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Harmonisation du signalement des EI Vers une nomenclature commune

Dr Xavier RICHOMME

Direction des risques

Strasbourg, le 26 mai 2011

3ème Rencontre des métiers de la santé

Générale de Santé - Contexte

110 établissements en France

Des activités diverses:

MCO (63), SSR (19), S Mentale (24), Radiothérapie (4)

Des tailles différentes

Des histoires et des cultures différentes

Entrée progressive de l’ensemble des ES dans le groupe en 23 ans

Un point commun depuis 1998: Certification de service

annuelle AFAQ-AFNOR (le LABEL®) avec un référentiel propre à GDS

Eng 1: « Veiller à la sécurité du séjour de nos patients et de leur entourage »

X Richomme Taxonomie GDS

Evolution du signalement des EI


1998

2006

Mise en place = Appropriation

Signalement centralisé

DOMAINES de risques fixés par le siège

Création libre de libellés par les ES

2008

Evolution

Signalement + Suivi centralisé

« Industrialisation »

Signalement + Suivi + RETEX centralisé

Harmonisation des pratiques (taxonomie)

Besoin de benchmarking

2009

50

libellés

7146 libellés

18 ES

50 ES

150 ES

110 ES

Bilan de 10 ans de signalement (1998-2008)

28 000 EI signalés par an (maxi 68 000/an pour 180 ES)

7146 libellés d’EI ont été créés

Un signalement des EI très disparate d’un ES à l’autre

Des politiques de signalement différentes selon les ES

Soit politique de signalement restreint aux seuls EI Graves

Soit politique de signalement élargie à tous les EI quelle que soit la gravité

Restriction possible du signalement

Les domaines de risques sont fixes (imposés par le siège)

Mais les fiches de signalement « papier » sont élaborées par les ES en fonction de la

politique locale de signalement (restriction du choix des libellés)

Des intitulés de libellés différents d’un ES à un autre pour une

définition semblable

Un même libellé peut être rattaché à des familles différentes selon

les ES (ex: erreur identité patient)


Améliorer et harmoniser l’identification des EI

Des pré-requis / Des questions:

Doit-on tout signaler?

Comment être cohérent avec les autres démarches d’identification des

risques? (vigilances, risque professionnel, risques financiers, …)

Les domaines de risques de risques tels que définis initialement sont-ils

toujours d’actualité?

Comment intégrer la notion de processus? (cohérence avec la GDR a priori)

Comment harmoniser la notion de gravité? (échelles de gravité multiples)

Quels évènements analyser? (causes racines et facteurs influents)

Quels évènements doivent-ils donner lieu à une alerte du siège? (cellule

d’aide et appui dédiée H24)


EI significatifs

Doit-on tout signaler?

Accidents

EI précurseurs

F Influents Fréquence du

signalement

Probabilité de

survenue d’un incident

« Plus je signale et traite

d’EI ou de facteurs d’influence

moins j’observe d’accidents »


Quelle solution pour harmoniser?

Une nomenclature commune des EI

Issue de l’expérience de 10 ans de signalement de 110 ES

Une cartographie commune des processus

Prise en charge du patient au centre, processus supports en périphérie et processus

managériaux autour.

Un lien entre cartographie des processus et nomenclature

L’intégration de la gravité perçue et de la gravité réelle

Un raisonnement par impacts potentiels et avérés

Impacts sur personnes, structures, technique/matériel, l’organisation, RH,

juridique, réputation, économique.

Un échelle de gravité « universelle » (en cours de validation)

Liée aux impacts, pour permettre de définir les EIG et pour faire le lien avec la

gestion des risques a priori.




7146 libellés Label V1 Libre choix des libellés à

condition de rattacher à une

famille

Label V2 Consolidation obligatoire par

le siège

1750 libellés

Recoupement des

doublons et similitudes

Réorganisation des EI

264 libellés

Nouvelle classification

Cartographie des processus

Impacts (gravité)

Méthode ACRES

GERIMED® V3 Outil de signalement,

suivi et analyse des EI

Groupe de Travail

Multidisciplinaire

2008

2009



• Nomenclature par domaines de risques (différents de domaines initiaux)

• 2 Chapitres: Les ressources transversales de l’établissement

Le patient et les soins

• Organisation sur 5 niveaux •Chapitre Ex: Le patient et ses soins

•Donnée consolidée Ex: La continuité des soins

•Famille centrale Ex: La prise en charge du patient

•Famille Ex: Réalisation de l’acte/examen/soins

•Evènement Ex: Acte/traitement/Soin non réalisé

• Une nomenclature commune mais des spécificités par type d’ES (MCO,

SSR, Psy, Radioth)

