hematologie - polyglobulie du chien et chat

Le Point Vétérinaire / N° 245 / Mai 2004 / 38

Se former / CONDUITE À TENIR /

a polyglobulie ou polycythémie est uneaffection rare chez le chien et le chat.Elle est définie comme une augmenta-tion anormale de l’hématocrite, de laconcentration en hémoglobine et du

nombre des hématies (voir le TABLEAU “Modifi-cations hématologiques observées lors depolyglobulie”). Le tableau clinique, souvent évocateur, orientele diagnostic ; la numération-formule sanguinepermet de confirmer la polyglobulie. Il estensuite nécessaire de rechercher la cause de lapolyglobulie, afin d’instaurer un traitementadapté (voir la FIGURE “Conduite à tenir face àun tableau clinique évocateur de polyglobulie”).

Étape 1 : suspecter une polyglobulieLes signes cliniques de la polyglobulie sont ceuxde l’hyperviscosité sanguine (rencontrés lorsd’une augmentation d’hématocrite, d’unehypertriglycéridémie et de l’évolution d’unehyperprotéinémie), associés à ceux de la causede la polyglobulie. Aucun signe clinique n’est pathognomoniqued’une polyglobulie.Les animaux atteints présentent un abattement,une léthargie, des saignements divers (hémorra-gie rétinienne, hématurie, hématémèse, hémato-chézie, épistaxis, méléna, etc.) (PHOTO 1), destroubles du système nerveux (manifestationsépileptiformes, ataxie, cécité brutale) et destroubles digestifs (vomissements, diarrhée,anorexie) ou cardiaques. Une polyuro-polydipsieest également parfois relatée par les propriétaires.Lorsque la polyglobulie n’est pas due à unehypoxie chronique, l’examen clinique peutrévéler des muqueuses rouges-brique (PHOTO 2)et/ou une splénomégalie, associés aux troublesd’hyperviscosité sanguine.L’augmentation de la viscosité sanguine (le sangapparaît comme “du caramel”) est responsabled’un affaiblissement et d’une dilatation desvaisseaux périphériques à l’origine de ces signescliniques [6].Le tableau clinique peut également être caracté-ristique d’une affection qui provoque secondai-rement une polyglobulie : maladie de Cushing,détresse respiratoire ou syncopes répétées, parexemple.

Étape 2 : confirmer la polyglobulieLes examens complémentaires incluent unenumération-formule sanguine (NFS) ainsiqu’une analyse biochimique sanguine ensituation d’urgence : en première intention,dosage de l’urée, de la créatinine, du glucose etdes protéines totales plasmatiques.• La NFS est caractéristique de la polyglobulie.Les valeurs obtenues sont supérieures aux normes de l’hémogramme :- l’hématocrite est supérieur à 55 % chez lechien et à 45 % chez le chat (PHOTO 3) ;- la concentration en hémoglobine estsupérieure à 19 g/dl chez le chien et à 15 g/dlchez le chat ;- le nombre d’hématies est supérieur à 8,5.1012/lchez le chien et à 10.1012/l chez le chat.• La biochimie sanguine permet de mieuxtraiter les conséquences de la polyglobulie etde rechercher l’affection à l’origine de celle-ci.Elle peut révéler une hypoglycémie (< 0,6 g/l),conséquence de l’utilisation du glucose par lesglobules rouges. Il convient alors de la corrigerpar un apport approprié de soluté glucosé(0,5 g/kg de glucose à 30 % en perfusionintraveineuse, en quinze minutes) associé à 25à 50 mg/kg de thiamine (Corébral®(1) par voieintraveineuse ou intramusculaire) pour unemeilleure diffusion cérébrale.Une protidémie (ou mieux une albuminémie,car il n’existe pas d’affection par excès desynthèse de l’albumine) et un hématocriteélevés sont en faveur d’une déshydratation. Ilconvient de corréler ces deux valeurs à l’appré-ciation clinique de l’état d’hydratation del’animal.Une urémie et une créatininémie élevéesorientent le diagnostic vers une affection rénale.Des valeurs normales n’excluent toutefois pasune atteinte de cet organe.

