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Guide de soumission d’une demande à l’INESSS

MISE À JOUR –

SEPTEMBRE 2018

Une production de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Direction du médicament

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Guide de soumission d’une demande à l’INESSS – Direction du médicament Ce document présente les informations nécessaires à la préparation d’une demande d’évaluation à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Les documents exigés, la terminologie utilisée et les particularités correspondantes y sont présentés. Pour qu'un médicament soit inscrit à la Liste des médicaments du régime général d’assurance médicaments (RGAM) ou à la Liste des médicaments — Établissements, un fabricant doit effectuer une demande d’inscription. La demande déposée doit respecter le contenu, le format et l’organisation précisés dans ce guide de soumission. Pour connaître les dates prévues pour les mises à jour des listes des médicaments, reportez-vous à l'échéancier des mises à jour des listes, disponible sur le site Web de l’INESSS. Les dates limites de réception des demandes d'inscription pour les médicaments multisources y sont également indiquées. Pour toutes questions relatives au dépôt d’une demande, veuillez communiquer avec la Direction du médicament : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) Direction du médicament 2535, boulevard Laurier, 5e étage Québec (Québec) G1V 4M3 Téléphone : 418-643-1339 Télécopieur : 418-646-8349 http://www.inesss.qc.ca Choix de la fiche correspondant à votre demande Vous devez vous référer aux fiches afin de connaître les documents exigés selon le type de demande à soumettre. La liste des fiches disponibles est présentée dans le tableau suivant.

Numéro Types de demande

Première demande

1 Nouveau médicament innovateur ou nouvelle indication – Avec un Avis de conformité de Santé Canada

2 Nouveau médicament innovateur ou nouvelle indication – En attente d’un Avis de conformité de Santé Canada

3 Nouveau médicament innovateur qui est une association de médicaments (dont chacun des médicaments est inscrit) – Avec un Avis de conformité de Santé Canada

4 Nouvelle forme pharmaceutique ou nouvelle teneur d’un médicament inscrit

5 Nouveau médicament biosimilaire ou nouvelle indication

6 Nouveau médicament multisource (médicament générique ou produit de santé naturel)

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7 Nouvel agent diagnostique appartenant à une dénomination commune inscrite

8 Nouvelle formule nutritive appartenant à une dénomination commune inscrite

9 Nouveau format d’un agent diagnostique ou d’une formule nutritive

10 Nouveau pansement appartenant à une dénomination commune inscrite

11 Nouveau format ou nouvelle forme de pansement

12 Nouveau médicament biosimilaire ou nouvelle indication – En attente d’un Avis de conformité de Santé Canada

Demande de réévaluation

A Nouveau médicament innovateur, nouvelle indication ou nouveau médicament innovateur qui est une association de médicaments (dont chacun des médicaments est inscrit) – Avec un Avis de conformité de Santé Canada

B Nouvelle forme pharmaceutique ou nouvelle teneur d’un médicament inscrit

C Nouvel agent diagnostique ou nouvelle formule nutritive appartenant à une

dénomination commune inscrite

Cas particuliers Si plus d’une fiche s’applique à votre demande, choisir celle qui présente le plus d’exigences et justifier par écrit l’absence des documents qui ne s’appliquent pas. Par exemple :

Dans le cas d’une première demande pour une nouvelle indication d’un médicament pour laquelle l’ajout d’une nouvelle teneur est également soumis, utiliser la fiche 1 correspondant à une première demande.

Pour les formules nutritives et les agents diagnostiques, s’ils appartiennent à une nouvelle dénomination commune non inscrite, utiliser la fiche 1 correspondant à une première demande.

Pour la demande d’un nouveau format d’un produit déjà inscrit et ayant un DIN différent, autre qu’un agent diagnostique, un pansement ou une formule nutritive, utiliser la fiche correspondant à une première demande selon le type de produit.

Dans le cas d’un médicament générique dont la dénomination commune, la forme ou la teneur n’est pas inscrite aux listes, utiliser la fiche 1 ou 4, le cas échéant, correspondant à une première demande.

Dans le cas d’une demande d’évaluation pour un produit analogue à un médicament non biologique complexe, utiliser la fiche 5 ou 12, le cas échéant.

Dans le cas d’une demande de réévaluation pour un médicament biosimilaire, utiliser la fiche 5.

Dans le cas d’une demande de réévaluation pour un médicament multisource, utiliser la fiche 6.

