guide pec diabète type 2 en afrique sub-saharienne

8/8/2019 Guide PEC Diabte type 2 en Afrique Sub-Saharienne

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Guide de prise en charge du diabete de

type 2 pour lafrique

sub-saharienne

Fdration Internationale du Diabte

Region Afrique

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TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS................................................................................ 1

1. AVANT-PROPOS................................................................................... 2

2. PREFACE............................................................................................. 3

3. INTRODUCTION .................................................................................. 4

4. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE........................... 5

5. MONITORAGE DE LA QUALITE DES SOINS.............................................. 7

6. DEFINITION, DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION...................................... 8

DIAGNOSTIC

CLASSIFICATION

7. PRESENTATI0N CLINIQUE..................................................................... 11

8. PREVENTION DU DIABETE.................................................................... 12

9. SYNDROME METABOLIQUE ET OBESITE

a) SYNDROME METABOLIQUE PRISE EN CHARGE DU SYNDROMEMETABOLIQUE............................................................................................... 13

b) OBESITE.......................................................................................................... 13

10. PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 ET DES AFFECTIONS LIEES

a) OBJECTIF......................................................................................................... 15b) ELEMENTS ESSENTIELS DE LA PRISE EN CHARGE.................................... 15

c) OBJECTIF THERAPEUTIQUES OPTIMAUX POUR LA GLYCMIE,LES LIPIDES ET LA PRESSION ARTERIELLE................................................. 16

d) METHODES DE SURVEILLANCE DU CONTROLE GLYCEMIQUE................ 16

e) EDUCATION SUR LE DIABETE...................................................................... 16

f) PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DU DIABETE SUCRE DE TYPE 2.............. 17

g) ACTIVITE ET EXERCICES PHYSIQUES.......................................................... 18

h) LES HYPOGLYCEMIANTS ORAUX/ ANTI-DIABETIQUES ORAUX (ADO).... 19

i) INSULINOTHERAPIE AU COURS DU DIABETE DE TYPE 2.......................... 20

j) PRISE EN CHARGE DE LHYPERTENSION ARTERIELLE AUCOURS DU DIABETE DE TYPE 2................................................................... 23

k) LES LIPIDES.................................................................................................... 25

l) DIABETE ET AUTRES MALADIES CARDIOVASCULAIRES........................... 25

m) RECOMMENDATIONS POUR LA PRESCRIPTION DE LASPIRINE............... 26

ii

TABLEDE

SMATIERE

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iii

11. PRISE EN CAHRGE DES COMPLICATIONS CHRONIQUES

MICROVASCULAIRES (REINS, YEUX, NERFS)

a) NEPHROPATHIE (COMPLICATIONS RENALES)........................................... 27

b) COMPLICATIONS OPHTALMOLOGIQUES.................................................... 28

c) NEUROPATHIE DIABETIQUE.......................................................................... 28d) PROBLEMES DES PIEDS............................................................................... 29

e) DYSFONCTION ERECTILE............................................................................. 32

12 SITUATIONS PARTICULIERES

a) GROSSESSE................................................................................................... 33

b) JEUNE POUR DES CONSIDERATIONS RELIGIEUSES................................... 34

c) PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 PENDANT LA CHIRURGIE....... 37

d)DIABETE ET VIH................................................................................................. 3713. COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES DU DIABETE

a) ACIDOCETOSE DIABETIQUE......................................................................... 40

b) ETATS HYPEROSMOLAIRES NON-CETOSIQUES......................................... 40

c) HYPOGLYCEMIE.............................................................................................. 40

14. VIVRE AVEC LE DIABETE........................................................................................ 42

15. ANNEXE 1

MISE EN PLACE DUN SERVICE DE PRISE EN CHARGE DU DIABETE AU

NIVEAU PRIMAIRE..................................................................................................... 43ANNEXE 2

TABLEAU DES HYPOGLYCEMIANTS ORAUX........................................................... 44

ANNEXE 3

TABLEAU DES ANTI-HYPERTENSEURS RECOMMANDES POUR LA PRISE ENCHARGE DE LHYPERTENSION ARTERIELLE CHEZ LES DIABETIQUES................. 45

16. REFERENCES............................................................................................................ 46

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ABLEDESMATIERES


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REMERCIEMENTS

La runion de lAssemble rgionale de la FID Afrique qui sest tenue le 3 mai 2005 Zanzibar (Tanzanie), a approuv lunanimit la nomination du groupe de travail sur lesdirectives de prise en charge du diabte de Type 2, pour quil dveloppe les termes de

rfrence et ralise un guide de prise en charge moderne, prenant en compte les ressourceslimites disponibles dans la rgion.

Les membres du groupe de travail taient les suivants : Prof. N.S.Levitt Afrique du Sud Prof. E.Ohwovoriole - Nigeria Dr. Tossou Komlan - Togo Dr. Ahmed Twahir - Kenya Dr. Kaushik Ramaiya - Tanzanie Prof. J.C.Mbanya Cameroun

Lors de llaboration du guide, le groupe de travail a collabor troitement avec le groupe de

travail "Education sur le diabte " de la FID rgion Afrique.

Les membres du groupe de travail Education au diabte" taient les suivants : Mrs. Patricia Fokumlah - Cameroun Dr. Carla Matos - Mozambique Dr. Marquette DeClerk Congo Kinshasa Dr. Atione Jalango - Kenya Ms Estelle Nagel Afrique du Sud Dr. Gaman Mohamed - Kenya Dr. Maria Mupanomunda - Zimbabwe

Au nom du Bureau rgional de la FID rgion Afrique, nous souhaitons vivement remerciertous les membres du groupe de travail pour leur contribution en temps et efforts.

Nos remerciements vont galement : Dr. Alieu Gaye - Gambie Dr. C.E.F.Otieno - Kenya Dr. Ali Salim Ali - Zanzibar Dr. Faiza Kassim - Zanzibar

Nos remercions J.Fourie (MPhill), dAfrique du Sud, pour laide apport dans le travail derdaction

Nous remercions trs sincrement Prof. Pierre Lefebvre (Belgique), Prof. K.G.M.M.Alberti(Grande Bretagne), Prof. John Yudkin (Grande Bretagne) and Prof. Stephen Goliaguiri(Australie) pour le processus de rvision et leurs contributions inestimables.

Avant tout, notre reconnaissance sadresse toutes les associations membres et praticiensde la rgion pour leur contribution inestimable et leur critique qui ont enrichi la qualit dudocument.

Le financement est un lment essentiel de ce type dactivit. Ainsi, le Bureau rgional de laFID Afrique souhaite exprimer toute sa gratitude la World Diabetes Foundation (WDF)pour son soutien.

REMERCIEMENTS


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Avant-propos

La Fdration Internationale du Diabte (FID) accueille favorablement ce Guide dePratiques Cliniques du Diabte de Type 2 en Afrique Sub-Saharienne. Comme dfini dans laversion revue de sa mission de 2004 La FID uvre pour la prise en charge du diabte, saprvention et son traitement lchelle mondiale. Le prsent manuel sintgre

parfaitement dans le sillage de cet objectif.

Pendant des annes, et cest malheureusement encore le cas de nos jours, la disponibilit etlaccs linsuline pour tous ceux qui en ont besoin sont rests une priorit dans leprogramme de la FID. Ceci concerne tous ceux qui souffrent du diabte de type 1, mais aussi prsent un nombre de plus en plus consistant de diabtiques de type 2 qui ont besoin delinsuline pour assurer un meilleur quilibre glycmique.

Longtemps considr comme trs peu frquent, longtemps ignor et nglig, le diabte detype 2 est devenu un problme majeur pour la plupart de pays en Afrique. Comme il a tdmontr dans dautres rgions du globe, le traitement du diabte de type 2 de nos jours

doit tre multifactoriel et conu pour atteindre des objectifs spcifiques en terme decontrle glycmique, des taux plasmatique de lipides, du poids corporel et de la pressionartrielle, associs lviction ou larrt du tabagisme. Cette nouvelle approche de priseen charge nest pas facile mettre en application dans les pays dvelopps o la non-compliance (certains prfrent dire non-adhsion) au traitement prescrit est trs frquente.Dans le monde en dveloppement en gnral, et en Afrique Sub-Saharienne en particulier,le cot de ce traitement multifactoriel est un facteur limitant majeur. En parlementant avecses associs, en informant les Gouvernements, la FID mettra contribution tous les effortspour allger le fardeau conomique de lpidmie du diabte en cours sur la Rgion.

La prvention du diabte de type 2 doit tre fortement recommande. Des tudes degrande valeur menes en Chine, aux Etats-Unis dAmrique et en Finlande ont montr que

la prvention du diabte de type 2 est possible grce aux changements de mode de vie.Une tude rcente mene au Cameroun a prouv lefficacit des mesures dapplicationsimple comme la marche conventionnelle dans la prvention et le traitement du diabte deType 2. Comme affirm par Mbanya et Kengne, Marcher simplement comme composantede toute ordonnance pour le diabte est un bon conseil.

Nous flicitons la FID, Rgion Afrique pour la production de ce manuel qui vient pointnomm. Puisse ce Guide de Pratiques Cliniques contribuer a la prvention et la prise encharge du diabte de Type 2 en Afrique Sub-Saharienne !

Pierre LEFEBVREPrsidentFdration Internationale du Diabte

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PREFACE

Lune des toutes premires rfrences au diabte en Afrique remonte 1901 sous la plumedu Docteur Albert Cook, un mdecin missionnaire en Ouganda. Il disait en substance que lediabte y tait rare mais particulirement mortel. Au cours des 50 60 annes qui ont suivi,cette affection a toujours t considre comme rare en Afrique Subsaharienne. Les

maladies transmissibles reprsentent encore le plus important fardeau que doiventsupporter les systmes de sant de ces pays, cependant au cours des deux prochainesdcennies, les maladies non transmissibles dont lhypertension et le diabte en particulier,devraient dpasser en importance les maladies infectieuses comme cause de mortalit.Mme lorsque lon prend en compte les incertitudes pidmiologiques lies la pandmiede linfection VIH, il demeure vident que limportance relative des maladies nontransmissibles augmentera significativement. Ces changements sont principalement larsultante de la transition dmographique (vieillissement de la population), delurbanisation rapide et les risques qui laccompagnent tels que linactivit physique etlobsit. Les donnes existantes suggrent que la prvalence du diabte et delhypertension dans de nombreuses cits dAfrique Subsaharienne est au moins aussi

leve que dans la majorit de pays dEurope occidentale.Le diabte de type 2 affecte des nombres croissants de jeunes et dadultes dAfriqueSubsaharienne. Bien que la prise en charge de la maladie paraisse bien codifie, lafrquence des complications et de leurs squelles demeure un problme crucial pour lespatients et leur famille, les services de sant, les compagnies dassurance et lesgouvernements.

