hospitaliers (sih) centre hospitalier de vierzon · atlas de la démographie médicale en france -...

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

Systèmes d’information

hospitaliers (SIH)

Centre hospitalier de Vierzon

Cher

Observations délibérées le 4 juillet 2016

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SOMMAIRE

SYNTHESE ........................................................................................................................... 6

1. PRESENTATION DE L’ENQUETE ............................................................................... 7

2. LES APPORTS DES SYSTEMES D’INFORMATION A LA STRATEGIE HOSPITALIERE .................................................................................................................... 7

2.1. LES LIENS ENTRE LA STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT ET LA STRATEGIE DES SYSTEMES

D’INFORMATION ................................................................................................................... 7 2.1.1. Les éléments de contexte ............................................................................... 7 2.1.2. La stratégie SIH de l’établissement ................................................................ 8

2.2. LA CONTRIBUTION DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER AU PILOTAGE DE

L’ETABLISSEMENT ET A LA CERTIFICATION HAS ....................................................................11 2.3. L’INTEGRATION DES PROJETS NATIONAUX .................................................................13

3. LE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION ET LES MOYENS CONSACRES A L’INFORMATIQUE ...................................................................................15

3.1. L’INTEGRATION DU SIH DANS LA PRODUCTION HOSPITALIÈRE ET

L’INTEROPERABILITE DU SYSTEME .......................................................................................15 3.1.1. L’informatique de gestion ..............................................................................16 3.1.2. L’informatique médicale.................................................................................17 3.1.3. L’informatique de parcours ............................................................................21 3.1.4. L’interopérabilité des SIH ..............................................................................21

3.2. L’ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT .........22 3.2.1. Le service informatique internalisé ................................................................22 3.2.2. Le recours à l’externalisation .........................................................................27 3.2.3. Les conditions de fonctionnement (maintenance, sécurité, fiabilité, confidentialité, CNIL, auditabilité, gestion des habilitations) ..........................................29 3.2.4. La performance informatique .........................................................................31

3.3. LE COÛT ET LE FINANCEMENT DU SIH .......................................................................32 3.3.1. La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques .......................32 3.3.2. Les dépenses informatiques annuelles ..........................................................35 3.3.3. Les financements et accompagnements financiers de l’informatique hospitalière ...................................................................................................................37 3.3.4. L’évaluation des gains financiers liés au SIH .................................................38

4. LA REALISATION DES PROJETS ET LA CONTRIBUTION A L’EFFICIENCE DE L’ETABLISSEMENT ............................................................................................................38

4.1. LA MISE EN ŒUVRE DE PROJETS SIH .........................................................................38 4.1.1. Les projets réalisés .......................................................................................38 4.1.2. La conduite de projet .....................................................................................39 4.1.3. L’accompagnement des projets .....................................................................39

4.2. L’ETUDE DE DEUX OPERATIONS SIGNIFICATIVES ........................................................39 4.3. LA CONTRIBUTION DU SIH A L’EFFICIENCE DE L’ETABLISSEMENT ..................................42

4.3.1. La prise en compte des utilisateurs ...............................................................42 4.3.2. Le pilotage du SIH par la performance ..........................................................43 4.3.3. La contribution à la production des soins .......................................................43

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SYNTHESE

Le centre hospitalier de Vierzon (CHV) connaît des difficultés financières qui se traduisent par un déficit d’exploitation important et un plan de retour à l’équilibre. S’il a défini des éléments de stratégie en matière de système d’information, dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le projet d’établissement, il n’y a pas eu de schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) entre 2009 et 2014. Un nouveau SDSI pour la période 2015-2019 est en cours d’élaboration. L’informatique hospitalière se situe au centre de plusieurs enjeux qui ont été renforcés par la mise en place de la tarification à l’activité. La contribution du système d’information hospitalier (SIH) au pilotage médico-économique du CHV est faible et constitue un frein à la mise en œuvre des orientations stratégiques. La nécessité pour l’établissement de disposer d’outils de pilotage est d’autant plus indispensable que sa situation financière est fortement dégradée. Le CHV commence à élaborer des tableaux de bord médico-économiques seulement depuis 2015. L’hôpital de Vierzon intègre dans son SIH des projets nationaux tels FIDES (facturation individuelle des établissements de santé) ou projette de le faire dans le cadre du plan hôpital numérique. L’informatique hospitalière du CHV comporte des logiciels de gestion, médicaux, de parcours avec des interopérabilités variables. Le service informatique du CHV est internalisé mais n’est pas suffisamment étoffé. L’élaboration d’un programme de sécurité du système d’information a été entamée récemment. Le CHV établit une prévision de ses dépenses informatiques qui évoluent peu en matière d’investissement et ce dans un contexte financier difficile. Le CHV a la volonté de mettre en place et de conduire des projets même si la conduite de projet, examinée à partir de deux cas, n’a pas toujours permis d’optimiser les projets envisagés.

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1. PRESENTATION DE L’ENQUETE

L’examen de la gestion du centre hospitalier de Vierzon est fondé sur les dispositions de

l’article L. 211-8 du code des juridictions financières1.

Ce contrôle a été inscrit au programme 2015 de la chambre, notamment dans le cadre d’une

enquête sur les systèmes d’information hospitaliers (SIH) conduite conjointement par la Cour

des comptes et plusieurs chambres régionales des comptes.

Le présent rapport ne porte que sur la partie consacrée aux systèmes d’information hospitaliers. Les autres aspects du contrôle donneront lieu à l’établissement d’un deuxième rapport d’observations provisoires. L’enquête porte sur les exercices 2008 à 2014. La procédure est décrite en annexe 1. Les personnes rencontrées pour l’enquête sont le directeur, le directeur des ressources humaines, affaires médicales et informatique, la directrice des services économiques et financiers, la directrice des soins, le président de la commission médicale d’établissement (CME), la responsable informatique et le médecin du département d’information médicale (DIM).

2. LES APPORTS DES SYSTEMES D’INFORMATION A LA STRATEGIE HOSPITALIERE

2.1. LES LIENS ENTRE LA STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT ET LA STRATEGIE DES SYSTEMES D’INFORMATION

2.1.1. Les éléments de contexte

Le centre hospitalier de Vierzon (CHV) connaît une situation financière dégradée. L’établissement a présenté un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2015 en déficit de 2,2 M€. Selon les données issues du rapport infrannuel au 31 décembre 2015, le déficit est de 1 689 816, 90 € dont 2 118 857,81€ au titre du budget principal. Par ailleurs le CHV a une dette fiscale de 4,5 M€ (années 2013 à 2015) un endettement de 21 559 424, 92 € au 31 décembre 2015 et connaît de ce fait, des déficits de trésorerie. Le CHV n’a plus de capacité d’investissement. Après avoir connu un plan de retour à l’équilibre entre 2009 et 2012, il a signé de nouveau un contrat de retour à l’équilibre financier le 1er janvier 2015 pour une durée de trois ans.

1 Aux termes de l’article L. 211-8 du CJF, « L’examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur

l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l’assemblée délibérante ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire l’objet d’observations ».

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La démographie médicale est défavorable pour le CHV tout comme celle de la médecine libérale. En effet, le département du Cher fait partie des départements enregistrant la plus forte baisse des effectifs de médecins libéraux sur la période 2007/2014

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soit - 9,7 %. Dans ce contexte le CHV doit donc établir des partenariats avec des établissements de référence pour pouvoir maintenir une offre médicale suffisante.

2.1.2. La stratégie SIH de l’établissement

La stratégie SIH du CHV est inscrite dans plusieurs documents :

le schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) 2006-2008 qui est la prorogation du SDSI 2002-2006 ;

le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2007-2009 prorogé par avenant jusqu’au 31 décembre 2011 et le CPOM 2012-2016 ;

le projet d’établissement 2010-2014.

Le SDSI 2006-2008 affichait les objectifs suivants :

« Informatisation progressive et continue du dossier du patient qui doit constituer la ligne directrice majeure du déploiement du SIH dans le cadre de l'impulsion donnée au niveau national dans ce domaine et de l'organisation de la transmission et de l'hébergement sécurisés de ces données au niveau régional.

La réforme de la Tarification (T2A) :

Informatisation du circuit du médicament ;

Mise en place d'outils de pilotage ;

Dématérialisation des échanges (normes B2 et Noémie) ;

Finalisation de la mise en œuvre du marché SHS ;

Finalisation de l'informatisation de la gestion des repas ». Alors que dans cet avenant, il était prévu « qu’au terme de cette période de trois ans, et durant l'année 2009, un nouveau schéma directeur des systèmes d’information hospitalier (SDSIH) sera bâti pour la période 2010-2015 par la direction des systèmes DSIO », il n’y a pas eu de SDSI pour la période indiquée. Selon l’administration hospitalière, ce SDSI n’a connu qu’une ébauche en 2012 alors même qu’un CPOM 2012-2016 a été signé avec l’ARS. Il n’y a donc pas eu d’articulation entre les deux documents. Néanmoins, il peut être noté qu’à la page 30 de ce CPOM on peut noter : « 5.3.a Existence d'un schéma à transmettre à l'ARS, SDSI intégré au projet d'établissement, en cours de redéfinition (2012) ». Une des raisons invoquées pour l’absence de SDSIH depuis 2009 est la charge de travail, notamment le changement non prévu en 2011 des applications de gestion du personnel et de gestion économique et financière, ainsi que le peu de temps de directeur des services informatiques (DSI) entre 2008 et 2009, et la nomination récente d’un DSI en 2012. Le CPOM 2007-2009 comporte un volet « système d’information hospitaliers » axé sur le développement du système d’information, en particulier le dossier du patient. Il prévoit l’informatisation du circuit du médicament, du circuit des examens de laboratoire, la constitution progressive d’un dossier patient unique informatisé, l’accès au dossier patient unique informatisé par la médecine de ville, et le renforcement de la sécurité du SIH. Le CPOM 2007-2009 ne comprend pas de volet financier.

2 Atlas de la démographie médicale en France - Situation au 1er janvier 2014 - Conseil national de l’ordre des

médecins.

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Le CPOM 2012-2016 comporte un volet système d’information hospitalier (SIH) avec les objectifs suivants :

« Atteindre le socle prioritaire spécifié dans le cadre du programme hôpital numérique

Organiser les conditions de déploiement du dossier médical personnel (DMP) : o ouvrir et alimenter des DMP o permettre l'accès des services des urgences et du SAMU au DMP

Informatiser les urgences (pour les établissements concernés) et produire de façon exhaustive les RPU3

Alimenter et mettre à jour le ROR4 et l'observatoire des systèmes d'information de santé (oSIS) dans toutes ses composantes ».

Tous les objectifs sont précisés avec des modalités de mise en œuvre et un échéancier mais sans moyens de financement dans un contexte où le CHV avait un PRE et qu’il lui appartenait de trouver les moyens de financement de son CPOM. Le projet d’établissement 2010-2014 retrace des objectifs par service et est axé sur le déploiement de l’informatique médicale. L’extrait du projet d’établissement est ainsi rédigé :

« services cliniques : appui au contrat de bon usage du médicament et mise en place progressive de la dispensation nominative dans les secteurs où les prescriptions ont un caractère plus répétitif ;

services administratifs : mise à jour des produits de base concernant la gestion économique et financière ;

services techniques : suivi et traçabilité de la maintenance. Déploiement de l'informatique médicale :

bloc opératoire : l'informatisation du bloc doit être poursuivie afin de permettre les commandes de matériel par ce moyen d'avoir le stock (qui est actuellement impossible à connaître bien que ce soit une obligation légale), et de prévoir le remplacement des machines et leur amortissement ;

circuit du médicament : l'établissement poursuivra le déploiement de l'informatisation dans le cadre du contrat de bon usage du médicament. En juin 2010, 35 % des lits bénéficiaient de cette informatisation. L'objectif est d'arriver en 2014 à 50 %. L'établissement introduira la dispensation à délivrance nominative à partir de 2013 avec l'objectif en fin de ce projet d'équiper 2 services ;

accès aux comptes rendus : compte tenu de l'importance stratégique de ces documents, une réflexion sera mise en place et il est proposé de relier les comptes rendus d'anatomopathologie au dossier patient et de mettre en place de façon effective la communication des comptes rendus aux médecins libéraux par le biais d'une connexion sécurisée ».

Si le CHV dispose de plusieurs documents comportant des axes stratégiques relatifs à l’informatique hospitalière, notamment dans le projet d’établissement qui ne confond pas avec le SDSI, la chambre constate un manque de continuité et de cohérence temporelle des documents structurants la stratégie SIH de l’établissement et l’absence critiquable de SDSI depuis 2009.

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RPU : résumés de passage aux urgences. 4

ROR : répertoire opérationnel de ressources.

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L’élaboration du nouveau SDSIH quinquennal Afin d’élaborer son prochain SDSIH, le CHV a mis en place en mars 2015, une commission des systèmes d’information dont les membres sont : le directeur, le président de la commission médicale d’établissement (CME) ou son représentant, le DSI, le directeur des services économiques et financiers, le responsable du système d'information (RSI), le responsable de la sécurité du SI (RSSI), le médecin du département d’information médicale (DIM) ou son représentant, une infirmière de la cellule d'aide aux utilisateurs de l'informatique (CAUDI), la directrice de l’institut de formation en soins infirmiers, un représentant désigné par la CME, et deux représentants de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Cette commission a pour mission d’émettre un avis sur le SDSI de l’établissement, de piloter le déploiement du SDSI intégrant le plan de sécurité du SIH, de valider les orientations informatiques concernant la dotation des équipements informatiques, et les évolutions technologiques, de valider et suivre la mise en œuvre de la politique de sécurité du système d’information (PSSI), et de suivre la réalisation de chaque projet. A cette fin, elle propose au directeur un responsable pour chaque projet. Cette commission s’est réunie trois fois en 2015. Le CHV a fait une ébauche de son prochain SDSI 2015-2019 dont les objectifs sont les suivants :

poursuivre l’informatisation de la production de soins ;

contribuer à l’ouverture du CHV sur son environnement ;

assurer le renforcement des fonctions de pilotage et de support ;

assurer le soutien aux projets métiers par la sécurité et l’évolution des infrastructures des systèmes d’information.

