hémodynamique : de la physiologie au monitorage - .debit cardiaque pa inotropisme postcharge hypota

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  • HHmodynamiquemodynamique ::de la de la physiologiephysiologie au au monitoragemonitorage

    BenoBenott TAVERNIERTAVERNIERCHU de LILLECHU de LILLE

    Session Session iadesiades, JLARMU 2006, JLARMU 2006

  • Monitorage hmodynamique et Physiologie

    Anesthsie standard ECG, FC, PA, PetCO2

    Monitorage plus tendu (complexit chirurgie et/ou terrain)

    Physiologie : CAT anomalie mcanisme(s) ? consquences ? traitement ?

  • capillaires(tissus priph)

    POMPE(coeur)

    ARTERESARTERESARTERIOLESARTERIOLES((rrsistancessistancesvasculairesvasculaires))

    VEINESVEINES((retourretour

    veineuxveineux))

    Hmodynamique : transport convectif

  • Hmodynamique : Transport de lO2

    TOTO22

    EROERO22

    VOVO22

  • Objectif du TO2Objectif du TO2

    Satisfaire les besoins Satisfaire les besoins nergnergtiques de ltiques de lorganismeorganisme

    CCest est dire une production en ATP constantedire une production en ATP constante

    au prix dau prix dune consommation dune consommation dOO22 (VO(VO22) stable) stable

  • pyruvatepyruvate

    cycle decycle deKrebsKrebs

    phosphorylation phosphorylation oxydativeoxydative

    CYTOPLASMECYTOPLASME

    MITOCHONDRIEMITOCHONDRIE

    ATPATP

    ATPATP

    ADP + HADP + H++ + Pi+ Pi

    ADP + HADP + H++ + Pi+ Pi

    cytochromecytochrome aaaa33NADHNADH

    OO22

    HH22OO

    Respiration Respiration mitochondrialemitochondriale

    COCO22

  • Monitorage = Physiologie ??

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUEPA

    INOTROPISME POSTCHARGE

    hypoTA

    PA oscill

    PANI contPA invas

    Qc thermodilQc continus,

    PiCCO

    Qc Ao

    Qc impd

    Qc NICO

    SvO2

    SvcO2 PtcO2

    PtcCO2PgCO2

    PslCO2

    LactatesHb, TnIc

    PVC PAPOVTDVDt VTDglob

    (PiCCO)

    STDVG (ETO)POD

    PP

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUEPA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • SchSchmama simplifisimplifi du du retourretour versvers le le coeurcoeurd'aprd'aprss BressackBressack et et RaffinRaffin, Chest 1987, Chest 1987

    PSM

    RESERVOIRRESERVOIRVEINEUXVEINEUX

    OreilletteOreillettedroitedroite

    PODPODVSVS

    Grosses Grosses veinesveines(RRV)(RRV)

    CVCV

    VS: volume VS: volume sanguinsanguinCV: compliance CV: compliance veineuseveineusePSM: PSM: pressionpression systsystmiquemique moyennemoyenne de de remplissageremplissagePOD: POD: pressionpression auriculaireauriculaire droitedroiteRRV : rRRV : rsistance au sistance au retourretour veineuxveineuxRV: RV: retourretour veineuxveineux

    RV

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUEPA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • Relation de FrankRelation de Frank--StarlingStarling

    IndicesIndicesddjectionjection du VG:du VG:

    DDbitbit cardiaquecardiaqueVolume Volume systoliquesystoliqueTravail Travail systoliquesystolique

    PrPrchargecharge (volume (volume ttlldiastoliquediastolique))

    HyperHyper--effectifeffectif

    HypoHypo--effectifeffectif

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUEPA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • Dterminants : prcharge, inotropisme, postchargeLe dbit cardiaque (Qc) n'est pas une constanteQc est la somme des dbits sanguins rgionaux(besoins mtaboliques)

    GGnnralitralitss

    DDbitbit cardiaquecardiaque et et rrgulationgulation

  • MONITORAGE : connatre les limites

    Dbit cardiaque

    Mthodes invasives : Swan-Ganz, PiCCO

    Mthodes semi-invasives : ETO, doppler trans-oesophagien, rinhalation de CO2

    Mthodes non-invasives : (ETT), impdancemtrie

  • Etude Patients Rsultats

    Mythen, 1995 Chir cardiaque compli postop, dure USI

    Sinclair, 1997 Fract col fmur dure hospi

    Venn, 2002 Fract col fmur dure hospi tho

    Conway, 2002 Chir digestive hospi USI

    Gan, 2002 Chir "lourde" dure hospi

    "Goal-directed intraoperative fluid administration"

  • Relation de FrankRelation de Frank--StarlingStarling

    IndicesIndicesddjectionjection du VG:du VG:

    DDbitbit cardiaquecardiaqueVolume Volume systoliquesystoliqueTravail Travail systoliquesystolique

    PrPrchargecharge (volume (volume ttlldiastoliquediastolique))

    HyperHyper--effectifeffectif

    HypoHypo--effectifeffectif

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUEPA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • Relation VO2-TO2 chez lHommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30

    Relation VO2-TO2 chez lHommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30

    VOVO22

    TOTO22

    TOTO22

    EROERO22

    4 ml/kg.min4 ml/kg.min

    0,600,60

    2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min

    TOTO22critcrit

  • Hmodynamique : Transport de lO2

    TOTO22 ((SSaaOO22))

    EROERO22

    VOVO22TOTO22 ((SSvvOO22))

  • Information indirecte : SvO2Information indirecte : SvO2

    EROERO22 = 1= 1-- SvOSvO22

    VOVO22

    TOTO22

    TOTO22

    EROERO22

    4 ml/kg.min4 ml/kg.min

    0,600,60

    2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min

    TOTO22critcrit

    VOVO22

    TOTO22

    TOTO22

    EROERO22

    4 ml/kg.min4 ml/kg.min

    0,600,60

    2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min

    TOTO22critcritTOTO22critcrit

  • Circulations rgionales

    Q organe (%) VO2 organe (%) ERO2 (%)

    Peau 15 5 10Rein 25 10 11Viscres 25 25 29Muscles 20 37 53SNC 12 15 36Myocarde 3 8 77

  • Intrt d'indices de perfusion oudoxygnation tissulaire ?

    Tonomtrie gastrique Laser Doppler Microdialyse Spectroscopie de proche infrarouge PtiO2 . et autres

  • Bases physiologiques : ++

    Validit des outils : fiabilit de la mesure ?

    Validation des outils : intrt clinique de l'outil ?

    Monitorage hmodynamique

    = utiliser les bons outils

  • Conclusion (1)

    Appareil circulatoire : systme de convection

    Pompe = cur

    But : adapter la DO2 la demande des tissus

    Facteurs limitantsPrcharge cardiaque, retour veineuxContractilit myocardiquePostchargeDbits rgionauxRespiration cellulaire

  • - Paramtre "monitorable" : nonInterprtation "individuelle" : non

    - Bases physiologiques : oui mcanismes consquences traitement ?

    Conclusion (2)

  • Monitorage hmodynamique et PhysiologieObjectif du TO2Monitorage = Physiologie ??Hmodynamique - Oxygnation tissulaireHmodynamique - Oxygnation tissulaireHmodynamique - Oxygnation tissulaireGnralitsMONITORAGE : connatre les limitesDbit cardiaque Etude Patients RsultatsHmodynamique - Oxygnation tissulaireRelation VO2-TO2 chez lHommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30Circulations rgionalesIntrt d'indices de perfusion oudoxygnation tissulaire ?Conclusion (1)Conclusion (2)

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