1

HERNIA NUKELUS POLPOSUS CERVICALIS

PRESENTASI KASUS STASE NYERI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Dokter Spesialis I

Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik

Minat Utama Neurologi

Diajukan oleh: PUTU GEDE SUDIRA 11/326346/PKU/12873

BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA 2015

2

PRESENTASI KASUS NYERI Oleh : dr. Putu Gede Sudira

Moderator : dr. Yudiyanta, Sp.S Penilai : dr. Indarwati Setyaningsih, Sp.S (K)

dr. Subagya, Sp.S Senin, 22 Juni 2015

IDENTITAS Nama : Tn. P Umur : 34 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Temanggung Pendidikan : S1 Pekerjaan : Karyawan Swasta Periksa Poliklinik : 20 September 2015 No RM : 01.65.22.xx ANAMNESIS

Diperoleh dari pasien (20 September 2015) KELUHAN UTAMA

Nyeri seperti tersetrum menjalar di tengkuk hingga sebagian lengan bawah kanan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sembilan tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan pegal (kemeng) disertai sensasi seperti tersetrum aliran listrik yang menjalar dari tengkuk hingga bagian luar lengan bawah sebelah kanan. Keluhan ini terjadi hilang timbul, terutama saat pasien usai mengangkat benda berat (lebih dari 20 kilogram) di atas pundak atau kepalanya. Keluhan selalu terjadi pada sisi dan daerah tubuh yang sama, dan akan menghilang setelah 1-2 hari dengan pemijatan ringan pada tengkuk dan lengannya. Dalam jangka waktu sebulan, pasien dapat merasakan 5 kali episode keluhannya tersebut dengan intensitas nyeri dan rasa pegal yang ringan hingga sedang. Aktivitas seharian pasien lebih banyak menggunakan komputer di kantornya, dan merasakan gangguan dan hambatan ringan karena keluhannya tersebut.

Disangkal kelemahan di salah satu atau kedua bahu, lengan, hingga tangan. Pasien menyangkal adanya gangguan buang air besar, air kecil, atau berkeringat. Tidak ada pemberatan gejala saat pasien batuk, bersin, maupun mengejan. Disangkal pula adanya benturan atau cidera langsung pada punggung bawah atau pasca jatuh terduduk, batuk lama dengan keringat di malam hari, penurunan berat badan drastis.

Pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis saraf di Jakarta, kemudian dilakukan pemeriksaan MRI leher. Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis mengalami penyempitan saraf leher karena adanya jepitan pada pembatas tulang belakang di VC3-4 dan VC5-6. Pasien dijadwalkan untuk menjalani 14 kali fisioterapi hingga keluhannya mereda. Pasien tidak pernah kontrol karena kondisinya sudah pulih dengan tanpa keluhan sama sekali.

Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan kembali hal yang sama, namun dengan durasi dan intensitas nyeri yang lebih ringan. Pasien memeriksakan dirinya ke spesialis saraf di Surabaya. Oleh dokter, pasien hanya diminta untuk melanjutkan program fisioterapinya. Menjalani 3 kali fisioterapi, keluhan sudah berkurang meskipun belum tuntas. Karena kesibukannya di tempat kerja, pasien tidak sempat melanjutkan fisioterapi.

Dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mencari second opinion di dokter spesialis orthopedi di Temanggung untuk kondisinya selama tiga belas tahun terakhir. Keluhan pasien saat itu masih serupa setahun sebelumnya. Dokter berkesimpulan adanya susunan tulang belakang yang tidak normal dan melengkung ke salah satu sisi (skoliosis) di daerah tulang belakang bagian dada. Pasien hanya disarankan untuk fisioterapi, namun pasien tidak melakukannya.

3

Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis orthopedi di Solo guna mencari second opinion. Dilakukan pemeriksaan ulangan rontgen tulang belakang untuk mengonfirmasi diagnosis skoliosis. Keluhan dan kondisi klinis pasien saat itu masih serupa. Dokter memilih tindakan non operatif dan menjadwalkan fisioterapi kepada pasien untuk kasus skoliosisnya. Pasien menjalani 3 kali fisioterapi.

Hari masuk rumah sakit, pasien datang ke poliklinik saraf RSUP Dr Sardjito. Keluhan saat datang berupa rasa pegal dan nyeri seperti tersetrum yang menjalar dari tengkuk hingga lengan bawah sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan tingkat keparahan ringan hingga sedang. Keluhan timbul atau memberat saat pasien batuk dan bersin. Disangkal kelemahan di salah satu atau kedua lengan, gangguan saat buang air besar, air kecil, berkeringat, pusing berputar, dan nyeri kepala. Tidak ada pemberatan gejala saat pasien batuk, bersin, maupun mengejan. Disangkal pula adanya benturan atau cidera langsung pada punggung bawah atau pasca jatuh terduduk, batuk lama dengan keringat di malam hari, penurunan berat badan drastis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Disangkal riwayat benturan atau cidera langsung pada kepala dan leher, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit kencing manis, penyakit kolesterol tinggi, stroke dan/atau stroke ringan (gangguan aliran darah otak sepintas), merokok, tumor, pengunaan obat-obat yang tanpa peresepan dan pengawasan medis, serta mondok di rumah sakit karena penyakit berat. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal riwayat penyakit serupa, stroke, penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, ataupun kolesterol tinggi.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama istri dan dua anaknya. Biaya pengobatan pasien seluruhnya ditanggung oleh perusahaan tempat dia bekerja. ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal : rasa pegal dan nyeri tengkuk seperti tersetrum yang menjalar hingga bagian luar lengan bawah sebelah kanan, dipicu dan diperberat dengan batuk dan bersin Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : tulang punggung bagian dada melengkung Sistem integumentum : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan RESUME ANAMNESIS