Le dernier SDSI n’organisait pas la gouvernance des systèmes d’information et l’analyse des processus d’informatique médicale et d’informatique de gestion. Pour l’élaboration du SDSI 2015-2019, le CHV a indiqué qu’il « contiendra des fiches projets (fournis par l’ANAP

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) qui préciseront les processus impactés par le projet. Ces fiches contiendront les principaux risques, freins. Elles détermineront les indicateurs de volumétrie liés à la mise en place du projet et détermineront les principaux gains qualitatifs et bénéfices attendus. Le SDSI s’appuie sur les cartographies du SI, applicative, réseau, tableau des interfaces et sur les enquêtes de satisfaction des utilisateurs et les audits de sécurité ». Ce SDSI s’inscrira selon l’administration hospitalière dans le cadre des priorités du projet médical 2015-2019 auquel il est annexé. En effet, le directeur, après avis de la CME et du directoire, a, fin 2015 classé les projets avec les priorités suivantes :

priorité de rang 1 : projet à réaliser impérativement durant la période du schéma directeur, de préférence sur les années 2015 à 2017 ;

priorité de rang 2 : projet à réaliser en fonction de la disponibilité des ressources humaines et financières, à envisager sur les années 2018 et 2019 ;

priorité de rang 3 : projet à réaliser sous réserve que les projets de priorité 1 et 2 aient été réalisés, et en fonction des ressources humaines et financières disponibles.

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ANAP : agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.

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L’administration hospitalière indique par ailleurs, que : « L’arbitrage des priorités du schéma directeur ne préjuge pas de la mise en œuvre effective des projets. Les arbitrages devront faire l’objet, annuellement, d’une confirmation ou infirmation - par le directoire, après avis de la commission des systèmes s’information, afin de tenir compte des ressources humaines et financières effectivement disponibles, celles-ci étant particulièrement contraintes dans les années à venir, notamment le montant des investissements autorisés. La révision des priorités tiendra en particulier compte de la réactualisation du plan global de financement pluriannuel (PGFP) ». A ce stade, le CHV bien que n’ayant pas encore transmis son projet de SDSI 2015 - 2018 a de nombreux échanges avec l’ARS, afin de travailler en cohérence avec les orientations du programme « hôpital numérique (HN) » pour lequel le CHV attend des financements importants afin de rattraper le retard accumulé, ainsi qu’un accompagnement méthodologique de l’ARS et du GCS Télésanté Centre. Par ailleurs, le CHV attend également beaucoup des groupements hospitaliers de territoire pour progresser rapidement et de façon cohérente. Dès lors que le SIH du CH de Vierzon ne permet pas de fournir les informations dont l’hôpital a besoin pour le pilotage médico-économique de l’établissement, il représente, selon le CHV, un frein à la mise en œuvre des orientations stratégiques.

2.2. LA CONTRIBUTION DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER AU PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT ET A LA CERTIFICATION HAS

Dix ans après la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) et malgré une situation financière dégradée, le CHV ne dispose pas des outils nécessaires à son pilotage médico-économique, alors que le projet d’établissement 2010-2014 prévoyait la mise en place de tableaux de bord centraux et par pôles. Sur la période 2008-2014, seul a pu être produit un document intitulé « Actiflash » qui est un document établi par le médecin DIM et qui est un assemblage de tableaux sous format PDF réalisés à partir des données du logiciel de gestion administrative des malades (CLINICOM) et de données du DIM. Ces tableaux, s’ils sont relatifs à des données d’activité, ne permettent pas un rapprochement avec les dépenses. Compte tenu de leurs formats, ces tableaux ne sont pas « retraitables ». Ils font l’objet d’une communication auprès de la communauté médicale et de la direction. Selon l’administration hospitalière, l’absence de ventilation de l’activité, des recettes et des dépenses par pôle ne permet à la direction des finances de nouer un réel dialogue de gestion avec les pôles. Depuis août 2015, de nouveaux tableaux de bord ont été élaborés, et l’administration hospitalière a indiqué mener une réflexion afin d’acquérir un outil d’extraction tel que PMSI PILOT ou DIM REPORT de manière à pallier cette insuffisance. Les tableaux de bord du fait de leurs insuffisances ne sont pas communiqués à l’ARS. Un groupe projet a été constitué en 2015 ; il a commencé à établir la matrice à mettre en œuvre pour le pilotage médico-économique. Nonobstant l’existence d’une base CACHE, non mise en œuvre faute de moyens, le CHV a depuis, déposé une demande de financement dans le cadre du plan hôpital numérique (HN) en juin 2015 pour ce domaine. Ce projet a été approuvé par l’ARS, mais la notification de crédits n’a pas encore été reçue par le CHV (246 000 € attendus).

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La contribution du système d’information hospitalier au pilotage médico-économique est très faible, alors même que la nécessité pour le CHV de disposer d’outils de pilotage est indispensable dans un contexte financier dégradé, Les difficultés, voire certaines défaillances d’éditeurs informatiques invoquées, peuvent expliquer mais pas justifier l’absence de tableaux de bord exploitables dans un tel contexte. Le CHV a commencé à adapter le SIH aux exigences de certification par la haute autorité de santé (HAS) (critère 5). L’état d’avancement de la « sécurité du système d’information », critère 5B de la certification, est le suivant :

la politique de sécurité du système d’information (PSSI signée le 16 juin 2015) est définie : le CHV se donne trois ans pour la mettre en œuvre ;

un plan de reprise d’activités (PRA) est formalisé (signé le 28 mai 2015) ;

un plan de sécurité a été élaboré pour 2015-2016 (signé le 29 mai 2015). ;

une gestion documentaire est en place et accessible par tous. Pour le critère 5A « système d’information », le CHV prévoit une adaptation de son système d’information qui, à ce jour traite de la sécurité des données, l’archivage et la sauvegarde, l’accessibilité et l’adéquation des informations, l’équipement et le renouvellement des équipements, la maintenance, l’évaluation du système d’information et la satisfaction des utilisateurs. Si l’on interroge individuellement certains acteurs du CHV sur la contribution du SIH à la réalisation d’objectifs tels qu’ils ont été définis dans le tableau ci-dessous, il apparaît d’une part, qu’il y a une homogénéité des réponses, et d’autre part, que les réponses montrent que la contribution qu’ils attribuent au SIH est très faible hormis pour la qualité des soins. Tableau 1 La contribution du SIH à la réalisation d’objectifs

directeur DSI RSI Président

CME

Médecin

DIM

améliorer la qualité et la sécurité des soins 3 3 3 2 3

contribuer à la certification HAS de l’EPS 2 2 2 1 2

contribuer à la certification des comptes de

l’EPS (si concerné) NC NC NC NC NC

alimenter dans des délais adaptés les

tableaux de bord de l’établissement 1 1 1 1 1

alimenter dans des délais adaptés les

tableaux de bord des pôles 1 1 1 1 1

partager des informations médico-

économiques avec l’ARS 1 1 1 1 1

partager des informations médico-

économiques avec les établissements du

territoire

1 1 1 1 1

assurer la continuité des soins d’un

établissement à l’autre 1 1 1 1 1

Source : Réponses du CHV 1 : échelle la plus faible-5 : échelle la plus forte

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2.3. L’INTEGRATION DES PROJETS NATIONAUX

En dépit de ses difficultés financières et du dimensionnement du service informatique, le CHV fait la démarche d’intégrer les projets nationaux à son SIH. Les projets hôpital numérique (HN) et la dématérialisation PESV2 sont en en cours d’intégration dans le SIH. Le tableau ci-dessous renseigné par l’établissement indique le calendrier mais aussi les difficultés de mise en œuvre. Tableau 2 : Intégration des projets nationaux au CHV

Projet Calendrier Difficultés

Plan HN

PSSI 2015-2018 pour atteindre le niveau de sécurité défini par la politique du CHV Déploiement de la Mutualisation des images en région Centre au CHV (2015-2016), si la demande de financement est acceptée (Domaine 1). Déploiement du pilotage médico-économique 2015-2017 (demande de financement en 2015 domaine 5). Déploiement de la messagerie sécurisée de santé 2015 (domaine 1).

Moyens très impactés (souvent les mêmes personnes - président de CME - DIM - cadres - qui ont déjà de nombreux projets en cours). Les actions à faire, sont donc difficiles à mener et traînent souvent en longueur. Le CHV est en plan de retour à l’équilibre avec des moyens financiers limités qui réduisent les capacités de maintien des postes de travail et des serveurs à un niveau optimal de sécurité et de performances. Des projets sont repoussés pour avancer sur le Plan HN.

Démat. PESv2.

Le CHV a trois prestataires différents : Les recettes : INTERSYSTEMS (Facturation de CLINICOM) Les dépenses MIPIH (GEF de MAGH2) Tiers de télétransmission qui doit être unique : ENOVACOM (ANTARES v2) La priorité des éditeurs est de répondre à leurs clients, qui ont leurs logiciels de recettes et de dépenses chez eux. Le fait d’avoir 2 éditeurs oblige le CHV à acheter des modules supplémentaires (Module d’interface entre CLINICOM et MAGH2 pour les titres annulés sur exercices antérieurs). Les éditeurs n’ont pas encore d’outils totalement adaptés à la réglementation, d’où une perte de temps pour la mise en place des solutions. Le coût estimé est de 57 306 € TTC seulement pour les achats et les modifications des logiciels. Augmentations du nombre de tâches pour le service économique (scanner et enregistrer les pièces jointes dans la gestion documentaire.

Source : CHV

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Même si le CHV rencontre des difficultés dans l’intégration de ces projets, il considère que le projet HN est une opportunité et le qualifie de structurant, même s’il reconnaît qu’il a du retard. Le CHV a atteint 100% des prérequis pour les points suivants : PSSI (programme de sécurité des systèmes d’informations) - PRA (programme de reprise d’activité) – PCA (plan de continuité d’activité) - Chartes Identitovigilance, mais le travail n’est pas achevé et ce d’autant plus que la mise en place de la PSSI est longue avec des moyens limités pour des établissements comme le CHV. Ce dernier précise que le suivi des indicateurs est assez lourd à mettre en place et à maintenir avec les moyens actuels dont il dispose. L’intégration des indicateurs HN dans les référentiels de la certification HAS, est considérée par le CHV comme une contrainte pour les hôpitaux de taille petite ou moyenne, car l’hôpital a de nombreuses réglementations à respecter et la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) mobilisera des ressources importantes dans les années à venir. D’autres projets nationaux ont aussi un impact sur le SIH en particulier le projet FIDES (facturation individuelle des établissements de santé), qui a nécessité plusieurs adaptations :

facturation avec CLINICOM (INTERSYSTEMS) : o mise à jour de la version de CLINICOM, pour pouvoir générer des fichiers

FIDES ; o module supplémentaire de facturation FIDES Actes et Consultations Externes

(ACE) ; o module supplémentaire de moteur de règles de facturation (pour contrôler

la facturation) ; o module supplémentaire : retour NOEMIE (pour connaître les motifs de rejets).

télétransmission des fichiers FIDES : mise en place du lien FIDES avec le serveur de la Caisse nationale d’assurance maladie (ENOVACOM).

L’ensemble des adaptations a un coût financier (licences nécessaires : 49 643 € TTC, humain (mise en place de : groupe projet, tests, paramétrages, réunion avec les organismes externes…), et organisationnel (modifications des processus de facturation et du recueil de l’activité externes). En cas d’extension du projet FIDES aux séjours T2A, le CHV devra faire l’acquisition de nouveaux modules, mobiliser les équipes et modifier les processus de facturation et du recueil de l’activité hospitalière. La mise en œuvre du plan hôpital numérique (HN) a fait l’objet d’un dossier déposé par le CHV le 27 juin 2014 puis, complété pour les prérequis à la demande de l’ARS en juin 2015

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. Deux domaines ont été retenus par le CHV :

domaine 1 : résultat d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie : MIRC « mutualisation d’image en région Centre », et MSS « messagerie sécurisée de santé » au centre hospitalier de Vierzon (Annexes n° 2 et 3) ;

domaine 5 : pilotage médico-économique au CHV (Annexe n° 4).

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Les crédits demandés dans le cadre du plan hôpital numérique concernent les domaines 1 et 5 : 207 000 € ont été obtenus pour ce qui concerne le domaine 1 et 246 000 € sont attendus pour le domaine 5.

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Dans le cadre du programme HN, le CHV a fait une demande de financement à l’ARS via le « dossier d’instruction des projets d’investissent SI » le 27 juin 2014 au titre du domaine D1 « résultats d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie » qui se répartit comme suit :

MIRC : 122 000 € ; messagerie sécurisé de santé (MSS) : 105 000 €. pour l’indicateur D1.2, coût du

projet estimé à 105 K€. Les crédits ont été obtenus pour un montant total de 207 000 €.

Afin de mener à bien ces projets, le CHV s’est appuyée en externe sur l’ARS (aide sur le contenu du dossier, conseil sur le choix des domaines pour lesquels une demande de financement était susceptible d’aboutir), et en interne (réunion de concertation de la CME en avril 2014, mise en place de comité de pilotage avec des personnes ressources, d’un comité de suivi et d’un planning prévisionnel). Le CHV a mis en place des groupes de travail pluridisciplinaires afin que « l’avancement du projet soit en totale adéquation avec les pratiques du terrain ». Cependant, il n’a pas fait régulièrement le point devant ses instances sur la progression des objectifs définis. Le CHV n’a pas fait appel à des intervenants extérieurs pour mener ses projets sauf de façon très ponctuelle afin de pallier le manque de compétences en termes de conduite de projets et de niveau d’exigence technique. Ainsi, le cabinet St Luc a consacré quelques jours dans l’accompagnement du dossier HN. De façon générale, le CHV s’est appuyé sur la boîte à outil mise à disposition par le niveau national pour identifier les actions à mettre en œuvre pour atteindre les prérequis du programme HN. Le CHV reconnaît un nombre important d’outils qu’il n’a pas tous mis en œuvre et qui parfois, ont été mis tardivement à disposition, ce qui par exemple l’a obligé à changer deux fois la charte de bon usage du système d’information. La mise en œuvre du projet HN n’a pas donné lieu à une formation spécifique sur les SIH qui aurait pu permettre aux équipes impliquées dans le projet HN d’améliorer leurs compétences. Le CHV est confronté aux moyens limités en nombre du service informatique et à l’existence de deux éditeurs pour les filières administrative et de gestion des ressources humaines, ce qui complexifie l’intégration des projets nationaux.