Dans le cas d’une demande de réévaluation pour un pansement, utiliser la fiche 10 ou 11 selon le type de produit.

Informations relatives aux exigences décrites sur les fiches Les fiches décrivent les exigences requises pour une demande d’évaluation et indiquent les éléments que l’INESSS accepte de recevoir dans les meilleurs délais à la suite du dépôt d’une demande. La fiche remplie doit être présentée au début de chaque dossier déposé. Une justification écrite est requise pour chaque document manquant.

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Différentes abréviations sont utilisées dans les fiches; en voici le sens : S. O. = Sans objet R = Requis à la date du dépôt de la demande d’évaluation RD = Requis dans les meilleurs délais

IMPORTANT :

Un fabricant peut soumettre une demande d’inscription à l’INESSS seulement lorsqu’il est en mesure de

fournir tous les documents requis (R) au moment du dépôt. L’évaluation de l’INESSS pourra débuter

même si d’autres documents peuvent être déposés dans un deuxième temps. À terme, l’INESSS doit

avoir en sa possession l’avis de conformité émis par Santé Canada ainsi que la monographie de produit

officielle pour lui permettre de finaliser la recommandation à transmettre au ministre.

Tests compagnons Pour les demandes d’inscription d’un médicament nécessitant l’emploi d’un test diagnostique compagnon, soumettre une demande d’évaluation du test compagnon à la Biologie médicale de l’INESSS, selon les modalités applicables. Les deux demandes doivent être déposées à l’INESSS en même temps. Voici une description détaillée des éléments demandés sur les fiches, présentés en ordre alphabétique : Affiche ou abrégé en lien avec les études principales soumises Fournir les documents en lien avec les études cliniques principales publiées exclusivement. Par

exemple, il peut s’agir de données de qualité de vie ou de prolongation. Bien identifier l’étude à laquelle ils se rapportent.

Les affiches et abrégés de congrès dont les études ne sont pas publiées ne seront pas acceptés. Appendice, supplément ou erratum Fournir les documents en lien avec les études cliniques principales exclusivement. Autorisation de partage d’information Document autorisant l’INESSS à communiquer les éléments inclus dans la demande à l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) ou à Santé Canada. Utiliser le modèle de lettre : Partage d’information disponible sur le site Web de l’INESSS.

Cette lettre doit être signée par la personne qui a signé le formulaire de demande d’inscription d’un médicament.

Avis de conformité émis par Santé Canada Notification délivrée en vertu du paragraphe C.08.004(1)(a) et indiquant que le fabricant ou promoteur se conforme aux articles C.08.002 ou C.08.003 et C.08.005.1 du Règlement sur les aliments et drogues. Un avis de conformité est émis par Santé Canada si la présentation est jugée conforme après un examen complet. Besoin de santé Argumentaire qui présente le besoin de santé à combler ainsi que l’importance de ce besoin chez les patients visés. L’information pertinente peut comprendre les éléments suivants :

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Description de la maladie (ex. : évolution naturelle de la maladie, symptomatologie, effets sur l’espérance de vie et la qualité de vie des patients).

Traitements usuels (ex. : bénéfices et limites des traitements existants).

Objectif du médicament à l’étude (ex : prévention, guérison, prolongation de la vie, option thérapeutique supplémentaire, atténuation des effets délétères à long terme de la maladie, amélioration de l’état fonctionnel du patient qui a un impact sur son quotidien et qui n’est pas capté dans l’analyse pharmacoéconomique, etc.).

Place potentielle du médicament au sein de l’arsenal thérapeutique disponible. Soumettre un argumentaire faisant état du besoin de santé des patients. Remplir la section « Autres informations » du formulaire « Description sommaire du dossier » avec

les éléments principaux résumés. Une revue systématique des données rapportées par les patients sur la maladie ou le médicament

dans la condition médicale visée (Patient-reported outcomes) est souhaitable. Certificat de disponibilité Document confirmant que le produit est disponible commercialement sur le marché québécois en quantité suffisante et que le fabricant peut répondre à la demande que l’on peut raisonnablement anticiper au Québec. Utiliser le modèle de lettre : Certificat de disponibilité disponible sur le site Web de l’INESSS.

Cette lettre doit être signée par la personne qui a signé le formulaire de demande d’inscription d’un médicament.