Seorang pria, 34 tahun, dengan keluhan rasa pegal dan nyeri tengkuk seperti tersetrum yang menjalar hingga bagian luar lengan bawah kanan, disertai kelainan susunan tulang belakang yang terjadi sejak sembilan tahun lalu. Gejala dipicu dan diperberat saat batuk dan bersin. DISKUSI

Anamnesis yang dilakukan pada pasien mengarahkan pada gejala kronis berupa rasa pegal dan nyeri tengkuk seperti tersetrum yang menjalar hingga bagian luar lengan bawah kanan, disertai kelainan susunan tulang belakang yang terjadi sejak sembilan tahun lalu. Gejala dipicu dan diperberat saat batuk dan bersin. Nyeri Leher

Studi menjelaskan jaringan yang dapat menimbulkan nyeri apabila mengalami iritasi atau terkena radang. Produksi zat nosiseptif akibat reaksi jaringan harus mempengaruhi saraf sensoris organ akhir (end organs) yang terletak di jaringan khusus yang mampu mentransmisi sensasi nyeri. Beberapa situs nosiseptif adalah :

4

1. ligamen longitudinal anterior, 2. annulus terluar (outer), 3. dura, 4. ligamen longitudinal posterior, 5. kapsul (simpai) faset, 6. otot, 7. ligamen.

Dua penyebab utama nyeri berupa trauma dan artritis. Pemeriksaan range of motion sendi sangat penting untuk mendeteksi keterbatasan gerak di setiap segmen. Nyeri biasanya menyebabkan refleks kontraksi isometrik otot untuk membatasi gerak sendi yang mengalami trauma. Kontraksi otot itu disebut spasme protektif, suatu refleks neuromuskular yang ditandai oleh muscle guarding. Pada spasme, rasa nyeri lebih menyeluruh dan keterbatasan gerak lebih umum dibanding segmental pada keterbatasan artikular ligamen.

Kontraksi otot yang berlanjut (sustained) pada leher dan punggung atas disebut sindroma tension myositis (TMS). Merupakan sisa ketegangan emosional dan juga suatu sindroma okupasi akibat postur yang berlangsung lama (sustained postural occupational syndrome) yang menyebabkan iskemia otot (Tulaar, 2008).

Nyeri terkait radikulopati umumnya mengikuti pola dermatomal atau miotomal di bahu, lengan dan tangan. Situs yang paling sering dari nyeri radikuler servikal adalah di daerah interskapula, walaupun nyeri dapat menjalar ke oksiput, bahu atau lengan. Nyeri leher tidak selalu dikaitkan dengan radikulopati dan sering tidak ada. Pasien dengan radikulopati dapat juga mengalami kesemutan dan kelemahan lengan atas bersamaan dengan nyeri Rydevik et al., 1984). Cervical Sprain & Strain

Cedera sprain dan strain pada struktur spina servikal merupakan kondisi yang paling sering dijumpai. Sprain adalah peregangan berlebihan atau robekan pada ligament atau tendon atau keduanya, akibat trauma sendi. Strain adalah cedera pada otot. Cedera whiplash adalah penyebab terbanyak dengan mekanisme khas melalui cedera hiperekstensi pada spina servikal akibat tabrakan. Impak tabrakan menyebabkan ekstensi servikal diikuti fleksi menyebabkan cedera akselerasi dan deselerasi pada ligament, sendi faset, dan otot. Dapat juga terjadi cedera akar saraf dengan gejala radikuler, kemungkinan akibat cedera regang atau dari perdarahan fokal. Ganglia akar dorsal C2 rentan cedera antara aksis dan atlas arkus vertebra saat hiperekstensi, yang dapat menyebabkan neuralgia oksipital. Riwayat penyakit biasanya termasuk nyeri leher dan sakit kepala, fatique dan kekakuan leher, dapat juga merujuk ke ekstremitas atas. Nyeri berhubungan dengan gerakan. Gejala lain adalah pusing, kepala ringan, sulit konsentrasi dan memori, perasaan aneh pada kulit wajah, penglihatan kabur, sulit mendengar, tinnitus dan masalah saraf kranial lain (Davis et al., 1991). Cervical Disc Disorders

Disrupsi diskus interna (IDD), hernia nucleus pulposus (HNP) dan penyakit degeneratif diskus (DDD) merupakan ketiga jenis gangguan diskus servikal yang sering dijumpai. Hernia diskus ditemukan lewat pemeriksaan MRI pada 10% orang yang tanpa gejala di bawah usia 40 tahun dan 5% pada yang di atas 40 tahun. MRI menunjukkan diskus degeneratif pada 25% orang tanpa gejala di bawah usia 40 tahun dan hampir 60% pada mereka di atas 40 tahun. Radikulopati servikal relatif sering merupakan konsekuensi HNP atau dapat disebabkan oleh pembentukan spur berkaitan dengan penyakit diskus degeneratif. Walaupun belum ada studi yang menerangkan besarnya prevalensi dan insidensi radikulopati servikal, 51% populasi dewasa pada suatu waktu mengalami nyeri leher dan lengan. Aktivitas kerja dan merokok merupakan faktor tambahan pada anatomi abnormal yang mempredisposisi perkembangan radikulopati.