Étape 3 : caractériser la polyglobulie1. Anamnèse et recueil des commémoratifsLes commémoratifs sont essentiels. Ils permet-tent parfois d’identifier rapidement la cause dela polyglobulie :

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Lors de polyglobulie, il convient d’exclure un stress ou une déshydratation,puis de rechercher une hypoxie systémique, une affection rénale ou surrénalienne et un syndrome myéloprolifératif.

Démarche diagnostique lors de polyglobulie

HÉMATOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

par Anthony Bartolo*

et Laurent Cauzinille*,Denis Fritz**

* Clinique vétérinaire Frégis

43, avenue Aristide Briand

94110 Arcueil

** Laboratoire CAL

2, rue des Bas Trévois

10000 Troyes

Les étapes essentielles

ÉÉtape 1 : Suspecter une polyglobulieExamen clinique

Étape 2 : Confirmer la polyglobulieExamens complémentaires :- Numération et formule sanguines- Analyse biochimique sanguine

Étape 3 : Caractériser la polyglobulieAnamnèse et recueil des commémoratifs,+/- examens complémentaires :• Polyglobulie relative.• Polyglobulies absolues :- polyglobulies appropriées,- polyglobulies inappropriées,- polyglobulie primaire. (polycythemia vera)

Étape 4 : Traitement• Traitement symptomatique : la phlébotomie• Traitement étiologique

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- l’animal a-t-il reçu une corticothérapie prolongée ? - Vit-il en altitude ? - Reçoit-il des stéroïdes sexuels (notammentchez les chiens de sport ou de travail) ?Des particularités raciales peuvent être àl’origine d’un diagnostic de polyglobulie parexcès : certaines races de chiens comme lesgreyhounds ont un hématocrite naturellementélevé, de l’ordre de 60 % [6].

2. Polyglobulie relativeUne polyglobulie relative peut être provoquéepar une déshydratation ou un état de stress.L’excitation ou la peur entraînent en effet parfoisune contraction splénique et une augmentationtransitoire de l’hématocrite suite au relargagede globules rouges dans la circulation sanguine. Ces causes de polyglobulie relative sontéliminées lors de l’examen clinique par l’évalua-tion de l’état d’hydratation (temps de retour dupli de peau, sécheresse des muqueuses, enfonce-ment des globes oculaires) et du niveau de stressde l’animal.La prise de sang en vue de la numération-formule sanguine doit être réalisée au calme etéventuellement répétée après quelques jours.La recherche des causes de déshydratation estindispensable : incapacité à s’abreuver, coup dechaleur, diarrhées ou vomissements, insuffi-sance rénale chronique avancée, etc.Lors de polyglobulie relative due à une déshydra-tation ou au stress, l’hémogramme revient à lanormale après une fluidothérapie adaptée.

3. Polyglobulie absolueToutes les autres polyglobulies sont ditesabsolues. Il peut s’agir :- de polyglobulies primaires lors desquellesl’érythropoïétine(2) (EPO) n’est pas responsablede l’augmentation de la lignée érythrocytaire.Les globules rouges sont alors issus d’uneprolifération primitivement médullaire ;- de polyglobulies secondaires à une hausse deproduction de l’EPO. Les polyglobulies secondaires sont ditesappropriées lorsque la hausse de l’EPO fait suiteà une hypoxie chronique. Elles sont qualifiéesd’inappropriées lorsque l’augmentation de laproduction d’érythropoïétine est primitive [3,5, 7].

! Polyglobulies appropriées

La première étape pour caractériser unepolyglobulie objectivée par la numération-formule sanguine consiste à évaluer la fonctioncardiorespiratoire de l’animal.

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Hématocrite (%) > 55 > 45

Concentration > 19 > 15en hémoglobine (g/dl)

