HISTOIRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Responsable J.-Ch. SOURNIA

POUR UNE HISTOIRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

J.-C. Sournia Ancien d i r ec t eu r généra l de la S a n t é

La Socié té I n t e r n a t i o n a l e d 'H i s to i r e de la Médec ine est âgée de 61 a n s , elle t i en t a u j o u r d ' h u i son X X V I I I e Congrès , et c 'est la p r e m i è r e fois q u e l 'h i s to i re de la S a n t é Pub l ique f igure à u n o r d r e du j o u r . Je ne m e p r o p o s e p a s d a n s ce t exposé in t roduc t i f de r a c o n t e r ce t t e h i s to i re , j e v o u d r a i s au c o n t r a i r e m e p o s e r la q u e s t i o n : p o u r q u o i n 'en a-t-on p a s p a r l é p lus tôt , p o u r q u o i p a r m i les t r a v a u x consac ré s à l 'h is to i re de la m é d e c i n e ne parle-t-on p a s d a v a n t a g e de la S a n t é p u b l i q u e ?

Les b i o g r a p h i e s de Harvey , de Po t t , d 'Ambro ise Pa ré , de Parace l se , de V i r chow font l 'objet de cen ta ines de v o l u m e s . D ' i n n o m b r a b l e s m o n o g r a p h i e s on t é t é consac rée s à l 'h i s to i re de la ch i ru rg ie , de la gynécologie , de la péd i a t r i e . On conna î t p a r c œ u r l 'h i s to i re de la vacc ina t ion , de la d igi ta l ine , de l ' insul ine , a lo r s q u e d a n s t o u t e la l i t t é r a t u r e i n t e r n a t i o n a l e on c o m p t e à pe ine q u e l q u e s dizaines de t i t r e s h i s t o r i q u e s consac ré s à la S a n t é p u b l i q u e .

T rè s souven t d a n s l 'h is to i re des sc iences n o u s devr ions réf léchi r su r la d a t e t a rd ive d 'une découve r t e cé lébrée ensu i t e d a n s le m o n d e en t ie r , a lo r s q u e l ' expl ica t ion généra le d u p h é n o m è n e j u s q u ' a l o r s m y s t é r i e u x é ta i t sous les yeux de l ' h u m a n i t é depu i s t o u j o u r s : p o u r q u o i ce t t e découve r t e n'a-t-elle p a s é té fa i te p lus tô t ? Ce se ra i t é l abo re r u n e h i s to i r e en creux, u n e h i s to i r e néga t ive p u i s q u e ce se ra i t l 'h i s to i re des découve r t e s non fai tes , m a i s ce se ra i t aus s i fa i re le b i l an des conna i s sances h u m a i n e s à d i f férentes époques , l ' inventa i re des m o d e s de r a i s o n n e m e n t s c o m m e de l 'out i l lage sc ient i f ique . Ce se ra i t s u r t o u t u n m o y e n de n o u s r e g a r d e r n o u s - m ê m e s avec le m ê m e œil c r i t ique , ca r b i en des fai ts n o u s e m b a r r a s s e n t a u j o u r d ' h u i , p o u r lesquels nos d e s c e n d a n t s n o u s r e p r o c h e r o n t n o t r e a v e u g l e m e n t d e v a n t des expl ica t ions p o u r t a n t év iden tes .

J e vois p l u s i e u r s r a i sons à la négl igence d a n s laquel le a é té t enue l ' h i s to i re de la S a n t é p u b l i q u e .

I. Un concept récent ?

Je n e sais p a s q u a n d l ' express ion « s a n t é p u b l i q u e » a é té p r o n o n c é e p o u r la p r e m i è r e fois, m a i s le concep t p a s s e aux yeux de b e a u c o u p de m é d e c i n s p o u r ê t r e r e l a t i v e m e n t r é c e n t d a n s l 'h i s to i re de la médec ine , c 'est-à-dire d a t e r d u d é b u t d u siècle de rn ie r . On d é m o n t r e r a i t f ac i l ement q u ' e n fait , l ' idée a c o m m e n c é à g e r m e r d a n s d i f férents pays au Siècle des l u m i è r e s .

