandon provisoire de la MHS doit par conséquent se réaliser dans le cadre d’un processus budgétaire.

L’hôpital a engagé Mme le Dr Dorota Teterycz en qualité de cheffe de l’unité de chirurgie viscérale au sein du Département de chirurgie. Ce médecin est porteur des spécialités de chirurgie colorectale, bariatrique et endocrinienne. Son entrée en fonction est prévue le 1er janvier 2016. Elle pourra assurer des prestations MHS avec le soutien des milieux universitaires. L’hôpital a également engagé un 2e gastro-entérologue au CHVR et la collaboration entre le CHVR et le SZO se poursuit dans ce domaine en particulier dans celui des cholangio-pancréatographie rétrogrades (ERCP).

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Plus généralement, le CA-HVS entend accroître le climat de concertation entre le SZO et le CHVR pour le développement de la chirurgie viscérale. S’agissant de la chirurgie bariatrique, elle fait partie de la chirurgie complexe, mais non pas de la MHS. Le CA-HVS n’entend pas centraliser cette chirurgie complexe, du reste l’Hôpital du Haut-Valais (SZO) est reconnu comme centre primaire dans le domaine de la chirurgie bariatrique ce qui n’est pas le cas actuellement pour le CHVR. Dans le cadre de la mise en œuvre des recommandations du Prof. Houben, le CHVR étudie l’opportunité de créer un centre multidisciplinaire pour la prise en charge de l’obésité et des troubles du comportement alimentaire adulte et pédiatrique. Ce projet pourrait à terme s’acheminer vers un projet MHS dédié.

4.4 Bilinguisme

Sous ce chapitre, les recommandations relatives au bilinguisme sont réunies. Ce sont :


C D

16 Vision cantonale + partenariats avec des établissements germanophones (MHS)

92 48

17 Bilinguisme (en particulier dans les disciplines centralisées à Sion) 92 77-78

18 Financement des mesures de développement du bilinguisme 93 63-64



Le CA-HVS reconnaît la valeur ajoutée liée du bilinguisme pour les collaborateurs de l’HVS. Néanmoins, plusieurs réserves sont formulées à son endroit. En effet, l’expérience a démontré que les stages d’immersion sont trop courts pour déployer un effet durable et qu’ils se heurtent à des problèmes socioculturels.

Le regroupement des prestations médicales spécialisées sur le site de Sion pose la question du bilinguisme (F/D). Celui-ci est réalisé dans les domaines des supports documentaires remis aux patients comme en celui lié à la signalisation des lieux de soins et autres à l’intérieur de l’institution. La question des langues parlées ne se limite plus aux seules langues officielles cantonales. C’est ainsi que les DC disposent de listes d’interprètes afin de favoriser la relation soignants/patients.

Le bilinguisme peut représenter un signe d’ouverture en direction de la minorité linguistique et assurer aux patients de cette partie du canton une prise en charge dans un environnement bilingue confirmé par des compétences linguistiques. Afin d’atteindre cet objectif, il importe préalablement de définir le périmètre et l’organisation des disciplines à caractère cantonal auquel s’applique l’exigence du bilinguisme. Un état des lieux peut ensuite être réalisé et une stratégie concertée entre les centres doit être déployée. Les compétences métiers priment sur les compétences linguistiques lors de l’engagement de compétences médicales ou soignantes.

Des labels « Hôpital bilingue » peuvent être attribués, mais les conditions d’octroi sont sévères. À l’image de l’Hôpital de Bienne, outre l’implication importante du personnel, des efforts financiers majeurs sont à consacrer.

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4.5 Finances

Sous ce chapitre, les recommandations relatives aux finances sont réunies. Ce sont :


C D

19 Investissements stratégiques et recettes ambulatoires 93 81

20 Centre de cardiologie et de chirurgie cardiaque en Valais 93 84



Le fait de financer une partie des investissements stratégiques en ponctionnant une partie des recettes ambulatoires a pour conséquence une diminution symétrique des recettes d’exploitation et donc une péjoration du résultat financier d’exploitation. Le tarif TARMED, en vigueur pour la facturation des prestations ambulatoires, n’a pas augmenté ces dernières années, bien au contraire, puisqu’il a même diminué de 2.2 centimes depuis l’année 2006. De plus, les hôpitaux suisses sont soumis à de fortes pressions de la part des assureurs et plus globalement du Surveillant des prix. Pour preuve, le tarif du « baserate4 » a diminué depuis deux ans alors que les coûts de l’hôpital augmentent notamment à la suite de la mise en œuvre de nouvelles exigences dans les domaines de la qualité des soins et de la sécurité des patients.