Nombre d’hématies (x1012/l) > 8,5 > 10

Paramètre hématologique Valeurs chez le chien Valeurs chez le chat

Modifications hématologiques observées lors de polyglobulie

Déterminercausela

dios et/ouRaé hographiechdu thorax

Conduite à tenir face à un tableau clinique évocateur de polyglobulie

Urée, créatinine

Tableau cliniqueévocateurde polyglobulie

Confirmer par le laboratoire

1 - NFS2 - PT3 - Bilan biochimique

État d’Stress

Déshydraté

Stressé, excitéPolyglobulie relative

é evle és

’Ht en période de calme

CauseCause àà ddééterminerterminer

Éliminer :corticothérapieet prised’androgènes

Normal

Polyglobulie absolue

Dyspnée/cyanose

Échographie abdominale Polyglobulie appropriée

Noon Oui

Affection rénale Tumeur ou hypertrophiedes surrénales

plSp énomégalie

primaireinappropriée Originehormonale

NonOuiriniensriniensTests endocrdocr’’un

hypercorticismehypercor

Polyglobulieprimaire ?NonN

La numération-formule permet de confirmer la polyglobulie. Il convient ensuite de déterminer si cette dernière est relative ou absolue. NFS : numération-formule sanguine ; PT : protéines totales ; Ht : hématocrite.

(1) AMM non validée chez le chat.

(2) L’érythropoïétine est une cytokine synthétisée parl’appareil juxtaglomérulairequi agit sur les cellulesprécurseurs des hématies et provoque leur maturationen érythrocytes.



La mise en évidence d’une dyspnée et/ou d’unecyanose permet de suspecter une affection cardio-respiratoire ou une méthémoglobinisation.La méthémoglobinémie est facilement identi-fiable par la coloration rouge sombre ouchocolat du sang, même exposé à l’air, et pardes muqueuses brun foncé.Si l’animal ne vit pas en altitude, une ausculta-tion cardiorespiratoire minutieuse, desradiographies et une échographie thoraciquesont réalisées afin de rechercher une affectionpulmonaire chronique ou une communicationcardiaque droite-gauche.Une hypoxie systémique peut être recherchéeen mesurant la pression artérielle en oxygène(PaO2) : une valeur inférieure à 92 mmHgoriente vers une affection cardiorespiratoire [3]. Il est recommandé de pratiquer une phlébo-tomie avant de doser les gaz du sang carl’hyperviscosité peut rendre l’échantillonininterprétable.Lorsque cette mesure n’est pas disponible (cequi est le cas pour la plupart des praticiens),une oxymétrie de pouls peut être utilisée pourdéterminer le taux de saturation de l’hémoglo-bine en oxygène. Une saturation basse (< 80 %)suggère une hypoxie.Lors de polyglobulie secondaire appropriée, lesvaleurs d’EPO sont normales à augmentées. Ilconvient de noter qu’il n’existe pas de valeurseuil à partir de laquelle l’EPO peut êtreconsidérée comme anormalement haute : lesintervalles des valeurs basses, normales etaugmentées se chevauchent.

! Polyglobulies inappropriées

Lorsqu’il n’y a ni dyspnée ni cyanose et que lesinvestigations précédentes sont négatives,l’échographie abdominale est l’examen de choix.Elle permet de rechercher une atteinte rénaleà l’origine d’une hausse primitive d’EPOcomme, par exemple, une tumeur rénale(carcinome, lymphosarcome ou fibrosarcome),une pyélonéphrite, ou une amyloïdose [7].Des biopsies échoguidées peuvent être réaliséespour typer l’éventuelle tumeur. La polyglobulie paranéoplasique n’est décritechez le chien qu’en association avec les tumeursrénales alors que chez l’homme, diverses tumeurs

(cavités nasales, hépatiques, ovariennes, utérinesou cérébrales) sont responsables de la sécrétionde substances “érythropoïétine-like”.La visualisation à l’échographie d’une hypertro-phie bilatérale ou d’une tumeur des glandessurrénales peut être en faveur de l’évolutiond’un hypercorticisme. Lorsque les signescliniques (PUPD, polyphagie, abdomen entonneau, alopécie symétrique, etc.) sontévocateurs, l’hypothèse est confirmée par destests endocriniens (stimulation par l’ACTH oufreination par la dexaméthasone à faible dose).

