1

1

Hôpitaux de jour

Accueils de jour

B. Durand-Gasselin Janvier 2016

2

La filière gériatrique

MCO EHPAD SSR

Hospitalisation complète

Domicile Consultation

MCO : médecine chirurgie obstétrique (ex court séjour)

SSR : soins de suite et réadaptation (ex moyen séjour)

Circulaire filière de soins gériatrique 2007

Hôpital (« Lits »)

2

3

La filière gériatrique ambulatoire

MCO Accueil de jour

SSR

Hospitalisation de jour

MCO : médecine chirurgie obstétrique (ex court séjour)

SSR : soins de suite et réadaptation (ex moyen séjour)

Hôpital (« Places »)

Domicile Consultation

4

Hôpitaux de jour et accueils de jour

•  Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ

gériatriques – Recommandations :

•  L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique) •  L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)

•  Accueils de Jour •  Comparatif HJ SSR - AJ

3

5

Justification des HJ

•  Historique : –  1932 Moscou : Lutter contre l’engorgement des

services de psychiatrie, permettre au patient de rester dans son milieu familial

–  1940 New York, 1952 Oxford, 1971 Ivry

•  Economique. –  Taux de transfert : 1 lits = 2 places

•  Clinique –  L’alternance fait soin –  On est mieux à la maison qu’â l’hôpital

6

Les HJ de l’APHJPA

4

7

L’association des HJ gériatriques (APHJPA, Association pour la Promotion des

Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées)

•  Création 1988 •  Association loi 1908 •  Fédération de plus de 200 HJ pour personnes

âgées •  Congrès annuel, journées de formation

clinique •  aphjpa.org •  Enquêtes et recherche

2006 Bordeaux Pessac

Evaluer, communiquer, soigner : L’hôpital de jour dans les situations gériatriques complexes

2007 Rennes L’évaluation des pratiques professionnelles en hôpital de jour

2008 Belfort Maladie d’Alzheimer et hôpital de jour : la démarche éthique, une chance pour le patient

2009 Paris Pertinence des soins en hôpital de jour

2010 Strasbourg Hôpital de jour gériatrique : lieu de pluridisciplinarité et place au sein des filières

2011 Lyon - Villeurbanne

Les maladies apparentées à la maladie d’Alzheimer : diagnostic et soins à l’hôpital de jour gériatrique

2012 Lille La chute : évaluation, prévention et soins en hôpital de jour gériatrique

2013 Annecy Partage d’informations et HJ gériatrique

2014 Nîmes Fragilité des personnes âgées : évaluation et PEC en HJ

2015 Poitiers Sujets âgés turbulents : tous déments déambulant ?

Congrès annuels

5

2003-2004

Troubles cognitifs et du comportement en Hôpital de jour : Cadre et outils de prise en charge

2005-2006

Travail avec les familles dans les troubles démentiels

2007-2008

Hôpital de jour, polypathologies et interdisciplinarité

2009-2010

Le traitement de la maladie d’Alzheimer et de ses complications en hôpital de jour gériatrique

2011-2013

Quand le corps se détraque : comprendre et soigner les modifications corporelles liées au vieillissement

2014 Troubles du comportement et crise au domicile : intérêt d’une PEC ambulatoire régulière

Journées de formation clinique

Site internet

6

11

Les HJ de l’APHJPA

•  196 HJ recensés •  > 1 300 places •  > 35 000 patients/an

– dont 15 00 nouveaux par an – âge moyen 77 ans +/- 4 – 212 000 journées/an

Hôpital de jour gériatrique : une vraie place dans la filière de soins

7

13

Bilan APHJPA

•  # 200 HJ gériatriques •  3 types

– MCO : Evaluation/diagnostique – SSR : Réadaptation/thérapeutique – Géronto-psychiatriques (secteur

psychiatrique) •  Grandes disparités des structures, pour

des raisons locales (ressources humaines, financement variable, locaux …)

70(48%)

33(23%)

22(15%)

26(17%)

Nombre d'HJ selon la tarification

MCOGérontopsychiatriquesSSRMCO+SSR

8

Typologie des HJ gériatriques (2004, 2011)

MCO SSR Géronto-psychiatrique

Nombre 70 50 33

Responsable Gériatre Gériatre Psychiatre

Places 5 9 15

Patients /an 562 148 79

DMS (journées)