Certificat d’homologation d’un instrument médical émis par Santé Canada Document délivré par le Bureau des matériels médicaux de la Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada en vertu de l’article 36 du Règlement sur les instruments médicaux. Ce certificat est également appelé licence de mise en marché (Medical Device License). Description du produit Pour les produits n’ayant pas de monographie de produit officielle. Fournir un document qui présente le profil du produit ainsi que ses modalités d’utilisation

(Prescribing Information). Pour les pansements, fournir une description détaillée de la composition du pansement, de ses

propriétés, de son indication de traitement et documenter ses différences par rapport à ses comparateurs, le cas échéant.

Données démontrant la précision et l’exactitude des résultats Soumettre les données rapportant les résultats des tests correspondant aux normes ISO en

vigueur pour ces appareils (ex :ISO 15197:2013). Échantillons Fournir deux échantillons de chaque pansement demandé pour inscription.

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Effets sur la santé de la population Argumentaire qui présente l’importance du besoin de santé populationnel et la capacité du médicament à procurer un bénéfice clinique pour la population. L’information pertinente peut comprendre les éléments suivants :

Données épidémiologiques québécoises ou canadiennes (ex. : prévalence, incidence, facteurs de risque de la maladie ou autres données pertinentes portant sur le problème de santé ciblé par le médicament).

Fardeau de la maladie dans un contexte canadien ou québécois (ex. : coût de la maladie pour le système de santé et de services sociaux et coût sociétal).

Bénéfices anticipés associés au médicament dans une perspective sociale ou de santé publique (ex. : diminution des conséquences de la maladie pour les proches aidants, réduction des méfaits, réduction de la propagation de la maladie dans la population, etc.).

Risque d’usage non optimal (ex. : usage non optimal des traitements usuels et solutions pour prévenir un usage non optimal du médicament à l’étude).

Soumettre un argumentaire faisant état des effets sur la santé de la population. Remplir la section « Autres informations » du formulaire « Description sommaire du dossier » avec

les éléments principaux résumés.

Cas particulier Demande de réévaluation : Fournir à nouveau ce document. Une mise à jour de l’information

soumise lors de l’évaluation précédente peut être effectuée. Effets sur le système de santé et des services sociaux Argumentaire qui présente l’impact organisationnel sur le système de santé et de services sociaux du remboursement du médicament à l’étude pour l’indication de paiement visée. L’information pertinente peut comprendre les notions suivantes :

Répercussions sur les ressources humaines, matérielles et physiques associées à l’usage du médicament ainsi que sur l’organisation des soins et des services (ex. : effet sur le nombre de suivis médicaux, sur le recours à des interventions comme les tests compagnons ou à des plateaux techniques, changements dans la façon de prodiguer les soins, transfert des patients du milieu hospitalier vers le milieu ambulatoire, etc.).

Services offerts par le fabricant (ex. : programme d’observance, cliniques de perfusion privées, etc.).

Soumettre un argumentaire faisant état des effets sur le système de santé et des services sociaux. Indiquer les éléments à cet effet dans le formulaire « Description sommaire du dossier ». Lorsque

l’usage du médicament n’entraîne pas de changement sur le besoin en ressources ou sur l’organisation des soins et des services, la mention « aucun impact » doit figurer dans l’encadré prévu à cet effet.

Cas particuliers Demande de réévaluation : Fournir à nouveau ce document. Une mise à jour de l’information

soumise lors de l’évaluation précédente peut être effectuée.

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Étiquettes Étiquettes ou emballages cartonnés du contenant des différents formats du produit. Les épreuves de l’imprimeur sont acceptées à la condition que le numéro d’identification du médicament (Drug Identification Number, DIN) y figure. Fournir également les prospectus qui seront insérés dans les boîtes, s’il y a lieu. Pour une demande effectuée avant l’octroi d’un avis de conformité, soumettre les projets d’étiquettes si disponibles. Études cliniques publiées ou soumises pour publication Soumettre au moins une étude clinique, à répartition aléatoire, contrôlée et publiée ou soumise

pour publication (manuscrit). Une justification doit accompagner la demande si cette exigence n’est pas satisfaite. Les études cliniques doivent s’intéresser à des paramètres d’évaluation clinique pertinents en lien avec la condition médicale visée par le médicament et les études à double insu sont privilégiées. Parmi les publications soumises, cibler les cinq (5) plus pertinentes et remplir les encadrés du

volet clinique du formulaire : « Description sommaire du dossier » en conséquence. Fournir en version électronique le rapport d’étude clinique (Clinical Study Report, CSR) des études

