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La Collection Hippocratepreuves Classantes Nationales

PSYCHIATRIE

Dr Fabien VINCKIERInterne

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiantsdepuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur delenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialitmdicale ou chirurgicale.La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,

constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationalespour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site

laconferencehippocrate.com.Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.

A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,

disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvuespar la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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I N S T I TU T LA CONFRENCE H I P POCRATE

Analyse dun dlire

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Analyse dun dlire

Le dlire est un symptme et non une pathologie, il se caractrise par une conviction intimeinbranlable, simposant au patient et le plus souvent inadapt la ralit. Il se retrouve dansde nombreuses pathologies psychiatriques, du champ des psychoses (schizophrnie, PHC,BDA), ou non (manie ou mlancolie dlirante). Il peut aussi se retrouver dans des patholo-gies organiques (syndrome confusionnel, dmence, syndrome de Korsakoff).

En amont de la description prcise du dlire, il faut pouvoir voquer un dlire paranode :polymorphe dans ses thmes et mcanismes, et non systmatis. Cest typiquement le dlirerencontr dans la BDA et la schizophrnie. Il ne faut pas le confondre avec les dlires para-noaques (au contraire trs systmatiss) ou encore avec la thmatique perscutive dun dlire(ne pas confondre donc paranode, paranoaque, perscutif).

Le plan danalyse dun dlire est systmatique :

Dure ThmesMcanisme Systmatisation & Extension Adhsion & retentissement (critique) Participation affective

1/ Dure : Aigu (6mois)

2/ Thme :Cest le contenu des ides dlirantes. Certaines pathologies se caractrisent par un thme (Ex :perscution dans la paranoa), dautres par la multiplicit des thmes (exemple du dlire para-node, comme cest le cas dans la BDA et la schizophrnie)

Perscution : Conviction du patient quon lui en veut, quil est perscut, pi, surveill, quedes complots sont mens contre lui, ou quil est menac Le patient peut se sentir perscu-t par ses proches, par des inconnus, ou par des forces surnaturelles, des extra-terrestres, etc

Messianique/mystique : Convictions caractre religieux ou sotriques ( Je suis le fils dedieu ), le patient tant le plus souvent convaincu quil a un rle important jouer, ou quilest investi dune mission.

Mgalomanie : Ides de grandeur, dtre plus important que les autres, de possder des pou-voirs spciaux

Influence : Conviction du patient que quelquun manipule, dirige, tlcommande ses pen-ses ou ses actes (sous-tendu par un mcanisme de type automatisme mental)

Fantastique : Thme analogue ceux de la science-fiction ou de lhroc-fantasy ( je suisle roi des elfes ).

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Ruine : Conviction du patient dtre ruin, mais aussi, et surtout, quil va entraner sesproches dans la ruine.

Dpersonnalisation / Dralisation : Sentiment de perte de sens de la ralit. Impression dusujet quil nest pas rel (dpersonnalisation) ou que le monde nest pas rel (dralisation).Impression de flou, comme dans un rve

3/ Mcanisme

Le mcanisme du dlire est le processus qui sous-tend le dlire, par lequel il se construit. Endehors de la composante intuitive, prsente dans tous les types de dlire, le mcanisme peuttre unique (interprtation dans la paranoa) ou multiple (dlire paranode).

Intuitif : Ce mcanisme est presque systmatiquement retrouv, il sagit dune convictionqui simpose au patient. Elle est admise, vidente, sans ncessit dun support logique oudune justification ( Je le sais , cest comme a ).

Hallucinatoire : Il sagit dune perception sans objet, on distingue les hallucinations :

Sensorielles : Auditives : perceptions auditives sans objets. Peuvent tre :

lmentaires : sons complexes : dsignes sous le terme dhallucinations acoustico-verbales (voix entenduespar le sujet +++)

Tactiles & Cnesthsiques : Sensation dtre touch, (sensation interne pour les hallucina-tions cnesthsiques), souvent caractre sexuel.