3. LE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION ET LES MOYENS CONSACRES A L’INFORMATIQUE

3.1. L’INTEGRATION DU SIH DANS LA PRODUCTION HOSPITALIÈRE ET L’INTEROPERABILITE DU SYSTEME

Le CHV dispose d’une cartographie applicative (annexe 5) de l’ensemble de son SIH et d’une cartographie fonctionnelle. Cette dernière permet de recenser l’ensemble des applications relatives aux différentes fonctions des logiciels de son SIH qui sont les suivantes : le pilotage et la supervision, la gestion des venues, la gestion partagée des informations du patient, la production clinique et médicotechnique, la gestion des ressources, la coordination et la planification, l’administration de l’information patient, l’administration de la connaissance et l’organisation des annuaires.

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3.1.1. L’informatique de gestion

Le CHV dispose d’une cartographie applicative de son système de pilotage médico-économique. En matière d’informatique de gestion, le CHV dispose d’un infocentre avec plusieurs bases de données accessibles par des liens ODBC avec l’outil BIBOARD. L’infocentre regroupe à la fois les données du personnel (PH7, Noyau AGIRH, OCTIME pour la gestion du planning des agents), l’application MAGH2 (gestion économique et financière), et l’application GAM (facturation, PMSI, actes et archives). L’homogénéité de la gestion des personnels est appliquée à l’exception des personnels médicaux pour lesquels la gestion du temps n’est pas faite dans OCTIME mais sous tableaux Excel. Le CHV explique que « l’informatisation de la gestion du temps des médecins n’a jamais été demandée par les utilisateurs ». En matière de facturation, un module de contrôle de règles de facturation est en place et en cours de tests pour FIDES. Cependant ; le CHV n’a pas le recul suffisant pour juger de la pertinence de l’outil. Pour les autres services (secrétariats, cadres et services administratifs), le CHV a fait le choix de Microsoft Office dans la mesure où la bureautique médicale ne fonctionne qu’avec Word. Dans les autres services, la solution « Libre Office » a été retenue. Le tableau ci-dessous montre que les fonctions informatisées de l’informatique de gestion ont un niveau d’intégration différent avec par exemple une gestion des plannings du personnel médical qui se fait manuellement, alors que celle du personnel non médical se fait sous OCTIME, ou un fichier commun de structure qui n’existe que sous Excel.

Tableau 3 Tableau des fonctions informatisées - Informatique de gestion

Fonction informatisée

Nom du logiciel / Editeur

Dates d’acquisition

/VA /VSR Observations

FINANCES / ACHATS

Facturation (GAM) CLINICOM /INTERSYSTEMS

2002

L’activité qui ne vient pas du laboratoire est saisie directement dans CLINICOM. L’activité de biologie est transmise par interface à CLINICOM. Seule l’activité d’anatomo-pathologie (réalisée au CHR Orléans) est retranscrite dans CLINICOM. Les actes sont saisis au fil de l’eau et les diagnostics sont saisis à la sortie du patient. Pour les hospitalisés, le délai moyen de facturation est de 3 semaines et pour les consultations externes le délai est de 15 jours. Le délai de recouvrement est de 15 jours. Le service du DIM contrôle avant toute facturation le codage d’environ 75% .des dossiers d’hospitalisation.

Gestion économique et financière (GEF)

MAGH2(MIPIH) 05/12/2011

Pas d’interface avec le SI du comptable (Hélios). Les éléments de mandatements sont transmis par MAGH2 à la trésorerie du CHV et sont consultables par le CHV sur la plateforme d’Hélios.

Achats et gestion des stocks

MAGH2(MIPIH) 05/12/2011

Logiciel MAGH2 permet de faire des commandes, les liquidations et du mandatement. Gestion des stocks permet d’avoir des alertes sur les seuils de stocks.

Contrôle de gestion (comptabilité analytique)

Existence d’un fichier de structure commun sous Excel. Le retraitement comptable (RTC), les comptes de résultats analytique par pôle (CREA), les coûts

17

par séjour (TCCM, ENCC), base d’Angers, EPRD de pôle sont faits manuellement

RESSOURCES HUMAINES

Gestion des ressources humaines (GRH)

AGIRH(MIPIH) 05/12/2011

Gestion informatisée des effectifs, de la formation des personnels et de la carrière avec intégration de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences. Production du bilan social

Gestion du temps de travail des personnels

OCTIME(OCTEA)

OCTIME reçoit par interface avec AGIRH les informations du contrat de travail. Les éléments variables sont transmis mensuellement à AGIRH pour la paie. Le système assure la comptabilisation des heures supplémentaires et la gestion des CA et des RTT. Le CET est enregistré dans OCTIME mais doit être également repris dans AGIRH car les calculs ne sont pas totalement justes avec des problèmes d’arrondis en heure ou en jour. Le suivi est également fait sous Excel pour avoir des statistiques par pôles, par hommes, femmes qu’il est complexe ou impossible d’avoir dans OCTIME. Gestion des gardes et astreintes : OCTIME permet de savoir que le cadre est d’astreinte mais l’outil ne sait pas donner les temps de gardes cumulées et s’il y a eu déplacement. Pour le personnel médical, tout est manuel.

Gestion des plannings

OCTIME(OCTEA) 13/02/2004 Pour tout le personnel sauf le personnel médical.

Paie PH7(MIPIH) 05/12/2011

Formation GESFORM(ANFH)

Dématérialisation des marchés

KLEKOON

Gestion des Emprunts

FINANCE ACTIVE

LOGISTIQUE

Restauration WINREST(FSI) 2006 Interface Identité/mouvement avec la GAM

Maintenance biomédicale

AssetPlus (GE MEDICAL)

2006

GMAO Atelier AQ Manager (BCS) 2012

Source : Réponse CHV

Une des faiblesses de l’informatique de gestion du CHV est l’existence de trois prestataires différents pour les dépenses, les recettes, et la facturation PESV2.

3.1.2. L’informatique médicale

L’informatique médicale se caractérise par l’informatisation totale des archives médicales, des services cliniques qui accèdent aux résultats de biologie, du codage des actes, du PMSI

7

et des RPU

8

, de la bureautique médicale (comptes rendus d’hospitalisation, opératoires, de consultations externes et d’’imagerie…), ainsi que des services cliniques pour le circuit du médicament. Il n’existe de prescription autre que le circuit du médicament d’informatisé. Le système d’information des services cliniques est fondé sur des outils différents mais communicants entre eux, et tous les services sont au même niveau d’informatisation.

7

PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information. 8

RPU : recueil des passages aux urgences.

18

Il existe un dossier unique par patient, mais qui ne contient pas l’ensemble des données des services. Il contient :

1. un lien contextuel permettant de visualiser les résultats de laboratoire de biologie. L’anatomo-pathologie n’est pas produite au CHV, et les comptes rendus sont sous format papier ;

2. un lien contextuel permettant de faire la prescription de médicament ; 3. le DPI

9

contient les actes, diagnostics et RPU de chaque patient ; 4. le DPI contient tous les documents médicaux hors ceux de la biologie, de l’anatomo-

pathologie et les ordonnances de prescription (accessible par lien contextuel) sans pour autant contenir les observations journalières du suivi médical ;

5. Il ne contient pas de dossier de soins.

Le dossier informatisé et le dossier papier ont le même numéro de dossier, mais le dossier papier est le plus complet car il contient le dossier de soins, et toutes les prescriptions en dehors de la prescription pharmaceutique. Tableau 4 Contenu du dossier médical du patient

Contenu informatisé du dossier médical patient Données rassemblées sous un

seul identifiant

Comptes rendus de consultations OUI

Comptes rendus opératoire OUI

Prescriptions pharmaceutiques OUI

Prescriptions d’anesthésie NON

Prescriptions de biologie NON

Résultats d’examens de biologie OUI

Images médicales OUI pour le compte rendu mais

pas pour les images

Plan de soins NON

Médicaments administrés OUI

Actes de soins réalisés OUI

Gestion des rendez-vous NON

Recueil standardisé des séjours OUI Source : Réponse CHV

L’informatisation du dossier médical du patient est incomplète et il convient de la poursuivre.

Le tableau ci-dessous montre que les fonctions informatisées de l’informatique médicale ont un niveau d’intégration différent. Ainsi, le circuit du médicament est informatisé alors que la gestion des dispositifs médicaux ne l’est pas, tout comme la gestion informatisée des lits et places qui ne s’applique qu’au service des urgences. Il n’existe pas non plus de prescription informatisée pour l’imagerie alors que les résultats sont informatisés.

9

DPI : dossier patient informatisé

19

Tableau 5 Tableau des fonctions informatisées - Informatique médicale

Fonction informatisée

Nom du logiciel

Date d’acquisition/

VA10

/VSR11

/ de déploiement

complet

Commentaires / questions Subsidiaires

DOSSIER PATIENT

Consultations Bureautique CLINICOM

(INTERSYSTEMS)

2002- VA le 23/12/2003

VSR le 01/09/2004 Déploiement

complet 31/12/2004

Pas de gestion informatisée des RDV. Intégration du CR de consultation dans le dossier informatisé. Les difficultés : les médecins indiquent qu’ils ne peuvent pas faire la saisie pendant la consultation car ils ne voient pas le patient qui est caché par l’écran et ils tapent lentement, donc les dossiers sont saisis par la secrétaire (cassette audio). La gestion des rendez-vous est un logiciel très demandé.

Bloc opératoire

CLINICOM pour la saisie des actes

Pas de vraie gestion de bloc

2002

Les actes sont saisis dans le SI par les médecins. Toutes les interventions donnent lieu à renseignement du dossier patient y compris celle de l’anesthésie.

Prescription

Image Pharma (SQLI)

CHIMIO (Computer Engineering)

2007 - fin du déploiement sur les services cliniques 2014 - reste les

Urgences à déployer

2007

Informatisation du circuit du médicament. Logiciel d’aide à la prescription unique et interfacé avec la base de données médicamenteuse Thésorimède. Pas de paramétrage spécifique prévu pour les différentes catégories d’utilisateurs.

La GAM transmet par une interface les identités, mouvements, séjours des patients. Les pharmaciens procèdent systématiquement à la validation des prescriptions pour toute nouvelle prescription en priorisant les prescriptions pour lesquelles une dispensation doit être réalisée le jour même. Connexion du système de gestion des stocks au logiciel de prescription pour les sorties physiques de stocks. Prescription informatisée des chimiothérapies. Prescription informatisée des stupéfiants dans le logiciel IMAGE PHARMA mais elle est doublée par une prescription papier. Pas de prescription informatisée des dispositifs médicaux

Biologie Imagerie

MIPS/GLIMS

2011 - VA le 03/02/2012 – déploiement complet hors prescription

connectée en décembre 2014

Pas de prescription informatisée d’analyse médicale et d’imagerie. Le système dans lequel les informations sont rentrées est unifié avec le dossier du patient. Les dossiers de biologie sont identifiés avec l’IPP du patient, les données d’identités et de séjours sont transmises par interface entre CLINICOM ET GLIMS. Pour l’imagerie, pour les scanners : les données d’identités sont transmises via une liste de tâches. Pour les radios : les informations sont saisies manuellement (projet 2015-2016). Les résultats d’examens réalisés en interne sont informatisés mais pas accessibles aux médecins traitants (Projet 2015-2016) Le manque de moyens est une des difficultés rencontrées

10

VA : vérification d’aptitude. 11

VSR : vérification de service régulier.

20

Courrier de sortie

CLINICOM (INTERSYSTEMS)

2002- VA le 23/12/2003

VSR le 01/09/2004 Déploiement complet

31/12/2004

Le courrier de sortie n’est pas diffusé par voie électronique aux destinataires (projet 2015-2016). Les courriers médicaux sont intégrés au DPI. La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) ou la direction de l’hôpital n’ont pas eu de plaintes relatives à des difficultés de communication avec les professionnels libéraux après la sortie de l’établissement.

Gestion des lits /places

La gestion des box et lits est informatisée uniquement aux urgences ;

Gestion des transferts

La gestion des transferts avec les établissements extérieurs n’est pas informatisée - pas de synthèse du suivi du patient transférée informatiquement à l’établissement d’accueil. Une lettre de transfert est transmise à l’établissement avec les identifiants du patient - N° IPP, numéro de séjour et données d’identité du patient - récupéré automatiquement dans le courrier de transfert. Aucune informatisée des flux de patients destinée à mesurer leurs impacts sur la performance des services (lits, personnels …) n’est réalisée.

Services Cliniques

CLINICOM (INTERSYSTEMS)

Les services peuvent à partir du DPI :

- visualiser les résultats de laboratoire de

biologie à partir d’un lien contextuel. Un lien

contextuel permettant de faire la prescription

de médicament sans sortir du DPI ;

- visualiser ou saisir les actes, diagnostics et

RPU de chaque patient (la gestion des

urgences est intégrée au DPI) ;

- créer ou visualiser tous les documents

médicaux hors ceux de la biologie et les

ordonnances de prescription (accessible

par lien contextuel). Le DPI est interfacé pour les identités, les mouvements et les séjours vers le logiciel CHIMIO (Chimiothérapie), vers IMAGE PHARM (le circuit du médicament), vers GLIM (gestion de biologie), vers CURSUS (le dépôt de sang) et vers la gestion des repas WINREST.