! Polyglobulie primaire ou polycythemia vera

Lorsque la polyglobulie mise en évidence par lanumération formule sanguine n’a pu êtrerattachée à aucune cause (affection cardio-respiratoire à l’origine d’une hypoxie systémique,tumeur ou affection rénale ou surrénalienne,syndrome de Cushing), elle est supposéeprimaire. L’hématocrite des chiens atteints dece type d’affection varie de 65 à 82 % ; lors d’uneétude, la médiane était de 78 % [5].La polyglobulie est alors due à un processusmyéloprolifératif : prolifération monoclonalede la lignée érythroïde ou de précurseurs deslignées myéloïdes, qui aboutit à une augmen-tation de la population érythrocytaire et parfoisdes autres lignées myéloïdes granulocytaire etmégacaryocytaire (chez l’homme). La concen-tration sérique en EPO diminue par rétrocon-trôle négatif. Le myélogramme et la biopsieostéomédullaire permettent de caractériserl’aspect prolifératif de la maladie et de recher-cher la présence éventuelle d’une fibrose, dontle pronostic est réservé. Une splénomégalie est associée à la polyglobu-lie primaire dans 10 % des cas chez le chien etdans 25 % des cas chez le chat [3].

4. Limites des autres examenscomplémentaires• La concentration en EPO sérique fluctue enfonction de l’affection causale et ses valeurspeuvent ainsi varier de 0 à 200 mUI/ml. Lors de polyglobulie primaire, cette concen-tration est fréquemment basse (inférieure à5 mUI/ml), mais il n’est pas rare de trouver unevaleur dans l’intervalle usuel de 5 à 20 mUI/ml.


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PHOTO 1. Hyphéma suite à une polyglobulie primaire chez un teckel mâle âgé de treize ans.

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PHOTO 2. Muqueuse gingivale hyperhémiée chez un bull-terriermâle de huit ans qui présente un adénocarcinome rénal.

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PHOTO 3. Mesure del’hématocrite chez le chiende la PHOTO 1 : le résultatobtenu est de 73 %.

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Lors d’érythrocytose secondaire, cette concen-tration se situe largement au-dessus de25 mUI/ml. Toutefois, des valeurs normalespeuvent être rencontrées aussi bien lors depolyglobulie primaire que secondaire. Unevaleur normale ne permet donc pas de conclureavec certitude.Le dosage de l’EPO, encore peu disponible enFrance (laboratoire C.A.L, Troyes), fait appel àdes méthodes immuno-enzymatiques (EIA :enzymoimmunoassay), les techniques radio-isotopiques n’étant pas utilisables en labora-toire privé. • La ponction (ou) et la biopsie médullairepermettent de différencier une polyglobulieprimaire d’une polyglobulie secondaire : - lors de syndrome myéloprolifératif (SMP) detype polyglobulie primaire, l’inversion de lapyramide de maturation est en général nettementplus marquée que lors d’hyperplasie ; - les signes de dysplasie sont présents, maisdiscrets au regard de ceux observés lors desyndrome myélodysplasique ; - l’envahissement cellulaire entraîne la dispari-tion totale des espaces adipeux, ce qui traduitun SMP, alors que lors d’hyperplasie réaction-nelle les espaces adipeux sont diminués maistoujours présents ; - la splénomégalie est un critère en faveur d’unSMP si elle est marquée. Il n’existe toutefoispas de marqueurs érythroïdes caractéristiquesde la polyglobulie primaire. La moelle osseuseest en effet toujours hyperplasique lors depolyglobulie. Les animaux atteints de polyglobulie primaireprésentent tous une hyperplasie érythroblas-tique avec, secondairement, un faible ratiolignée myéloïde/lignée érythroïde (M/E) [5, 6].Les réserves médullaires en fer peuvent êtrebasses, probablement en raison d’une demandeaccrue pour la production d’érythrocytes.

• La confrontation du dosage de l’EPO, desrésultats du myélogramme et de la biopsiepermettent une orientation diagnostique dans90 % des cas environ. À défaut, seule la mise en culture des précur-seurs érythroblastiques dans un milieu deculture sans EPO permet ce diagnostic : les îlotsérythroblastiques se développent alors seuls s’ilspossèdent un caractère néoplasique et, dans lecas contraire, les cellules “normales” dégénè-rent puisqu’elles ont besoin d’EPO pour sediviser.

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s! La phlébotomie (ou saignée) lors de polyglobulieest un acte qui consiste à prélever un volume desang suffisant (15 à 20 ml de sang par kilo de poids)afin de faire diminuer l’hématocrite de l’animal d’unsixième de sa valeur initiale.

! Des phlébotomies répétées permettent de mainte-nir l’hématocrite dans des limites élevées normales.Un hématocrite de 55 % est recherché chez le chienet de 50 % chez le chat [3].