cliniques principales publiées ou soumises pour publication. Lorsqu’une étude clinique soumise pour publication est déposée dans la demande, faire suivre la

publication officielle dès que disponible. D’autres publications peuvent être annexées, telles que des documents décrivant les échelles et les questionnaires utilisés dans les essais cliniques et les lignes directrices d’experts. Les affiches, les abrégés de congrès et les CSR dont les études ne sont pas publiées ou soumises pour publication ne seront pas acceptés. Choix des comparateurs : Dans le cas où le comparateur actif n’a pas été étudié par l’INESSS ou que sa valeur thérapeutique n’a pas été reconnue, le fabricant doit soumettre les données nécessaires pour que la valeur thérapeutique de ce comparateur puisse être appréciée. L’INESSS ne considère pas un comparateur dont il ne reconnaît pas la valeur thérapeutique. Cas particulier Demande de réévaluation : Si la demande de réévaluation concerne un médicament ayant fait

l’objet d’un refus d’inscription pour des motifs thérapeutiques, fournir de nouvelles données cliniques pertinentes. Si la demande de réévaluation concerne un médicament ayant fait l’objet d’un refus d’inscription pour des motifs économiques, les exigences du volet clinique ne sont pas requises.

Étude pharmacoéconomique Analyse qui a pour objectif d’évaluer l’efficience du médicament à l’étude, soit le rapport de son coût différentiel et de ses résultats cliniques différentiels avec les autres options à même visée thérapeutique. Différents types d’étude pharmacoéconomique sont jugés adéquats et peuvent être soumis; le choix, qui repose sur l’environnement clinique et économique du médicament à l’étude, doit être justifié.

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Analyse coût-efficacité : En présence d’une valeur thérapeutique incrémentale et lorsque la morbidité ne représente pas une composante significative dans la trajectoire de la maladie, l’analyse coût-efficacité constitue un devis adéquat. Cette méthode d’évaluation économique consiste à relier les coûts d’une stratégie à ses conséquences quantitatives. Le résultat est exprimé en coût par unité de résultat clinique différentiel (ex. : année de vie gagnée, événement clinique ou indésirable évité).

Analyse coût-utilité : En présence d’une valeur thérapeutique incrémentale et lorsque la morbidité représente une composante significative dans l’évolution de la maladie, l’analyse coût-utilité est exigée en plus des autres analyses coût-efficacité pertinentes. Cette méthode d’évaluation économique consiste à relier les coûts d’une stratégie à ses conséquences, lesquelles sont mesurées en termes de quantité et de qualité de vie. Le résultat est principalement exprimé en coût par année de vie gagnée pondérée par la qualité (ou QALY [quality adjusted life year] gagné). Si une analyse coût-utilité ne peut être réalisée, une justification est requise.

Analyse coût-conséquences : Lorsque les interventions comparées n’ont pas de dénominateur commun au regard des effets sur le patient et sa santé (conséquences) ou qu’il est impossible de quantifier les effets observés, l’analyse coût-conséquences peut représenter un devis acceptable. Les résultats cliniques et économiques sont présentés de manière ventilée, sans aucune agrégation. Toutefois, en raison des limites inhérentes à ce devis et d’une appréciation plus subjective de l’efficience, cette analyse n’est pas privilégiée.

Analyse de minimisation des coûts : Dans une situation où la valeur thérapeutique est jugée similaire, soit lorsque le médicament évalué offre des bénéfices comparables par rapport à ses comparateurs, l’analyse de minimisation des coûts permet de statuer sur l’efficience du traitement à l’étude. Cette méthode d’évaluation économique consiste à comparer le coût des options. Le résultat est exprimé, pour la plupart des situations, en termes de coût de traitement différentiel. Toutefois, pour certaines situations, le coût de traitement n’est pas exclusif.

Comparateur : Il est attendu que le comparateur privilégié de l’analyse pharmacoéconomique soit celui visant à être remplacé par le médicament évalué. Ce comparateur doit être un médicament inscrit sur les listes des médicaments, constituer un standard de soin ancré dans la pratique clinique au Québec ou être sursis par le ministre au moment de la soumission de la demande. Perspective : L’analyse pharmacoéconomique devrait être présentée selon la perspective d’un système public de soins de santé et de services sociaux et la perspective sociétale.

Perspective d’un système public de soins de santé et de services sociaux : Les coûts directs pertinents pour le système de santé et de services sociaux sont considérés.