MEDICO-TECHNIQUE

Biologie

Pas de logiciel spécifique pour la virologie. Pour la bactériologie : système informatique permettant la réalisation d’études épidémiologiques (notamment suivi de l’écologie bactérienne et profil de résistance des bactéries isolées sur notre établissement). Ce logiciel nommé Vigiguard (société Biomérieux) est lié à l’automate de bactériologie qui réalise les identifications / antibiogrammes (Vitek de la société Biomérieux). Pour l’anatomo-pathologie, les examens sont réalisés par le C.H.R.O. qui ne transmet pas de compte rendu au format informatique (c’est une demande du CHV).

Anesthésie

Le dossier du patient est partagé avec le service d’anesthésie. Toutes les informations contenues dans le DPI sont accessibles par les personnes habilitées. Si un anesthésiste a besoin de voir les courriers médicaux de son patient, il peut les consulter dès qu’il est sur le dossier de son patient. Il peut voir les comptes rendus d’analyses en cliquant sur le lien contextuel et il peut prescrire en cliquant sur le lien contextuel.

21

SECTEURS SPECIFIQUES

Urgences Module RPU de

CLINICOM VSR le 17/09/2012

Le service des urgences ne dispose pas d’un dossier spécifique mais d’un dossier intégré lui permettant d’entrer les données du RPU et de suivre son patient aux urgences.

SAMU Pas de dossier SAMU au CH Vierzon

Réanimation, dialyse,

radiothérapie…

NC

AUTRES

Groupage PMSI

Groupeur MCO et SSR (ATIH) intégré

dans CLINICOM 2002

Le DIM rencontre-parfois des difficultés pour l’exhaustivité du codage. Rappel par mail à j+10 et à j+20 information de la DAF et de la direction générale.

Archives médicales

Module Clinicom 2002 Les archives sont informatisées

Source : Réponse CHV

3.1.3. L’informatique de parcours

Le CHV ne participe à aucune expérimentation en matière de dossier médical partagé. Il a néanmoins un projet en cours de déploiement d’ouverture du dossier patient à la médecine de ville. Il s’agit d’une messagerie sécurisée qui permettra la transmission des courriers médicaux et des résultats de biologie à tous les médecins s’occupant du patient. Cela s’accompagnera de procédures pour prévenir le patient et lui laisser le droit d’opposition (consentement du patient). Le SIH du CHV ne permet pas de réaliser de partages d’informations au niveau du territoire. Ce dernier devra être adapté pour la gestion des identités multiples au sein du futur GHT. Il n’existe pas d’interopérabilité totale. La configuration actuelle avec des communications possibles et des interfaces ne permet pas qu’un médecin puisse travailler dans un hôpital A de la même façon que dans un hôpital B du même territoire sans une totale interopérabilité. Cela sera possible avec la mise en place d’une base d’identité commune et avec des logiciels identiques pour les établissements du territoire.

3.1.4. L’interopérabilité des SIH

Le CHV a organisé l’interopérabilité de son SIH comme le montre le tableau des interfaces particulièrement pour l’informatique de gestion. Pour ce qui est de l’interface du DPI avec la gestion administrative du patient, il existe des liens organisés par le biais d’appels contextuels. Le DPI est intégré dans la gestion administrative du patient ainsi que la facturation. Seule la saisie des actes d’anatomopathologie est manuelle. Avec la mise en place du groupement hospitalier de territoire (GHT), et compte tenu des difficultés financières du CHV, ce dernier « ne pourra certainement pas pendant la période de transition du système d’information assurer une interopérabilité maximum ». En effet, certaines interfaces qui devraient être mises en place, ne seront installées qu’après les modifications du système d’information induite par le GHT.

22

Par exemple : l’établissement s’est doté d’un outil de gestion de dossier d’ophtalmologie. Cet outil n’est pas interfacé avec le dossier patient informatisé (DPI) actuel par manque de moyens. L’interface sera installée quand le CHV aura changé de DPI. Dans le cas de la messagerie sécurisée de santé en cours de déploiement, l’envoi électronique des courriers médicaux aux médecins traitants ne sera automatisé que lorsque le DPI aura été changé. Si toutefois l’établissement obtient des financements et que ces fonctionnements posent des problèmes importants d’identito-vigilances ou autres, les risques seront évalués et traités. Dans l’utilisation courante, les utilisateurs n’ont aucune ressaisie à faire. Les seules informations qui sont dupliquées sont les nomenclatures : les structures, les comptes sont à ressaisir à l’installation de chaque logiciel et à maintenir en fonction de la structure de référence. Le CHV utilise l’IPP (Identifiant Patient Permanent) et chaque logiciel métiers le reçoit par interface (sauf le logiciel OPLUS d’ophtalmologie - l’IPP est saisi). Il ne permet pas de partager des données au sein du territoire, par contre la gestion administrative des malades (GAM) génère également l’INS-C (Identifiant National de Santé calculé) qui rend possible ce partage.

La carte CPS12 est exclusivement utilisée au sein de l’établissement pour lire les cartes vitales. Les professionnels de santé accèdent aux données de santé avec un identifiant et un mot de passe.

3.2. L’ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT

3.2.1. Le service informatique internalisé

L’organisation du service informatique du CHV est peu stable dans la mesure où il y a eu plusieurs changements de rattachement de la direction des services informatiques comme le montre les données ci-dessous.

12

La carte CPS ou carte de professionnelle de santé est une carte d’identité professionnelle électronique. Elle contient les données d’identification de son porteur (identité, profession, spécialité), mais aussi ses situations d’exercice (cabinet ou établissement). Elle constitue le maillon final d’une chaîne de confiance qui permet à son titulaire d’attester de son identité et de ses qualifications professionnelles. Elle est protégée par un code confidentiel propre à son porteur.

23

Tableau 6 Historique des rattachements de la DSI 2008-2014 (effectifs hors DSI et temps d’infirmière (IDE) qui gère le logiciel de planning des agents)

Année Rattachement de la DSI Historique du service

2008 Direction des affaires financières

Le service informatique est composé de 2,91 ETP13

: 1 responsable informatique à temps plein 3 techniciens dont 1 niveau BAC+2 et 2 techniciens niveau BAC. Le 25/07/2008 affectation à plein temps d’une IDE en charge du déploiement fonctionnel du circuit du médicament sous la responsabilité du DSI (poste aménagé).

2009 Direction des affaires financières

Le service informatique est composé de 3,5 ETP: 1 responsable Informatique à temps plein 3 techniciens 1 ETP d’IDE rattaché directement à la direction.

2010 Direction générale

Le service informatique est composé de 3,5 ETP : 1 responsable Informatique à temps plein 3 techniciens et 1 ETP d’IDE rattaché directement à la direction. Départ du DSI. Affectation de 0,4 ETP de secrétariat Changement d’un technicien par un autre en CDD (niveau BAC)

2011 Direction générale

Le service informatique est composé de 3,5 ETP : 1 responsable Informatique à temps plein 3 techniciens et 20 % d’IDE pour la prise en charge applicative du logiciel de planning des agents.

2012 Direction des ressources humaines

Le service informatique est composé de 3,05 ETP : 1 responsable Informatique à temps plein 2 techniciens à temps plein + un contrat de 2 mois 20 % d’IDE pour la prise en charge applicative du logiciel de planning des agents. Départ de l’agent (adjoint administratif à 0,5 ETP)


Le service informatique est composé de 2,77 ETP : 1 responsable Informatique à temps plein 2 techniciens à temps plein – départ d’un technicien niveau bac remplacé par un autre technicien niveau BAC+2. et 20 % d’IDE pour la prise en charge applicative du logiciel de planning des agents.


Arrivée d’un nouveau directeur général M. Florent Foucard Le service informatique est composé de 3 ETP : 1 responsable Informatique à temps plein 2 techniciens à temps plein et 20 % d’IDE pour la prise en charge applicative du logiciel de planning des agents.

Source : Tableau CHV

13

ETP : équivalent temps plein.

24

Aucun agent n’est sous statut local. Le positionnement du DSI reste fluctuant comme le montrent les organigrammes successifs avec soit un rattachement à la direction générale, soit aux finances, et actuellement à la DRH pour une quotité de 20 %. Tableau 7 Evolution de l’effectif service informatique par grade 2008-2014

(y compris directeur et infirmière affectée au planning)

Effectifs du service informatique en ETP rémunérés

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Filière technique

Titulaire

Techniciens supérieurs hospitalier 2 2 2 2 2 2 2

Contractuels

CDD - Technicien 0,16 1 1 1 1,05 0,77 1

Filière administrative

Titulaire

Directeur hôpital adjoint CN 0,17 0,15 0,20 0,20

Adjoint administratif hospitalier 1ère classe 0,4

Contractuel

CDI

Adjoint administrative 1ère classe 0,75 0,50 0,50 0,48

Autre

Titulaire

IDE classe sup. (poste aménagé) 0,42 1 1 0,33 0,20 0,20 0,20

TOTAL GENERAL 3,5 4,5 4,9 3,81 3,4 3,17 3,4

Dont total contractuels 0,91 0,5 1,5 1,48 1,05 0,77 1

Dont ingénieurs 0 0 0 0 0 0 0

% ingénieurs/effectifs filière technique 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % Source : CHV

Après avoir augmenté régulièrement jusqu’en 2010, les effectifs rémunérés de la DSI ont diminué et restent très en deçà de la moyenne des ETP consacrés au SIH. En effet selon les données de l’atlas SIH 2015

14

, l’effectif est en moyenne de 6,683 ETP en 2014 pour l’ensemble des établissements de santé et de 5,409 ETP pour les établissements appartenant à la même catégorie que le CHV. Ils ne sont que de 3,4 ETP pour le CHV en 2014.

14

Direction générale de l’offre de soins- mai 2015

25

Tableau 8 Tableau des statuts et grades de la DSI 2008-2014

Statut Grade Emploi Temps

de travail Ancienneté

Diplômes ou formation

Titulaire Directeur CN-RH DSI 0,2 ETP 3 ans

Titulaire IDE CS

Aide aux utilisateurs sur application de planning des agents

0,2 ETP 7 ans IDE

Titulaire

Technicien supérieur 1ère classe

Responsable du système d’information

1 ETP 25 ans BAC H DUT informatique de gestion

Titulaire

Technicien supérieur 1ère classe

Technicien informatique

1 ETP 14 ans

BAC H Niveau BTS informatique de gestion Formation technicien informatique.

CDD Technicien informatique

Technicien informatique

1 ETP 2 ans BAC S BTS informatique et réseau

Source : CHV

L’ancienneté moyenne pour les agents du service titulaire est de 20 ans, celle du responsable informatique est de 25 ans et celle du DSI est de 3 ans. Exceptée l’ancienneté de la RSI, c’est un service informatique avec du personnel relativement jeune en expérience. Tableau 9 Tableau de la masse salariale service informatique 2008-2014 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Masse salariale du serv. informatique (chargée)

145 406,06 211 512,23 184 491,63 176 594,73 142 946,69 139 794,72 150 884,55

Part dans la masse salariale totale du CHV

0,39 % 0,58 % 0,50 % 0,70 % 0,37 % 0,34 % 0,36 %

Coût moyen de l’ETP du service (chargé)

41 544,58 47 002,71 37 651,22 46 350,32 42 043,14 44 099,28 44 377,81

Coût moyen’ ETP du personnel non médical (chargé)

45 239,09 46 111,75 48 012,16 48 384,18 47 678,65 48 958,00 49 203,61

Source : CHV

La masse salariale du service informatique est fluctuante et varie en fonction des effectifs présents. La chambre relève que cette part demeure faible eu égard aux centres hospitaliers comparables au CHV pour lesquels, selon les données de l’Atlas 2015 des systèmes d’information hospitaliers

15

, la part moyenne des rémunérations du personnel SIH dans le total des rémunérations est de 0,74 %. Sur la période, cette part n’a jamais été supérieure à 0,7 % (en 2011) et est donc inférieure de plus de la moitié depuis 2013. Pour l’ensemble des centres hospitaliers publics, cette part est de 0,9 % en 2014 situant le CHV à un niveau deux fois et demi inférieur à cette moyenne en 2013.

15

Direction générale de l’offre de soins- mai 2015.

26

Le coût moyen de l’ETP reste quant à lui toujours inférieur à celui du personnel non médical de la structure excepté en 2009 année ou la masse salariale du service est la plus élevée. Le nombre moyen de jours de formation est de 8 jours comme indiqué ci-dessous. L’agent en CDD qui est en contrat unique d’insertion a quant à lui bénéficié de formation à partir de 2015. Tableau 10 Nombre moyen de jours de formation 2010-2014

Agent du service informatique Moyenne de jours de formation sur la période 2010-2014

F. JARDAT-RSI titulaire 6 jours

F.CHICA- titulaire 2 jours

C.BERTHIAS- CDD 0 jour Source : CHV

Selon l’ordonnateur, les effectifs ne sont pas adaptés en nombre, chaque agent a un rôle précis mais le niveau de spécialisation reste peu élevé avec des agents qui doivent pouvoir se remplacer les uns les autres. Le CHV a indiqué que « de 2008 à 2013, le service informatique a dû faire face à de nombreux mouvements de personnel et était composé de personnel sous qualifié et peu nombreux. En 2014, le service informatique est composé de 3 ETP avec BAC+2. Cette composition, bien qu’insuffisante, permet d’avancer plus efficacement dans les projets. En effet, le nombre d’agents et leurs compétences ne permettent pas de faire face à la charge de travail exponentielle induite par une réglementation en évolution perpétuelle, par une sécurité accrue à mettre en place et à maintenir, par une maintenance des matériels qui ne sont pas changés assez rapidement, ce qui pèse lourdement en temps agent ». Pour le directeur du CHV, même si des évolutions ont été apportées au SIH, celui-ci est en retard par rapport à ce qui devrait être mis en place. Il attend la mise en place du futur GHT afin de réorganiser les ressources internes. Le CHV ne dispose pas de compétence en termes de conduite de projet nécessitant un niveau d’exigence technique élevé. Le Responsable informatique se consacre aux tâches suivantes :

définition et mise en place du SDSI avec l’appui de la commission des SI ;

suivi des projets ;

suivi des budgets ;

suivi des inventaires, sortis des stocks au niveau administratif, gestion des biens ;

suivi des contrats, des achats…

suivi de l’équipe, répartition des tâches…

gestion administrative divers ;

rapport des activités aux instances divers ;

réponse à des demandes de hotline sur des applications où elle est référente ;

suivi des sauvegardes ;

plan HN, suivi de la PSSI, du PRA.