E n réa l i t é , de la m ê m e m a n i è r e q u ' o n fait d é b u t e r la m é d e c i n e b i en a v a n t qu 'e l le ne fût devenue scient i f ique, n o u s n ' avons p a s le d ro i t de fa i re c o m m e n c e r l 'h i s to i re de la S a n t é p u b l i q u e au j o u r où les g o u v e r n e m e n t s s 'en p r é o c c u p è r e n t

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off ic ie l lement : elle p réex i s t a i t à sa d é n o m i n a t i o n m o d e r n e . E n S a n t é p u b l i q u e c o m m e d a n s d ' a u t r e s d o m a i n e s de la médec ine , des r éa l i s a t ions e t des t hé ra ­p e u t i q u e s se son t r évé lées m é d i c a l e m e n t efficaces m ê m e si l e u r s a u t e u r s n e d o n n a i e n t p a s à l eu r s ac tes u n e i n t e n t i o n médica le , n i u n e exp l ica t ion scien­t i f ique.

P a r exemple l o r s q u e les p a t r i c i e n s r o m a i n s c r e u s a i e n t des é g o û t s , lo r squ ' i l s c o n s t r u i s a i e n t des a q u e d u c s s u r des cen t a ines de k i l o m è t r e s , lo rsqu ' i l s é q u i p a i e n t les g r a n d e s villes de l a t r i ne s e t d e b a i n s pub l ics , à R o m e , c o m m e à Lyon o u à Trêves , i ls sacr i f ia ien t à u n r i t e social ; en l eu r qua l i t é de pa t r i c i ens , ils é t a i en t t e n u s à ces généros i t é s p u b l i q u e s p o u r t e n i r l eu r r ang , ils deva ien t s ' a cqu i t t e r d e ce r t a ines « l i tu rg ies ». Ce t te p r a t i q u e de « l ' évergé t i sme », t e r m e g rec qu i se t r a d u i t l i t t é r a l e m e n t en f rança i s p a r « b ienfa i sance », é t a i t p o u r eux u n e ob l iga t ion sociale , elle é ta i t auss i u n e s o r t e d ' impos i t ion . Il e n fut d e m ê m e p e n d a n t des siècles p o u r t ous les souve ra ins , p r i n c e s o u a u t o r i t é s u r b a i n e s qu i o r n è r e n t les g r a n d e s p laces de fon ta ines j a i l l i s san tes . E n pays d ' I s l am , ce t y p e de c o n s t r u c t i o n s r é p o n d a i t à l 'une des c inq ob l iga t ions de la re l ig ion.

E t p o u r t a n t t o u s ces gens c o n t r i b u a i e n t à l 'hygiène de l e u r peup le , i ls fa isa ient de la S a n t é p u b l i q u e s ans le savoir .

Une a u t r e r a c i n e h i s t o r i q u e de ce concep t i n fo rmu l é se t r o u v e d a n s la l u t t e c o n t r e les g r a n d e s ép idémies , n o n p a s p o u r t r a i t e r la ma lad i e , m a i s p o u r en p r é s e r v e r la p o p u l a t i o n sa ine . On a d m e t q u e la p r e m i è r e q u a r a n t a i n e a é té déc idée p a r les a u t o r i t é s d u p o r t de R a g u s e en 1377, en i n t e r d i s a n t l 'accès de la ville aux p e r s o n n e s et aux m a r c h a n d i s e s suspec te s , et suscep t ib les de la c o n t a m i n e r . E t p o u r t a n t on ignora i t a lo r s la no t ion de con tag ion e t « Yers in ia pes t i s ».

R a g u s e se c o m p o r t a i t en 1377 p o u r év i t e r l ' ép idémie , c o m m e en é té 1982 la S u è d e p o u r év i te r l 'épizootie, pu i sque ce d e r n i e r pays i n t e rd i t la p lus m i n i m e i m p o r t a t i o n de s a n d w i c h s p r o v e n a n t d u D a n e m a r k , p o u r se p r o t é g e r d e la fièvre a p h t e u s e .

Ce son t les m e s u r e s p r i s e s c o n t r e les m a l a d i e s infect ieuses a v a n t m ê m e q u e n e soi t c o n n u e la bac té r io log ie , qu i o n t p o u s s é les g o u v e r n e m e n t s à i n t e rven i r d a n s les affaires méd ica l e s de la col lect ivi té . Ce s o n t les « pe s t e s » qu i son t à l 'or igine de la p l u p a r t des r é g l e m e n t a t i o n s et des i n s t i t u t i ons san i t a i r e s na t i ona l e s e t i n t e r n a t i o n a l e s de la m é d e c i n e m o d e r n e Ainsi a p r è s la p e s t e de Marse i l le en 1720 fut c r éé au Consei l d ' E t a t qu i fonc t ionna i t a u p r è s d u Roi de F r a n c e u n « b u r e a u de s a n t é » : il é t a i t l ' ancê t re de ce qu i deva i t deven i r deux siècles p l u s t a r d u n m i n i s t è r e de la S a n t é . E t d a n s la j o u r n é e de ce Congrès c o n s a c r é e à l 'h i s to i re de la S a n t é p u b l i q u e , le p lus g r a n d n o m b r e des c o m m u n i c a t i o n s a t r a i t à la l u t t e c o n t r e les ép idémies .