S’agissant de la couverture financière des investissements stratégiques, le CA-HVS a identifié plusieurs risques :

1. La baisse des tarifs avec pour corolaire une baisse symétrique des montants consacrés aux investissements puisque ceux-ci sont calculés en % des tarifs ;

2. L’obligation de satisfaire intégralement aux normes sismiques alors que le financement de celles-ci devrait être assumé par le propriétaire ;

3. L’estimation du coût des investissements stratégiques qui se fondent sur des estimations sommaires.

S’agissant du partenariat public/privé dans le domaine de la cardiologie, le CA-HVS a pris acte du mandat attribué par le Conseil d’État à M. Olivier Girardin d’HPartner dont la mission est d’évaluer la proposition de créer un centre de cardiologie commun sous l’angle financier.

4 Baserate = tarif de base de l’hôpital

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5. Recommandations formulées à l’intention de la Direction générale

5.1 Organisation

Sous ce chapitre, les recommandations relatives à l’organisation sont réunies. Ce sont :


C D

1 Réduction de la structure de la Direction générale 93 51-52

4 Valeur ajoutée des centralisations vs redistribution dans les deux Centres

94 52-53

77


La recommandation 1-DG aurait dû s’adresser au CA-HVS puisqu’en application de l’article 30 de la LEIS, il appartient à cet organe de définir l’organisation visant l’atteinte des objectifs. Malgré cette disposition légale, le Conseil d’État a attribué un mandat à l’expert Wenger de Transforma SA pour évaluer l’organisation de l’Hôpital du Valais. L’expert a été chargé d’émettre plusieurs propositions d’organisation puis de les comparer entre elles avec le soutien de représentants du DSSC, du SSP et de l’Hôpital. Le CA-HVS a validé le concept final lors de sa séance extraordinaire du 17 novembre 2015. Il se présente comme suit :

Tableau N° 1 – Organigramme validé par le Conseil d’État et le CA-HVS5

5 Organisation de l’HVS, Rapport de synthèse au Conseil d’État, A. Wenger, état au 2.12.2015, page 18

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S’agissant de la centralisation, versus de la redistribution des rôles dans les centres, le rapport d’expert tranche en direction d’une décentralisation des tâches et responsabilités en direction des centres et une réduction de la voilure de la DGe. L’État-major de direction a été revisité. Sa mission devra être réorientée vers des prestations très spécialisées à forte valeur ajoutée. Le CA-HVS a d’emblée chargé le DG de lui fournir un plan d’action pour que les mesures organisationnelles validées soient mises en œuvre déjà dans la première partie de l’année 2016. La fonction nouvellement créée de Secrétaire général sera chargée d’accompagner le projet lors de sa mise en œuvre.

Le CA-HVS aura l’occasion de faire le point sur les conséquences de la mise en œuvre de cette organisation à fin 2016 et le communiquera au Parlement cantonal.

5.2 Ressources humaines

Sous ce chapitre, les recommandations relatives aux ressources humaines sont réunies. Ce sont :


C D

2 Comportement du directeur général avec sa hiérarchie et ses subordonnés

94 54

3 Renforcer une culture et une identité de l’HVS 94 68

5 Fin des rapports de services avec des collaborateurs de l’HVS 94 33

6 Médecins de garde en cardiologie 94 65


Le CA-HVS constate que le niveau de confiance entre le DG et le Président du CA-HVS, qui constitue son supérieur hiérarchique, est excellent. Le DG peut par conséquent pleinement exercer sa fonction et faire preuve d’un comportement adéquat à l’égard de ses subordonnés.

S’agissant du renforcement de la culture d’entreprise, un projet d’établissement a été mis en consultation ce qui a permis de déboucher sur une définition des fondamentaux connus de l’encadrement. De plus, une identité visuelle a été adoptée, elle intègre désormais l’ensemble des sites. La mise en œuvre de ces deux axes devrait déboucher sur des principes managériaux orientés patients et parties prenantes.

De nouvelles procédures ont été mises en place dans le cadre de la fin anticipée des rapports de service des collaborateurs de l’HVS. Néanmoins, il reste quelques ajustements à réaliser afin qu’ils soient en ligne avec les directives internes.