1,7 16 à 23 43

Tarification MCO SSR Psychiatrie

9

17

L ’HJ MCO/D’EVALUATION

•  Activité de bilan diagnostique •  Accès plateau technique •  Densité médicale (1.8 / 7 places) et

paramédicale (5.0 / 7 places) notable •  Rotation importante :

–  560 patients/an –  2 journées/patient/an

•  Prix de journée # 600 €

18

L ’HJ SSR/THERAPEUTIQUE

•  Activité de bilan diagnostique et de suivi •  Accès plateau technique •  Densité médicale (0.7 / 9 places) moindre,

paramédicale (5.1 / 9 places) notable •  Moins de patients (148/an), mais plus de

passages/patient/an sur une durée plus longue, selon l’indication : –  MA et sd apparentés : 23 journées –  Troubles de la marche : 16 journées

•  Prix de journée # 250 €

10

19

L ’HJ SSR/THERAPEUTIQUE : la pluridisciplinarité

Professionnel % des HJ ETP (quand présent)/10 places

Médecin 100 0.7

Cadre de santé 72 0.3

IDE 97 1.5

Aide-soignante 92 1.8

Kinésithérapeute 67 0.4

Ergothérapeute 79 0.4

Psychomotricien 46 0.4

Orthophoniste 49 0.3

Diététicien 28 0.2

Psychologue 95 0.6

Assistante sociale 77 0.3

Secrétaire 87 NC

20

L ’HJ GERONTOPSYCHIATRIQUE

•  Appartenance au secteur psy •  Accès inconstante au plateau technique •  Densité médicale (0.6 / 14 places) et

paramédicale (6.4 / 14 places) encore moindres

•  Encore moins de patients (80/an), mais plus de passages/patient/an (43) sur une durée plus longue (10 mois)

11

21

Hôpitaux de jour et accueils de jour

•  Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ

gériatriques – Recommandations :

•  L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique) •  L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)

•  Accueils de Jour •  Comparatif

22

Nouveaux textes depuis 2006 : Meilleure définition des HJ gériatriques

•  Programme pour la gériatrie (04/2006)

•  Circulaire frontière (08/2006) révisée 06/2010

•  Circulaire filière de soins gériatriques

(03/2007)

12

23

Recommandations pour l’HJ MCO :

création du référentiel APHJPA

Validation du référentiel (2008)

•  11 centres inclus •  28 médecins codeurs •  2573 journées sur 4 mois •  Taux de pertinence : 55 % selon la grille •  Taux de pertinence selon la grille + l’expert :

55% + 31%, du fait de : –  Fragilité cognitive 277 (35%)

–  Complexité diagnostique 261 (33%)

–  Coordination intervenants multiples 127 (16%)

13

Les raisons de la non pertinence (1 158 journées)

L’HJ d’évaluation/diagnostique (MCO) recommandations à retenir :

•  2 circulaires –  Circulaire frontière du 31 août 2006 (actualisation

06/2010) –  Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars

2007 •  Un référentiel de pertinence établi par

l’APHJPA –  Inscription de l’HJ dans une filière –  Plusieurs examens –  Multidisciplinarité –  Synthèse

14

27

Hôpitaux de jour et accueils de jour

•  Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ

gériatriques – Recommandations :

•  L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique) •  L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)

•  Accueils de Jour •  Comparatif

Enquête HJ SSRG 2010

•  Les HJSSRG –  50 HJ recensés et contactés, 40 inclus (6 exclus, 4 refus). –  Analyse de 1047 séjours –  La taille moyenne est de 9.1 places

•  Activité : –  L’activité moyenne est de 2150 journées dans l’année, soit

un taux d’occupation de 98% –  La file active médiane est de 147 patients, dont 100

nouveaux dans l’année –  La durée médiane de PEC est de 4.5 mois, soit 21 journées

15

Enquête HJ SSRG 2010

•  Patients : –  L’âge moyen des patients est de 82 ans. Les comorbidités relevées

sont de 7 en moyenne/patient. –  Le motif d’adressage est neuro-psycho-cognitif pour 80% des

patients. Le projet thérapeutique figure dans 98% des dossiers analysés

•  Personnel : –  La représentation médicale (0.7 ETP) et non-médicale (5.1 ETP) est

notable, avec une importante pluridisciplinarité –  Chaque journée implique 2 ou 3 intervenants