Peu i m p o r t e q u e les déc is ions col lect ives a ien t é t é « e m p i r i q u e s », se lon le qualif icat if q u ' o n l e u r a c c o r d e a u j o u r d ' h u i avec indu lgence ; p e u i m p o r t e qu 'e l les a i en t eu l o n g t e m p s e t qu 'e l les g a r d e n t e n c o r e u n a spec t f a n t a s m a t i q u e . El les se son t révélées u t i l e s .

La S a n t é p u b l i q u e la p l u s efficace et la p l u s c o n t r a i g n a n t e n ' e s t donc nulle­m e n t u n e a v e n t u r e méd ica l e r é c e n t e , o n doi t r e g r e t t e r q u e son h i s to i r e n ' a i t p a s d a v a n t a g e in t é re s sé les m é d e c i n s .

II. Une médecine de la collectivité

Si l 'on a d m e t q u e la m e n t a l i t é « s a n t é p u b l i q u e », e t ses p r e m i è r e s r éa l i s a t ions à l 'échelle d 'un p a y s m o d e r n e son t nées en F r a n c e d a n s la p r e m i è r e m o i t i é d u xix° siècle, les h i s t o r i e n s c o n s t a t e n t aus s i q u e les m é d e c i n s n ' o n t p a s é té à la t ê t e de ce ' m o u v e m e n t . Ce r t a ins g r a n d s n o m s s'y son t i l lus t rés , m a i s le co rps m é d i c a l d a n s son e n s e m b l e n e les su iva i t p a s .

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E n effet la S a n t é p u b l i q u e d a n s la m e s u r e où elle s ' in té resse au b i en ê t r e d e la col lect ivi té réa l i se une r u p t u r e in te l lec tuel le c o m p l è t e avec la m é d e c i n e mi l l éna i r e qui , elle, soigne u n m a l a d e pa r t i cu l i e r . La t r a d i t i o n di te h i p p o c r a t i q u e m e t en p r é s e n c e d 'une p a r t u n médec in , d o n t les r e sponsab i l i t é s son t i ndé f in imen t r appe l ée s , d o n t on soul igne qu ' i l j uge selon sa consc ience ses p r o p r e s conna i s sances sc ient i f iques , e t d ' a u t r e p a r t u n ind iv idu m a l a d e qui expose au m é d e c i n ses diffi­cu l t és , é t a n t e n t e n d u qu 'e l les lui son t pe r sonne l l e s et j a m a i s s emb lab l e s à celles de son vois in . Le b u t d u médec in , sa pass ion , sa r a i son d 'ê t re , son t de so igner les ind iv idus .

Or la S a n t é p u b l i q u e n e s 'occupe p a s s eu l emen t des m a l a d e s ; elle s ' app l ique à u n e col lect ivi té qu 'e l le a m b i t i o n n e de m a i n t e n i r en b o n n e s a n t é . On c o m p r e n d q u e les m é d e c i n s du x i x e a i en t é t é déso r i en t é s d e v a n t ce t t e nouvel le vis ion d u p r o c h a i n n o n m a l a d e , e t q u e d a n s l eu r g r a n d e m a j o r i t é ils le so ient enco re en c e t t e fin du xx°. Le m é d e c i n n ' es t p a s f o r m é d a n s ce t t e o p t i q u e ; son t e r r a i n d ' obse rva t ion es t le m a l a d e , son e n n e m i es t la ma lad i e , il a t t e n d son b o n h e u r et la sa t i s fac t ion de son orguei l p r o m é t h é e n ou t h é u r g i q u e de la gué r i son d u m a l a d e . S a n s a u c u n p a r a d o x e , la b o n n e s a n t é n e l'a p a s in t é re s sé ; les c a r r i è r e s d e s a n t é p u b l i q u e n e j ou i s s en t d ' aucun p re s t i ge c a r o n n 'y so igne p a s . L 'enseigne­m e n t de la S a n t é p u b l i q u e n ' e s t devenu ob l iga to i re en F r a n c e d a n s le c u r r i c u l u m d e s é t u d e s méd ica l e s n o r m a l e s qu ' en 1979.