Disrupsi diskus internal (internal disc disruption) adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan perubahan patologik struktur interna diskus. IDD ditandai sebagai abnormalitas nukleus pulposus atau annulus fibrosus tanpa deformasi diskus eksterna. Gangguan tersebut disangka akibat atau degradasi nuklear terkait trauma, atau cedera annular terisolasi dari kombinasi gerakan fleksi servikal dan rotasi. Cedera whiplash juga dapat merupakan penyebab IDD servikal. Annulus terluar dari diskus servikal dipersarafi dan merupakan sumber nyeri serta rujukan nyeri (Boden et al., 1990).

5

Nyeri diskogenik tidak jelas dan difus dalam distribusi aksial. Nyeri dirujuk dari diskus ke lengan biasanya dalam pola nondermatomal. Gejala dapat bervariasi menurut perubahan pada tekanan intradiskal. Aktivitas seperti mengangkat dan maneuver vasalva yang cenderung meningkatkan tekanan diskus, dapat memperberat gejala, sedangkan berbaring terlentang dapat mengurangi gejala. Vibrasi juga cenderung menambah nyeri diskogenik. ROM aktif berkurang, pemeriksaan neurologik biasanya normal. Nyeri bertambah dengan kompresi aksial dan berkurang dengan distraksi. Titik nyeri atau titik picu miofasial sering dapat dipalpasi. Nyeri radikuler dalam, dull dan achy, atau tajam, membakar dan berkualitas nyengat seperti listrik, tergantung apakah keterlibatan primer adalah motor atau akar dorsal (Lagattuta & Falco, 1996). Spondilosis Servikal (Osteoartritis)

Istilah spondilosis dan osteoartritis digunakan saling tertukar dan sebagian memberikan definisi terpisah. Spondilosis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada diskus intervertebra dan badan vertebra. Osteoartritis digambarkan terjadi secara eksklusif di sendi zygapophyseal dan uncovertebral (lebih mirip dengan OA di sendi lain). Faktor yang berkontribusi adalah proses menua, trauma, aktivitas kerja, dan genetik. Pada orang di bawah usia 40 tahun, tanpa gejala, didapatkan dengan MRI, 40,25% dengan DDD dan 4% mengalami stenosis foramen. Pada di atas 40 tahun, hampir 60% mengalami DDD dan 20% mempunyai stenosis foramen. Perubahan spondilotik dapat menyebabkan stenosis kanalis spinalis yang dapat mengakibatkan mielopati dan stenosis lateral recess serta foramen yang dapat menyebabkan radikulopati (Boden et al., 1990).

Spondilosis servikal dapat menyebabkan nyeri radikuler akibat penjepitan akar saraf, akan tetapi dapat juga menyebabkan nyeri sendi zygapophyseal. Nyeri sendi faset hanya terbatas di leher dan bahu. Nyeri bertambah hebat dengan posisi berbeda dan dapat mengganggu tidur. Tidak ada kesemutan atau kelemahan pada anggota gerak atas (Penning, 1991). Nyeri Miofasial

Sindrom nyeri miofasial sering menyerupai sindrom radikulopati servikal dan sindrom faset servikal. Sindrom itu juga dikenal dengan fibrositis dan fibromiositis. Komponen klinis utama karakteristik nyeri miofasial, yang terpenting adalah titik picu (trigger points), taut band, dan local “twitch” response (respon kedutan lokal). Nyeri miofasial harus dievaluasi lebih lanjut apabila pencitraan normal pada orang dengan nyeri leher serta nyeri rujukan ke bahu dan lengan. Di daerah leher secara khas melibatkan otot paraspina servikal dan otot trapesius atas (Tulaar, 2008).

Tanda utama adalah muscle tenderness di otot yang teraba keras, digambarkan sebagai nodul keras. Daerah itu disebut titik picu. Titik picu biasanya berlokasi di bagian tengah otot atau perut otot yang terlibat. Palpasi otot yang relaks di bawah regangan pasif melokalisir titik nyeri tersebut berdiameter kurang dari 1 cm, dan penekanan lama sekitar 10 detik atau tusukan jarum menyebabkan nyeri rujukan zona rujukan (zone of reference) khusus untuk otot tersebut. Mungkin ada atau tidak ada nodul yang teraba dan titik picu sering terletak di dalam taut band (pita tegang) di otot dengan ROM terbatas. Pita tegang adalah kelompok serabut otot yang memendek yang dapat dipalpasi dengan menggeser kulit dan subkutan tegak lurus sepanjang serabut otot. Setelah menemukan pita tegang maka palpasi sepanjang pita itu akan membawa ke titik yang paling nyeri yaitu titik picu. Snapping palpation dari pita merupakan tanda yang lain yaitu local twitch response (Thompson, 1996).