Ce document comporte les recommandations de pratique clinique pour la prise en charge dudiabte de type 2 en Afrique Subsaharienne. Il sappesantit sur les questions cls que seposent les professionnels de sant, les patients et leur famille propos du diabte de type 2et de sa prise en charge. Il est fond sur lexprience dun groupe dexperts en diabtologie

travaillant dans la rgion et prsente de faon explicite des recommandations bases sur lespreuves scientifiques locales et internationales accumules au sujet de la prise en charge dudiabte de type 2.

Ces recommandations peuvent tre utilises en ltat ou servir de base pour une adaptationaux contextes locaux. Lune ou lautre approche peuvent constituer le socle dun plan demise en application. Les plans dapplication doivent dans tous les cas tenir compte du niveaudes ressources locales. Sachant que laugmentation de la prvalence du diabte de type 2peut en grande partie tre attribue aux changements de mode de vie et leur cortge desdentarit, augmentation de la consommation nergtique et prise de poids subsquente,ce guide aura des applications importantes dans le cadre de lducation pour la sant afin depromouvoir des changements comportementaux et ainsi contribuer la prvention delmergence du diabte dans les pays dAfrique Subsaharienne dont les ressources sontlimites.

Le dveloppement de ce guide pratique a ncessit des efforts considrables et de trsnombreuses heures et journes de la part du groupe dexperts et la FdrationInternationale du Diabte Rgion Afrique. Nous saluons le soutien de la World DiabetesFondation. Je salue chaleureusement cette initiative et souhaite que plus defforts encoresoient mis dans la traduction des mots en action pour le bnfice des patients diabtiques etde leurs familles.

Professeur Jean Claude MbanyaVice PrsidentFdration Internationale du Diabte

REMER

CIEMENTS


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INTRODUCTION

La Fdration Internationale du Diabte estimait en 2003 194 millions le nombre de

personnes vivant avec le diabte dans le monde, dont prs de deux tiers rsidaient dans les

pays en dveloppement. En 1901, il a t rapport que le diabte tait plutt peu frquent,

mais trs fatal en Afrique Sub-Saharienne [Cook, 1901]. Le diabte a continu treconsidr comme rare dans la rgion pendant les 50 60 annes suivantes, mais il est

devenu de plus en plus frquent depuis quelques dcennies. Bien que les maladies

transmissibles continuent tre les affections les plus frquentes dans la rgion, les

maladies non transmissibles telles que dont lhypertension artrielle et le diabte

contribuent dj significativement la diversification des problmes prioritaires de sant.

Bien que lpidmie du VIH/SIDA soit en expansion en Afrique Sub-Saharienne, il est

vident que limportance relative des maladies non transmissibles va crotre, soutenue par

le vieillissement de la population, lurbanisation accrue et limportance des autres facteurs

de risque comme le tabagisme, lobsit et linactivit physique.

Les tudes pidmiologiques menes en Afrique montrent que le diagnostic de diabte est

souvent mconnu (2-3 cas non diagnostiqus pour chaque cas connu). Dans la plupart des

cas ces patients se prsentent avec lune des complications du diabte. Par ailleurs, le

diabte de type 2 est souvent associ lhypertension artrielle, lobsit abdominale et

aux dyslipidmies dans le cadre du syndrome mtabolique. Bien que jusquici les

dyslipidmies nont pas t un problme important dans la rgion, mais il pourrait en tre

autrement dans lavenir.

Le diabte est une cause majeure de morbidit et de mortalit et constitue de ce fait unemaladie coteuse pour le patient, les familles et la socit. Une part importante de cette

morbidit peut tre prvenue par un bon contrle glycmique et tensionnel, des examens

rguliers la recherche des complications et des interventions prcoces.

Les systmes de sant en Afrique sont traditionnellement orients vers la prise en charge

des maladies infectieuses comme la tuberculose, le paludisme et les gastro-entrites.

Lpidmie du VIH-SIDA a mis une pression supplmentaire sur les ressources existantes et

dj insuffisantes. Les maladies non transmissibles ainsi ont une faible priorit. En 1996, le

Groupe Pan Africain dEtude sur le Diabte a dvelopp le premier Guide de prise en chargeadapt au contexte africain. Depuis lors, les grandes tudes telles que lUKPDS ont fourni

de nouvelles preuves soutenant la ncessit dune modification substantielle des pratiques

cliniques lies au diabte. Cest sur cette base que la FID, Rgion Afrique a initi un projet

de dveloppement et dimplmentation dun guide de pratiques cliniques pour le diabte de

type 2, mis jour en tenant compte des ressources trs souvent limites dans la rgion.

Professeur N.S. Levitt

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OR

GANISATIONDELAPR

ISEENCHA

RGEDUDIABETE

5

Dans certains pays, les gurisseurs traditionnels sont intgrs dans le systme de sant auniveau primaire. La plupart de temps la mdecine traditionnelle namliore pas le contrle dudiabte, et nest pas ncessairement moins coteuse. Toutefois, si le patient dcide daller

Niveau de sant Personnel Equipement

Primaire Infirmiers Guides cliniques de prise en chargeAgents de sant du Village Bandelettes urinaires pour glucosePersonnel de clinique /corps ctonique/protines(infirmiers, Infirmier-adjoint) Lecteur de glycmie avec les bandelettes

Infirmier - Chef adaptes, Tensiomtre avec les brassardsEducateur de diabtique de taille appropriePse-personne, stadiomtreMtre rubanMonofilament

Secondaire Educateur de diabtique Tout ce qui prcde etPodologue Diapason et marteau rflexeDitticien OphtalmoscopeInfirmier-chef LoptomtreMdecin Ncessaire biochimique pour la glycmie,Technicien de laboratoire les lipides, les tests de fonction rnale et

lhmoglobine glycqueTertiaire Tout ce qui prcde + Tout ce qui prcde +

Interniste/diabtologue/ Camra de fondoscopieCardiologue/nphrologue? Unit de traitement rtinien au laserOphtalmologue Equipements de chirurgieObsttricien Equipements dinvestigationChirurgien cardio-vasculairesPdiatre Hmodialyse/dialyse pritonale

/transplantation rnale

4. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE

La plupart de pays dAfrique Sub-saharienne ne disposent pas dun systme organisofficiel de prise en charge du diabte au niveau primaire. Les patients diabtiques sontgnralement pris en charge tant au niveau primaire que secondaire par un personnelparamdical et des mdecins souvent mal forms cette tache. Bien plus, les facilits

diagnostiques (comme les lecteurs de glycmie et le tensiomtre) font rgulirement dfautet lapprovisionnement en mdicaments nest pas assur. Il existe peu de formationssanitaires aptes offrir une prise en charge complte au niveau tertiaire.

Il est largement prouv quune clinique du diabte bien organise, avec un personnelconvenablement form et des protocoles bien conus amliore la qualit de la prise encharge du diabte. Il est de ce fait conseill que des cliniques des diabtes soient crespartout o elles nexistent pas, et quelles soient intgres au systme de sant. En outre,partout o ces cliniques existent, une valuation de la qualit des soins dlivrs doit trefaite et les ventuelles insuffisances corriges. Ci-dessous figurent les besoins minima enpersonnel et quipements pour assurer rune prise en charge optimale du diabte sucr

chaque niveau de la sant.QUADRO 1. Requisitos mnimos de pessoal e equipamento necessrios em cada um dosnveis de cuidados de sade

Personnel et quipement minimum requis chaque niveau de santTABLEAU 1.


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Les suggestions pour la mise en place dune clinique du diabte et comment valuer laqualit des soins figurent en annexe 1

NIVEAU PRIMAIRE

NIVEAU SECONDAIRE

NIVEAU TERTIAIRE

Premire visite 3 Visite mensuelle Visite annuelle

Anamnse au diagnostic Anamnse pertinente Anamnse et examen

Examen physique: Poids comme la visite initiale

Taille & Poids (IMC) Tension artrielle Biochimie comme la visite

Tour de taille et hanches Inspection des pieds initiale

Tension artrielle Biochimie:

Examen minutieux des pieds Glycmie

Inspection des dents Hmoglobine glycosyle

Examen des yeux: Protinurie

Acuit visuelle + Fondoscopie * Education

Biochimie: Conseils dittiques

Dosage de la glycmie Evaluation du traitement

Lipides (CT, HDLC, LDLC, TG)*

cratinine, sodium, potassium

Hmoglobine glycosyle *

Urine: glucose, ctones, protine

Education

Conseils dittiques

Mdicaments si ncessaires

Tout ce qui prcde Tout ce qui prcde Comme la visite initiale

Examen des Yeux

ECG

Biochimie:

lipides - CT

- HDLC

- LDLC- TG

cratinine, sodium et potassium

Tout ce qui prcde et Tout ce qui prcde Tout ce qui prcde et

microalbuminurie microalbuminurie

* si les quipements sont disponibles, autrement rfrer

CT=cholestrol total, HDLC=high-density lipoprotein, LDLC=low-density lipoprotein,TG=triglycrides

chez le gurisseur traditionnel, il est indispensable quil reoit des conseils de lagent desant, et quil continue surveiller son quilibre glycmique ainsi que toutes les autresmesures de prises en charge du diabte.

ORGANISATION

DELAPRIS

EENCHAR

GEDUDIAB

ETE

TABLEAU 2. Quest ce quil faut faire quand?


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5. MONITORAGE DE LA QUALITE DES SOINS

Le monitorage priodique de la qualit du traitement offert et la correction des insuffisancesconstates doivent faire partie intgrante de loffre de soins de sant. Ceci passe par ladfinition des normes, habituellement sur la base des directives nationales et rgionales.