Après avoir m o n t r é l ' exemple à l 'Eu rope , la g r a n d e école f rança i se en m a t i è r e de d o c t r i n e s an i t a i r e d a n s la p r e m i è r e moi t i é d u xix" a dû céde r la p lace à l 'Angle ter re . Les h i s to r i ens f rança i s de la m é d e c i n e se son t i n t é r e s sés à l 'h is to i re des t h é r a p e u t i q u e s ou à l 'h i s to i re des m é d e c i n s ; au c o n t r a i r e les bel les m o n o g r a ­phies d 'h i s to i re de la S a n t é pub l ique son t dues à des a u t e u r s é t r a n g e r s , Acker-knech t , Sh ryock , Siger is t , e t la seule g r a n d e syn thèse h i s to r ique de la S a n t é p u b l i q u e d a n s les p a y s o c c i d e n t a u x fut s ignée de G. R o s e n en 1958.

Alors q u e le m é d e c i n d a n s son rô le t r ad i t i onne l soigne, la S a n t é pub l ique es t p l u s a m b i t i e u s e ca r elle p r é t e n d év i te r la m a l a d i e ; encore faut-il en c o n n a î t r e la cause , e t avec r a i son F r o u r r e m a r q u e q u e la m é d e c i n e de soins et la S a n t é p u b l i q u e n ' on t p a s la m ê m e concep t ion de la causa l i t é : p o u r u n m é d e c i n so ignan t u n t u b e r c u l e u x ou u n pa ludéen , la cause de la m a l a d i e es t le g e r m e r e sponsab le , e t l 'on doi t s 'efforcer de co r r i ge r les dégâ t s qu ' i l c ause d a n s u n o r g a n i s m e h u m a i n . P o u r le r e s p o n s a b l e de la S a n t é p u b l i q u e la cause r é s ide d a n s l 'hygiène géné ra l e de la popu la t i on , d a n s l ' e n c o m b r e m e n t des t a u d i s e t des cases qu i favo­r i se la con tag ion , dans l ' a s sa in i s semen t des sols , d a n s les vacc ina t ions ou les m é d i c a t i o n s p réven t ives , a u t a n t de choses qu i é c h a p p e n t au m é d e c i n .

Le c a r a c t è r e p a r déf in i t ion collectif de la S a n t é p u b l i q u e a c e r t a i n e m e n t c o n t r i b u é à é c a r t e r d'elle les m é d e c i n s et les h i s to r i ens , p u i s q u e p a r voca t ion a t t a c h é aux ind iv idus souf f ran t s , le m é d e c i n es t lui auss i p r o f o n d é m e n t individua­l is te . E t t o u t a u long des deux d e r n i e r s siècles on a vu ce t t e t o u r n u r e d ' e spr i t se t r a d u i r e d a n s les c o m p o r t e m e n t s po l i t iques des p ro fes s ions méd ica le s à l ' égard d e l eu r socié té , d a n s t o u s les pays d u m o n d e occ iden ta l . I nd iv idua l i sme m é d i c a l e t l i bé ra l i sme po l i t ique von t de pa i r , et en F r a n c e p e n d a n t l o n g t e m p s les m é d e c i n s se son t o p p o s é s avec succès à l ' in te rvent ion des p o u v o i r s pub l i c s d a n s le d o m a i n e s an i t a i r e .

Ce r t a ins ag issa ien t a ins i p a r in té rê t , ils é t a i en t les m o i n s n o m b r e u x ; d ' au t r e s p a r convic t ion scient i f ique, p a r exemple les n o n con tag ionn i s t e s n e voya ien t a u c u n e jus t i f i ca t ion à des m e s u r e s a u t o r i t a i r e s des t inées à évi ter la con tag ion à laquel le ils n e c roya ien t p a s . Mais d ' au t r e s é ta ien t , et son t pa r fo i s enco re conva incus que c h a c u n es t responsab le de sa bonne s a n t é et de sa conserva t ion , e t q u e dès lo rs t o u t e r é g l e m e n t a t i o n d a n s ce d o m a i n e es t la p r e u v e d 'un d a n g e r e u x d i r ig i sme , d o n t il se ra ensu i t e difficile d ' en raye r la p r o g r e s s i o n d a n s la vie p r ivée de l ' individu.

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Dans L'Histoire de la Médecine, de p lus de 1 200 pages , pub l i ée en 1963 p a r Ba r i é ty e t Coury, on n e t rouve a u c u n chap i t r e consac ré à l 'h is to i re de la S a n t é p u b l i q u e . P a r c o n t r e q u a t r e pages évoquen t b r i è v e m e n t la « m é d e c i n e sociale », ce qu i c o r r e s p o n d à u n e a u t r e no t ion , m ê m e si on ass imi le pa r fo i s c o m m e synonymes m é d e c i n e sociale et S a n t é publ ique.