•  Intégration dans le réseau –  Un courrier médical est présent dans le dossier de 74% des

patients –  75% des HJ ont une convention avec un ou plusieurs AJ

Recommandations pour l’HJ SSR: vers un cahier des charges

•  Existence d’un courrier médical avec un motif d’admission •  Indication de la prise en charge clairement explicitée •  Au moins deux actes dans la journée dont au moins un

réalisé par un personnel de rééducation •  Dossier complet contenant : l’évaluation initiale

multidisciplinaire, la prescription des actes de rééducation, le projet de sortie, la trace d’actions d’information/d’éducation thérapeutique , un courrier de synthèse au médecin adresseur

•  Nombre maximum de séance selon l’indication : –  40 jours pour la MA et sd apparentés –  25 jours pour les troubles de la marche et de l’équilibre

•  Convention avec un ou plusieurs AJ

16

31

Hôpitaux de Jour et Accueils de Jour

• Hôpitaux de Jour • Accueils de Jour • Comparatif HJ SSR vs AJ

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Accueils de jour Définition

•  Champ médico-social •  Plans Alzheimer

–  Accueil à la journée ou ½ journée –  Une ou plusieurs journées par semaine –  Pour personnes en perte d’autonomie vivant à

domicile –  Cahier des charges (circulaire 16/04/2002 et

29/11/2011) –  Objectifs : (1) préserver l’autonomie par des

activités ludiques à visée thérapeutiques ; (2) resocialiser, parallèlement au maintien à domicile ; (3) soutenir les familles

17

33

Accueils de jour Croissance rapide

Places prévues

Places réalisées

2004 2300 2007 15 500 4 600 2009 7 500 2010 10 000 2011 18 000 11 500

34

18

35

Accueils de jour Intégration au réseau

•  Ancrage institutionnel –  Rattachement à un EHPAD (86%) ! taille

minimale 6 places –  Autonomie ou rattachement à un service de

maintien à domicile ! taille minimale 10 places

•  Intégration à un réseau +++, articulation avec un centre mémoire ou un HJ

•  Association de familles et d’usagers

36

19

37

Accueils de jour Transport

•  En théorie non pris en charge par l’assurance maladie

•  En pratique : –  Amélioration de la prise en charge depuis 2008 sur la

base de 8 à 10 €/jour •  Si l’AJ est rattaché à un EHPAD : PEC 100% •  Si l’AJ est indépendant : PEC 70%

–  Pas toujours organisé

! Obligation règlementaire de décrire l’organisation des transports

38

Accueils de jour Locaux

•  7 places en moyenne •  Intégrés à la vie de quartier •  Accès aisés et non stigmatisant •  Espace extérieur (jardin, terrasse, square,

parc) •  Dédiés à l’activité d’AJ •  Normes de sécurité •  Cadre de vie ordinaire

20

39

Accueils de jour Population, personnel

•  Population accueillie –  Très variable : personnes démentes, handicapées,

âgées

•  Personnel –  Coordinateur/directeur –  Animateur, –  Psychologue ou paramédical à temps partiel (aide-

soignant, auxilliaire médico-psychologique, IDE, auxilliaire de vie, ergothérapeute, psychomotricien)

–  Gériatre à temps partiel (0,03 ETP en moyenne)

40

Accueils de jour Activités

•  Projet individualisé d’accompagnement communiqué à l’aidant

•  Ateliers –  Activités de la vie quotidienne : courses, repas,

cuisine, vaisselle, revue de presse –  Expression artistique (dessin, peinture, musique,

…) et corporelle, (relaxation, activités physiques adaptées, …)

–  Maintien de la vie sociale, jeux de société : baccalauréat, mots croisés, puzzle, dominos …

21

41

Accueils de jour Dépenses

•  Frais de personnel ≈ 75% –  IDE, AS ou AMP, gériatre, psychologue,

animateur, secrétaire...

•  Frais de fonctionnement ≈ 25% –  Restauration, ménage, assurances, fournitures,

emprunts...