! Elle peut être utilisée avec succès pour traiter leschiens qui ont une polyglobulie primitive et consti-tue le traitement initial chez tout chien ou chat atteintde polyglobulie absolue.

! La phlébotomie est réalisée sur une veine de groscalibre : jugulaire en première intention et veinescéphalique ou saphène lorsque la contention del’animal est trop difficile.

! La sédation peut s’avérer utile sur des animauxexcités et peu coopératifs : acépromazine à la dosede 0,01 à 0,03 mg/kg.

! Le sang est récolté dans des poches de transfu-sion ou de grosses seringues contenant un anti-

coagulant pour être réutilisé si besoin : autotrans-fusion si des signes de choc hypovolémiqueapparaissent ou conservation en vue de la transfu-sion ultérieure d’un animal après vérification de lacause exacte de la polyglobulie. L’utilisation de sangprovenant d’un animal dont la polyglobulie estconsécutive à une tumeur est contre-indiquée.

! Afin de prévenir un éventuel choc hypovolé-mique, le volume de sang prélevé est remplacéen 20 à 30 minutes par une solution de macromo-lécules (de manière préférentielle) ou, à défaut, parune solution de cristalloïdes isotonique complé-mentée en potassium à 26 mEq/l. Il est conseilléde débuter la perfusion en même temps que laphlébotomie.

! La supplémentation en fer n’est pas nécessairecar la carence en fer va produire une microcytoseet faciliter le contrôle de la masse érythrocytaire.

! L’inconvénient de la phlébotomie est que sa répéti-tion peut diminuer la patience des animaux et doncleur coopération mais elle est sans danger et peutêtre utilisée en urgence ou comme traitement aulong cours d’une polyglobulie primaire (toutes lestrois à quatre semaines) [2].

Conduite de la phlébotomie lors de polyglobulie

PHOTO 4. Phlébotomie d’urgence à la jugulaire chez un welsh corgi mâle âgé de six ans atteint de polyglobulie primaire.

En savoir plusChuzel T. Les syndromesparanéoplasiques chez le chien et chez le chat. Désordres del’hémogramme et de l’hémostase.Point Vét. 2004;35(243):18-22.



Étape 4 : traitement

1. Traitement de la polyglobulie• En cas d’urgence, la phlébotomie ou saignée(voir l’ENCADRÉ “Conduite de la phlébotomie lorsde polyglobulie” et la PHOTO 4) est le traitementinitial : une réduction de l’hématocrite de 15 %est obtenue en retirant 20 ml de sang par kg.Ce volume est remplacé en 20 à 30 minutes parune solution isotonique complémentée enpotassium (NaCl ou Ringer Lactate) ou par unesolution de macromolécules (type hydroxyé-thylamidon), afin de prévenir un choc hypovo-lémique potentiellement provoqué par lasaignée [2, 3, 6].• Lorsque la cause de la polyglobulie est identi-fiée, un traitement étiologique est entrepris :intervention chirurgicale, chimiothérapie,traitement de l’affection cardiorespiratoire, etc.

2. Traitement d’une polyglobulieappropriéeLors de polyglobulie appropriée, l’excès deglobules rouges permet de corriger un apportinsuffisant d’oxygène. L’administrationd’oxygène est donc fortement recommandée,en plus de la phlébotomie et de la fluidothéra-pie. Il convient d’entreprendre en parallèle letraitement de l’affection causale (bronchitechronique, insuffisance cardiaque, etc.).L’hématocrite est contrôlé tous les mois environet la phlébotomie renouvelée si nécessaire, sansaucune contre-indication.

3. Traitement d’une polyglobuliesecondaire inappropriée• La néphrectomie et l’urétérectomie consti-tuent le traitement de choix des tumeurs rénalesunilatérales lorsque la fonction du rein contro-latéral est conservée (contrôle de l’urémie et dela créatininémie). La radiothérapie externe estindiquée lors d’exérèse incomplète. Ces tumeurssont peu chimiosensibles. Il convient de réalisersystématiquement un bilan d’extension loco-régional et général [1].• Les tumeurs rénales bilatérales qui ne peuventfaire l’objet d’une exérèse sont l’indication d’unechimiothérapie.• Lors d’hypercorticisme, un traitementspécifique est préconisé : exérèse de tumeursurrénalienne, op’DDD(3) (Mitotane®), etc.