S a n s d o u t e p a r c e q u e le social n ' es t p a s t o u j o u r s sc ient i f ique, le m é d e c i n se méf ie de l 'adjectif « social » et de son con tenu . P a r déf ini t ion es t social ce qu i a p p a r t i e n t à la Société , m a i s les idéologies e t les po l i t iques o n t d o n n é au t e r m e des c o n n o t a t i o n s auss i fan ta i s i s tes q u ' i n q u i é t a n t e s . E n fait il c o m p o r t e en f rança is u n e n u a n c e à la fois p a t e r n a l i s t e e t d é m a g o g i q u e P e n d a n t l o n g t e m p s la m é d e c i n e sociale a é t é la m é d e c i n e des p a u v r e s , u n e s o r t e de p h i l a n t h r o p i e des r i ches à l ' égard des deshé r i t é s , et c e t t e b ienfa i sance déda igneuse ne m a n q u a i t p a s d ' ê t re a m b i g u ë .

E c o u t o n s p a r exemple W.H. Welch qu i fonda la J o h n s H o p k i n s School of Medic ine , et en 1918 la J o h n s H o p k i n s School of Hygiène : « Au s imple po in t d e vue c o m m e r c i a l e t f inancier , c 'est l ' in térê t de la c o m m u n a u t é de p r e n d r e soin de la s a n t é des pauvres . . . On e s t ime que p r è s de 100 000 m o r t s son t d u s c h a q u e année dans ce pays à des causes évi tables. . . On a a ins i u n e idée de la p e r t e é n o r m e d ' a rgen t et de t rava i l p roduc t i f d o n t n o u s souffrons p a r ces causes évita­b les de m a l a d i e et de m o r t . » P e r s o n n e n 'ose ra i t p lus employe r u n langage auss i s impl i s t e e t auss i cynique .

Au jourd 'hu i dans nos pays déve loppés le concep t de m é d e c i n e sociale, né il y a 130 a n s , t e n d à se r e s t r e i n d r e aux p r o c é d é s a d m i n i s t r a t i f s e t f inanc iers qu ' em­ploie u n e socié té p o u r p r e n d r e à sa c h a r g e les soins q u e nécess i t en t ses m e m b r e s .

I I I . Un domaine mal limité :

Dans la p lupa r t de nos pays , e t d a n s les i n s t i t u t ions i n t e rna t i ona l e s , « S a n t é p u b l i q u e » c o m p o r t e b ien d ' a u t r e s p r é o c c u p a t i o n s q u e « m é d e c i n e sociale », e t se lon m o i c 'est peu t -ê t re la difficulté de la définir , et de l imi t e r son d o m a i n e qu i a c o n t r i b u é , avec les i nce r t i t udes q u e j ' a i dé jà exposées , à d é c o u r a g e r ses h i s t o r i ens .

E n t r e p r e n d r e l 'h is toi re de la S a n t é pub l ique , de ses b u t s , de ses i n s t i t u t i o n s , de ses r éa l i sa t ions , de ses pe r sonne l s , de ses a n i m a t e u r s , c 'est déc r i r e u n te r r i ­t o i r e d o n t les l imi tes ne cessen t de recu le r , et où l 'h i s tor ien devra-t-il s ' a r r ê t e r ? La q u e s t i o n r i sque de ne j a m a i s recevoi r de r éponse , p u i s q u e l 'on a d m e t ma in te ­n a n t q u e t o u t e s les c i r cons t ances de la vie d 'un h o m m e p e u v e n t inf luer s u r sa s a n t é p h y s i q u e et m o r a l e : le lai t qu ' i l a sucé e t les v isages qu ' i l a vus d a n s les p r e m i e r s j o u r s de sa vie, les déséqu i l ib res de son a l i men t a t i o n , la b o n n e e n t e n t e e n t r e ses p a r e n t s , le n o m b r e de ses f rè res e t s œ u r s , son r a n g d a n s la f r a t r i e , e t b ien e n t e n d u son p a t r i m o i n e géné t ique .