! Prix de journée ≈ 60 - 100 €/personne/j

42

Accueils de jour Recettes : financement tripartite

1.  « Dépendance » : APA 2.  « Soins » : Participation Sécu = 30 à 35 €/j 3.  « Hébergement » : fixé par le conseil

général, à la charge du patient : 20 à 40 €/j !  Subventions : Conseil régional, Fondation

de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, dons, aide sociale, municipalités

!  Parfois déficitaire

22

43

Accueils de jour Avantages

•  Soulagement de l’entourage, répit des aidants

•  Lutte contre l’isolement du sujet âgé, préservation du lien social

•  Relais de l’HJ •  Pas de surcoût pour la CNAM •  Bon maillage territorial

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Accueils de jour Inconvénients

•  Reste à charge pour la personne •  Transport •  Quasi absence de médicalisation du

personnel •  Renvoi d’une maladie vers le médico-

social

23

45

Hôpitaux de Jour et Accueils de Jour

• Hôpitaux de Jour • Accueils de Jour • Comparatif HJ SSRG vs AJ

46

Comparatif

HJ SSRG Accueil de jour Règlemen-tation

En cours …

Cahier des charges depuis 2004

Champ d'intervention

Médical

Social ou Médico-social

Indication Stimulation cognitive Situations de crise Eviter ou abréger une hospitalisation classique

Répit Maintien ou restauration

de l’autonomie Maintien à domicile et

lien social

24

47

Comparatif

HJ SSRG Accueil de jour Adressage Médical Famille, entourage

Population Patients Personnes âgées

Diagnostic Etabli Comorbidités associées

Fonctionnel (autonomie)

Symptômes Instables, en crise

Stables

48

Comparatif

HJ SSRG Accueil de jour

Personnel Médical et paramédical (rééducateurs)

Animateurs et paramédicaux

Durée de prise en charge

Habituellement définie

Variable, pas toujours définie

Adressage Médecin Famille, travailleur social, médecin

25

49

Comparatif

HJ SSRG Accueil de jour Financement Assurance maladie Variable : Fondation

de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, conseils généraux, dons, aide sociale, municipalités

Coût 100 à 500 €/j 100 €/j Participation individuelle

0€ (ALD, Mutuelle) Variable 10 à 60€/j

50

Similitudes et complémentarités

Maladies d’Alzheimer et syndromes apparentés Ambulatoire

Lieux de soins adaptés Partenariat

Intégration à une filière Rapport d ’activité

26

51

HJ gériatriques – Accueils de jour Conclusion

•  Une redéfinition en cours des HJ •  Une opposition théorique

– HJ : structure de soins, champ sanitaire – AJ : structure d’accueil, champ médico-

social

•  Mais une complémentarité réelle pour les patients

52

Bibliographie

•  Aphjpa.org •  B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour

Personnes Agées (APHJPA). Les Hôpitaux de Jour en France. Description et typologie. Rev Gériatrie 2002;27:319-322

•  Forster AF, Young J, Langhorne P for the Day Hospital Grous. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001730

•  Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/DGAS/SD2C/DSS/1A/2002/222 du 16 avril 2002 relative à la mise en oeuvre du programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.

•  Circulaire N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques •  Un programme pour la Gériatrie. Claude Jeandel, Pierre Pfitzenmeyer, Philippe Vigouroux.

Avril 2006 •  Circulaire frontière DHOS /F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006. •  B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour

Personnes Agées (APHJPA). Hôpital de jour gériatrique : un dispositif pertinent dans la filière de soins. Revue Hospitalière de France, janvier 2010, 532, p 68-9

•  D Strubel. Prise en soin de malades atteints de maladie d’Alzheimer. Complémentarité de l’hôpital de jour et de l’accueil de jour. Repères en Gériatrie 2010 ; 12(102) : 198-201

•  Circulaire DGCS/SD3A/2011/444 du 29 novembre 2011 sur les modalités d’organisation de l’accueil de jour et de l’hébergement temporaire

•  CNSA. Accueils de jour et hébergements temporaires : rapport d’activité 2011 •  Durand-Gasselin B, Bonte F, Portron L, et col. Les hôpitaux de jour de soins de suite et

réadaptation gériatriques en France : enquête descriptive et état des lieux. Rev Ger 2013 ;38 :429-434