S’agissant du respect des directives de la CDS (KAR 1.1 point 1-3) relative à la couverture 24hs/24 et 7 jours s/7, avec un degré de niveau 3, par le personnel médical spécialisé du service de cardiologie, le CA-HVS constate que l’organisation mise en place est conforme aux exigences formulées par la CDS. Le CA-HVS a chargé la DGe de pérenniser le modèle en place.

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5.3 Conformité

Sous ce chapitre, la recommandation relative à la conformité aux lois est présentée, à savoir :


C D

7 Respect des lois et des recommandations professionnelles (comptabilité)

95 53


La recommandation figurant dans les conclusions du rapport de la CEP-RSV aurait dû être complétée par le motif décliné en page 53 dudit rapport. En effet, la CEP-RSV a demandé de vérifier l’adéquation des pratiques appliquées lors de la répartition des coûts internes aux lois et recommandations professionnelles. Le CA-HVS constate ici qu’il s’agit essentiellement d’imputations internes qui ont un impact comptable et non un impact financier. La pratique actuelle est conforme aux règles de la profession (REKOLE®6), règles qui sont particulièrement exigeantes. Avec la mise en œuvre des recommandations émises dans le cadre de l’expertise Wenger, il y a lieu d’examiner les probables incidences à la suite de la décision d’accorder une plus grande autonomie aux centres.

Consécutivement à la modification du code des obligations, le CA-HVS demande l’intégration dans le rapport de gestion 2015 de l’état relatif à la gestion des risques. De plus, le CA-HVS demande l’implémentation des normes GAAP/RPC lors de la présentation des comptes 2015.

6 http://www.hplus.ch/fr/prestations/gestion/comptabilite_des_hopitaux/rekoler_manuel/

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6. Recommandations formulées à l’intention des Directions des centres

6.1 Ressources humaines

Sous ce chapitre, les recommandations relatives aux ressources humaines sont réunies. Ce sont :


C D

1 Compliance de la direction du CHVR 95 56

2 Management participatif et collaboratif de la direction du CHVR 95 57

3 Gouvernance participative des professionnels de la santé 95 58

4 Postes à repourvoir à la direction du CHVR 95 57

5 Engagement du directeur médical du CHVR 95 57

6 Réorganisation des RH au CHVR 95 57


La direction du CHVR a été remplacée par une direction ad interim conduite par le DG. Le souhait exprimé par les DC de disposer d’une plus grande autonomie doit être clarifié et précisé. De plus, la nouvelle gouvernance doit être mise en œuvre jusqu’au niveau des DC. La nouvelle direction « Centre de services » (CdS) doit être mise en place.

Le concept « Wenger » prévoit la constitution de commissions thématiques consultatives communes assurant l’expression d’un management participatif. La mission de celles-là est de soutenir la DGe dans l’élaboration des propositions stratégiques destinées à la validation du CA-HVS et des décisions opérationnelles. Comme il s’agit de nouvelles structures, le préalable à leur mise en vigueur passe par l’édition d’un plan d’action structuré.

Si les Collèges des médecins ont été constitués, le secteur des soins est occupé à structurer un Collège des soignants.

Le CA-HVS a procédé à la nomination des fonctions de directeur du CHVR et du directeur médical du CHVR, il convient à présent de faire de même pour les autres fonctions de la DC-CHVR. Les cahiers des charges des membres des DC doivent impérativement être réactualisés en fonction des conclusions du rapport Wenger.

S’agissant du Directeur médical du CHVR, son engagement a été convenu à 100% avec toutefois une activité clinique qui demeure à préciser. Cette activité clinique se fait au sein et pour le compte de l’hôpital.

Le rapport Wenger aura un impact majeur sur l’organisation des ressources humaines de l’HVS. Il y a dès lors lieu de mettre l’organisation RH en adéquation à la nouvelle gouvernance.

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6.2 Finances

Sous ce chapitre, la recommandation relative aux finances est présentée, à savoir :


C D

7 Information plus transparente concernant les décisions budgétaires 95 58


Dans le cadre de la standardisation et de l’uniformisation des finances, des échanges réguliers ont été formalisés. Le CA-HVS dispose mensuellement d’indicateurs financiers et non financiers et trimestriellement de situations financières précises avec indication de la simulation prévisible du bouclement annuel.

Le « datawarehouse » fournit de nombreuses données statistiques même si celles-ci sont souvent rendues chronophages pour l’utilisateur. Le CA-HVS charge la direction du CdS de mettre en œuvre un dialogue de gestion suivi et basé sur des TBP (objectif par axe).