N o u s s avons a u j o u r d ' h u i q u e depu is p r è s de deux siècles la s a n t é des popu­la t ions occ iden ta les s 'est p r o g r e s s i v e m e n t amé l io rée avan t m ê m e q u e la m é d e c i n e n 'a i t fait de réel les avances d a n s ses d iagnos t i c s e t ses t r a i t e m e n t s : l ' h o m m e des p a y s déve loppés a u g m e n t e r é g u l i è r e m e n t de tail le, son e s p é r a n c e de vie à la na i s s ance a c o n s i d é r a b l e m e n t a u g m e n t é , sa p é r i o d e d 'ac t iv i té sexuel le es t p l u s p r é c o c e et p lus longue, il t r i o m p h e p lus fac i lement qu ' au t r e fo i s des m a l a d i e s infect ieuses . T o u t cela d é m o n t r e b ien q u e la S a n t é p u b l i q u e d é b o r d e l a r g e m e n t les p r é o c c u p a t i o n s de la m é d e c i n e de so ins . Que lques exemples p e u v e n t conva inc re de ces c h e v a u c h e m e n t s infinis e n t r e le s an i t a i r e d 'une p a r t , et d ' a u t r e p a r t des d isc ip l ines qu i lui é t a i en t ju squ ' i c i é t r a n g è r e s .

La démographie es t l 'une des p r é o c c u p a t i o n s m a j e u r e s des g o u v e r n a n t s , e t c 'est p o u r le d é n o m b r e m e n t des r e s sou rce s d 'un pays en h o m m e s q u ' a é t é c r é é

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le t e r m e « s t a t i s t i que ». A p p a r e m m e n t la d é m o g r a p h i e n 'es t p a s d u r e s s o r t des m é d e c i n s . Se lon les c i r cons t ances u n e n a t i o n p e u t r e g r e t t e r de n e p a s avo i r assez d ' enfan ts : la cause p e u t en ê t r e d a n s u n e a n o m a l i e des m é c a n i s m e s biolo­g iques de la r e p r o d u c t i o n , e t les m é d e c i n s on t a lo r s à in te rven i r . Ainsi u n pays d 'Afrique t rop ica l e v ient de c r é e r u n i n s t i t u t de r e ch e rch es c o n s a c r é spéc i a l emen t à la b a s s e fécondi té .

I n v e r s e m e n t , u n e a u t r e n a t i o n p e u t dép lo re r avo i r t r o p d ' enfan t s p a r r a p p o r t à ses r e s sou rce s na tu re l l e s : il a p p a r t i e n t aux m é d e c i n s de c o m p e n s e r les effets de la m a l n u t r i t i o n p a r insuff isance a l i m e n t a i r e .

La d i m i n u t i o n de la p o p u l a t i o n p e u t ê t r e due à u n e s u r m o r t a l i t é obse rvée d a n s ce r t a ines rég ions , ce r t a ines t r a n c h e s d 'âge, ou ce r t a ine s p rofess ions , le gouverne­m e n t cha rge les m é d e c i n s d 'en t r o u v e r les causes et de les co r r ige r .

La p r o t e c t i o n de la m è r e et de l 'enfant e s t u n e t â c h e aux i n n o m b r a b l e s a spec t s ; ce r t e s ce son t les m é d e c i n s qu i au x v i r o n t c o m m e n c é à a m é l i o r e r l ' a r t des a c c o u c h e m e n t s p o u r d i m i n u e r la m o r t a l i t é obs t é t r i ca l e , m a i s p a r a i l leurs de n o m b r e u s e s i n s t i t u t i ons et des s y s t è m e s a d m i n i s t r a t i f s do iven t fonc t ionne r e n m ê m e t e m p s q u e les pué r i cu l t r i c e s et les p é d i a t r e s , et en l ia ison avec eux. P o u r la m è r e et l 'enfant , c o m m e p o u r les v ie i l lards , la p r o t e c t i o n q u ' u n e na t i on veut exerce r à l ' égard d 'un n o m b r e i m p o r t a n t de ses r e s s o r t i s s a n t s ne p e u t p a s ê t r e exc lus ivement médica le , m a i s elle ne p e u t négl iger le méd ica l . On l 'a vu au xix* e n F r a n c e avec les mi l l i e r s d ' enfan ts a b a n d o n n é s : les i n s t i t u t i ons civiles s 'en occupa ien t a d m i n i s t r a t i v e m e n t , m a i s l eu r s u r m o r t a l i t é c o m p a r é e à celle des a u t r e s en fan t s n 'a d imin iué q u e q u a n d l eur surve i l l ance méd ica l e a é t é o rgan isée .