Voici quelques exemples dindicateurs pour le monitorage:

PROCEDURES:

Prise de la tension artrielle chaque visite Pourcentage de patients examin en 1 an

Examen des pieds Pourcentage de patients examins en 1 an

Dpistage de la protinurie/microalbuminurie Pourcentage de patients examins en 1 an

Dpistage de la rtinopathie Pourcentage de patients examins en 1 an

Education donne Pourcentage de patients examins en 1 an

IMPACTS IMMEDIATS

HbA c/ Glycmie Pourcentage contrl1

Contrle de la TA chez les hypertendus Pourcentage contrl

Rtinopathie Pourcentage avec rtinopathie

IMPACTS REELS

Amputation de jambe Incidence

AVC Incidence

Ccit Incidence

CONTRLE DES FACTEURS DE RISQUE

Tabagisme Pourcentage de patients tabagiques

Obsit Pourcentage de patients obses

Activit physique Pourcentage de patients exerant

MESURES CALCULER

MONITOR

AGEDELAQUALITE

DESSOIN

S


11/52

D

EFINITION,DIAGNOST

ICETCLASSIFICATION

8

6. DEFINITION, DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION

Le diabte sucr est un groupe daffections mtaboliques caractrises par une

hyperglycmie chronique rsultant danomalies de la scrtion dinsuline, de laction de

linsuline ou des deux. Il est associ aux complications aigus (acidoctose et

hyperglycmie) et aussi au complications tardives touchant les yeux, les reins, les pieds, lesnerfs, le cerveau, le cur et les vaisseaux sanguins

Le diagnostic est simple chez la majorit de patients prsentant les symptmes classiques

du diabte. Il peut toutefois savrer difficile chez les sujets asymptomatiques et ceux ayant

juste une hyperglycmie modre. Dans ces circonstances, on a besoin de deux rsultats

anormaux deux occasions diffrentes pour poser le diagnostic. Si la confirmation du

diagnostic nest pas possible ce stade, il est habituellement conseill une simple

surveillance avec dautres dosages priodiques jusqu ce que la situation se clarifie. Leclinicien doit prendre en compte les autres facteurs de risque du diabte chez le patient

avant de statuer sur les options thrapeutiques.

Le diagnostic du diabte doit tre confirm biochimiquement avant la mise en route de tout

traitement.

La prsence des symptmes dhyperglycmie comme la polyurie, la polydipsie, le

prurit vulvaire, la fatigue, la perte de poids et une glycmie veineuse plasmatique

alatoire 11.1 mmol/L

Ou

glycmie veineuse plasmatique jeun 7.0 mmol/LConfirme le diagnostic du diabte.

Chez les patients asymptomatiques, une seule glycmie anormale nest pas suffisante pour

poser le diagnostic du diabte. Cette valeur anormale doit tre confirme le plus tt possible

une autre occasion avec lune des approches suivantes: deux glycmies jeun ouoccasionnelles ou lpreuve dhyperglycmie provoque par voir orale 75g de glucose.

DIAGNOSTIC

POUR CONVERTIR MMOL/L EN MG/DL, MULTIPLIER LA VALEUR EN PAR 18,0

Pour les besoins de la pratique clinique le diagnostic du diabte doit toujours tre confirm

par un second test fait un autre jour, moins quil ny ait une hyperglycmie franche avec

prsence dune dcompensation mtabolique aigu ou de symptmes vidents. Les sujets

ayant une intolrance au glucose ou une hyperglycmie modre jeun doivent tre tests nouveau 1 an plus tard.


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DEFINITIO

N,DIAGNOSTICETCLA

SSIFICATIO

N

9

(OMS,1999)

Plasma du sang

veineux(mmol/L)

Sang veineux(mmol/L) Sang capillaire(mmol/L)

DIABTE jeun 7 6.1 6.1

2 h aprs la prise orale de75 gdeglucose (HGPO)

11.1 10.0 11.1

INTOLRANCE AU GLUCOSE jeun


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10

* Ces patients peuvent souvent retourner un tat de normoglycmie sans besoin detraitement permanent, cest la phase dite de lune de miel.

** Dans un nombre infime de cas linstar des diabtiques de type 1 rvls pendant lagrossesse ou de lintoxication au vacor, linsuline peut savrer indispensable pour lasurvie.

Stade

Types

Normoglycmie Hyperglycmie

Rgulation du

glucose normale

Intolrance au glucose

Ou

Hyperglycmie jeun

Diabte sucr

Non Insulino

rqurant

Insulino Rqurant

pour le contrle

Insulino rqurant

pour survivre

Type 1*

Type 2

Autres types spcifiques **

Diabte gestationnel**

D

EFINITION,DIAGNOST

ICETCLASSIFICATION

CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE

La classification du diabte a t revue par lOMS et est fonction de ltiologie.

Types de diabte

Diabte de type 1 Rsulte dune destruction, trs souvent autoimmune des cellules bta du pancras. Linsulineest indispensable pour la survie

Diabte de type 2 Caractris par une insulinorsistance et/ou undfaut de scrtion dinsuline, les deux tantrgulirement prsents. Cest la forme de diabtela plus frquente.

Autres types spcifiques de diabte Ils sont peu frquents et comprennent lesaffections gntiques, les infections, lesa f f e c t i o n s d u p a n c r a s e x o c r i n e , l e s

endocrinopathies et les causes mdicamenteuses.

Diabte gestationnel Apparu ou reconnu pour la premire fois engrossesse.

La Figure 1 montre les types de diabte et les stades de perturbations hyperglycmiques


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7. PRESENTATION CLINIQUE DU DIABETE

Diabte de type 1

Les patients se prsentent habituellement dans le jeune ge (trs souvent leur premire

dcennie ou la vingtaine, mais la rvlation tardive est aussi possible) avec une installationrapide de symptmes graves et en particulier lamaigrissement, la soif et la polyurie. La

glycmie est assez leve et les corps ctoniques sont prsents dans les urines. Si le

traitement est retard, lacidoctose se dveloppe et le dcs peut survenir. La rponse

linsulinothrapie est dramatique et gratifiante. Toutefois, la classification errone des

patients comme type 1 est assez frquente, tant donn qutre sous insulinothrapie

nest pas synonyme de dpendance de ce traitement pour survivre.

Diabte de type 2

La plupart des patients se prsentent avec les symptmes classiques du diabte dont lapolyurie, la polydipsie et la polyphagie. En plus, certains patients peuvent prsenter un

sepsis et/ou un coma diabtique (tats hyperosmolaires non-ctosiques). Un nombre peu

consistant reste asymptomatique et est dcouvert loccasion des dpistages. La patient

habituellement ne consulte pas tt cause de lvolution insidieuse de la maladie et peut

ainsi se prsenter pour la premire fois avec les signes des complications du diabte comme

les troubles visuels lis la rtinopathie, la douleur et/ou les fourmillements des pieds lis

la neuropathie, les ulcres des pieds et lAVC. Certains patients de type 2 gs se

prsentent avec un coma hyperosmolaire non ctosique, avec son taux de dcs trop lev.

Diabte gestationnel

Le diabte gestationnel est comme son nom lindique un diabte qui survient au cours de la

grossesse. Habituellement ltat mtabolique et clinique rentre dans lordre aprs

laccouchement, mais le risque de diabte de type 2 dans lavenir est trop lev (OMS,

1999). Ainsi, le diabte gestationnel doit bien tre diffrenci dun diabte prexistant chez

une femme qui devient enceinte. Limportance majeure du diabte gestationnel tient son

association un mauvais pronostic de la grossesse, surtout sil est mconnu et non trait.

Les complications graves comprennent : la macrosomie ftale, lclampsie, le retard de

croissance intra-utrine, laccouchement difficile, lhypoglycmie et la dtresse respiratoirenonatales.

PRESENT

ATIONCLINIQUEDUDIABE

TE


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8. PREVENTION DU DIABETE

Au regard de laugmentation significative de la prvalence du diabte en Afrique, de sa

morbidit bien tablie, des dcs prcoces et des charges de sant en augmentation, la

prvention est dune importance capitale. Les facteurs de risque du diabte sont :

Obsit: gnral Age (>45ans)centrale

Inactivit physique Histoire de diabte chez un prochede premier degr

Intolrance au glucose / Hyperglycmie jeun Antcdents de diabtegestationnel

Ethnicit

Dyslipidmie hypertension

Les preuves rapportes par les tudes grande chelle menes en Chine, en Finlande et aux

Etats-Unis ont montr que lclosion du diabte peut tre retarde par ladoption dun mode

de vie active chez les personnes ayant un fort potentiel de faire le diabte. Il nest pas encore

clair au stade actuel si de telles interventions peuvent prvenir totalement la survenue du

diabte, ou en particulier ses complications cardiovasculaires.

Les lments non exhaustifs de modification du mode de vie et leurs objectifs doivent

comporter:

Perte de poids de 5% - 10%.

Rduction de la consommation des graisses < 30% des apports caloriques.

Rduction de lapport des graisses satures < 10% des apports caloriques.

Augmentation de lapport des fibres > 15 g/1000 kcal (les mets traditionnelsafricains sont riches en fibres).

Augmentation du niveau dactivit physique. Cette activit physique (comme la

marche a pas vif) doit durer au moins 30 minutes et tre pratique au moins trois foispar semaine.

Evaluation rigoureuse de tout adulte sdentaire la recherch de toutes tat sousjacent pouvant compromettre la dure et lintensit de leffort physique, et qui peutfaire lobjet dune prescription structure.

Rduction des consommations excessives dalcool moins dune consommationquotidienne indpendamment du type dalcool

Arrt du tabagisme

MODIFIABLES NON-MODIFIABLES

PRE

VENTIONDUDIABETE


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SYNDROMEMETABOLIQUEETOBESITE

13

9. SYNDROME METABOLIQUE ET OBESITE

a) SYNDROME METABOLIQUE

b) OBESITE

Prambule

Le diabte de type 2 est trs souvent associ lhypertension artrielle, lobsit et auxdyslipidmies. Ces lments caractrisent le syndrome mtabolique (ou syndrome X), unfacteur de risque identifi des maladies cardiaques, des AVC et des artriopathiespriphriques.

Le dveloppement du syndrome mtabolique est fortement li la rsistance tissulaire laction de linsuline, rsultant dune prdisposition gntique ou des facteurs acquiscomme lobsit et linactivit physique.