Kriteria klinis untuk diagnosis MPS, yaitu 5 kriteria mayor termasuk nyeri regional, nyeri rujukan atau gangguan sensasi di lokasi yang diprediksi, taut band, titik nyeri sepanjang taut band, dan ROM terbatas. Satu dari 3 kriteria minor harus ada : (1) keluhan nyeri ditimbulkan oleh tekanan pada titik sakit/nyeri, (2) respons kedut lokal, atau (3) nyeri hilang setelah peregangan atau suntikan (Simons, 1990). Fibromialgia

Smythe dan Moldofsky mendefinisikan kembali fibrositis untuk memasukkan bentuk luas nyeri otot. Kriterianya mencakup antara lain nyeri tersebar luas selama 3 bulan, 12 atau 14 titik nyeri, dan tidur terganggu, ditambah gangguan lain termasuk gangguan psikologik. Patofisiologi fibromialgia tetap merupakan misteri. Teori dapat dibagi dalam 3 kelompok berdasarkan lokasi mekanisme tersangka: (1) primer sentral, (2) kombinasi sentral dan perifer, (3) primer perifer. Perbedaan fibromialgia dari MPS adalah umumnya MPS diperkirakan sebagai masalah lokal atau

6

regional akibat trauma otot akut, sedangkan fibromialgia adalah masalah nyeri tersebar luas mengenai lebih daripada hanya otot serta mempunyai gejala sistemik (Lagattuta & Falco, 1996). DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinik : rasa pegal dan nyeri tengkuk seperti tersetrum yang menjalar hingga bagian luar lengan bawah kanan, dipicu dan memberat dengan batuk Diagnosis topik : radiks spinalis servical C4-C7 Diagnosis etiologik : kompresi radiks ec HNP DD Spondilolistesis DD Spondilosis servicalis PEMERIKSAAN (20 September 2015) Status Generalis Keadaan Umum : Sedang, gizi cukup, kesadaran compos mentis, E4V5M6 Tanda vital : TD 130/80 mmHg Nadi 86 x/mnt (reguler, isi, dan tekanan cukup) Respirasi 20 x/mnt Suhu 36,6oC NPS 4-5 ID Pain 1 Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi tidak teraba membesar Dada : Pulmo I : simetris P : fremitus normal kanan dan kiri P : sonor seluruh lapang paru

A : vesikuler, suara tambahan (-) Jantung I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis kuat angkat P : batas jantung tidak melebar A : S1 dan S2 normal, gallop (-), bising (-) Abdomen : Hepar tidak teraba, supel, lien tidak teraba Ekstremitas : Edema (-) Status Mental Kewaspadaan : alert Observasi perilaku I. Perubahan perilaku : tidak ditemukan II. Status mental - Tingkah laku umum : normoaktif

- Alur pembicaraan : teratur - Perubahan mood dan emosi : normal - Isi pikiran : realistik - Kemampuan intelektual : baik

Sensorium: 1. Kesadaran : compos mentis 2. Atensi : baik 3. Orientasi : baik 4. Memori jangka panjang : baik 5. Memori jangka pendek : baik 6. Kecerdasan berhitung : baik 7. Simpanan informasi : baik 8. Tilikan, keputusan, rencana : baik

Status Neurologis Kesadaran : compos mentis, E4V5M6 Sikap tubuh : normal dan simetris Kepala : mesocephal, deformitas (-)

7

Leher : bising karotis (-), meningeal sign (-), kaku kuduk (-), deformitas (-), spasme otot servicalis (+), tender point (-), trigger point (-), ROM (+), lhermitte (+), naffziger (-), valsava (+)

Saraf Kranialis Kanan Kiri N.I Daya Penghidu Normal Normal N.II Daya penglihatan > 3/60 > 3/60

Penglihatan warna Normal Normal Lapang Pandang Normal Normal

N.III Ptosis (-) (-) Gerakan mata ke medial Normal Normal Gerakan mata ke atas Normal Normal Gerakan mata ke bawah Normal Normal Ukuran pupil ф 3 mm ф 3mm Reflek cahaya langsung + + Reflek cahaya konsensuil + + Strabismus divergen - -

N.IV

Gerakan mata ke lateral bawah + + Strabismus konvergen - -

N.V Menggigit Normal Normal Membuka mulut Normal Normal Sensibilitas muka Normal Normal Refleks kornea + + Trismus - -

N.VI Gerakan mata ke lateral + + Strabismus konvergen - -

N.VII Kedipan mata Normal Normal Lipatan nasolabial Normal Normal Mengerutkan dahi Normal Normal Menutup mata Normal Normal Meringis Normal Normal Menggembungkan pipi Normal Normal Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VIII Mendengar suara berbisik Normal Normal Mendengar detik arloji Normal Normal Tes Rinne Normal Normal Tes Schawabach Normal Normal Tes Weber Tidak ada lateralisasi

N.IX Arkus faring Simetris Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal Normal Refleks muntah + + Sengau Normal Normal Tersedak - -

N.X Denyut nadi 86 x/mnt, reguler 86 x/mnt, reguler Arkus faring Simetris Bersuara Normal Menelan Normal Normal

N.XI Memalingkan kepala Normal Normal Sikap bahu Normal Normal Mengangkat bahu Normal Normal Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N.XII Sikap lidah Simetris Artikulasi Normal Normal

8

Tremor lidah Normal Normal Menjulurkan lidah Simetris Trofi otot lidah Eutrofi Eutrofi Fasikulasi lidah - -

Ekstremitas :

Gerakan B T

Kekuatan 5/5/5 5/4+/5

RF +2 +1

RP - -

B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 - -

Tonus N N

Trofi Eutrofi Eutrofi

Clonus - - N N Eutrofi Eutrofi

Sensoris : nyeri radikuler ekstremitas superior dekstra Vegetatif : fungsi buang air besar, buang air kecil, berkeringat tidak ada keluhan.