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7. Édition d’un tableau récapitulatif

Les rapports déposés tant par la DGe que par le SAI constituent des outils de gestion à disposition du Conseil d’administration. Ils seront mis à disposition de l’Inspection des finances lors de la réalisation de son audit de suivi au printemps 2016.

Afin que le lecteur ait accès rapidement au résumé des mesures prises et/ou envisagées, le CA-HVS a demandé l’édition d’un tableau récapitulatif.

Ce tableau constitue en outre une interface utile dans la période actuelle marquée par le renouvellement du CA-HVS. C’est ainsi que ce document pourra être présenté aux administrateurs nouvellement nommés par l’Autorité cantonale.

Ce tableau figure à l’annexe 1 du présent rapport.

8. Calendrier et suite des travaux

Le CA-HVS a sollicité la DGe de réaliser un plan d’action pour que les recommandations formulées par l’expert Wenger en matière de réorganisation de la DGe soient suivies d’effets. Parallèlement à ce mandat, la DGe poursuivra ses actions dans le cadre des recommandations formulées par la CEP-RSV.

Comme il a été convenu entre Mme la Cheffe du DSSC et le CA-HVS, le SAI examinera l’évaluation du suivi des recommandations de la CEP-RSV durant le 1er trimestre 2016. Un rapport sera fourni au CA-HVS à la fin du mois de mars 2016.

M. le Président a.i. du CA-HVS

Me Hildebrand de Riedmatten

Mme la Vice-présidente du CA-HVS

Mme Verena Sarbach Bodenmüller

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9. Liste des acronymes ADPVAL Association de Défense des Patients Valaisans

BRM Business Risk Management

CA-HVS Conseil d’administration de l’Hôpital du Valais

CDS Conférence des Chefs de Département de la Santé

CdS Centre de Service

CEP-RSV Commission d’enquête parlementaire concernant le RSV

CHVR Centre Hospitalier du Centre du Valais

ComAna Commission des Analyses

COSO Committee Of Sponsoring Organizations

DC Direction de centre

DG Directeur général

DGe Direction générale

DPI Dossier patient informatisé

DSSC Département de la Santé, du Social et de la Culture

ERCP Cholangio-pancréatographie rétrograde

FHF Fédération hospitalière de France

HVS Hôpital du Valais

ICH Institut central des hôpitaux

LAMal Loi sur l’Assurance Maladie

LEIS Loi sur les Etablissements et Institutions Sanitaires

MHS Médecine Hautement Spécialisée

MIS Management Informatique System

REKOLE® Manuel de comptabilité des hôpitaux

RH Ressources humaines

RSV Réseau Santé Valais

SAI Service d’audit interne

SCI Système de contrôle interne

SSP Service cantonal de la Santé Publique

SZO Spital Zentrum Oberwallis

TBP Tableaux de bord prospectifs

10. Annexe

1. Suivi des recommandations formulées par la CEP-RSV, rapport du 25 mars 2015, état au 10 décembre 2015

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Hôpital du Valais ANNEXE N° 1 Conseil d’administration

Suivi des recommandations formulées par la CEP-RSV, rapport du 25 mars 2015, état au 10 décembre 2015

Recommandations formulées à l’intention du Conseil d’administration N° Résumé de la

recommandation Adhésion* Résumé des mesures prises Mesures envisagées

T P NR

1 Rôle stratégique du CA et référentiel de crise

X Validation du concept médico-soignant du CHVR. Indicateurs financiers et médico-économiques. Réorganisation de la communication et concept de gestion des crises y c. les procédures liées à la gestion des risques. Contrats de prestations avec le DSSC.

Améliorer l’environnement de contrôle et clarification des rôles. Revue des objectifs stratégiques. Pérenniser la gestion des risques et le controlling stratégique.

2 Compétence de gouvernance des membres du CA et conflits d’intérêts

X Retenue que partiellement, car nomination des membres du CA en couvrant toutes les compétences requises, est de la responsabilité du Conseil d’État. État des lieux des compétences requises et mise en œuvre des principes du code suisse de bonnes pratiques pour le gouvernement d’entreprise.

Clarifier l’indépendance des membres lors de mandats croisés.

3 Consultants permanents et représentation du Valais au CA de l’HRC

X Résiliation des contrats des conseillers académiques avec effet au 30.6.14. Directeur général a été nommé par le CA de l’HVS au Conseil d’établissement de l’HRC.