• Chaque libellé est rattaché à une ou plusieurs étapes de processus

• Chaque Etablissement peut encore détailler le libellé de l’EI grâce à: •Ecologie de l’EI (date, horaire, lieu, …)

•Mots clés (libellés à la discrétion de chaque ES)

• Vigilances paramétrées (questionnaires complémentaires paramétrables)


Une nouvelle nomenclature des EI

1ER chapitre : LES RESSOURCES TRANVERSALES DE L’ETABLISSEMENT

LES FONCTIONS HOTELIERES

LA GESTION DE LA CHAMBRE

LA RESTAURATION

LES DECHETS

LA LINGERIE

LA SECURITE DES BIENS ET DES PERSONNES

LES LOCAUX

LE MATERIEL MEDICAL ET LES FOURNITURES MEDICALES

LE PERSONNEL

LA SECURITE

LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

LA STERILISATION

LA CHAINE DE STERILISATION

LA TRACABILITE


Une nouvelle nomenclature des EI

2nd chapitre : LE PATIENT ET LES SOINS

COMPORTEMENTS ET DROITS DES PERSONNES

LE COMPORTEMENT DU PATIENT

LE COMPORTEMENT DE L’EQUIPE

ACCUEIL ET INFORMATION DES PATIENTS

L’ACCUEIL DU PATIENT

L’INFORMATION DU PATIENT/FAMILLE

LA TENUE DU DOSSIER PATIENT

LE DOSSIER ADMINISTRATIF

LE DOSSIER MEDICAL

LA CONTINUITE DES SOINS

LA PRISE EN CHARGE DES SOINS

LA SORTIE DU PATIENT

LE BLOC OPERATOIRE

LA RADIOTHERAPIE / CHIMIOTHERAPIE


Un lien avec une cartographie des processus

Signalement /Suivi des EI

Tableaux de bord / Indicateurs

Cartographie des risques

Gestion documentaire

Gestion des risques a priori

Rmq: Le signalement peut toujours être fait à partir de la nomenclature

des EI (domaines de risques) ou par le descriptif de l’EI

Un lien avec la gestion des risques a priori

Une nomenclature théorique, issue de la gestion des risques avérés

La nomenclature commune est issue de l’expérience d’autres ES que le sien.

Un certain nombre d’EI restent potentiels à l’échelle d’un ES.

Chaque ES peut calculer la criticité théorique pour chaque EI de la

nomenclature et pour chaque processus (module dédié)

Puis il peut comparer la réalité du signalement au risque théorique calculé.

Une démarche cohérente de management intégré des risques

La cartographie des processus et l’échelle de gravité (liée aux impacts) sont

identiques pour les deux démarches d’identification des risques avérés et

potentiels (autorisant la superposition des cartographies)


Quel bilan après 18 mois?

110 ES ont migré vers la nouvelle nomenclature Formations et Accompagnement +++

Créations d’outils (tables de concordance, guide explicatif)

2010: année de transition = Signalement resté stable (en valeur absolue)

Tendance à l’augmentation du signalement (confirmée sur 2011)

Modification des typologies de signalement (effet incitatif)

4%

43%

32%

14%

5% 2%

Importante

Modérée

Extrême


Gravité

20 nouveaux libellés ont été créés

(dont la « e-iatrogénie »)

Benchmarking fin désormais possible

RETEX favorisé par l’analyse

systémique des EI (Méthode ACRES)

Besoin encore de sensibiliser les

déclarants

Répartition par familles centrales

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Gravité Importante

Toutes Gravité


Répartition par familles (toutes gravités confondues)

Ventilation des données de déclaration

Trié par : Famille

58

3148 45

204

518

59

148

80

273

346

614

30

270

769

231

191

91

140

104

382

18

494

56

280

67

463

95

517

299

102

38

356

233

7991

69

1033

101

42

67

321

88

216 221

105

24

85

10

132

37

126

93

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Fréquence d'apparition des E.I. par famille

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Chutes de patient 9%

Hygiène 7%

Coordination des soins 7%

Equipements non médicaux 5,7%

Médicaments/Produits de santé 5,7%

Réalisation acte, traitement 4,45%

Suicide/Tentative suicide 3,8%

Dossier patient 2,8%

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Modérée

Importante

Extrême


En conclusion

Nécessité d’un langage commun pour un benchmarking et optimiser le retour

d’expérience

En fonction du raisonnement en domaines de risques ou en processus les

points de vue changent

Il est nécessaire d’avoir une démarche appliquée à l’ensemble des processus

(approche systémique)

La sélection du signalement par la gravité réduit les possibilités

d’anticipation des risques (ex: 35% des EI de gravité nulle sont des chutes de

patients donc potentiellement graves)

Nécessité d’une cohérence entre GDR a priori et a posteriori

Vers une démarche d’ingénierie de la santé


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