Sensibilitas Kanan Kiri Protopatik - Suhu dalam batas normal dalam batas normal - Nyeri dalam batas normal dalam batas normal - Raba dalam batas normal dalam batas normal

Proprioseptik - Getaran dalam batas normal dalam batas normal - Posisi dalam batas normal dalam batas normal - Diskriminasi 2 titik dalam batas normal dalam batas normal

Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas atas - M. serratus anterior dalam batas normal dalam batas normal - Abduksi bahu dalam batas normal dalam batas normal - Fleksi siku dalam batas normal dalam batas normal - Ekstensi siku dalam batas normal berkurang - Ekstensi jari dalam batas normal dalam batas normal - Ekstensi ibu jari dalam batas normal dalam batas normal - Fleksi jari (terminal phalanx) dalam batas normal dalam batas normal - Oposisi ibu jari dalam batas normal dalam batas normal - Abduksi jari dalam batas normal dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah

AL HB AT AE Hematokrit Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

7,9 x 103/uL 12,5 g/dl 221 x 103/uL 4,2 x 106/uL 37,3 % 76,9 % 18,1 % 3,1 % 1,9 % 0,1 %

Kolesterol total HDL LDL Trigliserida GDS Na+ K+ Cl- Asam urat

180 mg/dL 35 mg/dL 128 mg/dL 103 mg/dL 102 mg/dL 146 mmol/L 3,5 mmol/L 105 mmol/L 4,7 mg/dL

Rontgen Vertebra Cervical 3 Posisi (20 September 2015) Kesan : tidak tampal kompresi atau listesis, tampak spurs anterior-posterior pada vertebra cervical 4, 5, dan 6. Diskus intervertebralis C5-6 menyempit. Foramen intervertebralis C3-4, C4-5 kiri menyempit. Mendukung gambaran spondilosis vertebra cervical (gambar terlampir).

9

MRI Cervical (20 September 2015) Kesan : tidak tampak kompresi / listesis, tampak spur anterior-posterior pada C4, 5, dan 6. Diskus intervertebralis C5-6 sempit. Gambaran HNP dengan tampak protrusi diskus ringan, mendesak thecal sac, setinggi C3-4, C4-5, C5-6, canal stenosis ringan, penyempitan neural foramen C5-6 kanan-kiri. Tidak ada edema pada korda spinalis. Mendukung kesan spondilosis vertebra servicalis dan HNP multipel (gambar terlampir). Rontgen Vertebra (13 Agustus 2015) Kesan : Skoliosis vertebra thorakal ke arah dekstra (gambar terlampir). ENMG (20 September 2015) Kesan : MCS dan SCS nervus medianus kanan dan kiri normal. MCS nervus aksilaris kanan normal dengan MCS nervus aksilaris kiri ditemukan adanya neuropati aksonal ringan. F wave medianus kanan dan kiri abnormal ringan. Kesan radikulopati cervicalis 4-5 kiri dengan aksonopati ringan nervus aksilaris kiri, mendukung patologis cervical disc disorder. RESUME PEMERIKSAAN KU sedang, gizi cukup, compos mentis, GCS E4V5M6 Tanda vital : T : 130/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 86 x/menit (reguler) t : 36,6oC NPS : 4-5 ID Pain : 1 Status neurologis :

Kepala leher : spasme otot servicalis (+), lhermitte (+), valsava (+), ROM (+) Ekstremitas : Kekuatan ekstensi siku kiri berkurang

Gerakan B T

Kekuatan 5/5/5 5/4+/5

RF +2 +1

RP - -

B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 - - Menurunnya kekuatan ekstensi siku Sensoris : nyeri radikuler ekstremitas superior dekstra Vegetatif : dalam batas normal Pemeriksaan : spondilosis vertebra servicalis dengan HNP multipel setinggi C3-4,

C4-5, C5-6, canal stenosis ringan, penyempitan neural foramen C5-6 kanan-kiri.

: radikulopati cervicalis 4-5 kiri dengan aksonopati ringan nervus aksilaris kiri, mendukung patologis cervical disc disorder. : skoliosis vertebra thorakal dekstra.

DISKUSI II

Dari pemeriksaan fisik menunjukkan tidak adanya keterbatasan gerakan (ROM) leher dengan kualitas gerak yang juga masih baik. Tanda Lhermitte dan valsava yang positif mendukung adanya kompresi pada radiks spinalis servicalis. Abnormalitas sensasi yang terjadi lebih banyak bersifat sklerotomal dan tanda radikuler kadang-kadang muncul dini setelah cedera, akan tetapi hilang dalam 2 minggu. Pada pasien ini, abnormalitas sensasi kronis berupa nyeri tersetrum.

Pencitraan polos membantu mengevaluasi sela diskus dan tinggi badan vertebra, serta dapat menggambarkan perubahan degeneratif tulang dan diskus. Pemeriksaan EMG (ENMG) membantu menilai radikulopati atau neuropati perifer atau fokal. MRI dapat memberikan evaluasi anatomik lebih mendalam dari diskus intervertebralis. Korelasi klinis harus selalu digunakan untuk menginterpretasi hasil tes diagnostik dan khususnya studi anatomik seperti pencitraan (Tulaar, 2008).

Pencitraan foto polos menunjukkan masih adanya kurvatura normal lordosis servikal. MRI servical menunjukkan herniasi diskus yang multipel. ENMG mengonfirmasi adanya radikulopati pada pasien yang menyebabkan kekuatan otot ekstensor siku yang berkurang pada sisi sebelah kanan.