Sollicitation d’experts au besoin.

4 Contrôle de l’application des décisions du CA

X Suivi sur la base d’une plateforme collaborative. Communication interne des décisions des organes (CA, DGe, DC). Mise en place d’un SCI, du BRM et d’un MIS.

Améliorer le pilotage en liant les différents systèmes.

5 Contacts étroits avec le monde politique, le DSSC et le SSP

X Coordination à travers une cellule stratégique DSSC, SSP, président CA et DG Rencontres régulières entre président CA, DG et représentant de la presse, députés et associations de patients.

Processus évolutif avec clarification des rôles.

6 Procédure qui protège les «donneurs d’alerte»

X Projet de directive élaboré puis soumis au DSSC. Projet validé par le CA.

A compléter la directive en indiquant les motifs de son existence.

7 Canaux d’échanges avec les associations de patients valaisans

X Plateformes d’échanges avec les partenaires externes et internes mises en place dès 2013. Mesures complémentaires en cours.

Finaliser convention avec l’ADPVAL dès réception du projet de texte et mise en œuvre.

8 Décisions et mise en œuvre de mesures correctives

X Mise en place d’un système de déclarations des incidents complété par de nombreuses actions en lien avec la qualité et la sécurité des soins.

Clarifier les rôles et les lier aux plans d’action afin d’améliorer le pilotage.

9 Qualité et sécurité : médicaments, laboratoires, infections, indicateurs clairs

X Politique qualité définie par le CA et la DGe. Circuit du médicament suivi. Existence de l’évaluation de la pertinence des prescriptions médicamenteuses. Suivi des infections postopératoires et retour de l’information. Évaluation de la pertinence prescription de laboratoire en voie de réalisation.

Thématique favorisée par un processus d’amélioration continue.

10 Moyens informatiques - infections nosocomiales

X Large couverture par un dossier patient informatisé (exception soins intensifs). Début de l’évaluation en cours pour le renouvellement du dossier patient informatisé.

Finalisation de l’évaluation pour le renouvellement du dossier patient informatisé y c. les soins intensifs.

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* Adhésion : T = adhésion totale, P = adhésion partielle ; NR = non retenu

11 Recommandations de la FHF en matière d’amélioration de la qualité des soins

X Établissement d’un état des lieux détaillé des recommandations de la FHF qui ont été conceptualisées puis intégrées dans le plan d’action de la DGe.

Attente d’une certification pour quelques projets.

12 Collaborations universitaires (MHS)

X Nombre important de conventions avec les milieux universitaires. Volonté de redevenir un centre primaire en chirurgie bariatrique. Engagement d’un médecin chargé de la formation et la recherche et d’un chef de projet filières patients.

Redéfinir une stratégie globale en intégrant les centres.

13 Activité de chirurgie viscérale MHS au CHVR

X Développement de la chirurgie bariatrique sur Sion accompagnée d’itinéraires cliniques. Souhait de maintenir MHS pour le foie, le pancréas et la chirurgie colorectale. Itinéraire clinique existe entre l’HVS et le CHUV / InselSpital, Berne. Certification ERAS pour la chirurgie colorectale.

Engagement des spécialistes nécessaires à la chirurgie viscérale MHS. Concertation entre SZO et CHVR pour la chirurgie viscérale.

14 Contingences financières – abandon de certaines activités MHS

X Un rapport y c. analyse des risques (compétences non transposables, pertes de recettes sans diminution des charges…) a été établi et présenté à la Commission thématique du GC.

Intégration de l’évolution dans le processus budgétaire.

15 Choix des opérateurs et intervenants MHS

X Engagement d’un médecin MHS. Engagement d’un 2e gastro-entérologue.

Gestion prospective des RH en lien avec la stratégie.

16 Vision cantonale et partenariats avec des établissements germanophones (MHS)

X Regroupement des prestations médicales spécialisées sur Sion et partage des informations dans les deux langues (brochure, Inter- et Intranet….). Collaboration entre spécialistes.

Renforcer collaboration SZO / CHVR à travers des projets communs.

17 Bilinguisme (en particulier dans les disciplines centralisées à Sion)

X Édition d’une liste des interprètes et engagement d’assistantes linguistiques. Organisation de stages d’immersion.