Les principales composantes du syndrome mtabolique sont:

1. Lobsit gnralise et/ou centrale

2. La tolrance abaisse au glucose ou le diabte de type 2

3. Lhypertension artrielle

4. Les dyslipidmies

Les autres lments du syndrome mtabolique sont:

1. Lovarite polykystique

2. Lacanthosis nigricans

3. Lathrosclrose

4. Lhypofibrinolyse

5. Lhyperuricmie

6. Les tats pro-inflammatoires (taux de CRP ultrasensible levs)

7. La microalbuminurie

La prsence dau moins trois composantes essentielles dfinie le syndrome mtabolique oudinsulinorsistance. Une valuation approfondie de la rsistance linsuline nest pasrequise pour poser le diagnostic.

PRISE EN CHARGE DU SYNDROME METABOLIQUELe traitement du syndrome mtabolique passe par la prise en charge des diffrentescomposantes et des perturbations physiopathologiques du syndrome: linsulinorsistance.La sensibilit linsuline peut tre amliore par les mesures mdicamenteuses et nonmdicamenteuses.

Prambule

Plus de 70% de diabtiques de type 2 ont un surpoids ou sont obses. Avoir un

surpoids ou tre obse augmente significativement le risque de morbidit et demortalit lies au diabte de type 2 et les affections lies. Une perte de poids amliorele pronostic. Lobsit est une composante principale du syndrome mtabolique.


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14

Les paramtres dvaluation de lobsit sont:

1. Evaluation de ladiposit globale, lindice de masse corporelle (IMC).

2. Apprciation de la disposition centrale de la masse grasse par la mesure de lacirconfrence abdominale.

LIMC qui reprsente ladiposit totale est obtenue partir du poids du patient enkilogramme (Kg) et de sa taille en mtre (m) grce la formule suivante:

2IMC = Poids (kg)/Taille (m)

Les cliniciens appliquent couramment cette classification de lIMC:

Sous poids 40

Le profil de distribution du tissu adipeux dans lorganisme (distribution prdominancepriphrique ou centrale) est apprci par le ratio tour de taille sur tour de hanches(RTH)

RTH= Tour de taille (cm)Tour de hanches (cm)

Le tour de taille doit tre mesur mi-distance entre le rebord costal infrieur et la crteiliaque, alors que le tour de hanches reprsente la plus grande circonfrence mesure auniveau du bassin.

Il est maintenant que admis que le tour de taille est meilleur indicateur que le RTH deladiposit centrale ou adiposit de la partie suprieure du corps, les seuils tant de 102 cmet 88 cm respectivement chez lhomme et la femme (population caucasienne).

PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE:

1. Evaluer les apports nutritionnels, le niveau dactivit physique, lIMC, le tour de taille la visite initiale et surveiller rgulirement. Le statut socio-conomique peut influencerla disposition adhrer aux conseils dittiques.

2. Efficacit des mesures de perte de poids.3. Intgrer le contrle du poids dans le paquet global de prise en charge du diabte et des

affections lies si lIMC > 25 et/ou le tour de taille > 102 cm et 88 cm respectivementchez lhomme et la femme

4. La perte de poids est difficile obtenir et consolider.

5. Eduquer aussi bien les patients diabtiques que leurs familles.

6. Fixer des objectifs ralistes.

7. Utiliser une approche multidisciplinaire pour contrler le poids

8. Les changements des comportements alimentaires et laugmentation du niveau

dactivit physique sont les meilleurs moyens peu coteux pour perdre le poids.9. Tenir une fiche des objectifs, des instructions et progrs accomplis au niveau du poids.

2Classification de lIMC (kg/m )

S

YNDROMEMETABO

LIQUEET

OBESITE


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PRISEENCHARGE

DUDIABETED

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ESAFFECTIONSLIEES

15

10. PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 ET DES

AFFECTIONS LIEES

a) OBJECTIFS:

b) ELEMENTS ESSENTIELS DU TRAITEMENT:

Amliorer la qualit de vie et la productivit des personnes diabtiques travers:

Diagnostic prcoce.

Prvention et/ou rduction de la morbidit court et long terme.

Prvention des dcs prcoces.

Promotion des pratiques dauto-prise en charge et limplication des personnesdiabtiques.

Rduction du fardeau personnel, familial et social du diabte.

La mise en place fructueuse dune quipe de prise en charge et des facilits pour appuyer

ces objectifs est indispensable leur ralisation. Ceci intgre la formation du personnel desant et lducation des diabtiques..

1. Traitement de lhyperglycmie

a. Non pharmacologique

i. Education

ii. Rgime alimentaire

iii. Activit physique

b. Pharmacologique

i. Hypoglycmiants oraux (Anti-diabtiques oraux)

ii. Insuline

Associations mdicamenteuses

2. Traitement de lhypertension et des dyslipidmies

a. Non pharmacologique

i. Education

ii. Rgime alimentaireiii. Activit physique

b. Pharmacologique

3. Prvention et traitement des complications microvasculaires.

4. Prvention et traitement des complications macrovasculaires.


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PRISEENCHARGEDUDIABETEDET

YPE2ETDESAFFECTIONSLIEES

16

c) LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES OPTIMUM POUR LA GLYCEMIE,LES LIPIDES ET LA TENSION ARTERIELLE

Index biochimique Optimum

Tension artrielle (mmHg)

Lipides (mmol/L)

d) METHODES DE SURVEILLANCE DU CONTROLE GLYCEMIQUE

e) EDUCATION SUR LE DIABETE

Glycmie capillaires sur sang total (au doigt)A jeun (mmol/L) 4-6

2-heures post-prandiale (mmol/L) 4-8

Hmoglobine glycque (HbA c) (%)


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PRISEENCHARGE

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ESAFFECTIONSLIEES

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Principes Gnraux

1. Les programmes dducation sur le diabte qui sont applicables localement,simples et efficaces doivent tre disponibles.

2. Tous les membres de lquipe de prise en charge du diabte doivent tre former lducation, et tre informs des mythes locaux autour du diabte.

3. Les programmes doivent impliquer les personnes diabtiques et leurs familles.

4. lefficacit du programme doit tre value et les ajustements pertinentseffectus.

Limplication des diabtiques comprend entre autre leur acquisition:

dune connaissance large du diabte et de ses complications et

des meilleures attitudes et ressources pour assurer lautogestion.

Les diabtiques et leurs familles doivent savoir:

que le diabte est grave, mais peut tre contrl que ses complications ne sont pas invitables elles peuvent tre prvenues

que les pierres angulaires du traitement comprennent: lducation, quels alimentsconsomms, comment pratiquer les exercices physiques et les prcautions, quandet comment prendre ses mdicaments

leurs objectifs de contrle mtabolique et tensionnel

comment surveiller leurs pieds et prvenir les ulcres et amputations

comment viter les complications chroniques

que les bilans mdicaux rguliers sont essentiels quand solliciter lassistance mdicale, ex: comment apprhender les symptmes

des urgences hypo et hyperglycmiques, ainsi que les signes des complicationschroniques, que le bon contrle glycmique est requis avant et pendant lagrossesse, et comment faire des choix judicieux de leurs recours la mdecinetraditionnelle.

Prambule

La modification du rgime alimentaire est lune des pierres angulaires de la prise en charge

du diabte, et se fonde sur le principe de lalimentation saine dans le contexte des influencessociales, culturelles et psychologiques des choix alimentaires. La modification du rgimealimentaire et lactivit physique doivent constituer les premires tapes de la prise encharge des diabtiques de type 2 nouvellement diagnostiqus, et doivent tres maintenuetout au long du suivi.

Principes de prise en charge dittique du diabte de type 2

Tous les membres de lquipe de prise en charge doivent avoir des connaissancessur la nutrition et tre capable de prodiguer des conseils dittiques aux sujetsdiabtiques.

Le conseil dittique est mieux assur par un ditticien ou un nutritionnisteintress par le diabte.

f) PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DU DIABETE DE TYPE 2


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18

Pour aboutir une perte de poids idale, le rgime alimentaire appropri doit treprescrit avec un plan dexercice physique.

Les restrictions caloriques doivent tre modres et assurer une alimentationquilibre.

Trois repas au moins doivent tre consomms par jour et le grignotage vit.

Le rgime doit tre personnifi, bas sur le mode dalimentation traditionnel, trepalatable et abordable.

Les graisses animales, le sel et les aliments dits diabtiques doivent tre vits.

On doit viter le sucre raffin dans les boissons et aliments.

Le programme alimentaire doit comporter beaucoup dhydrates de carbonecomplexes (amidons, fculents) et de fibres, les lgumes et certains fruits doiventtre conseills.

Des instructions dittiques crites simples et dtailles doivent tre fournies. Les quantits daliments doivent tre mesures en volumes au moyen des

ustensiles de la maison comme les tasses, ou tre compts comme le nombre defruits, de tranches digname ou de pain.

Lalcool doit tre vit.

Les dulcorants ne sont pas indispensables, mais peuvent tre utiliss sanscraintes.

De plus en plus, les mets et boissons pour diabtiques deviennent disponibles,

mais ils peuvent tre coteux et ne sont pas indispensables.

Prambule

Lactivit physique est lun des lments essentiels dans la prvention et la prise en chargedu diabte de type 2. lactivit physique rgulire amliore le contrle mtabolique,augmente la sensibilit linsuline, amliore la sant cardiovasculaire et aide la perte dupoids et sa consolidation autant quelle procure une sensation de bien-tre.

Il existe deux types dactivit physique: (a) exercice dendurance ou arobic (ex. la marche

ou la course) et (b) lexercice de rsistance ou anarobique (ex. soulever des charges). Tousles deux types dactivits peuvent tre prescrits aux diabtiques de type 2, mais la formearobic est habituellement prfre.

Dans la majeure partie de lAfrique, une prescription formelle dactivit physique dans lesgymnases ou qui requiert un quipement particulier est une garantie de la non-compliance.En raison de cela, les patients doivent tre encourags intgrer lactivit physique dansleur vie quotidienne. Le programme doit imposer le minimum possible, si besoin,dinvestissement financier pour lacquisition de nouveaux matriels et quipements.

Principes gnraux et recommandations pour lactivit physique au cours dudiabte de type 2

Une valuation physique minutieuse cardiovasculaire, rnale et de ltat des pieds

g) ACTIVITE ET EXERCICE PHYSIQUE


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PRISEENCHARGE

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(y compris neurologique) doit tre entreprise avant de dbuter un programmedexercice physique.

La prsence des complications chronique peut dconseiller certaines formesdexercices

Les programmes dactivit physique prescrits doivent tre adapts lage dupatient, son statut socio-conomique, sa condition physique, son mode de vie et leniveau de contrle glycmique.