Gejala klasik pasien dengan radikulopati menunjukkan penurunan lingkup gerak sendi (ROM), namun belum dijumpai pada pasien ini. Nyeri bertambah dengan ekstensi dan rotasi leher, serta

10

membaik dengan posisi fleksi. Dapat terjadi penurunan sensasi terhadap nyeri, raba halus, atau vibrasi. Kelemahan anggota gerak atas terjadi apabila akar saraf cukup tertekan, akan tetapi harus dibedakan dari kelemahan terkait nyeri. Peningkatan refleks ekstremitas bawah atau tanda upper motor neuron (UMN) lain menandakan kemungkinan mielopati dan memerlukan penanganan lebih agresif (Lagattuta & Falco, 1996). SKOLIOSIS

Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Bentuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral, anterior-posterior, dan rotasional.

Skoliosis dapat dibagi atas dua yaitu skoliosis struktural dan non struktural (postural). Pada skoliosis postural, deformitas bersifat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang, misalnya dengan kaki yang pendek, atau kemiringan pelvis akibat kontraktur pinggul, bila pasien duduk atau dalam keadaan fleksi maka kurva tersebut menghilang. Pada skoliosis struktural terapat deformitas yang tidak dapat diperbaiki pada segmen tulang belakang yang terkena. Komponen penting dari deformitas itu adalah rotasi vertebra, processus spinosus memutar kearah konkavitas kurva. Skoliosis struktural dapat dibagi menjadi tiga kategori utama : kongenital, neuromuskular, dan skoliosis idiopatik.

Gambaran yang terlihat pada skoliosis adalah manifestasi dari tiga deformitas, gambaran tersebut diakibatkan oleh kombinasi deviasi lateral korpus vertebra dan dinding dada. Bila terjadi deviasi lateral vertebra, vertebra berotasi disekeliling sumbunya yang panjang. Lengkungan yang cembung kekanan memperlihatkan berbagai derajat rotasi, yang menyebabkan penonjolan iga.

Jika pasien dilihat dari belakang dapat memperlihatkan deviasi lateral processus spinosus dari garis tengah. Pada kurva thorakal, tampak punggung yang miring, rib hump dan asimetri skapula. Pada kurva lumbal tampak penonjolan asimetris salah satu pinggul.

Pasien diamati dari belakang dalam posisi berdiri tegak, dilakukan tes fleksi ke depan yang disebut Forward Bend Test. Pada posisi fleksi kedepan, deformitas rotasi dapat diamati paling mudah, dan penonjolan iga atau penonjolan paralumbal dapat dideteksi. Lengkung minor sering mudah dideteksi dengan komponen rotasinya. Umumnya, jika deviasi lateral vertebra meningkat, begitu juga deformitas rotasinya, tetapi hubungan ini tidak linear dan banyak lengkung minor memperlihatkan rotasi yang nyata sedangkan beberapa deformitas skoliotik sedang dan berat hanya memperlihatkan unsur rotasional yang lebih ringan.

Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvatura. Cara pengukuran dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisi membungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah-ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apeks kurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva. Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5 derajat pada pengukuran cobb’s angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut (Judarwanto, 2009).

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis klinik : monoparesis superior sinistra flaksid cum nyeri radikular superior dekstra

(sindroma kompresi radiks spinalis cervical) Diagnosis topik : radiks spinalis servical C4-5, C5-6 Diagnosis etiologik : HNP vertebra C4-5, C5-6 Diagnosis tambahan : skoliois vertebra thorakal PENATALAKSANAAN

Tatalaksana konservatif umumnya sama untuk nyeri diskogenik dengan atau tanpa radikulopati. Terapi awal dengan pemberian NSAID untuk pengendalian nyeri, kemudian dapat dilanjutkan dengan pemberian steroid oral pada radikulopati yang tidak berespons baik dengan NSAID. Pemberian NSAID harus diberikan dengan hati-hati, memperhatikan efek NSAID menurut teori COX. Relaksan otot dapat diberikan sebagai penunjang analgetik. Modalitas fisik awalnya digunakan untuk nyeri akut dan kemudian hanya apabila diperlukan. Traksi servikal bermanfaat untuk

11

nyeri diskogenik dan gejala radikuler. Latihan ROM secara aktif dan pasif diberikan untuk membantu mengembalikan fungsi normal. Setelah masa akut lewat, pasien dilanjutkan untuk melakukan peregangan aktif dan fleksibilitas rutin (Tulaar, 2008).

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah :

1. Non Medikamentosa - Edukasi terkait penyakit dan manajemennya pada pasien dan keluarga - Semi soft collar - Fisioterapi

2. Medikamentosa - Kalium diclofenac 2 x 50 mg - Diazepam 2 x 2 mg - Gabapentin 2 x 100 mg - Meticobalamin 2 x 500 mcg

3. Planning - Konsultasi TS bedah saraf

Tatalaksana nyeri leher dan punggung atas terdiri atas tatalaksana farmakologik dan non

farmakologik. Tatalaksana non-farmakologik antara lain: 1. Modalitas fisik digunakan pada fase akut untuk membantu mengatasi nyeri. 2. Panas superfisial dapat memberi relaksasi dan mengurangi nyeri. Pemanasan dalam (deep

heating) sepertiultrasound sebaiknya dihindari pada fase akut karena dapat menambah radang saraf yang bengkak sehingga menambah nyeri (Lehmann & deLateur, 1982).

3. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, adalah bentuk elektroanalgesia menggunakan stimulasi listrik frekuensi-tinggi intensitas-rendah dengan rentang 50-100 Hz. Teori kendali gerbang Melzack dan Wall, TENS secara khusus di tingkat kornu dorsalis mengaktifkan serabut A-beta perifer sehingga memodulasi serabut A-delta dan C yang mengangkut nyeri. TENS melepas opioid endogen di susunan saraf pusat (CNS). TENS frekuensi rendah meningkatkan pelepasan metencephalin dan beta-endorphin, sedangkan TENS frekuensi-tinggi menyebabkan peningkatan dynorphin A (Mysiw & Jackson, 1996).

4. Traksi servikal dapat membantu mengurangi gejala yang berkaitan dengan penekanan radiks saraf. Hot packs, massage, stimulasi listrik, atau kombinasi modalitas tersebut harus diberikan sebelum traksi untuk membantu mengurangi nyeri dan memberi relaksasi otot. Traksi servikal dapat dilakukan dengan menggunakan beban berat secara intermiten atau beban ringan secara kontinu. Posisi leher dalam fleksi. Traksi servikal juga dapat diberikan melalui tarikan manual. Pemisahan vertebra posterior dimungkinkan berkaitan dengan sudut tarikan dan pemisahan maksimum terjadi pada fleksi 24º. Beban sekurangnya 10 lb (4 kg) diperlukan untuk melawan efek gravitasi pada kepala, dan tarikan sebesar 25 lb (10 kg) diperlukan untuk meluruskan kurva lordotik servikal serta pemisahan awal segmen vertebra posterior. Setelah dipastikan bahwa pasien mendapat manfaat traksi maka penggunaan traksi rumah dengan beban ringan secara kontinu dapat disarankan. Kontraindikasi absolut untuk traksi adalah keganasan, penyakit infeksi seperti TBC, osteomielitis atau discitis, osteoporosis, rheumatoid arthritis, penekanan medulla spinalis, hamil, dan hipertensi atau penyakit kardiovaskuler. Herniasi diskus tengah (midline) daerah servikal juga merupakan kontraindikasi karena traksi dapat menarik medulla sampai kontak dengan diskus. Traksi harus dihentikan apabila terjadi mual, pusing, eksaserbasi disfungsi sendi temporomandibuler, atau peningkatan nyeri di jaringan lunak leher (Lagattuta & Falco, 1996).

5. Ortosis. Soft collar disarankan pada cedera akut jaringan lunak leher dan untuk jangka pendek. Terdapat risiko keterbatasan ROM atau kehilangan kekuatan otot leher apabila lama digunakan. Philadelphia collar yang lebih keras dapat diberikan pada malam hari waktu tidur untuk memberikan posisi yang lebih rigid dan membantu mencegah penyempitan foramina dengan menghindari ekstensi servikal. Soft collar masih memungkinkan gerakan servikal fleksi/ekstensi 74,2º, fleksi lateral 92,3º dan rotasi 82,6º; sedangkan Philadelphia collar memungkinkan fleksi/ekstensi 28,9º, fleksi lateral 66,4º dan rotasi 43,7º (McKinney, 1989; Tulaar, 2008).

12

6. Massage, manipulasi, dan mobilisasi spinal digunakan untuk mengembalikan ROM normal dan mengurangi nyeri. Walaupun belum ada penjelasan yang tepat tentang kerja manipulasi, beberapa percaya bahwa penyesuaian sendi zygapophyseal memperbaiki signal aferen dari mekanoreseptor ke sistem saraf perifer dan sentral. Normalisasi impuls aferen memperbaiki tonus otot, mengurangi muscle guarding, dan metabolisme jaringan lokal lebih efektif. Modifikasi fisiologis tersebut memperbaiki ROM dan mengurangi nyeri. Massage mempunyai efek mekanik, refleks, neurologik dan psikologik. Tujuan terapi adalah memberi sedasi dan relaksasi otot (Roeske, 1993).

7. Stabilisasi servikotorasik merupakan program rehabilitasi yang dirancang untuk membatasi nyeri, memaksimalkan fungsi, dan mencegah cedera lebih lanjut. Stabilisasi termasuk fleksibilitas spina servikal, reedukasi postur dan penguatan. Program tersebut menekankan partisipasi aktif pasien. Mengembalikan ROM normal dan postur yang baik diperlukan untuk menghindari mikrotrauma berulang pada struktur servikal akibat pola gerak yang buruk. ROM penuh dibutuhkan untuk melatih spina servikotorasik dalam stabilisasi selama bermacam aktivitas. ROM bebas nyeri ditentukan dengan meletakkan spina servikal pada posisi yang mengurangi gejala. Awalnya, stabilisasi dimulai dengan menentukan ROM bebas nyeri kemudian diaplikasikan di luar ROM sewaktu kondisi pasien membaik. Pembatasan apapun pada jaringan lunak atau sendi harus diterapi untuk membantu mencapai ROM spina servikal yang normal. Hal tersebut dicapai melalui latihan ROM pasif, mobilisasi spina, teknik mobilisasi jaringan lunak, peregangan-sendiri, dan mengatur postur yang benar. Pelatihan postur dilakukan dengan pasien duduk atau berdiri di depan cermin. Kemudian melakukan berbagai fungsi pindah tempat (transfer) dengan mempertahankan neutral spine (postur yang benar) menggunakan umpan balik dari cermin. Tujuannya adalah mengajarkan cara mempertahankan posisi neutral spine dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Keterampilan proprioseptif tersebut diterapkan saat latihan penguatan yang akan membuat pasien mampu mempertahankan spina servikal dalam posisi stabil, bebas-nyeri dan aman saat melakukan aktivitas berat. Latihan penguatan otot harus memperhatikan kondisi umum dan nyeri. pemberian analgesik / NSAID disinkronkan dengan waktu latihan sehingga latihan dapat maksimal (Lagattuta & Falco, 1996). Pasien ini mengalami nyeri berkepanjangan yang belum berhasil ditangani dengan tuntas baik

dengan modalitas terapi farmakologis dan fisioterapi. Kegagalan dalam tatalaksana nyeri servikal (Lagattuta & Falco, 1996) :