État des lieux et stratégie concertée entre les centres une fois la définition et l’organisation des disciplines à caractère cantonale réalisées

18 Financement des mesures de développement du bilinguisme

X Demande de financement par les PIG.

Mettre en lumière la valeur ajoutée du bilinguisme.

19 Investissements stratégiques et recettes ambulatoires

X Attribution d’une partie des recettes du secteur ambulatoire pour le financement des investissements. Discussion actuellement en cours avec le DSSC.

Intégration permanente des nouveaux éléments (sismiques, évolution des recettes) dans le processus budgétaire.

20 Centre de cardiologie et de chirurgie cardiaque en Valais

X Édition de plusieurs rapports (direction CHVR, service de cardiologie) dont les conclusions ont été portées à la connaissance de la Commission thématique de la santé. Consultations du collège des médecins.

Projets concrets pour continuer à garantir la qualité de la prestation.

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Recommandations formulées à l’intention de la direction générale N° Résumé de la

recommandation Adhésion* Résumé des mesures prises Mesures envisagées T P NR

2 Comportement du directeur général avec sa hiérarchie, ses subordonnés

X Situation rétablie, le DGe peut pleinement exercer sa fonction et fait preuve d’un comportement ferme adéquat à l’égard de ses subordonnés.

Fonctionnement dans le cadre de la nouvelle gouvernance.

3 Renforcer une culture et une identité de l’HVS

X Identité visuelle et élaboration d’un projet d’établissement. Volonté de déboucher sur des principes managériaux orientés « patients, parties prenantes et partenaires externes ».

Élaboration d’une stratégie partagée dans le cadre de la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance.

4 Valeur ajoutée des centralisations vs redistribution dans les deux Centres

X X DGe s’est engagé à analyser les rôles, la taille, le fonctionnement et l’efficience des services centraux. Service de la communication restructuré. Mandat donné par le DSSC à M. le Dr Wenger.

Feuille de route pour la mise en œuvre des tâches à redistribuer dans les centres et accompagner le processus Réorienté l’état major vers des prestations très spécialisées à forte valeur ajoutée.

Selon interlocuteu

r

5 Fin des rapports de services avec des collaborateurs de l’HVS

X Mise en conformité des procédures RH. Communication de ces procédures aux responsables.

Mise en adéquation des procédures aux directives internes.

6 Médecins de garde en cardiologie

X Des médecins spécialistes ont été engagés. Pérenniser le modèle en place

7 Respect des lois et des recommandations professionnelles (comptabilité)

X Création d’une direction des finances par le CA. Mise en œuvre d’un SCI. Définition des clefs de répartition des tâches transversales. Conformité à REKOLE.

Finaliser le mandat attribué au groupe de pilotage interne. Implémentation des normes GAAP/RPC (comptes économiques).

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Recommandations formulées à l’intention des directions des centres N° Résumé de la

recommandation Adhésion* Résumé des mesures prises Mesures envisagées

T P NR 1 Compliance de la direction

du CHVR X Dissolution des membres de la direction CHVR.

Constitution d’une direction a.i. Entrée en fonction des nouveaux directeurs en février 2016.

Mise en œuvre de la nouvelle gouvernance jusqu’au niveau des centres.

2 Management participatif et collaboratif de la direction du CHVR

X Démarche participative à travers le collège des médecins par la DGe et par la DC a.i. CHVR

Feuille de route pour la mise en place des commissions thématiques consultatives.

3 Gouvernance participative des professionnels de la santé

X Mise en place des collèges des médecins. Feuille de route pour la mise en place des commissions thématiques consultatives.

4 Postes à repourvoir à la direction du CHVR

X Engagement du directeur du CHVR. Engagement du directeur médical du CHVR.

Finaliser l’organisation future du centre.

5 Engagement du directeur médical du CHVR

X Activité à 100% à l’hôpital, dont un pourcentage en activité clinique. Finaliser l’activité clinique.

6 Réorganisation des RH au CHVR

X Nouvelle structure mise en place à l’automne 2014. Mettre l’organisation en adéquation avec la nouvelle gouvernance.

7 Information plus transparente concernant les décisions budgétaires

X Formalisation, standardisation et uniformisation des finances, des échanges réguliers au niveau de l’HVS. Au CHVR, des tableaux de bord ont été mis en place.

Dynamiser un dialogue de gestion et un suivi basé sur des tableaux de bord prospectifs (objectifs par axe).


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hôpital du valais conseil d’administration rapport destiné au ......dge n’a plus été...

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