Autant lexercice amliore gnralement le contrle mtabolique, il peut aussiprcipiter les complications aigus comme lhypo et lhyperglycmie.

Lactivit physique doit tre rgulire (~3jours/semaine) et durer au moins 20-30minutes par sance. Elle doit tre au moins du type activit modre.

Les activits comme la marche, gravir les escalier (au lieu de prendre lascenseur)doivent tre conseilles.

Pour les diabtiques sdentaires, une introduction graduelle en utilisant lesactivits de faible intensit comme la marche est indispensable.

Eviter les exercices vigoureux si la glycmie est >250 mg/dl (14 mmol/l), si lepatient a une ctonurie ou une glycmie infrieure 80 mg/dl (4,5 mmol/l).

Pour viter lhypoglycmie lie leffort physique, les doses de scrtagoguesdinsuline ou dinsuline peuvent tre rduites avant et/ou du sucre consomm auxalentours de la priode deffort.

La glycmie doit tre surveille (au moyen des bandelettes et lecteurs deglycmie) avant et aprs une activit physique intense programme en raison des

risques dhypoglycmie tardive.

Il faut toujours tre convenablement chauss.

Prambule

Le traitement mdicamenteux oral est indiqu lorsque les objectifs glycmiques ne sont pasobtenus en associant le rgime alimentaire et les exercices/activits physiques. Danscertains cas, le traitement oral ou linsulinothrapie peut tre indiqu ds la prsentationinitiale du diabte, lorsque la glycmie suprieure 11 mmol/l pour la glycmie jeun et 15

mmol/l pour la glycmie occasionnelle. Dans la majeure partie de lAfrique, le refus ou la nonprescription des ADO trs tt peut faire perdre confiance aux patients et favoriser le recoursaux traitements parallles. Les ADO peuvent tre utiliss en monothrapie ou dans le cadredassociations cibles sur les diffrents aspects de la pathogense de lhyperglycmie aucours du diabte de type 2, savoir augmenter la production et la scrtion dinsuline,rduire linsulinorsistance et/ou rduire la production hpatique de glucose.

Les tableaux en annexe rsument les caractristiques des ADO couramment utiliss pour lecontrle glycmique dans le traitement du diabte. La liste bien que non exhaustivecomprend les molcules les plus frquemment utilises largement en Afrique.

h) HYPOGLYCEMIANTS ORAUX/ ANTIDIABETIQUES ORAUX (ADO)


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Commentaires sur les hypoglycmiants oraux

Dans la plupart des pays de la rgion, lutilisation des gnriques dont lefficacit estprouve doit tre encourage la place des mdicaments de marque habituellementplus coteux.

Le choix de lADO doit dpendre du profil du patient, son mode de vie, le niveau decontrle glycmique, laccs aux mdicaments, le statut conomique etlengagement mutuel entre le mdecin et le patient diabtique.

Les sufonylures et la metformine sont les mdicaments les plus rpandus. Leurdisponibilit serait suffisante pour les besoins de prise en charge dans plusieurscliniques du diabte.

La monothrapie avec nimporte quel mdicament doit tre le choix initial.Lutilisation de lapproche par palier est recommande car la monothrapie nestpas toujours suffisante en raison du cours volutif de laffection (voir lAlgorithme).

La metformine doit tre le traitement de premire intention en cas de surpoids(IMC > 25 kg/m2). En cas de contre-indication les thiazolidinediones peuvent treutiliss, mais ils sont coteux..

Les sulfonylures daction longue doivent tre vites chez les sujets ges. Chezces patients, il faut utiliser les sulfonylures dure daction courte comme letolbutamide, le glicazide (ou les glinides ou glitazones qui sont trs coteux).

La metformine doit tre utilise avec prcaution chez les personnes ages (au delde 75 ans) et est contre-indique chez les personnes ayant un taux de cratininelev, une affection hpatique et respiratoire grave, une cardiopathie ou uneaffection vasculaire priphrique.

Lassociation mdicamenteuse avec des ADO ayant des proprits dactiondiffrentes est indique en cas dchec de la monothrapie avec un desmdicaments. Il ne faut jamais faire lassociation mdicamenteuse avec deuxproduits de la mme classe.

Les scrtagogues daction rapide (glinides) et les inhibiteurs de lalphaglucosidase rendent flexible la prise en charge glycmique, mais sont relativementcoteux

En cas dchec avec lassociation orale, linsuline doit tre ajoute au protocole detraitement ou remplacer les ADO.

Lassociation avec trios mdicament peut tre utilise en cas dchec avec deuxmdicaments Toutefois, de tels protocoles sont assez coteux et difficiles grer. De telspatients doivent tre rfrs un spcialiste. Lassociation mdicamenteuse aboutit trssouvent laugmentation du nombre de comprims prendre et gnre de nouveauxproblmes de compliance. Les associations fixes rduisent la flexibilit dans le choix desdosages prescrire.

Linsulinothrapie est de plus en plus utilise soit en association au traitement oral, soit enmonothrapie dans la prise en charge des diabtiques de type 2, dans le but dassurer un

meilleurs contrle glycmique adapt chaque circonstance. Lorsque faisable, linstitutionde linsulinothrapie doit tre diffre.

i) INSULINOTHERAPIE AU COURS DU DIABETE DE TYPE 2


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PRISEENCHARGE

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Prsentation initiale avec les symptmes graves dhyperglycmie

Prsentation avec une urgence hyperglycmique

Priode pri opratoire, surtout des interventions Lourdes ou durgence

Autres affections mdicales ncessitant un contrle glycmique stricte

Insuffisance dorgane: rnale, hpatique, Cardiaque etc.

Grossesse

Diabte auto-immun latent de ladulte (LADA)

Contre indications des ADO

Echecs thrapeutiques avec les ADO

Dans certaines des situations ci-dessus cites, le traitement linsuline doit tre utilisexclusivement.

Les protocoles et doses dinsuline varient dun patient lautre.

1. TREITEMENT DE SUPPLEMENTATION: Insuline NPH administre 22h00 uneDose Journalire Totale calcule par : Kg x 0,2 UI dinsuline (patient de 70 kg = 14UI dinsuline). Les ADO doivent tre maintenus (Moiti de la dose maximale desulfonylure et 2g/jour pour la metformine) et la glycmie surveille (quand cestpossible).

2. TRAITEMENT DE SUBSTITUTION: Les ADO sont arrtes (sauf chez les patientsobses chez qui la metformine doit tre maintenue) et une insuline mixte introduite

(2 injections par jour) la dose de 0,2 UI/kg de poids et repartie comme suit: 2/3 lematin et 1/3 le soir; 30 minutes avant les repas du matin et du soir.

Si les besoins dinsuline excdent 30 units par jour, il faut considrer le transfert du patient.

Profil daction des diffrentes prparations dinsuline

Analogues daction 10 - 20 min. 1 - 2 3 5 Juste avant le repasrapide

Soluble 30 - 60 min. 2 - 4 6 8 30 min. avant lesrepas

Intermdiaire 1 - 2 h. 5 - 7 13 - 18 Une ou deux(NPH)

Lente 1 - 3 h. 4 - 8 13 - 20 Une ou deux

Mlange Biphasique 30 min. 2 - 8 Jusqu 24 h. Une ou deux30/70

A linstitution du traitement linsuline, les conseils appropris doivent tre donns sur

lhypoglycmie, les affections intercurrentes, lactivit physique, lauto-surveilanceglycmique et le rgime alimentaire.

Indications de linsulinothrapie au cours du diabte de type 2

Prparation dinsuline Dlais daction Pic daction Dure Injections par jour(h.) Daction(h.)


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ETAPE 1:Modulation descomportements: rgimeActivit physique, arrt

du tabagisme et de

lalcoolisme

ETAPE 2:Monothrapie orale

Sufonylure ouMetformine

ETAPE 3:Associationsmdicamenteuses

orales

ETAPE 4:Traitement oralPLUS

Insuline

ETAPE 5:Insulinothrapie dans unService secondaire ou

tertiaire

Algorithme de Prise en Charge du Diabte de Type 2

Symptmes graveGrossesse

Infections

Mauvais tat gnral

Recommander le changement

du mode de vie

Attendre trois mois

Objectifs glycmiques atteints?

Il y a-t-il surpoids?

Sulfonylure: Commencer

faible dose; titrer les doses en

fonction des besoins, jusqu 3

fois par mois

Attendre jusqu la dose max.


Ajouter un ADO de classediffrente

A faible dose et augmenter en

fonction des besoins jusqu la

dose maximale


Continuer le traitement et

Ajouter au coucher une dosedinsuline intermdiaire

Attendre trois mois


Protocole plusieurs injections

dinsuline par jour:Conventionnelle ou intensive

Rfrer un Hpital secondaire

ou tertiaire ou interner le

patient, envisager le traitement

linuline

Continuer surveiller

Metformine: Commencer

faible dose, titrer les doses en

fonction des besoins, jusqu

3 fois par mois




Rfrer le patient au niveau

secondaire ou tertiaire

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Oui


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PRISEENCHARGE

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23

j) PRISE EN CHARGE DE LHYPERTENSION ARTERIELLE AU COURS DUDIABETE DE TYPE 2

Prambule

LHTA est frquemment associe au diabte de type 2 et est lun des lmentsdiagnostiques du syndrome mtabolique. Le traitement prcoce et efficace de

lhypertension chez le diabtique de type 2 aide prvenir les maladies cardiovasculaires, rduire les taux de morbidit et de mortalit, et la progression des atteintes rnales etrtiniennes.

Principes de prise en charge de lhypertension chez le diabtique

Mesurer la tension artrielle chez les diabtiques de type 2 par des techniquesstandard chaque consultation (prendre la tension avec un tensiomtre mercure et lebrassard appropri, le patient tant assis).

Classer les sujets avec une tension suprieure ou gale 130/80 comme hypertendus.

En cas dhypertension, procder lvaluation clinique pour exclure une cause

secondaire. Si suspicion de cause secondaire, rfrer le patient pour des investigationsplus pousses.

Lvaluation doit comporter la dfinition du stade et lvaluation du risque. Rechercherles autres lments du syndrome mtabolique et les complications tant du diabte quede lhypertension artrielle.

Intgrer la prise en charge du diabte et de lhypertension, en commenant parlducation, les changements des comportements (exercices physiques, rgimealimentaire, perte de poids) et la dfinition des objectifs.