4. Traitement d’une polyglobulieprimaireLa saignée peut constituer le traitement au longcours de la polyglobulie primaire, mais le traite-ment de choix reste la chimiothérapie àl’hydroxyurée(4) (Hydréa®), un antimétabolite

myélotoxique qui nécessite des contrôleshématologiques réguliers.La dose d’attaque est de 30 à 50 mg/kg/j par voieorale chez le chien en une prise pendant unesemaine, et de 125 mg/chat tous les deux jourspendant deux semaines. Cette dose est ensuite diminuée jusqu’à attein-dre la dose minimale efficace sans signescliniques ni effets secondaires (vomissements,alopécie, méthémoglobinisation chez le chat) :elle est en général de 15 mg/kg/j chez le chien. Il est préférable d’hospitaliser l’animal pendant24 heures lors d’augmentation de la dose d’untraitement en cours, quand il y a échappementau traitement [3, 4, 5]. Il peut être prudent deconserver le sang collecté chez le chat avant letraitement pour faire une autotransfusion sinécessaire.

Pronostic

Le pronostic dépend de l’affection causale et dela réponse au traitement.• Le pronostic des polyglobulies relatives estbon pourvu que l’animal ne soit pas présentéen é ta t de choc hypovo lémique lors de déshydratation marquée et que la fluido-thérapie adaptée à la cause soit entrepriserapidement.• Lors de polyglobulie inappropriée causée pardes tumeurs, leur exérèse est curative lorsqu’iln’y a pas de métastases (50 % des cas lorsd’adénocarcinome rénal).• La polyglobulie appropriée est de bon pronos-tic après un traitement adapté : changementd’alt i tude, traitement d’une affectionpulmonaire chronique, correction chirurgicalede la persistance du canal artériel.• La polyglobulie (vraie) primaire est de pronos-tic réservé ; une durée de survie de plus de sixans est toutefois décrite chez certains animauxtraités et suivis régulièrement [2].

La polyglobulie relative est fréquemmentrencontrée en pratique courante alors que lapolyglobulie absolue est une affection rarementdécrite chez le chien et le chat. La polyglobulieprimaire est un processus myéloprolifératif aucours duquel une augmentation primitive de lalignée érythrocytaire sans augmentation deproduction d’EPO est à l’origine des signescliniques. Les polyglobulies secondairesrésultent d’une hyperproduction d’EPO suite àune hypoxie systémique chronique (polyglobu-lies appropriées), à une affection rénale ou del’axe corticotrope (polyglobulie inappropriée).La phlébotomie en urgence ou au long coursest la base du traitement. Un traitement étiologique est instauré lorsquel’affection causale est identifiée, après unedémarche diagnostique rigoureuse dictée parles signes cliniques. ■


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Bibliographie1 - Devauchelle P. Les tumeurs des reins, de lavessie et de la prostate. Point Vét. 2001;32(n° spécial “Urologie et néphrologie clinique du chien et du chat”):132-139.2 - Dunn JK. Polycythaemia. Canine medicineand therapeutics. Fourth edition. BSAVA.1998:250-252.3 - Hasler A, Giger U. Polycythemia. In: Textbook of veterinary internal medicine. Fifth edition. WB Saunders eds. Philadelphia.2000:203-206.

4 - Lanore D, Delprat C. Chimiothérapieanticancéreuse. Masson eds. Paris. 2002:76-77.5 - Nelson R, Couto C. Essentials of smallanimal internal medicine. Mosby year book eds.St Louis. 1992:909-911.6 - Ogilvie G, Moore A. Manuel pratique decancérologie vétérinaire. Editions du Point Vét.Maisons-Alfort. 1997:275-279. 7 - Page RL. Saunders manual of small animalpractice. Second edition. WB Saunders eds.Philadelphia. 2000:164.

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(3) Coopérationpharmaceutique française.Place Lucien, 77020 Melunou 3-9 rue Berchet, 69008 Lyon.

(4) Médicament à usage humain.

ATTENTIONLa saignée peut constituerle traitement au long coursde la polyglobulieprimaire, mais letraitement de choix reste la chimiothérapie à l’hydroxyurée(4)

(Hydréa®),un antimétabolitemyélotoxique qui nécessitedes contrôleshématologiques réguliers.

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