Gustatives Rarement visuelles

Intra-psychiques : la diffrence des hallucinations sensorielles auditives, elles sont rep-res comme intrieures (en distinguant bien ces hallucinations lintrieur de la tte ,des hallucinations sensorielles, qui sont perues lextrieur et pour lesquelles le sujetpourrait indiquer lorigine gographique, par exemple dire si la voix vient de droite ou degauche.

Automatisme mental : cest un phnomne psychique consistant en une autonomisation delactivit psychique. Le sujet perd le contrle dune partie de ses processus mentaux, sespenses semblent exister pour leur propre compte et simposer son esprit en dehors desa volont, en rupture avec son activit psychique volontaire. Les symptmes voquant unautomatisme mental les plus frquents sont : le sentiment de dvidage de la pense, dchode la pense, de vol de la pense, de commentaire des actes et des penses. Lautomatismemental sous-tend le syndrome dinfluence. Dans sa forme extrme, il est caractris par descommentaires des actes et des penses associs des automatismes aussi bien moteursquidiques.

A noter, les illusions : la diffrence des hallucinations, il sagit dune perception dun objetexistant, mais altre.

Interprtatif : perception normale, mais interprtation errone de faits existants, conduisant des conclusions dlirantes.

Imaginatif : construction dun monde parallle, comme une histoire.

Analyse dun dl ire HP



4/ Systmatisation

Il sagit du degr de cohrence interne du dlire, en lien avec lhtrognt ou lhomogn-t des thmes et des mcanismes. Un dlire systmatis est gnralement monothmatiqueavec un ou deux mcanismes. Un dlire non systmatis est htrogne avec plusieurs thmeset mcanismes. Indpendamment de cette dfinition complexe (et restant floue), la crdibilitest un bon indice de la systmatisation dun dlire. Ainsi un dlire systmatis entrane volon-tiers ladhsion de nombreuses personnes (y compris des soignants), tant il apparat commelogique, construit. A linverse un dlire non systmatis nest pas crdible pour une personnenormale (sans pathologie psychiatrique elle-mme).

Un dlire systmatis peut sorganiser selon : une extension en secteur : le dlire reste centr sur un secteur de la vie du patient (travail,vie sentimentale).

une extension en rseau : tous les champs de la vie sont atteints, diffrentes personnes tantincluses progressivement dans le dlire au gr des diffrents types de relations qui les liententre elles.

5/ Adhsion et retentissement

Il sagit du degr de certitude ou de remise en cause des ides dlirantes par le sujet. Ladhsionpeut tre totale, avec un fort retentissement comportemental et labsence de remise en cause,sans critique du dlire (anosognosie, absence de conscience morbide). Ladhsion peut tre par-tielle ou absente lorsque le patient critique, remet en cause les ides dlirantes, voire luttecontre elles. La critique du dlire est un lment de surveillance de la rponse au traitement.

6/ Participation affective.

Il sagit du vcu affectif et motionnel du dlire, vcu avec intensit ou avec indiffrence : cestlaspect quantitatif de la participation motionnelle. On analyse par ailleurs ltat thymique dusujet dlirant et la congruence des ides dlirantes avec cet tat thymique : cest laspect qua-litatif de la participation motionnelle. Ainsi dans la maladie bipolaire, les ides dlirantes sontcohrentes avec ltat thymique (maniaque ou dpressif), alors que la non congruence est fr-quente dans la schizophrnie (discordance vocatrice de schizophrnie), ou encore que la BDAest caractrise par la labilit motionnelle ou alternance thymique rapide au gr du dlire.

EN RSUM

Ne pas confondre le dlire paranoaque (dlire de perscution, de mcanisme interprtatif,systmatis) et le dlire paranode (polymorphe dans ses thmes et dans ses mcanismes, nonsystmatis)

Analyse systmatique du dlire : Dure Thme(s)Mcanisme(s) Systmatisation & Extension Adhsion & retentissement (critique) Participation affective

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