Le rgime alimentaire chez les diabtiques de type 2 hypertendus doit tre pauvre ensel, riche en fruits, en lgumes et pauvre en produits laitiers.

Les modifications appropries doivent tre apportes au mode de vie ds le diagnostic.Si elles sont insuffisantes, une monothrapie doit tre institue ; en cas dinefficacitles association peuvent tre ncessaires pour obtenir un contrle optimal de la tensionartrielle.

Sil y a une altration de la fonction rnale (cratininmie > 133 mol/L)

Prendre en compte les problmes potentiels que posent certains antihypertenseurs:

o Les diurtiques doses leves inhibent la scrtion dinsuline.

o Les bta bloquants peuvent masquer les symptmes dhypoglycmie et exacerberles angiopathies.

o Les diurtiques et les bta bloquants peuvent aggraver les dyslipidmies.

o La faiblesse sexuelle et lhypotension orthostatique peuvent tre prcipites ouaggraves par les alpha bloquants et les antihypertenseurs centraux (ex.Methyldopa).

o Les IEC peuvent induire une hyperkalimie, une insuffisance rnale, une touxpersistante et des taux de glycmie bas.

Personnaliser le traitement antihypertenseur. Les associations mdicamenteuses sonttrs souvent ncessaires pour obtenir un bon contrle de la tension.

Surveiller la cratininmie et la kalimie au moins une fois par an sinon plus en casdaltration avre de la fonction rnale.

Voir en annexe le Tableau des diffrentes classes dantihypertenseurs.


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24

Oui

Non

Rfrer au spcialiste

Oui

ALGORTITHME DE TRAITEMENT DE LHY PERTENSION CHEZ LES PATIENTS

DIABETIQUES DE TYPE 2. TA EXPRIME EN mmHg

Protinurie ou autre

lsion dorgane cible

Hypertension

diagnostique

BP >130/80

Surveiller

Dans les cliniques tenuespar les infirmiers, rfrer

tout nouveau hypertendu

pour valuation et

traitement

Oui

Education

Revoir lactivit physique

et le rgime

Monothrapie: thiazidique

ou IEC

Rvaluation 4-8 semaines

TA bonne ?

OuiContinuer et

surveiller

Continuer et

surveiller

Polythrapie ou augmenter les

dose du mdicament en cours

si indiquer

TA bonne ?

Augmenter les doses

TA bonne ?

Non

Non

Non

Oui

Rfrer au niveau secondaire ou tertiaire

onN


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PRISEENCHARGE

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ESAFFECTIONSLIEES

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K) LIPIDES

l) DIABETE ET AUTRES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

Prambule

Le risque de coronaropathie et dautres macroangiopathies est 2 5 fois plus lev chez lesdiabtiques par rapport aux non-diabtiques et augmente paralllement avec le degr dedyslipidmie.

Evaluation

Evaluer le profil lipidique jeun, y compris le cholestrol total, les triglycrides et lecholestrol HDL (Pour les valeurs cibles, voir page 15.)

A quelle frquence:

Annuelle si normal.,

Tous les 3 6 mois si anormal ou traitement en cours.

Que faire si les rsultats sont anormaux:

Comme traitement initial, utiliser les interventions non pharmacologiques:

Amliorer le contrle glycmique

Rduire la consommation des graisses satures

Conseiller les exercices physiques modrs rguliers

Perdre du poids si ncessaire

Rduire la consommation dalcool si taux de triglycride lev

Envisager le transfert chez le ditticien.

Dconseiller le tabagisme

Si les interventions ci-dessus sont infructueuses aprs 6 mois, rfrer pour traitement

mdicamenteux:Statines pour les taux levs de LDLC

Fibrates pour les taux levs de triglycrides

Acide nicotinique ou fibrates pour les taux bas de HDLC.

Prambule

Les diabtiques sont 2 4 fois plus risque de faire des maladies cardiovasculaires que lesnon-diabtiques. Deux processus majeurs sont responsables des maladies

cardiovasculaires : lathrosclrose et lhypertension.Le spectre clinique des maladies cardiovasculaire comprend:

Les coronaropathies:

Angine (qui peut voluer bas bruit).

Syndromes coronariens aigus.

Insuffisance cardiaque congestive.

Mort subite.

Les accidents vasculaires crbraux:

AVC.

Accidents ischmiques transitoires. Dmences.


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Affections vasculaires priphriques:

Claudication intermittente.

Ulcres des pieds.

Gangrnes.

Evaluation:

Evaluation annuelle la recherche des facteurs de risque cardiovasculaires.

Il faut rfrer au niveau secondaire ou tertiaire tous les patients ayant un des syndromescliniques ci-dessus.

Evaluation chez ceux se prsentant avec les symptmes classiques et atypiques maissuggestifs dangine, les caractristiques de linsuffisance cardiaque congestive, unedyspne inexplique, une cardiomgalie, les arythmies, un accident ischmique transitoireou une claudication intermittente des membres infrieurs.

Lvaluation de la coronaropathie doit comporter lECG, la radiographie du thorax (chez lespatients avec dyspne), et si indique un chocardiogramme, le test deffort et la

coronarographie..Lvaluation pour une affection vasculaire crbrale doit comporter une chographieDoppler et langiographie carotidienne

Lvaluation pour une angiopathie priphrique doit comporter le doppler et langiographiedes membres infrieurs.

Prise en charge:

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire sous-jacents.

Changement des mode de vie.

Initier le traitement laspirine.

Envisager lutilisation des bta-bloquants, des IEC, les ARAII et le contrle glycmiquestricte dans le post-infarctus du myocarde.

Coronarographie, angioplastie ou pontage coronarien lorsque indiques.

Lutilisation de laspirine chez les diabtiques de type 2 rduit les vnements vasculaires, etest indique dans les situations suivantes: prvention secondaire dans les coronaropathieset les affections crbrovasculaires.

1. Prvention primaire chez les diabtiques de Type 2 gs de plus de 40 ans, ayant:

Une histoire familiale de cardiopathie ischmiqueTabagisme Hypertension artrielle

Obsit

Protinurie

Dyslipidmie.

Toutefois, il existe des contre-indications son utilisation, notamment la prsence dunehistoire dulcre peptique, dune dyspepsie, de douleur pigastrique ou de saignement.

Laspirine ne doit pas tre utilise en cas dHTA (maligne) non contrle

LAVC hmorragique doit tre exclue avant linstitution du traitement laspirine chez un

patient en phase aigu dAVC.La dose journalire recommande est de 75 162 mg daspirine dans sa forme soluble.

M) RECOMMENDATIONS POUR LUTILISATION DE LASPIRINE


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PRISEENCHARGEDESCO

MPLICATIONSCHRO

NIQUESMICROVASC

ULAIRES(REINS,YE

UX,NERFS)

27

11. PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

CHRONIQUES MICROVASCULAIRES (REINS, YEUX,

NERFS)

Les complications microvasculaires peuvent tre prsentes au moment du diagnostic dudiabte cause du fait que ce diagnostic est habituellement tardif. Le traitement optimal du

diabte et de lhypertension peut prvenir ces complications ou ralentir leur progression. Ledpistage des complications et les interventions appropries rduisent le risque des issuescomme la ccit et les amputations. La prvention et la prise en charge approprie descomplications microvasculaires est un dfi norme pour tous les pays Africains, puisque lesmthodes diagnostiques pour leur dpistage prcoce ne font pas partie de la pratiqueclinique courante ou alors sont tout simplement absentes.

Prambule:

Le diabte est progressivement une des causes majeures dinsuffisance rnale. Lamajorit de patients en insuffisance rnale chronique en Afrique meurent descomplications urmiques et de lindisponibilit des facilits de traitement substitutif.

La microalbuminurie persistante est un marqueur de dveloppement de la nphropathiepatente chez les diabtiques, aussi bien quelle constitue un marqueur de risquecardiovasculaire lev.

Les patients qui progressent de la microalbuminurie vers la macroalbuminurie(>300mg/24h) sont risque de progression vers linsuffisance rnale terminale enquelques annes.

LIntervention au stade de microalbuminurie peut ralentir la progression verslinsuffisance rnale terminale.

Au cours des annes prcdentes, plusieurs interventions ont prouv leur efficacitdans la rduction du risque et le ralentissement de la progression de latteinte rnale.

Dpistage et surveillance

Rechercher la protinurie une fois par an au moyen des bandelettes urinaires.

Mesurer lexcrtion urinaire de microalbumine chaque anne (si non protinurique) par:

Mthodes semi quantitatives (Bandelette ractives Micral II, Bandelette Clinitek 50)ou ratio microalbumine:cratinine.

Si la microalbuminurie est prsente, il faut exclure une infection en recherchant lesnitrites et leucocytes dans les urines avec la bandelette ou lexamen microscopique etla culture des urines. Il faut traiter toute ventuelle infection et rvaluer une autre

occasion. Si linfection nest plus prsente, alors re-tester la microalbuminurie etconfirmer sa prsence au cours des consultations suivantes. En cas de protinurie(trace ou plus), et en labsence dinfection, confirmer la prochaine visite ; si elle estpositive il faut rfrer le patient.

Doser la cratininmie chaque anne, rfrer le patient si elle est leve.

Recommandations gnrales

Renforcer la prise en charge des facteurs de risqu modifiables.

Prohiber le tabagisme.

La metformine ne doit plus tre utilise une fois que la cratininmie dpasse 160mol/l (1,8 mg/dl).

Traiter de faon agressive les infections urinaires.Eviter les mdicaments nphrotoxiques.

a) NEPHROPATHIE (COMPLICATIONS RENALES)


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PRISEENCHARGEDESCOMPLICATIONSCHRONIQU

ESMICROVASCULAIRES(REINS,YEUX,N

ERFS)

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Traitement

Traiter agressivement lHTA avec pour objectif tensionnel 125/75 mmHg.

Utiliser les IEC ou les ARAII comme traitement de premire ligne quand cest faisable. Cesmdicaments ne doivent pas tre utiliss au cours de la grossesse.

Associer si besoin les diurtiques. Si les objectifs tensionnels ne sont pas atteints, rfrer le

patient.Rduire la consommation du sel.

Restreindre les apports protiques

Prambule

La rtinopathie est lune des causes majeurs de ccit. Les facteurs de risque de lartinopathie comprennent : le mauvais contrle glycmique, la nphropathie, lhypertensionet la grossesse, aussi bien que la longue dure du diabte. La nphropathie diabtique peuttre prvenue et sa progression ralentie par un meilleur contrle de la glycmie et de lapression artrielle. Le dpistage de la rtinopathie et la photo coagulation au laser peutprvenir la perte de la vue.