La sécurité du travail es t u n a u t r e d o m a i n e t r è s p o l y m o r p h e . Cer tes les p r e m i e r s t r a v a u x de Ramazz in i r e m o n t e n t a u x v i r siècle ; b i en des m é d e c i n s on t pou r su iv i ses p r é o c c u p a t i o n s p e n d a n t des siècles, m a i s les m a l a d i e s et les r i sques p ro fess ionne l s ne cons t i t ua i en t p a s u n d o m a i n e p a s s i o n n a n t à l eu r s yeux. L a l i t t é r a t u r e eu t b e a u déc r i r e les cond i t i ons effroyables d a n s lesquel les t r ava i l l a i en t la p l u p a r t des ouvr i e r s , Dickens , Zola chez les m i n e u r s avec Germinal, U p t o n S inc la i r d a n s les a b a t t o i r s de Chicago avec La Jungle, la m é d e c i n e d u t r ava i l n e c o m m e n ç a à ê t r e ense ignée d a n s les facul tés de m é d e c i n e q u ' a p r è s la P r e m i è r e G u e r r e m o n d i a l e . Il es t v ra i que la m é d e c i n e indus t r i e l l e e t agr icole dev ra i t t o u t savoi r en minéra log ie , en ch imie , en phys ique , en m é c a n i q u e , en b o t a n i q u e , en d ro i t c o m m e r c i a l , en d ro i t d u t rava i l , e tc .

B e a u c o u p de choses r e s t e n t c e p e n d a n t à faire d a n s ce t t e b r a n c h e de la S a n t é p u b l i q u e ; T isso t n 'a p a s é t é écou té lo rsqu ' i l d e m a n d a i t en 1790 q u e so ien t c o n s t r u i t e s des in f i rmer ies a u p r è s des g r a n d e s m a n u f a c t u r e s p o u r q u e l 'on pu i s s e a c q u é r i r des conna i s sances s u r la m a n i è r e de p réven i r « les m a u x af fec tan t u n e c lasse u t i le de c i toyens ».

Pensons auss i q u e la r é g l e m e n t a t i o n s u r le t r ava i l des en fan t s a é té l en te à s ' é tabl i r d a n s les pays occ iden taux , e t qu 'e l le n 'ex is te p a s d a n s la m a j o r i t é des n a t i o n s .

L 'absence de t rava i l es t éga l emen t u n e sou rce de pa tho log ie d a n s la m e s u r e où t r o p souven t elle e n g e n d r e la mi sè r e , e t les m é d e c i n s déc r iven t u n e « m i s è r e phys io log ique » qu i se ra i t d 'a i l leurs m i e u x appe lée « m i s è r e pa tho log ique ». Mais ce se ra i t t r o p é t e n d r e l 'h i s to i re d e la S a n t é p u b l i q u e q u e lui i n t é g r e r les w o r k h o u s e s , les a te l ie rs n a t i o n a u x , les p rocédés de compensa t i on financière p a r les a s s u r a n c e s , o u les m é c a n i s m e s é c o n o m i q u e s de c r éa t i on d ' emplo i s

On a dé jà évoqué ce r t a in s a spec t s de l'urbanisme qui i n t é r e s sen t la s a n t é des c i t ad ins c o m m e l ' a l imen ta t ion en e a u et les égoûts , on p o u r r a i t en c i te r d ' au t r e s . La voir ie e t l ' évacua t ion des déche t s , l ' amél io ra t ion des voies de c o m m u n i c a t i o n qu i d i m i n u e les acc iden t s de la voie pub l ique , l ' ins ta l la t ion d u gaz pu i s de l ' é lec t r ic i té qu i a p e r m i s aux foyers de mieux s 'écla i rer e t se chauffer , la régle-

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m e n t a t i o n de la sécur i t é e t d u confor t m i n i m u m de l ' hab i ta t , a u j o u r d ' h u i les r é s eaux de chauf fage u r b a i n , a u t a n t de m e s u r e s qu i c o n t r i b u e n t à d o n n e r a u x h a b i t a n t s des vil les u n e s a n t é m e i l l e u r e q u ' à l a c a m p a g n e , e t p o u r lesquel les l a s a n t é p u b l i q u e es t c o m p é t e n t e . On la voi t m ê m e i n t e r v e n i r p o u r le d é v e l o p p e m e n t du r é s e a u t é l é p h o n i q u e afin d ' a s s u r e r la sécur i t é des v ie i l la rds à domic i le .

Ces quelques exemples p r o u v e n t que le c h a m p de la S a n t é pub l ique es t difficile à c e r n e r e t à définir . S a n s d o u t e p o u r ce t t e r a i son , elle es t difficile à ense igner , e t les écoles d e S a n t é publ ique sont enco re t r o p r a r e s .

L 'h i s to i re d e la S a n t é pub l ique es t d é c o u r a g e a n t e e n r a i s o n d e l ' impréc i s ion de ses l imi tes : les c h e r c h e u r s e t les éc r iveu r s p r é f è r e n t les su je t s b ien c e r n é s d a n s le t e m p s et d a n s lespace , avec u n e l is te de t h è m e s b i en définis.