Perspective sociétale : En plus des coûts directs, les coûts indirects sont ajoutés. Différentes sources de données sur les coûts sont jugées adéquates par l’INESSS. Par ailleurs, l'Institut exige que les coûts soient obtenus dans un contexte québécois ou canadien et présentés en dollars constants de l’année précédente ou en cours. Intrants cliniques : Les sources d’efficacité et d’innocuité les plus courantes sont les études cliniques, les comparaisons indirectes et les méta-analyses, en réseau ou non. Fournir le rapport complet de la comparaison indirecte ou de la méta-analyse, publié ou sous

forme de manuscrit. Lorsque la demande du fabricant vise un sous-groupe de patients, fournir un rapport d’analyse

complet regroupant notamment les éléments suivants :

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La rationnelle de l’analyse.

La table détaillée présentant les caractéristiques de base des sujets, ventilées selon l’option thérapeutique attribuée.

Les résultats cliniques associés au sous-groupe, accompagnés d’analyses statistiques (plan d’analyses statistiques, détail de la méthode statistique employée, test d’interaction, ajustement pour la multiplicité des tests, etc.).

Le protocole de l’étude clinique. Taux d’actualisation : Lorsque la durée de la modélisation surpasse une année, les coûts et les bénéfices doivent être actualisés au-delà de cette année. L’INESSS retient un taux d’actualisation de 1,5 % pour la détermination du résultat principal; toutefois, le modèle doit permettre de retenir les valeurs de 0 %, 3 % et 5 %. Présentation des résultats : Pour les analyses de type coût-utilité et coût-efficacité, le résultat principal doit être présenté selon les approches déterministe et probabiliste, à moins d’une justification. La présentation ventilée des composantes de ce résultat, à savoir les issues cliniques et les différents coûts pour chacun des médicaments intégrés à l’analyse, est exigée. Elle doit porter sur l’horizon temporel modélisé et être présentée sous forme de tableau croisé dynamique contenu dans le chiffrier électronique (Microsoft Excel) du modèle pharmacoéconomique. Voir un exemple dans le tableau ci-dessous. Présentation ventilée des composantes cliniques et économiques du résultat principal de l’étude pharmacoéconomique pour le médicament à l’étude et son comparateur, selon la perspective d’un système public de soins de santé et de services sociaux et sur un horizon temporel à vie

Composante Médicament à l’étude

Comparateur Différentiel

Clinique

Hospitalisations 1 2 -1

Transplantation 0 0,3 -0,3

Survie sans progression (mois) 15 6 9

Survie avec progression (mois) 16 12 4

Année de vie 2,58 1,50 1,08

Année de vie pondérée par la qualité (QALY) 1,91 1,07 0,84

Économique

Coût d’acquisition 107 000 $ 4 000 $ 103 000 $

Coût d’administration 0 $ 2 000 $ -2 000 $

Coût de gestion de la maladie 13 500 $ 9 700 $ 3 800 $

Coût des traitements subséquents 1 200 $ 1 000 $ 200 $

Coût des hospitalisations 5 000 $ 10 000 $ -5 000 $

Coût des effets indésirables 20 $ 300 $ -280 $

Coût de gestion de la maladie (fin de vie) 27 500 $ 31 000 $ -3 500 $

Coût de la transplantation 0 $ 25 000 $ -25 000 $

Coût total 154 220 $ 83 000 $ 71 220 $

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Analyses de sensibilité : Dans tous les cas, à moins d’une justification pertinente, des analyses de sensibilité selon les approches déterministe et probabiliste doivent être fournies. Soumettre au moins une étude pharmacoéconomique, publiée ou non, pour chacune des

indications de paiement demandées. Mentionner le nom des auteurs et la nature exacte du lien qui existe avec le fabricant afin de

pouvoir apprécier les conflits d’intérêts, potentiels ou réels. Fournir le chiffrier électronique contenant les calculs de l’analyse pharmacoéconomique. Remplir la description de l’étude pharmacoéconomique dans le formulaire « Description

sommaire du dossier ». Cas particuliers Demande de réévaluation : Si la demande concerne un médicament ayant fait l’objet d’un refus

d’inscription pour des motifs économiques, fournir une analyse pharmacoéconomique, laquelle peut être une mise à jour de l’ancienne analyse.