Recommandations

Lexamen dtaill des yeux (de prfrence aprs dilatation de la pupille)comprenant lacuit visuelle et la fondoscopie doit tre entrepris a la consultationinitiale.

Les examens doivent tre repris chaque anne et beaucoup plus souvent en cas deprogression de la rtinopathie.

Un examen dtaill des yeux est ncessaire chez la femme qui envisage unegrossesse et au cours du premier trimestre de la grossesse. Un suivi rapproch estncessaire pendant la grossesse et lanne qui suit. (ceci ne sapplique pas aux

femmes avec un diabte gestationnel). En cas de rtinopathie, intensifier le contrle de la tension artrielle, de la

glycmie, des lipides et prohiber le tabagisme.

Accorder une attention particulire aux aspects psychosociaux de la perte de lavue lorsquelle survient.

Rfrer au niveau secondaire et/ou tertiaire en cas de:

o Une altration inexplique de lacuit visuelle.

o Prsence de la cataracte.

o Rtinopathie prprolifrante, prolifrante ou exsudative.

Prambule

Les neuropathies sont des complications frquentes du diabte. Elles jouent un rleimportant dans la morbidit et la mortalit accrues dont souffrent les diabtiques. Une foisinstalles, elles rgressent difficilement, mais un bon contrle glycmique peut rduire lessymptmes et ralentir la progression.

Il existe trois grandes catgories:

Neuropathie priphrique.

Neuropathie autonome.

Neuropathie mode dinstallation aigu.

b) COMPLICATIONS DES YEUX

c) NEUROPATHIES DIABETIQUES


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Evaluation clinique:

Anamnse dtaille fourmillement, picotement, douleur.

Examen des pieds.

Test de la sensibilit au moyen du monofilament 10 g, du diapason de128 Hz ou du coton.

Tension artrielle et pouls couch/debout (hypotension orthostatique).Mesures gnrales:

Amliorer lquilibre glycmique.

Exclure ou traiter les autres facteurs contributifs:

Abus dalcool.

Dficit en Vitamine B12.

Insuffisance rnale chronique.

Carence nutritionnelles.

Traitement Le traitement symptomatique de la neuropathie priphrique symptomatique est

extrmement difficile.

Une fois le diagnostic fait, rfrer le patient au niveau secondaire ou tertiaire.

Quelque uns des mdicaments utiliss dans le traitement symptomatique de laneuropathie priphrique sont:

o Douleur type de brlure: Antidpresseurs tricyclique (imipramine,amitryptyline), capsaicine.

o Douleur lancinante: anticonvulsivants (Carbamezapine, phnytone ouvalproate), antidpresseurs tricyclique, capsaicine.

o Gastroparsie: Mtoclopropide et domperidone valent la peine dtreessays.

Prambule

Les diabtiques ont un risque lev dulcre du pied et damputation qui sont descauses majeures de morbidit et dinvalidits.

Aussi bien les ulcres que les amputations peuvent tre prvenues par lducation,la dtection prcoce et la prise en charge temps .

Les facteurs de prdisposition des ulcres et des amputations les plus frquentessont:

Neuropathie priphrique avec perte de la sensibilit.

Mauvaise hygine des pieds

Affections vasculaires priphriques.

Dformation et troubles de la biomcanique.

Chaussures non appropries ou leur absence .

PIERRES ANGULAIRES DE LA PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES DES PIEDS:

Inspection et examen rgulier des pieds risque.

Identifier les pieds risque.

Education des professionnels de sant, des diabtiques et leurs familles.

d) PROBLEMES DES PIEDS


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Chaussures appropries.

Traitement prcoce des problmes avec ou sans ulcres.

COMMENT REDUIRE LES ULCERES ET AMPUTATIONS DES PIEDS

Optimiser le contrle glycmique, tensionnel et des dyslipidmies.

Assister la patient dans larrt du tabagisme.

Faire un examen minutieux des pieds la visite initiale et une fois par an.

Les patients ayant des facteurs de risque avrs doivent tre examinstous les 6 mois..

Labsence de symptme ne signifie pas que les pieds sont en bonne sant, puisquele patient peut avoir une neuropathie ou une affection vasculaire priphrique,voire mme lulcre sans manifester aucune plainte.

Les pieds doivent tre examins le patient en position couche, puis debout..

Les chaussures et chaussettes doivent tre aussi inspects.

EXAMEN COMPLET INITIAL ET ANNUEL

ANAMNESE:

Rechercher: les symptmes de neuropathie (fourmillement, picotement ou douleur) etdangiopathie priphriques (douleur au mollet, lexercice ou au repos).

Antcdents des problmes de pied comme lulcre ou lamputation Entretien actuel despieds y compris la marche pieds nus, les chaussures et connaissances.

EXAMEN DE LA PEAU: Inspection la recherche des ulcres, des durillons, descraquelures, de la scheresse de la peau, la fragilit, la macration entre les orteils et les

problmes des ongles.VASCULAIRE:Couleur de la peau, pouls pdieux et mallolaire.

NEUROPATHIE: Tester la sensation de protection laide du monofilament 10 g.

OS/ARTICULATIONS:Dformations, ex orteils crochus, orteil en marteau.

CHAUSSURES: Vrifier les chaussures et chaussettes tant lintrieur qu lextrieur.

Comment faire lexamen avec le monofilament 10 g (5.07 Semmes-Weinstein)

Il doit tre pratiquer dans un cadre calme et relaxe.

Dans un premier temps, appliquer le monofilament sur la

main du patient (le coude ou le front) pour quil apprcie quoi a ressemble.

Le patient ne doit tre conscient ni du moment ou du lieud a p p l i c a t i o n d u m o n o f i l a m e n t . A p p l i q u e rperpendiculairement le monofilament sur le surface de lapeau avec une pression suffisante pour faire courber ouboucler le monofilament. Utiliser les trois sites indiqus ici.

La dure totale de la procdure savoir le contact cutan, leretrait du filament doit durer environ 2 secondes.

Appliquer le filament le long de leur primtre et non sur le site de lulcre, du durillon, de la

cicatrice ou du tissues ncrotique. Ne permettez pas au filament de glisser sur la peau et nefaites pas des applications rptes au mme endroit.



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Appuyez le filament sur la peau et demandez au patient SI il/elle peroit la pressionexerce (oui/non) et ensuite OU est-ce quil/elle peroit la pression applique (pieddroit/gauche).

Reprendre lapplication deux fois au mme endroit, mais permutez avec au moins uneapplication fictive au cours de laquelle le filament nest pas appliqu (sois au total troisquestions par site). La sensibilit de protection est prsente un site lorsque le patientrpond correctement deux des trois applications. Elle est absente si deux rponses surtrois sont incorrectes et le patient est de ce fait considr comme tant risque dulcre.

Encouragez le patient pendant lpreuve.

Lexamen doit permettre de classer les pieds de chacun en:

FAIBLE RISQUE ou HAUT RISQUE.

Voici un exemple facile dutilisation de fiche dvaluation des pieds pour les besoins delexamen clinique. Elle peut tre introduite dans le dossier mdical personnel.

Nom du Patient: Anne de diagnostic du diabte:Traitement du diabte: Rgime seul/ ADO/ Insuline/ ADO + InsulineLe pied est risque si prsence dun des lments suivants un des 2 pieds

Dformation ou prominences osseuses Oui / NonPeau non intacte (ulcre) Oui / NonNeuropathie

- Monofilament indtectable (> 1/3 aucun point) Oui / Non

Durillon Oui / NonPouls du membre infrieur

- Tibial postrieur absent Oui / Non- Pdieux dorsal absent Oui / Non

Autres- Antcdents dulcre Oui / Non- Amputation Oui / Non

Chaussures inappropries Oui / Non

(Cocher la caseindique)

Catgorie de RisquePatient Faible risqueAucun des cinq caractristiques du Haut risque ci-dessous

Patient Haut risqueUn ou plusieurs des lments suivants:Perte de la sensibilit de protection, absence du pouls pdieux,Dformation des pieds, Antcdents dulcre de pied,Antcdents damputation

Rfrence (tout pied avec neuropathie, absence bilatrale de poulspdieux, ulcre prsente ou ancienne, gangrne ou amputation avant) Oui / Non


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ERFS)

PRISE EN CHARGE

Pieds faible risque Education sur les soins de pieds.

Examen annuel des pieds.

Pied haut risque Education sur les soins des pieds.

Prescrire des chaussures appropries.Dbridement des durillons.

Examen chaque consultation.

Rfrer au niveau secondaire ou tertiaire.

Ulcre actif du pied Ncessite une valuation et un traitement urgents. Rfrer pour:

Dbridement

Pose de pltre.

Antibiothrapie.

Evaluation vasculaire si indication.

Prambule

Le dysfonctionnement rectile est une complication bien connue du diabte. Il existe peudinformation sur le dysfonctionnement sexuel chez la femme.

Chez les hommes, la prvalence du dysfonctionnement rectile augmente avec lge et a unimpact psychologique majeur.

Les causes de dysfonctionnement rectile les plus frquentes sont les facteurspsychognes, les mdicaments et les causes vasculaires.

Evaluation

Evaluer annuellement les patients diabtiques sur la prsence du dysfonctionnementrectile. Rfrer pour investigation vasculaire si ncessaire.

Traitement

Si le dysfonctionnement rectile est prsent, conseiller le patient et sa partenaire.

Revoir les mdicaments.

Rfrer pour le traitement spcifique

e) DYSFONCTIONNEMENT ERECTILE


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ITUATIONS

PARTICULIE

RES

12 SITUATIONS PARTICULIERES

a) GROSSESSE

DIABETE GESTATIONEL

Prambule

Le diabte gestationnel (GDM) est tout tat dintolrance au glucose reconnu pour lapremire fois en grossesse

Il est associe un risque lev de mortalit et de morbidit prinatales si la prise encharge nest pas appropries

Le diagnostic et linstitution rapide du traitement rduit les risques de mauvaispronostic

Dpistage du GDM

Quand: Entre la 24me et la 28 semaine de gestation

Qui: Femmes risqu de diabte gestationnel:2 IMC = 25 kg/m

Antcdent de GDM

Glycosurie

Antcdent de bb de gros poids de naissance (> 4000 g)

Mauvais pass obsttrical

Histoire familiale de diabte

Intolrance au glucose ou hyperglycmie jeun connue

Grande multipare.