1. Tempat tidur terlalu keras, akan menambah banyak rasa sakit dan nyeri, demikian juga bantal yang terlalu keras, maka gunakan bantal yang mudah dibentuk.

2. Penggunaan berlebihan relaksan otot hanya bermanfaat pada pasien yang tegang dan tidak dapat merelaksasikan otot secukupnya untuk mencapai penyembuhan, karena obat tersebut bekerja sentral untuk merelaksasi pasien, bukan memberi efek langsung pada otot.

3. Penggunaan berlebihan obat nyeri terutama analgesic narkotik, sebaiknya digunakan hanya untuk jangka pendek.

4. Latihan dimulai terlalu dini. Cedera akut musculoskeletal dan kondisi pada leher membutuhkan waktu penyembuhan sekitar 6 minggu sehingga latihan yang terlalu berat dapat menambah cedera.

5. Istirahat atau inaktivitas terlalu lama atau berkepanjangan dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi.

6. Penggunaan berlebihan ortosis servikal. Sebaiknya ortosis hanya digunakan untuk waktu singkat.

7. Kegagalan mendeteksi sindrom nyeri kronik yang tak berespon terhadap pengobatan medis. 8. Kegagalan mendeteksi depresi. Kondisi depresi dapat meningkatkan rasa nyeri. 9. Ketergantungan berlebihan pada pemeriksaan penunjang pencitraan. Diperlukan korelasi

anatomik dari pencitraan dengan pemeriksaan fungsi fisiologik atau simptomatik. 10. Kegagalan mendeteksi gangguan tidur. Serupa dengan depresi, gangguan tidur pada pasien

nyeri servical dapat meningkatkan gejala nyeri.

13

PROGNOSIS Spina servikal adalah struktur kompleks yang dapat mengalami perubahan patologik

menyebabkan nyeri dan kecacatan. Keberhasilan pengobatan sangat tergantung pada pembuatan diagnosis yang tepat, memberikan pengobatan yang tepat, serta melakukan pencegahan. Klinisi harus menentukan diagnosis, mengidentifikasi pembangkit nyeri dan melakukan tatalaksana yang tepat. Segera setelah nyeri teratasi pengobatan dilanjutkan secara non-medikamentosa berupa latihan fleksibilitas, penguatan dan ketahanan. Pencegahan untuk nyeri selanjutnya ditekankan saat proses pemulihan melalui mekanisme tubuh yang benar, postur dan latihan. Tidak kalah pentingnya adalah modifikasi ergonomik di tempat kerja atau di rumah untuk mencegah cedera selanjutnya (Tulaar, 2008). Prognosis untuk pasien ini adalah :

Death : bonam Disease : bonam Disability : bonam Discomfort : bonam Dissatisfaction : bonam Distitution : bonam

DAFTAR PUSTAKA

Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178-1184. Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG, et al. Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology 1991;180:245-251. Rydevik B, Brown M, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984;9:7-15. Judarwanto, W. 2009. Gangguan Bentuk Tulang Punggung : SCOLIOSIS. Retrieved from : http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2009/12/13/gangguan-bentuk-tulang-punggung-scoliosis/ Lagattuta FP, Falco FJE. Assessment and Treatment of Cervical Spine Disorders. In: Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia; W.B.Saunders Co., 1996.p.728-55. Lehmann J, deLateur BJ. Diathermy and superficial heat and cold therapy. In Kottke EJ, Stillwell GK, Lehmann JF (eds): Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders; 1982.p.275-350. McKinney LA. Early mobilization of acute sprain of the neck. Br Med J 1989;299:1006-1008. Mysiw JW, Jackson RD. Electrical Stimulation. In Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation, Philadelphia, W.B.Saunders Co., 1996.p.464-491. Penning L. Differences in anatomy, motion development and aging in the upper and lower cervical disc segments. Clin Biomech 1991;3:37-47. Roeske R. The New Vertebral Subluxation. J Chiropractic 1993;30:19-24 Rydevik B, Brown M, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984;9:7-15 Simons DG. Muscular pain syndromes. In: Fricton JR, Awad EA. Advances in Pain Research and Therapy, vol 17: Myofascial Pain and Fibromyalgia. New York: Raven Press; 1990.p.1-41. Thompson JM. The Diagnosis and Treatment of Muscle Pain Syndromes. In Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia; W.B.Saunders Co., 1996.p.893-914. Tulaar, A. B. M., 2008. Nyeri Leher dan Punggung. Maj. Kedokt Indone, Volume : 58, Nomor 5 : 169-80

18

Rontgen Vertebra Servicalis 3 Posisi dan Rontgen Vertebra

MRI Servical (evaluasi)