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Les deux techniciens se consacrent aux tâches suivantes :

mise en production des postes de travail, des imprimantes, des switches ;

gestion inventaire des matériels, des stocks ;

maintenance des serveurs, installation ;

maintenance applicative ;

gestion des sauvegardes ;

gestion des interfaces ;

formation des utilisateurs ;

hotline.

Selon le directeur du CHV, le service gagnerait en performance avec un agent supplémentaire avec une qualification niveau BAC professionnel et la mise en place d’une nouvelle répartition des rôles des agents sur des tâches plus spécifiques. Pour ce qui est du poste de DSI, l’ordonnateur estime que la difficulté ne réside pas tant dans la faible quotité de 0,2 ETP, mais plutôt dans les compétences. Elles doivent être plus techniques afin d’avoir une écoute de la direction plus attentive sur des points de sécurité difficiles à comprendre et de les faire remonter à la direction. Cela permettrait de les prioriser différemment. L’organisation pourrait selon lui être la suivante avec quatre agents :

le responsable du SI pour gérer le service, les projets, la sécurité, les budgets ;

l’agent supplémentaire pour faire la hotline de niveau 1 + formation des utilisateurs + habilitations et référent métier sur certaines applications ;

un technicien pour l’installation et la maintenance des serveurs, les sauvegardes, les interfaces, le réseau, référent métier sur certaines applications ;

un technicien pour préparer le déploiement des pc, gérer les stocks de tous les biens, installer les imprimantes et les switches ou autres matériels, référent métier sur certaines applications.

Un référent métier serait chargé d’écrire les procédures sur l’application dont il est référent et serait le niveau 2 en cas de difficultés importantes sur l’application.

3.2.2. Le recours à l’externalisation

Le CHV ne dispose pas de cartographie des activités externalisées car l’établissement n’a pas recours à des prestataires externes sauf de façon très ponctuelle. Les applications les plus significatives du CHV sont hébergées sur les serveurs de l’établissement. Certaines applications de gestion des ressources humaines et de paie ou de gestion économique et financière sont hébergées à l’extérieur du CHV. Le CHV fait héberger certaines de ses applications au centre hospitalier voisin de Bourges qui sera l’établissement pilote du futur groupement hospitalier de territoire.

28

Concernant les marchés attribués pour les fonctions internalisées, le CHV estime que les procédures sont très longues. Pour le matériel, le CHV fait appel à l’UGAP

16

pour éviter de perdre du temps avec un appel d’offre classique. Il ne dispose pas de cellule marché aguerrie lui permettant de faire des mises en concurrence. Cependant, le recours à des prestataires externes est parfois structurel et souvent marginal. Pour tous les logiciels externalisés, le CHV a signé avec les hébergeurs un contrat de maintenance qui couvre :

la maintenance corrective ;

la maintenance évolutive ;

certaines modifications pour suivre la réglementation si elles ne sont pas trop importantes si non elles sont payantes.

Le CHV juge que globalement, les délais de maintenance corrective sont acceptables à l’exception des applications hébergées au centre hospitalier de Bourges pour lesquelles il faut avant tout déterminer si la panne vient de l’infrastructure de ce dernier ou de l’application elle-même. En ce qui concerne l’application de circuit du médicament hébergée localement, le CHV a indiqué avoir eu un problème avec le système de gestion de bases de données (SGBD). Le CHV a estimé que le problème venait du prestataire, mais ce dernier a décliné toute responsabilité et refusé de remonter le SGBD car le contrat de maintenance ne le couvre pas. Dans ce cas, le CHV ne possédant pas de compétence en la matière se voit obligé de faire appel à un autre prestataire comme il le fait également pour d’autres applications (restauration et gestion des chimiothérapies). Le CHV estime que sa marge de manœuvre concernant les applications est restreinte aux obligations réglementaires simples et que toute autre demande fait l’objet d’un devis souvent onéreux. En cas de sous-traitance, la difficulté majeure pour le CHV est de faire intervenir le bon sous-traitant, chacun estimant ne pas être responsable de la panne et rejetant la faute sur un autre sous-traitant. Cela occasionne un temps de rétablissement de l’application qui peut s’allonger. Par exemple, en cas de difficultés avec le gestionnaire de laboratoire, il faut prouver que ce dysfonctionnement ne provient pas de l’architecture du CHV et qu’il ne vient pas de l’architecture du centre hospitalier de Bourges avant que l’éditeur du logiciel intervienne.

16

UGAP : Union Groupement Achats Publics.

29

3.2.3. Les conditions de fonctionnement (maintenance, sécurité, fiabilité, confidentialité, CNIL, auditabilité, gestion des habilitations)

Tableau 11 Organisation de la maintenance externe au CHV

Applications Maintenance Support téléphonique

AQ Manager (BCS) GMAO atelier

Préventive Corrective Evolutions réglementaires si le système le permet Assistance utilisateur dans la limite de 2 h et 7 appels par an

Entre 9h et 17h les jours ouvrables du lundi au vendredi

CLINICOM (GAM – Facturation – Activité –PMSI – bureautique médicale - Archives

Préventive Corrective Evolutions réglementaires

Du lundi au jeudi 9h-18h Le vendredi 9h-17h A l’exception des jours féries

WINREST (Gestion des repas) Corrective Evolutive

9h-12h30/14h-17h les jours ouvrés

DIALOCA (Standard vocal) Préventive Corrective

9h00 à 18h00, du lundi au vendredi, à l'exception des jours fériés.

OCTIME (OCTEA) Préventive Corrective

8h30 à 12h30 et de 14h00 à 18h00, du lundi au vendredi, à l'exception des jours fériés.

YES (Gestion documentaire) Evolutive Corrective Assistance à l’utilisation

lundi au vendredi, de 09h00 à 12h30 et de 14h00 à 18h00, sauf le vendredi jusqu'à 17h00, à l'exception des jours fériés.

BIBOARD (BIBOARD) Evolutive Corrective Assistance à l’utilisation

9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00, du lundi au vendredi, jours ouvrés.

ANTARES (Télétransmission TG, CPAM, messagerie sécurisée …)

Evolutive Corrective Assistance à l’utilisation

de 9h00 à 12h30 et de 14h00 à 18h00, du lundi au vendredi, à l'exception des jours fériés.

AGIRH – MAGH2 (GEF – GRH – Paie)


Appels les jours ouvrables de 8h30 à 12h/13h-17h30

CURSUS (Dépôt de sang) Evolutive Corrective Assistance à l’utilisation

de 9h à 18h00 jours ouvrés, sauf fériés.

CHIMIO (Chimiothérapie) Evolutive Corrective


IMAGE PHARMA (Circuit du médicament)

Corrective Evolutive règlementaire


ASSET-PLUS (GMAO Biomédical)


Appels de 9h à 17h30, jours ouvrés, sauf fériés.

PROTEGO (WIFI, FIREWALL, Filtrage URL, accès nomades)

Corrective Assistance à l’utilisation 5 tickets par an + 1 journée d’assistance sur site

24h/24, 7j/7

PROTEGO (WIFI, FIREWALL, Filtrage URL, accès nomades)

Corrective Assistance à l’utilisation 5 tickets par an + 1 journée d’assistance sur site

24h/24, 7j/7

VMware (APX) Gestion des alertes Support et assistance Maintenance des produits

8h-18h semaine hors jours fériés Rappel 2h 1 intervention sur site/an

Source : CHV

En cas de maintenance, le CHV rencontre des difficultés et estime que des axes d’améliorations sont à mettre en place en matière d’accès aux infrastructures sensibles, ainsi qu’en matière de déconnexion des sessions Le CHV doit selon lui affiner et tester des procédures de reprises et pense que la mise en œuvre de la politique de sécurité du système d’information et le plan d’action 2015-2016 permettra de limiter ces risques prioritairement.

30

Même si la confidentialité des données est assurée, le CHV est confronté à un manque de moyens humains et financiers avec seulement trois serveurs pour la virtualisation de 25 serveurs d’applications. En cas de sinistre sur l’un de ces serveurs, le CHV estime que la seule solution sera d’arrêter certaines applications (les moins prioritaires), car la charge ne pourra pas être supportée par les deux serveurs restants. Le CHV souhaite renforcer ses exigences auprès des éditeurs en matière de documentation technique à lui fournir pour la maintenance des applications et des serveurs facilitant ainsi, la mise en œuvre d’un plan de reprise d’activité (PRA) et une maintenance quotidienne plus facile. La politique de sécurité du système d’information (PSSI) de l’établissement a été validée par le directeur le 16 juin 2015. Il existe un plan de reprise d’activité informatique (PRAI) depuis avril 2014, mais qui n’est pas testé régulièrement ni intégré dans le PRA de l’entité. Le CHV prévoit de revoir le PRAI lors de la mise en œuvre de la PSSI. En matière de gestion des habilitations, le CHV a mis en place un groupe de travail afin d’établir une procédure centralisée de gestion des habilitations, il s’est réuni deux fois en 2015. Les habilitations sont gérées de la façon suivante :

les habilitations sont déterminées dans un premier temps par les membres du groupe projet ayant participé à l’acquisition et la mise en place du logiciel ;

ce groupe va déterminer les différents profils et les accès par profil ;

si au cours de l’exploitation de l’applicatif les droits sont à modifier, la demande est faite à la direction des systèmes d’information qui en fait part au référent fonctionnel. Si c’est un nouveau droit nécessaire à l’activité des agents concernés, la demande est acceptée ;

si cette demande concerne des données médicales, celle-ci sera faite au président de CME et au médecin DIM, qui feront valider la décision finale à la CME.

Le CHV a indiqué que cette procédure sera protocolisée et diffusée officiellement dans le cadre de la mise en œuvre de la PSSI. Il n’y a pas eu d’incidents d’accès à des données relatives à l’administration générale de l’établissement ou des données patient par des personnes non habilitées. Un responsable incident sur le SI a été nommé en juin 2015, ce qui permettra d’appliquer les règles de gestion indiquées dans la PSSI. Les incidents seront traités avec la commission du système d’information, Une fiche d’incident dédiée au SI va être mise en place. Le centre hospitalier de VIERZON souhaite souligner qu’il a toujours été très sensible à la confidentialité mais qu’il n’a pas formalisé ses actions avant 2015. La chambre constate l’implication tardive du CHV en matière de confidentialité et de gestion des habilitations dans la mesure où aucune action formalisée n’est intervenue avant 2015. En effet, le CHV rappelle que cette absence de formalisation ne l’a pas empêché d’avoir toujours été sensible à ce sujet. Ainsi les habilitations ont toujours été faites en fonction des directives du DIM et de la CME concernant les accès aux données médicales. Pour chaque logiciel installé, des profils utilisateurs différents ont été établis pour ne donner accès à l’utilisateur qu’à ce dont il a besoin pour travailler. La sécurité relative à l’identité du patient (Identitovigilance) est assurée par la cellule d’Identitovigilance créée formellement le 27 février 2014.

31

Le CHV a fait des déclarations à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) comme indiqué en annexe 6. Le CHV procédera à la révision de cette liste pour s’assurer que toutes les déclarations nécessaires sont faites dans le cadre de la PSSI. Les déclarations sont faites par le responsable informatique. Le CHV n’a pas de commission informatique et liberté. Pour assurer la sécurité et la confidentialité de son réseau, le service informatique est le seul habilité à installer des logiciels. Ce dernier a mis en place des DMZ

17

pour cloisonner les accès. Les serveurs de santé sont dans une DMZ propre. Les serveurs SMTP

18

, les serveurs LAN19

et les serveurs de messagerie sont tous dans une DMZ. Le WIFI est dans un sous-réseau. Par contre, des échanges de données médicales informatisées avec des professionnels de santé extérieurs ont été restreints pour des motifs liés à la sécurité ou à la confidentialité des données. Le CHV a demandé au corps médical de respecter la réglementation concernant ces données. L’établissement a un projet de messagerie sécurisé depuis 5 ans et va pouvoir le déployer en 2015-2016. Le projet « mutualisation d’image en région Centre » (MIRC) est selon le CHV une réponse à certaines pratiques d’envoi de photos médicales avec des téléphones portables.

3.2.4. La performance informatique

Le CHV n’a pas mis en place de tableau de bord de suivi de la performance informatique. Seul un questionnaire de satisfaction des utilisateurs a été réalisé en décembre 2013. Les résultats montrent que les utilisateurs rencontrent des difficultés avec certains logiciels. Une demande existe pour un logiciel de gestion des agendas et le DMP notamment. Ils attendent aussi une meilleure sécurisation dans l’échange des données avec l’extérieur. Le CHV avait expérimenté pendant 18 mois un dispositif qui permettait la présence d’un agent du service informatique le samedi. Ce dispositif n’a pas été concluant car il pénalisait l’organisation du service : l’agent travaillant le samedi récupérait la semaine suivante. Cela entraînait son absence d’un jour la semaine suivante alors que le service en avait besoin afin de faire face aux demandes des services. En l’absence d’astreinte, le CHV dispose de procédures dégradées en cas de difficultés majeures. Dans la pratique, l’administrateur de garde est sollicité et en fonction de la nature du problème, il contacte téléphoniquement l’un des trois informaticiens, pour trouver une solution au problème posé. A défaut de réponse, l’établissement passe en procédure dégradée.