Formule nutritive, pansement et agent diagnostique : Lorsque les seules options que le produit tente de remplacer sont celles de la même dénomination commune, l’étude pharmacoéconomique n’est pas requise systématiquement; le document de justification du prix peut s’avérer suffisant. Dans la section portant sur l’étude pharmacoéconomique, fournir les raisons de son absence et une mention qui réfère au document de justification du prix.

Nouvelle teneur : Lorsque les seules options que la nouvelle teneur tente de remplacer sont les autres teneurs du même produit, l’étude pharmacoéconomique n’est pas requise; le document de justification du prix peut s’avérer suffisant. Dans la section portant sur l’étude pharmacoéconomique, fournir les raisons de son absence et une mention qui réfère au document de justification du prix.

Fondements scientifiques appuyant l’autorisation des indications En l’absence d’études cliniques pour chaque indication, soumettre l’argumentaire scientifique

soutenant son autorisation. Formulaire « Demande d’inscription d’un médicament » Ce formulaire sert à la fois pour les inscriptions à la Liste des médicaments du RGAM et à la Liste des médicaments - Établissements. Le formulaire est également l’attestation juridique par laquelle le fabricant garantit les prix de vente des médicaments qu’il désire voir inscrits à la liste du RGAM. Il s’agit du prix de vente garanti (PVG). Utiliser le formulaire en français : « Demande d’inscription d’un médicament » disponible sur le

site Web de l’INESSS. Un formulaire différent doit être soumis pour chaque forme pharmaceutique et chaque teneur du

médicament. Voici les informations nécessaires pour remplir le formulaire : A. Description du médicament

Inscrire le numéro d’identification du médicament (DIN) attribué par Santé Canada. Inscrire « à venir » s’il est en attente d’un Avis de conformité.

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Inscrire le nom du requérant comme mentionné à l’annexe A du Guide administratif – Liste des médicaments.

Inscrire la marque de commerce (nom commercial) du médicament. Pour un pansement en compresse, inscrire la marque de commerce, suivie de ses dimensions et de sa surface active entre parenthèses (ex. : 15 cm x 15 cm – 100 cm2 pour un pansement bordé). Pour un pansement sous forme de mèche, inscrire la marque de commerce, suivie de sa longueur en cm linéaire entre parenthèses.

Inscrire la dénomination commune (nom générique) du médicament en français et le cas échéant, comme mentionnée dans la Liste des médicaments. De plus, s’il s’agit d’un sel, l’indiquer entre parenthèses. Ex : timolol (maléate de).

Inscrire la forme pharmaceutique du médicament (ex. : comprimé, capsule, sirop, onguent, crème), comme mentionnée à l’annexe G du Guide administratif – Liste des médicaments.

Inscrire la teneur du médicament (ex. : 1 mg, 250 ml, 5 %). Pour un pansement en compresse, inscrire la plage des valeurs de surface active à l’intérieur de laquelle se situe la surface active du pansement à évaluer. Les différentes plages sont : Moins de 100 cm2, 100 cm2 à 200 cm2, 201 cm2 à 500 cm2 ou Plus de 500 cm2 (ex. : si la surface active est de 70 cm2, inscrire Moins de 100 cm2. Pour un pansement sous forme de mèche, inscrire la valeur correspondant à sa longueur (valeurs possibles : 1 m, 30 cm à 90 cm, ou autre valeur si différente). Pour les pansements destinés à la région sacrée, inscrire Sacrum.

Inscrire la Classe AHFS : Catégorie du système de classification élaboré par l’American Hospital Formulary Service. Il s’agit de la classification pharmacothérapeutique actuellement utilisée pour la publication de la Liste des médicaments du RGAM et de la Liste des médicaments - Établissements. Elle est disponible sur différents sites Web, dont celui de Santé Canada : https://health-products.canada.ca/dpd-bdpp/index-eng.jsp

Inscrire le Code ATC : Catégorie du système de classification anatomique, thérapeutique et chimique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Cette classification regroupe les médicaments en fonction du système ou de l’organe sur lequel ils ont une activité ainsi que de leurs propriétés chimiques et thérapeutiques. Elle est disponible sur différents sites Web.

Cocher la catégorie à laquelle appartient le médicament (prescrit [Pr] ou non prescrit [nonPr], drogue contrôlée, stupéfiant ou substance ciblée).

B. Liste pour laquelle la demande est soumise

Indiquer, en cochant la ou les cases appropriées, si vous demandez que votre produit soit inscrit sur la Liste des médicaments du RGAM, sur la Liste des médicaments—Établissements ou sur les deux listes.