Comment: Test de tolrance oral 75g de sucre- ralis le matin aprs 10 heures de jeun.Les chantillons sanguin tant recueilli au temps 0 et 2h pour la glycmie.

Quel taux dfinit le GDM:

Critres diagnostiques du GDM de lOMS

o Glycmie plasmatique jeun > 7 mmol/L ET/OU

o Glycmie 2h. plasma glucose7.8 mmol/L

PRISE EN CHARGE

Rfrez en car de confirmation su diagnostic car la prise en charge demande une approchemultidisciplinaire (obsttricien, diabtologue ou interniste, ducateur de diabtiques,pdiatre/nonatalogiste).

Objectifs glycmiques pour la grossesse:

o glycmie: prprandiale 3.5 - 5.5 mmol/L

postprandiale 5 - 7.5 mmol/L

DIABETE ET COUNCELLING PRE-CONCEPTION CHEZ LES DIABETIQUES

Prambule

Les anomalies congnitales majeures sont les causes de mortalit et de morbidit chezles enfants de mres diabtiques.


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SITUATIONSPA

RTICULIER

ES

er Le contrle optimal de la glycmie tant dans la priode prconception quentre le 1 etmele 3 trimestre de la grossesse a permis une rduction significative du taux de

malformations congnitales et de morbidit prinatale.

Comme la plupart de grossesses sont non planifies, il existe encore un fort tauxinacceptable de malformations congnitales chez ces enfants.

Prise en charge avant la grossesse Vrifier si la grossesse est en projet

Education sur la ncessit de planifier les grossesses et le bon contrlemtabolique pendant la grossesse .

Viser un bon contrle glycmique avant la grossesse (HbA c


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Lauto-surveilance glycmique est obligatoire pour tout diabtique qui opte pour lejeun. Un seul contrle quotidien est suffisant pour les patients sous rgime seul ousous metformine. Trois contrles au moins par jour sont ncessaires chez lespatients sous scrtagogues dinsuline. Le mdecin et le patient doiventsaccorder avant le dbut du jeun sur lattitude adopter faces aux rsultatsanormaux. En cas dhyperglycmie importante, les tests doivent tre plus

frquents et les corps ctoniques recherchs dans les urines. Lactivit physique intense doit tre vite pendant le jeun.

Les patients qui jenent doivent avoir un accs direct leur soignant pendant lejeun..

Les indications prcises doivent tre tablies sur quand rompre le jeun, ex.Hypoglycmie frquente, infection intercurrente.

RAMADAN

Les patients sous hypoglycmiants oraux ou sous rgime :

Le jeun est possible dans ces situations. Les conseils dittiques habituels doivent tre appliqus ce moment.

Les patients sous metformine, inhibiteurs de lalpha glucosidase etthiazolidinediones peuvent continuer les prendre aux mmes doses et heures deprise. Patients sous sulfonylure:

Si chlorpropramide, le stopper et le substituer par un produit de dure dactioncourte .

Si sulfonylure de seconde ou de troisime gnration en cours (glibenclamide,glicazide, glipizide, glimpiride), ils doivent tre pris avant de rompre le jeun et non laube.

Si tolbutamide en cours, les doses du matin et du soir peuvent tre prises, mais lesdoses faibles doivent tre prises avant laube.

Patient de type 2 sous insuline:

Si injection quotidienne unique le soir au coucher:

o ceci peut se donner comme dhabitude

Si injection biquotidienne dinsuline daction courte et intermdiaire:

o Avant le repas de laube, donner la dose habituelle dinsuline daction courtesans insuline intermdiaire.

o Avant le repas du soir, donner la dose habituelle dinsuline daction courte dumatin et linsuline daction intermdiaire.

Si protocole dinsuline basale en cours:

o La dose habituelle dinsuline daction courte peut tre donne avant les repasde laube et du soir, et les doses habituelles dinsuline daction intermdiairepeuvent tre toujours administres 22 heures.

Lauto surveillance de la glycmie est essentielle pour la prvention delhypoglycmie et la titration des doses dinsuline doit tre fonction de sesrsultats.

Ni linjection dinsuline, ni leffraction de la peau pour lauto surveillance nebriseront le jeun.

S

ITUATIONS

PARTICULIE

RES


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SITUATIONSPA

RTICULIER

ES

LE JEUN DAND LES AUTRES TRADITIONS RELIGIEUSES

Les trois types classiques suivants regroupent la plupart des tat de jeun, savoir : jeunabsolu, partiel et normal.

Jeun absolu: ou ce que les Chrtiens appellent jeun de carme qui impose uneabstention totale de repas (liquide ou solide) et deau. Ceci ne doit pas dpasser un

maximum de trois jours et nest pas indiqu chez les diabtiques sous insuline ou souscrtagogues dinsuline.

Dans le jeun partiel encore appel jeun de Daniel, les gens sabstiennent de certainsrepas et boissons. Les aliments consomms sont habituellement les fruits les lgumes etleau. Choisir de jener ou de sauter repas particulier chaque jour de jeun est aussiconsidrer comme jeun partiel..

Le Jeun normal ou jeun ordinaire cest quand le concern se prive de toute sorte denourriture (solide ou liquide) , mais peut consommer de leau pour une priode limit.

Le jeun peut se faire dans le cadre dune privation personnelle de certains plaisir et loisirs. Lejeun par plaisir consiste en la mise lcart de certaines formes de loisirs personnellesprfres comme regarder la tl, couter la radio, lire les journaux, etc. pendant la priodede privation.

Si un diabtique a lintention de jener:

1. Si le type de diabte ou le traitement est incompatible avec lune des formesclassiques de jeun, alors une autre forme de jeun comme le jeun par plaisir doit treprfre.

2. Sil est mdicalement apte pour le jeun, le type de jeun convenable pour le type dediabte de la personne doit tre choisi en consultation avec le soignant.

3. Si le patient est sous insuline, le jeun partiel est prfrable aux formes normales dejeun.

Lessentiel des conseils pour un Chrtien diabtique de type 2 jenantLe tableau ci-dessous rsume lessentiel des suggestions aux Chrtiens et autrespersonnes qui prennent la rsolution de jener pendant le carme ou dans des situationssimilaires.

Protocole de traitement Type de jeun Quand prendre lesantidiabtiques

Rgime seul Jeun total normal ou partiel Non applicable

Metformine/thiazolidinediones Jeun normal ou partiel Pendant les repas

Scrtagogues dinsuline Jeun partiel Pendant les repassulfoniques

Injection quotidienne Jeun partiel Avant le premier repasdinsuline semi-lente ou lente

Glinides Jeun normal ou partiel Pendant les repas

Dose pluriquotidiennes Jeun slectif ou jeun Non applicabledinsuline ordinaire et par plaisirintermdiaire

Insuline lente et bolus Jeun slectif ou partiel Lantus le matin etdinsuline ordinaire analogues pendant les

repas

Protocole complexe Jeun par plaisir Pas besoin de changement


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S

ITUATIONS

PARTICULIE

RES

c) PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 PENDANT LA CHIRURGIE

d) DIABETE ET VIH

Aucune intervention chirurgicale ne doit tre entreprise sur un diabtique au niveauprimaire. En cas de besoin, il faut rfrer le patient pour une prise en charge par lespcialiste.

PRISE EN CHARGE

EN PRE-OPERATOIRE:Diffrer lintervention si possible si le contrle glycmique est mauvais:

o HbA c > 9%;1o Glycmie jeun > 10 mmol/Lo Glycmie occasionnelle > 13 mmol/L

Optimiser le contrle glycmique en cas de chirurgie lective.

Rechercher les complications qui peuvent aggraver le risque chirurgical:

o Nphropathie, cardiopathie, rtinopathie prolifrante, neuropathie.

Informer lquipe chirurgicale des complications.

Si rgime ou traitement oral en cours avec un bon contrle glycmie et que lacte chirurgicalest mineur:

o Suspendre le traitement au matin de lintervention.o Le reprendre ds que lalimentation normale est restaure.

Si Insuline en cours, ou mauvais contrle glycmique ou intervention majeure:

o Utiliser linsulinothrapie continue par voie intraveineuse.o Commencer 8h du matin et cesser ds la reprise normale de lalimentation.o Surveiller la glycmie avant pendant et aprs lintervention avec des mthodes

fiables.

o Lobjectif glycmique doit tre de 6 10 mmol/l.PROTOCOLE GLUCOSE INSULINE - POTASSIUM

Ajouter 16U dinsuline daction rapide et 10mmol/l de chlorure de potassium 500ml desrum glucose 10%.

Administrer par voie IV au moyen dune pompe volumtrique raison de 80ml/h.

Utiliser les fortes doses (20U) si patient obse ou glycmie initiale leve.

Envisager de faibles doses (12U) si patient mince ou habituellement sous faible dosedinsuline.

Si la glycmie est basse ou chute, rduire les doses de 4U.

Si la glycmie est leve au slve, augmenter les doses de 4U.Continuer ladministration dinsuline jusquau terme du premier repas. Rechercher auquotidien une hyponatrmie de dilution.

Il a t rapport que les sujets positives au HIV mais non encore sous traitement anti-rtroviral ont un taux de diabte deux fois celui des sujets ngatifs au VIH.

Ceci peut tre attribu leffet direct du VIH sur le pancras, conduisant au dveloppementdune maladie auto-immune responsable de la destruction des cellules bta, ou auxaffections opportunistes touchant le pancras comme lhpatite C, le Cytomgalovirus, lesadnovirus et le virus cocksakie B. Le traitement antirtroviral intensif comprenant les

inhibiteurs des protases, a dramatiquement amlior la mortalit des patients infects parle VIH, mais il peut aussi induire une intolrance au glucose et le diabte chez les sujets risque.


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13. LES COMPLICATIONS AIGUES METABOLIQUES DU

DIABETE

Les urgences mtaboliques aigus de lacidoctose diabtique, des tats hyperosmolairesnon-ctosiques dhypoglycmie et dacidose lactique peuvent se prsenter avec un coma ouune altration du niveau de conscience chez les diabtiques. Les autres tats considrer

comprennent les AVC, les convulsions, les traumatisme, les abus de drogues, les infectionset lintoxication lthanol.

Acidose

guide pec diabète type 2 en afrique sub-saharienne

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