17

DMZ : zone démilitarisée (ou DMZ, de l'anglais demilitarized zone) est un sous-réseau séparé du réseau local et isolé de celui-ci et d'Internet (ou d'un autre réseau) par un pare-feu 18

Simple Mail Transfer Protocol (SMTP, littéralement « protocole simple de transfert de courrier ») est un protocole de communication utilisé pour transférer le courrier électronique (courriel) vers les serveurs de messagerie électronique. 19

LAN : réseau local

32

3.3. LE COÛT ET LE FINANCEMENT DU SIH

3.3.1. La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques

Ainsi qu’il a été dit précédemment, il n’y a plus de SDSI en vigueur depuis 2009 au sein de l’hôpital et le nouveau schéma est en cours d’élaboration. Néanmoins, une programmation annuelle des dépenses informatiques a été faite dans le cadre du plan pluriannuel d’investissement (PPI) informatique 2015-2019.

2015 :

messagerie Sécurisée de Santé ;

progiciel OPLUS (Ophtalmologie) ;

FIDES ;

mutualisation des images en région Centre (MIRC) ;

PESv2 ;

booster les serveurs pour la virtualisation. 2016 :

remplacement du progiciel du Circuit du médicament ;

DPI mutualisé dans le cadre du GHT ;

mettre les systèmes d’exploitation à jour pour certains serveurs ;

sécuriser le serveur de fichiers ;

renouvellement de matériel courant. 2017 :

programmation des ressources et agendas patients (agenda + bloc + RIS) ;

installation de fibres réseau ;

mise en place de CITRIX ;

renouvellement des serveurs de virtualisation ;

mettre les systèmes d’exploitation à jour pour certains serveurs. 2018 :

mise en place des tableaux de pilotage médico-économique ;

migration GEF-GRH sur progiciels du GHT.

2019 :

module urgences du DP.I. Si une part de ces dépenses est chiffrée dans le PPI 2015-2019, le CHV a indiqué qu’il devra les affiner lors de l’adoption du nouveau SDSI. Il y a un rapprochement entre les prévisions de dépenses pluriannuelles et les réalisations annuelles fait par la direction des affaires financières qui réajuste le PPI au vu des réalisations qui sont faites.

33

Tableau 12 Liste des projets informatiques 2010-2014

Intitulé du projet

Date de lancement

de la procédure

Date de déploiement prévisionnel

Date de déploiement

effectif

Coût acquisition

TTC

Coût déploiement

TTC

Coût formation

TTC

Coût de maintenance

(annuel) TTC

Procédure de

consultation

Nombre de

réponses reçues

Critères de sélection des

offres

Offre retenue

Modernisation et sécurisation de l’infrastructure des serveurs – Virtualisation des serveurs – Adaptation de la sauvegarde centralisée – Mise en œuvre d’une baie de disques SAN

18/10/2010 31/12/2010 26/01/2011 53 897€ 24 847 € 7 660 € 3 602 € Procédure adaptée

6 60 % Adéquation de la réponse du candidat au CCTP, notamment concernant l’infrastructure matérielle demandées, le respect des délais et le calendrier. 40 % Prix, remises et coûts d’utilisation

Offre APX

Informatisation Laboratoires mutualisé avec le CH Jacques Cœur

14/06/2011 01/01/2012 03/01/2012 80 323 € 55 818 € 0 11 404 € AO ouvert 8 (Coef 5) Adéquation de performance de la solution – fonctionnalités, ergonomie et facilité d’utilisation, performances de système (Coef 4) Capacité à s’intégrer au SIH et aux automates. (Coef 3) Prix d’investissement et de fonctionnement.

Offre MIPS

34

(coef 2). Mise en œuvre et suivi (coef 1). Délai de la mise en œuvre

Modernisation de l’architecture informatique

31/12/2012 31/01/2013 91 419 € 5459 € 2 461 € Procédure adaptée

3 valeur technique et conformité au présent cahier des charges (60%) prix des prestations (40%)

PROTEGO

Changement des logiciels de gestion du personnel, paie, gestion économique et financière

20/05/2011 01/01/2012 01/01/2012 153 447 € 124 683 € 76 255 € Maintenance annuelle : 51 134 € Infogérance : 44 775.24 Liaison MIPIH : 4560 € Adhésion : 23100 € Bulletin de paie : 12 960 €

Conventions

MIPIH

Source : CHV

Les projets réalisés durant la période 2010-2014 n’ont pas été accompagnés en externe en dépit des difficultés dont le CHV fait état en matière de compétences techniques pointues. Ils n’ont pas fait non plus l’objet d’un dialogue préalable avec l’ARS et ne sont inclus dans aucun plan national.

35

3.3.2. Les dépenses informatiques annuelles

Les dépenses informatiques annuelles sont récapitulées dans le tableau ci-dessous. Le CHV réalise des prévisions de dépenses uniquement pour les dépenses d’investissement. La part des dépenses de fonctionnement SIH dans le total des charges de fonctionnement de l’hôpital de Vierzon progresse sur la période et atteint 1,20 % en 2014. Elle était de 1,11 % en 2013, soit un niveau inférieur à la part constatée en 2013 pour les établissements de la même catégorie que le CHV (budget compris entre 20 et 70 M€), qui était de 1,43 %, ainsi que de celle des établissements de santé toutes catégories confondues, qui était de 1,63 %. (Atlas 2015 des SIH ; ATIH – DGOS ; mai 2015). La part des dépenses d’investissement SIH dans le total des investissements de la structure progresse de manière erratique sur la période pour se situer à 4,57 % en 2014. Cette part était de supérieure à la moyenne de l’ensemble des établissements en 2013 (respectivement 7,93 % contre 5,32 %) selon les données de Atlas 2015 des SIH).

La part des dépenses SIH (Investissement et fonctionnement) dans le total des dépenses du centre hospitalier progresse sur la période et représente 1,33 % en 2014. Elle représentait 1,46 % en 2013, soit une part inférieure à la moyenne de l’ensemble des établissements qui était de 2,02 % cette année-là, selon les données de l’atlas 2015 des SIH.

36

Tableau 13 Les dépenses informatiques annuelles

Année

Prévu Réalisé Prévu Réalisé Prévu Réalisé Prévu Réalisé Prévu Réalisé Prévu Réalisé Prévu Réalisé

Investissement

Matériels NC 0,00 NC 0,00 NC 0,00 107 000 211 836,86 126 000 40 698,62 87 450 169 828,78 NC 98 118,97

Logiciels 170 000 156 514,95 130 000 86 601,30 130 000 146 734,66 591 000 65 677,30 578 000 154 734,20 175 636 83 138,29 NC 18 733,46

Locaux informatique

Etudes

Autres

Total investissement 170 000 156 514,95 130 000 86 601,30 130 000 146 734,66 698 000 277 514,16 704 000 195 432,82 263 086 252 967,07 0 116 852,43

Fonctionnement

Personnel NC 145 406,06 NC 211 512,23 NC 184 491,63 NC 238 456,86 NC 143 034,29 NC 139 794,72 NC 150 884,55

Formation

Maintenance NC 92 952,55 NC 104 858,70 NC 142 171,52 191000 139 964,55 258562 156 594,58 NC 182 454,73 NC 165 586,05

Entretien et réparation NC 4 298,19 NC 1 976,46 NC 628,95 NC 361,41 NC 928,36 NC 2 410,95 NC 298,50

Fournitures NC 21 818,00 NC 20 810,84 NC 17 731,87 NC 22 109,09 NC 27 982,32 NC 20 464,79 NC 19 715,68

Locations informatiques NC 185,14 NC 185,14 NC 185,14 NC 2 759,60 3 613,56 4 198,40

Entretien des bâtiments

Prestation de service NC 1 573,94 NC 227,24 NC 81 562,80 NC 74 129,69 NC 83 577,46

Services extérieurs NC 31 966,05 NC 31 163,32 NC 30 921,85 NC 40 765,01 NC 31 359,17 NC 36 302,12 NC 35 846,62

Charges exceptionnelles NC 1 552,41 NC 5 169,63

Amortissements NC 137 726,64 NC 133 074,99 NC 134 917,63 NC 192 483,71 NC 211 647,68 NC 273 853,06

Total exploitation 0 296 625,99 0 509 622,13 0 510 985,60 191 000 581 929,32 258 562 636 704,83 0 670 818,24 0 733 960,32

Total Général 170000 453 140,94 130000 596 223,43 130000 657 720,26 889000 859 443,48 962562 832 137,65 263086 923 785,31 0,00 850 812,75

Ratio des budgets informatiques sur

les budgets d'ensemble

Fonctionnement 0,51% 0,85% 0,93% 1,04% 1,08% 1,11% 1,20%

Investissement 0,72% 1,70% 4,42% 16,38% 5,17% 7,96% 4,57%

Global 0,60% 0,92% 1,13% 1,49% 1,32% 1,46% 1,33%

20142008 2009 2010 2011 2012 2013

37

3.3.3. Les financements et accompagnements financiers de l’informatique hospitalière

Le CHV ayant une situation financière ne lui permettant plus d’avoir recours à l’emprunt, en application des dispositions du décret du 14 décembre 2011

20

, il doit autofinancer ses investissements. Une demande hôpital numérique a été faite en juin 2015 sur les domaines 1 et 5. Les prérequis sont atteints à 100 %. A ce jour, les crédits pour le domaine 1 ont été notifiés par l’ARS et ont fait l’objet d’un avenant au CPOM 2012-2016. Les crédits accordés par l’ARS au titre du domaine 5, sont en cours de notification (246 000 €). Le CHV n’a pas bénéficié de crédits au titre du plan hôpital 2012. Tableau 14 Le financement des dépenses informatiques 2008-2014

Année 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Investissement 156 514,95 86 601,30 146 734,66 277 514,16 195 432, 82 252 967,07 116 852,43

Ressources propres

156 514,95 86 601,30 146 734,66 277 514,16 195 432, 82 252 967,07 116 852,43

Emprunt 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Subvention, à préciser par opération en indiquant le délégataire

Total investissements

156 514,95 86 601,30 146 734,66 277 514,16 195 432, 82 252 967,07 116 852,43

Fonctionnement courant

296 625,99 509 622,13 510 985,60 581 929,32 636 704,83 670 818,24 733 960,32

Financements externes, à préciser (1 ligne par financement, nature du crédit, reconductibles ou pas

Soutien financier DMP/T2A notifié MIGAC du 19/12/2006 provisionné pour la totalité en clôture 2006 Repris partiellement pour préparation du DMP pour 15 124 € reconductible

Total fonctionnement

296 625,99 509 622,13 510 985,60 581 929,32 636 704,83 670 818,24 718 836, 32

Source : CHV

20

Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé modifié par le décret n° 2012-700 du 7 mai 2012.

38

3.3.4. L’évaluation des gains financiers liés au SIH

Le CHV n’a pas évalué les gains générés par l’informatisation. Il espère que la performance de l’établissement pourrait être améliorée avec les projets suivants :

le pilotage médico-économique ;

le groupement de territoire hospitalier ;

les prescriptions multimodales - Dossier de soins ;

un dossier patient informatisé interopérable complet - DMP ;

la mutualisation des images en région centre MIRC ;

la messagerie Sécurisée de Santé ;

l’agenda patient - la gestion de Bloc et le RIS. Tous ces projets permettront selon le CHV, de gagner en performance à condition d’avoir une infrastructure avec des postes de travail, des serveurs et un réseau suffisants en nombre et en qualité.

4. LA REALISATION DES PROJETS ET LA CONTRIBUTION A L’EFFICIENCE DE L’ETABLISSEMENT

4.1. LA MISE EN ŒUVRE DE PROJETS SIH

4.1.1. Les projets réalisés

Liste des projets informatiques auxquels le CHV a participé dans le cadre d’une mutualisation (plateforme régionale de télésanté,…) :

projet Trajectoire : terminé ;

registre opérationnel des ressources (ROR) : la description de l’offre de soins de l’établissement est à jour. L’exploitation des autres fonctionnalités n’est pas faite.

Tableau 15 Opérations de plus de 50 000 € inscrites au PPI

Intitulé Année Montant

Modernisation et sécurisation de l’infrastructure des serveurs - Virtualisation des serveurs - Adaptation de la sauvegarde centralisée - Mise en œuvre d’une baie de disques SAN

2010 90 450 €

Matériels informatique divers

2010 68 900 €

2011 92 100 €

2014 93 800 €

Application de gestion de laboratoire (mutualisé avec le CH de Bourges)

2012 60 300 €

2013 13 818 €

2014 15 000 €

Migration GEF + GRH (gestion des dossiers des agents + paie) vers MIPIH

2012 35 400 €

2013 42 400 €

2014 11 000 €

Modernisation de l’architecture : 104 200 € 2013 104 200 €

FIDES Actes et consultations externes 2014 73 200 € Source : CRC à partir des éléments du CHV -Nb : Aucun de ces projets n’a fait l’objet d’un dialogue préalable avec l’ARS

39

4.1.2. La conduite de projet

La maîtrise d’ouvrage pour le déploiement du SDSI et/ou des grands projets informatiques au sein du CHV est assurée par la direction du système d’information avec l’appui de la responsable du système d’information. Sans préciser si le CHV dispose de compétences en maîtrise d’ouvrage, le CHV a expliqué disposer d’une « responsable du système d’information qui a 25 ans de carrière au centre hospitalier de Vierzon. Elle connaît bien les applications de gestion et métiers. Elle gère l’architecture technique des applications informatiques. Elle traduit la stratégie de l’établissement en SDSI et elle a une vision globale du SIH ». Cela montre que si le CHV réussit à mener des projets, la compétence maîtrise d’ouvrage est globalisée mais ne repose pas spécifiquement sur le RSI. Le CHV ne produit pas de solution informatique car cela serait trop difficile à maintenir. Il a réalisé son site intranet mais celui-ci repose sur une seule personne qui si elle venait à partir ne permettrait pas toujours à une autre personne du service de prendre le relais. Cette solution a pour le CHV l’avantage que le développement correspond à ses attentes.