C. Indication reconnue par Santé Canada

Inscrire l’indication thérapeutique reconnue par Santé Canada demandée pour évaluation. Dans le cas d’un médicament sans avis de conformité (pré-AC), inscrire l’indication demandée à Santé Canada.

D. Fabrication

Indiquer si le produit est fabriqué par le requérant. Sinon, inscrire le nom et l’adresse du fabricant.

E. Prix de vente garanti (PVG) de chaque format

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Pour chaque format d’emballage du produit :

Indiquer le format d’emballage (ex. : 100, 500, 1 000, 10 x 1 ml, 30 g, 100 g).

Inscrire le Prix de vente garanti aux pharmaciens pour toute demande d’inscription à la Liste des médicaments du RGAM. Si le produit n’est vendu que par l’intermédiaire d’un grossiste, inscrire tout de même un PVG pharmacien qui devra être identique au PVG grossiste. Si son inscription ne vise que la Liste des médicaments – Établissements, inscrire sans objet (S.O.) dans la case PVG aux pharmaciens. Notez que le nombre de formats est généralement limité à deux. Le prix unitaire du produit pour chacun des différents formats doit être le même. Dans le cas de certains médicaments, comme des antibiotiques en suspension orale, des solutions injectables ou ophtalmiques, des crèmes ou des pommades topiques, le nombre de formats est limité à quatre. Conformément à l’engagement qu’il a souscrit lors de sa reconnaissance, le fabricant s’engage à maintenir les prix de vente garantis pour la période de validité de la Liste des médicaments. Le prix de vente garanti peut être différent pour les ventes aux pharmaciens et aux grossistes.

Inscrire le Prix de vente garanti du médicament aux grossistes. Pour chaque format, en plus du prix de vente garanti en dollars, indiquer, sous forme de pourcentage, l’écart existant entre le prix demandé aux pharmaciens et celui demandé aux grossistes. Le prix de vente qu’un fabricant garantit aux grossistes doit être le même pour tous les grossistes reconnus. L’écart entre le prix demandé aux pharmaciens et celui demandé aux grossistes peut être différent d’un produit à l’autre. Cet écart ne peut excéder la marge maximale autorisée. L’écart accordé doit être inscrit dans la case appropriée. Si le produit n’est pas vendu par l’intermédiaire d’un grossiste ou que son inscription vise seulement la Liste des médicaments – Établissements, inscrire sans objet (S.O.) dans la case.

Donner ou non l’autorisation d’ajustement au prix le plus bas. Notez que si la case OUI est cochée, le prix sera automatiquement ajusté au prix le plus bas soumis par les autres fabricants de ce médicament. Ce nouveau prix ajusté deviendra votre PVG. À moins d’avis contraire, cette autorisation demeurera valide pour les mises à jour subséquentes de la Liste des médicaments du RGAM.

Indiquer le prix de vente aux établissements de santé (hôpitaux) du Québec. Il ne peut être différent du prix de vente garanti aux pharmaciens, si l’inscription du produit vise également la Liste des médicaments du RGAM.

F. Coordonnées du requérant et attestation

Inscrire les coordonnées complètes du requérant.

Signer et dater l’attestation du fait que tous les renseignements fournis sont conformes aux conditions auxquelles s’est engagé le requérant. Inscrire les coordonnées de la personne qui signe l’attestation.

G. Adresse d’expédition de la demande à l’INESSS

La demande et tous les documents nécessaires doivent être expédiés à l’adresse indiquée sur le formulaire.

H. Section réservée à l’INESSS

Ne rien écrire dans cette section.

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Formulaire « Description sommaire du dossier » Formulaire élaboré par l’INESSS devant être présenté avec chaque demande d’inscription d’un médicament (excepté pour les médicaments multisources, les pansements, les formules nutritives, les agents diagnostiques). Utiliser le formulaire : « Description sommaire du dossier » disponible sur le site Web de l’INESSS. Impact budgétaire Analyse qui a pour objectif d’estimer les changements anticipés sur le budget de la portion publique du RGAM ou sur le budget des établissements, associés à l’inscription du médicament à l’étude. Elle est réalisée sur un horizon temporel de 3 périodes de 12 mois suivant l’inscription du médicament. Ces résultats ne sont pas actualisés. L’analyse est effectuée selon l’une ou l’autre des perspectives suivantes, ou les deux perspectives, selon la demande d’inscription :

La perspective de la portion publique du RGAM : Le coût en médicaments, le coût en services professionnels du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste doivent être inclus. Dans certaines situations, le coût des fournitures nécessaires à l’administration des traitements couvertes par la RAMQ peut être inclus.