IV. Conclusion

Alors q u e d e n o m b r e u x h i s to r i ens se son t pass ionnés p o u r l 'h is toire po l i t ique , sociale , é c o n o m i q u e , re l ig ieuse m ê m e , des pays occ iden t aux p o u r les XIXE e t x x e s iècles, on a v u que l 'h i s to i re de la S a n t é pub l ique c o m p o r t e p e u de t i t r e s .

El le nécess i t e u n effort cons idé rab le , t e l l emen t les d o c u m e n t s qu 'e l le dev ra u t i l i se r son t d i spe r sé s d a n s d ' i n n o m b r a b l e s r u b r i q u e s . E l le es t d i r e c t e m e n t l iée aux m œ u r s d 'un pays c a r c h a q u e géné ra t i on voi t la m é d e c i n e et le m a i n t i e n en b o n n e s a n t é avec u n r e g a r d pa r t i cu l i e r .

El le es t l iée aux m o u v e m e n t s in te l lec tue l s e t a u x m e n t a l i t é s méd ica l e s d u m o m e n t , c a r si les m é d e c i n s n e son t p a s f o r c é m e n t les m o t e u r s d e la S a n t é p u b l i q u e , elle n e p e u t s ' é l abore r s ans l eu r a p p u i . C o m m e de n o m b r e u s e s re l ig ions éd i c t en t des p r é c e p t e s d 'hygiène, elle n e p e u t négl iger l 'h i s to i re des d o g m e s , de s églises, d e s chape l les , des sec tes .

El le e s t l iée à l a vie é c o n o m i q u e d u pays , c a r u n e S a n t é publ ique n e dispose de fonds q u e d a n s la m e s u r e où l ' ins t ruc t ion , la dé fense na t iona l e , l ' é q u i p e m e n t i ndus t r i e l e t é c o n o m i q u e du pays en on t auss i .

E l le es t s u r t o u t liée à la po l i t ique p a r de n o m b r e u s e s r a i sons . Des rég lemen­ta t ions e t des in s t i t u t ions d e S a n t é pub l ique n ' ex i s t en t que si fonc t ionne u n pouvo i r : l ' u r b a n i s m e san i t a i r e du p ré fe t H a u s s m a n n à P a r i s n ' a p u ê t r e réa l i sé sous le Second E m p i r e q u e g r â c e à l ' appui d u souvera in . C h a q u e type de pouvo i r , c h a q u e idéologie po l i t ique p e u t exerce r u n e ac t ion pa r t i c l i è r e s u r la S a n t é pub l ique , avoi r p o u r elle des a m b i t i o n s sensées o u e r ronées , ou la négl iger .

V i r c h o w disa i t : « La po l i t i que n ' e s t r i en d ' a u t r e q u e la m é d e c i n e à u n e g r a n d e échel le . » Je n e c ro i s p a s que l 'on pu i s s e a d o p t e r ce t t e v is ion médicocen-t r i q u e de la vie des n a t i o n s . Mais i n v e r s e m e n t la po l i t i que n e p e u t p lus négl iger la S a n t é publ ique p o u r la p ré se rva t ion de la bonne son té d u peuple , p o u r p r é v e n i r les m a l a d i e s qu i p e u v e n t le f rapper , p o u r o rgan i se r les so ins q u e la m a l a d i e nécess i t e . P u i s q u ' a u c u n p o u v o i r n ' é c h a p p e à la nécess i t é de savoir , de p r é v o i r e t d 'agir , la s a n t é p u b l i q u e es t b i en l 'une d e ces t â ches .

F i n a l e m e n t éc r i r e u n e h i s to i r e d e la S a n t é p u b l i q u e , c 'est e n t r e r d a n s t o u s les a s p e c t s poss ib le s de la vie d 'une p o p u l a t i o n : b e s o g n e é v i d e m m e n t imposs ib l e . Aussi se lon t o u t e v r a i s e m b l a n c e , elle dev ra le p lus souvent , se l imi t e r à u n p a y s e t à u n e é p o q u e .

Peu i m p o r t e : les p r o c h a i n s h i s t o r i e n s de la S a n t é Pub l ique v e r r o n t b i e n t ô t à que l p o i n t c e t t e d isc ip l ine p e u t ê t r e p a s s i o n n a n t e , j e v o u d r a i s qu ' i l s so ient p l u s n o m b r e u x , e t j e l eu r s o u h a i t e b o n n e chance .

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