4.1.3. L’accompagnement des projets

Aucun projet n’a fait l’objet d’un accompagnement méthodologique externe des cinq dernières années.

4.2. L’ETUDE DE DEUX OPERATIONS SIGNIFICATIVES

Les deux opérations ci-après mettent en exergues des difficultés liées à une mauvaise conduite de projet :

l’informatisation du laboratoire mutualisée avec le centre hospitalier de Bourges Jacques Cœur ;

le changement des logiciels de GEF et GRH – Passage avec le prestataire MIPIH.

PROJET 1 : Informatisation des laboratoires mutualisée entre le CHV et le centre hospitalier de Bourges Ce projet s’intègre dans une logique de parcours. Le CHV a mutualisé l’achat, l’installation, la formation et les infrastructures d’une nouvelle application de gestion du Laboratoire (SGL). La vérification d’aptitude du SGL a été signée le 03/02/2012. Tous les services de soins et médicotechniques peuvent accéder aux résultats d’analyses. Pour finaliser le projet il reste :

l’accrochage au dossier patient informatisé (DPI) du compte rendu d’analyse au format PDF ;

le déploiement de la prescription connectée dans CYBERLAB (logiciel de résultats de biologie).

Aucun projet n’a été réalisé dans le cadre d’une démarche de coopération au CHV et sur la période 2008-2014.

40

Historique qui a amené les deux établissements à mutualiser l’acquisition de ce logiciel En 2010, le centre hospitalier de Bourges (CHB) envisageait de changer de système de gestion de laboratoire (SGL) et le centre hospitalier de Vierzon (CHV) était dans la même démarche. Le biologiste de Vierzon s’est donc rapproché des biologistes de Bourges et très rapidement avec l’accréditation des laboratoires qui se profilait, il a été envisagé de mettre en place un laboratoire unique sur deux sites. La structure juridique retenue pour la création de ce laboratoire était un groupement de coopération sanitaire (GCS). Le projet initial était de concevoir l’informatisation d’un laboratoire unique sur deux sites.

Laboratoire unique des deux sites en GCS,

Mutualisation des achats, répartition des analyses,

Mutualisation de la démarche d’accréditation...

Mutualisation de l’acquisition, le paramétrage et l’utilisation d’un nouveau SGL,

Mutualisation des référents sur le SGL formé pour le GCS... Un groupe de travail associant des représentants des 2 sites a été constitué, un cahier des charges a été élaboré conjointement. Le 14 juin 2011, l’appel d’offre ouvert a été publié et un prestataire a été choisi. Après concertation entre les deux entités c’est le logiciel de la société MIPS, qui a été retenu. Afin de constituer le GCS, les instances des deux établissements devaient donner un avis favorable au projet en septembre 2011. Alors que les instances du CHB l’ont approuvé, l’avis du CHV prévu en novembre 2011 a été retardé, le conseil de surveillance du CHV évoquant notamment l’absence de règlement intérieur. Alors que la mise en place du GCS devait être effective au 1er janvier 2012, ce dernier n’a finalement pas été constitué et cela a eu des conséquences dans la mesure où le projet initial prévoyait un laboratoire unique sur deux sites et non deux entités distinctes. Chaque établissement a sa propre base de données, mais les deux bases sont sur le serveur du CHV. Le CHV n’a pas opté pour la reprise des données de l’ancien système qui était trop onéreuse. En termes d’échéances, la date prévue pour le démarrage de la nouvelle application était le 1er janvier 2012, ce qui n’a pas été possible à tenir pour le CHV. Au démarrage, il a rencontré des problèmes d’interfaces pour l’envoi des actes à la gestion administrative des malades (GAM), et des problèmes d’impression dus à une architecture technique complexe voire vieillissante. Certains paramétrages n’étaient pas terminés, étant donné le calendrier très serré et non adapté à ses contraintes. Le CHV n’a connu qu’un fonctionnement plus normal que dans le courant 2013. Les conséquences de l’évolution du projet ont créé d’importantes difficultés de fonctionnement. En effet, la configuration technique d’installation de l’application, les contraintes de sécurité, la formation de son personnel, la gestion des pannes avec le fournisseur, l’interface des automates avec le logiciel de gestion du laboratoire sont autant de difficultés rencontrées par le CHV.

41

Plus ponctuellement le CHV a constaté des erreurs avec les actes B transmis à la facturation qui ont depuis été résolus grâce au paramétrage des actes « BHN » (B hors nomenclatures) qui ne sont pas facturés. Par ailleurs, les deux établissements n’avaient pas défini d’indicateurs dans le cadre de la conduite de projets. Aucune panne ne peut être résolue sans recourir aux techniciens du centre hospitalier de Bourges. Le CHV estime que le projet est un échec car le projet initial d’un laboratoire unique n’a pas été mis en place. Pour la partie technique, le CHV estime que le dossier a été compliqué et chronophage malgré la mobilisation d’1,5 ETP de technicien de laboratoire à plein temps pendant au moins 12 mois et d’un technicien informatique au moins à mi-temps sur 2011, 2012 et 2013. PROJET 2 : Le changement des logiciels de GEF et GRH – Passage avec le prestataire MIPIH. En 2002, le CHV avait échoué à obtenir un seul éditeur capable de lui fournir à la fois la GAM, la gestion économique et financière (GEF) et la gestion des ressources humaines. Il a voulu changer d’éditeur en 2011, pour la partie GEF-GRH-PAIE-Plannings agents. La direction a décidé d’utiliser les outils du MIPIH (Midi Picardie informatique hospitalière) et de faire héberger ces applications au MIPIH également. La première réunion de lancement du projet a eu lieu en mai 2011. Un planning de gestion du projet a été présenté par le MIPIH avec un macro planning pour chacune des applications. La reprise de données était à la charge de l’établissement, faite par la RSI (6 mois à plein temps).

PRESTATION en jour FORMATION en jour

AGRIH (GRH) 51 j 33 j

MAGH2 (GEF-stocks) 43 j 29,5 j

AGIRH planning 20 j 5 j

Tous les agents ont été formés sauf pour AGIRH planning ou seul un groupe de référent a été formé et pour le module « Demande de service » où les référents ont formé les utilisateurs. Une cinquantaine de personnes ont été formées par le MIPIH, et le CHV a formé 60 référents dans les services pour le module « Demande de service ». Cet accompagnement a été suffisant pour utiliser les progiciels. Par contre, tous les tableaux nécessaires à la gestion ne sont pas disponibles, et il faut utiliser Business Object pour générer ces tableaux. Les formations des cadres à cet outil n’ont pas été assez approfondies pour le niveau de départ par rapport aux connaissances sur les tableurs. Certains cadres utilisent l’outil et d’autres font appel à un agent désigné pour cette tâche. Ce qui ralentit le travail des cadres. Le planning a été respecté sauf pour AGRIH planning où l’application n’est toujours pas en fonction pour des soucis propres à l’établissement, qui a choisi de suspendre le déploiement de ce module.

42

Le CHV a dû faire la reprise des données et la vérification de la reprise par ses propres moyens, faire la paye en double pour vérification, et a eu des difficultés pour faire la reprise des amortissements qui a nécessité de nombreuses vérifications avant d’être juste. Les utilisateurs ont eu des difficultés pour adapter leur travail à ce nouvel outil, surtout à cause de l’utilisation de BO qui est impérative pour faire certains suivis. Les interfaces se sont bien passées. La réussite est selon le CHV, en demi-teinte, car le projet a été très bien suivi mais les utilisateurs ne sont pas totalement satisfaits en ce qui concerne le progiciel MAGH2 pour la GEF. Ce mécontentement est dû à la nécessité d’avoir recours à Business Object (BO) pour pouvoir travailler. Ils estiment que ce progiciel est moins performant que l’ancien. Par contre, les progiciels AGIRH et PH7 sont appréciés par les utilisateurs. Le CHV reconnaît que le fait d’avoir un progiciel pour la facturation (recettes) et un autre pour les dépenses, complexifie la gestion financière, que c’est ce qu’il avait cherché à obtenir sans succès en 2002. De manière conclusive, il peut être relevé que la conduite du premier projet et la définition des attendus a été insuffisante en dépit d’une concertation initiale entre les deux entités. De ce fait, le CHV a un outil de laboratoire qui, selon lui, ne correspond pas à ce qu’il attendait. Pour le deuxième projet, le résultat est mitigé dans la mesure où le fait d’avoir deux éditeurs oblige à utiliser BO que peu de personnes maîtrisent. Pour ce dernier projet, la chambre remarque qu’alors que le CHV ne se satisfaisait pas d’avoir deux éditeurs, il n’a pas cherché à remettre à plat ses besoins en matière de logiciels afin de lui permettre d’avoir une solution informatique unique. Si l’ordonnateur souscrit à l’observation de la chambre, il reconnaît que la solution actuelle présente l’avantage de proposer des interfaces opérationnelles avec d’autres logiciels et que c’était un atout pour mettre en place le dossier médical.

4.3. LA CONTRIBUTION DU SIH A L’EFFICIENCE DE L’ETABLISSEMENT

4.3.1. La prise en compte des utilisateurs

Le CHV constitue un groupe de travail pluridisciplinaire en amont du choix d’une nouvelle application. Généralement, avant ou pendant l’écriture du cahier des charges, le groupe de travail cherche quels sont les éditeurs principaux sur le marché pouvant répondre à leurs besoins. Ensuite, ils en choisissent un ou deux qui est bien implanté et demande une démonstration. A la suite de cette démonstration, une ou plusieurs visites de sites sont organisées pour voir le ou les progiciels fonctionner sur le terrain. Ensuite le CCTP (cahier des clauses techniques particulières) est rédigé et un marché est publié. A l’occasion du renouvellement du logiciel du circuit du médicament, le CHV a procédé de la façon suivante :

démonstrations sur place pour le personnel médical et soignant, et pour le personnel de la pharmacie en 2014 ;

établissement par les utilisateurs sur quatre réunions en 2014, d’une liste de fonctionnalités indispensables ;

réactivation du groupe de travail en avril 2014 par le directeur de l’établissement, le chef de projet fonctionnel (pharmacienne) et l’infirmière assistant la pharmacienne ;

rédaction d’un document par la référente fonctionnelle du projet de la méthodologie employée.

https://espacejf.ccomptes.fr/clsection3/EQ_2015_VIERZON_SIH/Documents/1-%20RIOP/2-%20ESPACE%20DLR/P4%20Contribution%20efficience/I.%20la%20prise%20en%20compte%20des%20utilisateurs/fonctionalités%20logiciel%20circuit%20médicament.pdf

43

Le CHV reconnaît qu’aucun indicateur n’est en place pour suivre le degré de satisfaction des utilisateurs. Le CHV réalise ponctuellement une réunion de fin de déploiement dans chaque nouveau service dans lequel un logiciel est déployé, soit par exemple, une quinzaine de jours après la mise en place du logiciel du circuit du médicament en 2007. Le CHV souhaite améliorer la gestion des projets du système d’information.

4.3.2. Le pilotage du SIH par la performance

Le CHV n’a mis en place aucun indicateur pour étudier l’impact des systèmes d’information sur la qualité et la productivité des fonctions médicales et administratives. Il ne dispose que d’éléments subjectifs mais non quantifiables lui permettant de pouvoir estimer que la mise en place d’un nouveau logiciel a pu avoir des conséquences positives. Ainsi, le CHV estime qu’avec la mise en place d’un logiciel de gestion des repas qui lui permet de mieux prévoir les quantités alimentaires, il y a moins de plateaux repas jetés. Il n’est toutefois pas en mesure de suivre et de mettre en place un indicateur de performance pour avoir une connaissance objective de la situation. De même, lors de la mise à disposition informatique des résultats d’examens de biologie, le CHV a pu constater un « gain en performance » avec la suppression du papier, cependant, aucun indicateur n’a été mis en place.

4.3.3. La contribution à la production des soins

Le rôle et la place du département d’information médicale (DIM) :

Au sein du CHV, le médecin du DIM n’est pas membre du comité de direction et n’exerce pas d’activité médicale. Son équipe est composée d’un ETP médecin et de 1,8 ETP de technicien d’information médicale. Les tâches des techniciens se répartissent ainsi : 80% du temps d’un technicien en charge du contrôle de la chirurgie, des urgences, de l’unité d’hospitalisation de très courte durée et de la maternité et un autre, à temps plein consacré au contrôle de la médecine. Le ratio effectif du DIM/effectif des services MCO (médecine chirurgie obstétrique) est de 0,48 % (Effectif MCO 2014 : 371,67 ETP moyen). Le médecin responsable du DIM a élaboré un manuel de procédures à l'usage de son équipe mais il demeure incomplet. Les missions du DIM sont essentiellement tournées vers la prise en charge de la collecte, la circulation, la conservation, le contrôle de qualité et la mise à disposition de l'information médicale. Il exerce en partie un rôle support d’aide à la décision dans la mesure où il fournit certaines informations nécessaires au pilotage stratégique, même si ces tableaux sont à améliorer. La mise en place de la T2A et de la contractualisation interne par pôles a entraîné une présence accrue du DIM auprès des secrétariats médicaux, ainsi qu’une augmentation et une amélioration des contrôles de la qualité du codage et la production de l'Actiflash21 par

21

L’Actiflash est un document constitué de tableaux sous format PDF réalisés à partir des données du logiciel de gestion administrative des malades (CLINICOM) et de données médicales du DIM. Les tableaux font la synthèse de l'activité par pôles et par unités médicales).

44

le DIM. La production Actiflash est une requête complexe effectuée uniquement par le DIM car, faute de compétences spécifiques, elle n’intègre pas de données budgétaires, contrairement à ce qui était envisagé initialement. Le DIM a également organisé des formations soutenues aux médecins. Les liens entre les services informatiques et le DIM se font sous forme de réunions de travail et de mise à disposition de l’Actiflash. La fiabilité des données : Il n’existe pas de recueil automatisé (lecture optique, code barre...) des données administratives et/ou médicales. Le CHV n’a pas de projets en la matière. LE CHV utilise le logiciel DATIM (détection des atypies de l'information médicale) afin de vérifier la qualité des données PMSI avant leur transmission à l'ARS. Les anomalies détectées sont ensuite corrigées. Le CHV utilise également le logiciel Dim Expert avec un contrôle et une assistance sur le terrain dans le service UHTCD, un contrôle sur dossier pour deux services de médecine, et un contrôle sur comptes rendus opératoires et comptes rendus d’hospitalisation pour la chirurgie. Le logiciel permet de faire des contrôles ciblés grâce à des requêtes spécifiques au CHV. Les données médicales qui doivent être intégrées dans le dossier médical informatisé du patient le sont dans un délai variable mais qui est d’une semaine normalement pour le compte rendu d’hospitalisation. Il existe des règles pour accéder aux informations du patient. De façon générale, chaque utilisateur n’accède qu’à ce qui lui est nécessaire pour prendre en charge les patients. Les médecins ont le droit de lire tous les courriers médicaux de tous les services, mais ils ne peuvent modifier que les documents de leurs patients. Pour le circuit du médicament, les médecins peuvent prescrire sur tous les services du pôle de médecine (pour assurer les gardes), et ils ont également le droit de prescrire dans les services du pôle de chirurgie. Les médecins de chirurgie peuvent demander un avis concernant le diabète ou la douleur, aux médecins de médecine, qui vont donc prescrire pour les patients de chirurgie. Les médecins du SSR et de l’EHPAD ont tous le droit de prescrire pour le SSR et l’EHPAD pour des raisons de gardes médicales. Pour les secrétaires, elles ne peuvent créer ou modifier les courriers que de leur service, mais pour gérer les remplacements, leurs droits sont étendus à leur pôle. Les techniciens d’information médicale ont les droits leur permettant de voir tous les documents médicaux sans possibilité de les modifier. Les infirmières sont autorisées à voir les courriers médicaux des patients de leur service uniquement. Le taux d’exhaustivité du recueil des séjours dans le PMSI avoisine les 100 % tous les mois, même s’il est nécessaire de faire des relances dans un délai de J+10 de la fin du mois précédent. Les raisons invoquées pour expliquer le retard de saisie sont souvent un manque

45

de temps par manque de personnel.

*****

Telles sont les observations définitives que la chambre régionale des comptes du

Centre-Val de Loire a souhaité porter à la connaissance du centre hospitalier de Vierzon.

46

ANNEXE 1 : PROCEDURE

Le tableau ci-dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :

Objet Dates Destinataires

Dates de

réception des

réponses

éventuelles

Envoi lettres d’ouverture de contrôle

22/07/2015 03/08/2015 03/08/2015

M. Florent Foucard, ordonnateur depuis le 4 août 2014 Mme Agnès Cornillault, ordonnateur du 1er juin 2014 au 3 août 2014 M. Denis Artot, ordonnateur jusqu’au 31 mai 2014

Entretiens préalables 23/11/2015 20/11/2015 24/11/2015

M. Florent Foucard, Mme Agnès Cornillault, M. Denis Artot,

Délibéré de la chambre 08/02/2016

Envoi du rapport d’observations provisoires (ROP)

18/03/2016 M. Florent Foucard, Mme Agnès Cornillault, M. Denis Artot,

18/05/2016 17/05/2016* 02/05/2016

Envoi d’extraits du ROP 18/03/2016 Mme Agnès Cornillault, directrice du centre hospitalier de Bourges 17/05/2016*

Délibéré de la chambre 04/07/2016

Envoi du rapport d’observations définitives (ROD1)

18/07/2016 18/07/2016 18/07/2016

M. Florent Foucard, Mme Agnès Cornillault, M. Denis Artot,

17/08/2016 10/08/2016 Sans réponse

* réponse unique de Mme Agnès Cornillault

47

ANNEXE 2 : LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN HOPITAL NUMERIQUE-PROJET 1 : MIRC

« MUTUALISATION D’IMAGE EN REGION CENTRE » AU CHV

Objectifs Remplacement du mini PACS qui est saturé

Offre du GCS Télésanté Centre avec la mutualisation des images

en région Centre (MIRC) :

moyen de répondre à la nécessité de remplacer le mini-

PACS ;

moyen d’atteindre une partie des cibles du domaine 1 du

plan HN et de répondre à l’obligation de mutualisation des

ressources.

Pilotage du projet Médecin radiologue, chef du service imagerie

Personnes ressources directeur du Système d’information ;

cadre de santé d’imagerie ;

responsable du service informatique ;

un manipulateur radio ;

technicien informatique.

Gouvernance Le directeur du projet est le directeur général.

Il préside le comité de pilotage, composé du président de CME et

des acteurs stratégiques du projet.

Le comité de pilotage se réunit au moins tous les 3 mois.

Comité de pilotage directeur général ;

directeur du système d’information – DRH ;

président de CME ;

chef de service d’imagerie médicale ;

cadre de santé de pôle ;

responsable du Service Informatique.

Chef de projet Binôme chef de service imagerie- cadre de santé

Il réunit le comité de suivi de façon hebdomadaire, coordonne

l’ensemble des opérations et les acteurs de terrain, assure les

relations avec les prestataires techniques ou fonctionnels

Comité de suivi directeur du système d’information ;

cadre de santé d’imagerie ;

responsable du service informatique ;

un manipulateur radio ;

technicien informatique.

48

Planning prévisionnel du projet

49

ANNEXE 3 : LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN HOPITAL NUMERIQUE - PROJET 2 : MSS

« MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE » AU CHV

Objectifs Forte demande du corps médical pour communiquer des données

à caractères médical avec les médecins de ville, demande figurait

dans le SDSI de 2002-2006 et dans l’avenant 2006-2008.

Projet jamais mis en œuvre car le GCS Télésanté Centre annonce

depuis quelques années qu’avec la plateforme régionale,

possibilité d’avoir des échanges sécurisés. Problème :

messagerie mise en place nécessite l’utilisation de deux

messageries distinctes et cela ne convient pas du tout au corps

médical. Ne voyant pas de changement au niveau régional, et

cette demande étant renouvelée tous les ans, le CHV a décidé de

lancer ce projet en 2015. Décision confortée par l’instruction de la

DGOS du 23 décembre 2014

Pilotage du projet Responsable informatique

Personnes ressources médecin DIM ;

DRH & DSI ;

cadre de santé au laboratoire ;

AMA - responsable des secrétaires de médecine ;

AMA – responsable des secrétaires de chirurgie ;

AMA – Laboratoire.

Gouvernance Le directeur du projet est le directeur général.

Il préside le comité de pilotage, composé du président de CME et

des acteurs stratégiques du projet.

Le comité de pilotage se réunit au moins tous les 3 mois.

Comité de pilotage directeur général ;

directeur du système d’information – DRH ;

président de CME ;

responsable du service informatique.

Chef de projet Binôme président de CME- RSI. Réunit le comité de suivi de façon

hebdomadaire, coordonne l’ensemble des opérations et les

acteurs de terrain, assure les relations avec les prestataires

techniques ou fonctionnels.

Comité de suivi médecin DIM ;

DRH & DSI ;

AMA - responsable des secrétaires de médecine ;

AMA – responsable des secrétaires de chirurgie ;

RSI.

50

Planning déploiement projet Messagerie Sécurisée de santé au Centre Hospitalier de Vierzon

51

ANNEXE 4 : LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN HOPITAL NUMERIQUE - PROJET 3 PILOTAGE

MEDICO-ECONOMIQUE AU CHV

Contexte L’audit mené par le cabinet Saint-Luc et Fleming

à l’automne 2014 a laissé entrevoir une faiblesse

de l’établissement en matière de pilotage médico-

économique en concluant à « l’absence de

culture médico-économique sous-tendue par un

manque de transparence ».

Pilotage du projet Directrice des affaires financières et des services

économiques

Personnes ressources La directrice des affaires financières et

des services économiques (Chef de

projet et référente fonctionnelle) ;

médecin DIM ;

médecin de médecine ;

médecin de chirurgie ;

médecin de gériatrie ;

cadre médicotechnique de l’imagerie et

de la pharmacie ;

cadre de santé de l’URC ;

cadre de santé des urgences ;

secrétaire du DIM (TIM) ;

agent des admissions ;

agent (requêtes financières).

Planning : Réunion le 10 juillet : présentation des tableaux

de bord pour discussion et validation

Réunion en septembre-octobre : présentation

des résultats de l’étude visant à vérifier la

faisabilité du projet notamment pour la partie

recettes et activité

52

ANNEXE 5 : CARTOGRAPHIE APPLICATIVE CHV

Univers AGIRHUnivers MAGH2

Univers PH7

Application AGIRHGestion du personnel Application MAGH2

Gestion économique et Financière

Application PH7Paie du personnel

Noyau AGIRHDossier du personnel (Nom,

prénom, grade, Unité fonctionnelle d’affectation,

absences …).

Magh2Dépenses, recettes, Commande, Stocks,

Amortissements

PH7Donnée de paie du personnel /

compte/UF

Application GAM, Facturation, PMSI, Actes, Archives

Transfert des données comptable sur les

recettes

Transfert des données Agents permettant de

Faire le paie

Transfert des donnéesPour faire le mandatement

De la paie

Application OCTIMEGestion du planning

Des agents

Transmission des éléments variables de paie.

Ajout, modification contrat agents

Avec affectation

Univers GAMUnivers Facturation

Univers Activité

Tableau QLExtraction

BOXIExtraction

B0Extraction

BO

Base de donnéesSQL Octime

Résultat requête

SQL

19/06/2015 V1

CARTOGRAPHIE APPLICATIVE Système de PilotageMédico-économique

CENTRE HOSPITALIER DE VIERZON

BIBOARD Plateforme de Business Intelligence full-web

Résultat requête

SQL

Résultat requête

SQL

Résultat requête

SQL

Résultat requête

SQL

53

Rapport d’observations provisoires – Gestion du centre hospitalier de Vierzon – enquête « systèmes d’information hospitaliers » - 4 juillet 2016 Chambre régionale des comptes du Centre – Val de Loire

ANNEXE 6 : DECLARATIONS CNIL AU CENTRE HOSPITALIER DE VIERZON

Source : CHV

Nom de l'application Fournisseur Finalité Type de déclaration N° de déclaration Date de déclaration Notifié le

CLINICOM Intersystems

Traitement du Dossier patient :

Admission, facturation, saisie des

actes, PMSI DEMANDE D'AVIS 845381 18/02/2003 26/05/2003

WINREST FSI Gestion des repas DECLARATION NORMALE 19/10/2005 24/09/2007

IMAGE PHARMA SQLI Gestion du circuit du médicament DECLARATION NORMALE 1369177 07/05/2009 15/06/2009

CHIMIO COMPUTER ENGINEERING Gestion du circuit des chimiothérapies DECLARATION NORMALE 1369179 07/05/2009 15/06/2009

GLIMS MIPS Gestion du dossier biologique DECLARATION NORMALE 1616305v1 17/08/2012 26/09/2012

Participation aux réseaux de

surveillance des infections

nosocomiales interregionaux du CCLIN DECLARATION NORMALE 1212551 01/12/2006 10/01/2007

AGIRH Gestion du personnel NS46 1127497 08/08/2005 13/10/2005

AGSCOM

Gestion Autocommutateur

téléphonique pour les clients NS39 1127498 08/03/2005 13/10/2005

OCTIME OCTEA

Contrôle accès aux locaux gestion

horaires et restauration NS42 1127499 16/02/2004 13/10/2005

OSIRIS BIORAD Gestion du laboratoire DEMANDE D'AVIS 1128792 29/11/2005

Gestion administrative, comptable et pédagigique de l'IFSI NS29 08/03/2005 12/10/2005

Téléimagerie Compagnie Générale de Téléradiologie

Gestion du dossier d'imagerie

médicale du patient dans le cadre de

l'activité de téléradiologie. DECLARATION NORMALE 1696423 29/08/2013

Internet Patient Protego

Permettre à certain patient du CHV de

se connecter à Internet DECLARATION NORMALE 1629119 07/11/2012 07/11/2012

Messagerie Sécurisée ENOVACOM- ASIP Santé MSS DECLARATION SIMPLIFIEE NORME AU037 18775576 16/07/2015

54


GLOSSAIRE

ACE : actes et consultations externes ARS : agence régionale de santé Carte CPS : carte professionnelle de santé CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CHT : communauté hospitalière de territoire CME : comité médicale d’établissement CNIL : commission nationale informatique et libertés CREA : compte des résultats analytiques CR : compte rendu CRUQPC : commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge DIM : département d’information médicale DMI : dispositif médical implantable DMP : dossier médical personnel DPI : dossier patient informatisé EHPAD : établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses FIDES : facturation individuelle des établissements de santé GAM : gestion administrative des malades GEF : gestion économique et financière GHT : groupement hospitalier de territoire HAS : haute autorité de santé HN : hôpital numérique MCO : médecine/chirurgie/obstétrique PACS: picture archiving and communication system

22

PRA : plan de reprise d’activité PMSI : programme de médicalisation du système d’information PSSI : politique de sécurité du système d’information RIS : radiology information system

23

RSI : responsable des services informatiques ROR : répertoire opérationnel des ressources RPU : résumés de passage aux urgences SAMU : service d'aide médicale urgente SDSI : schéma directeur des systèmes d’information SIH : système d’information hospitalier SSR : soins de suite et de rééducation T2A : tarification à l’activité TSH : technicien supérieur hospitalier

22

Architectures informatiques qui assurent l’archivage numérique des images issues des modalités d’imagerie médicales 23

Système d’information de radiologie ou SIR


Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire

15 rue d'Escures

BP 2425

45032 Orléans Cedex 1

Tél. : 02 38 78 96 00

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« La société a le droit de demander compte

à tout agent public de son administration »

Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen

L’intégralité de ce rapport d’observations définitives

est disponible sur le site internet

de la chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire

www.ccomptes.fr/Centre-Val-de-Loire