La perspective des établissements : Seul le coût en médicaments est considéré. Voici les principaux éléments à préciser dans une analyse d’impact budgétaire :

La population ciblée par le médicament à l’étude.

Les médicaments actuellement utilisés et inscrits aux listes des médicaments pour le traitement de la condition médicale visée.

Les parts de marché estimées pour le médicament évalué et leur provenance;

Les ventes anticipées du médicament à l’étude pour chacune des trois premières années suivant son remboursement (impact brut).

Les coûts en médicaments dans la condition médicale visée, avec et sans le remboursement du médicament à l’étude; le coût différentiel associé au remboursement du médicament évalué correspond à l’impact net.

Des analyses de sensibilité déterministes et, lorsque pertinent, des analyses complémentaires. Fournir une analyse d’impact budgétaire ainsi qu’un chiffrier électronique en contenant les

calculs. Remplir le tableau des principales hypothèses et celui des résultats de l’analyse d’impact

budgétaire dans le formulaire « Description sommaire du dossier ». Cas particulier Demande de réévaluation : Fournir une analyse d’impact budgétaire. Celle-ci peut être une mise à

jour de l’ancienne analyse. Justification de la pertinence Fournir un argumentaire justifiant la pertinence clinique du produit. Justification du prix Section qui regroupe un tableau des coûts et, dans certains cas, un argumentaire justifiant le prix du produit. Le tableau présente le prix unitaire et le coût de traitement liés au produit et aux autres options médicamenteuses ou non, à même visée thérapeutique. Les coûts de traitements sont mis en parallèle

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sur une base commune, telle que par cycle, par mois, par injection, par kilocalorie, par cm2, etc. Advenant que le coût de traitement du médicament évalué soit plus élevé que celui des autres options utilisées, un argumentaire justifiant cette différence de coûts doit être présenté. Coût de traitement : Coût qui combine le nombre d’unités nécessaires pour une durée de traitement donnée, selon la posologie recommandée dans la monographie de produit ou usuelle, et le prix par unité du médicament. Ce prix correspond au prix de vente garanti soumis par le fabricant, au prix inscrit à la Liste des médicaments, au prix le plus bas, au prix soumis pour les établissements ou au prix des contrats d’approvisionnement des établissements. Notons que le prix retenu est celui correspondant à des formats comparables. Le coût de traitement ne tient pas compte de la contribution financière des personnes assurées (franchise et coassurance) qui se procurent ce médicament. Les différences entre les interventions quant aux coûts en services professionnels des pharmaciens (ex. : association de médicaments) ou en perte de médicaments selon leur stabilité sont tenues en compte. Prix le plus bas : Il s’applique lorsque, pour une même dénomination commune, de même forme et de même teneur, deux fabricants ou plus ont des médicaments inscrits à la Liste des médicaments. La méthode du prix le plus bas sert à établir le prix payable pour la plupart des médicaments multisources et ce prix correspond au prix de vente garanti le moins élevé pour un format donné. Soumettre un document qui regroupe le tableau des coûts et un argumentaire, le cas échéant. Remplir le tableau de justesse du prix dans le formulaire « Description sommaire du dossier ». Cas particuliers

Demande de réévaluation : Fournir le document en faisant des mises à jour, le cas échéant. Lettre de présentation Lettre d’introduction de la demande (une version en français est souhaitée). Les informations suivantes doivent être mentionnées, le cas échéant :

Demande de priorisation du dossier.

Nom du produit de référence, avec son statut d’approbation au Canada (pour une demande concernant un médicament biosimilaire).

Confidentialité du prix soumis (Liste – Établissements) ou du PVG.

Consultant autorisé à échanger avec l’INESSS sur le dossier.

Coordonnées de la personne responsable du dossier. Liste des études cliniques publiées ou non, y compris celles en cours de réalisation Fournir une liste des études cliniques publiées ou non, y compris celles en cours, accompagnée

des dates de publication officielles ou attendues portant sur le médicament pour l’indication thérapeutique demandée.

Monographie de produit officielle Document scientifique approuvé par Santé Canada, décrivant les propriétés, les allégations, les indications et le mode d'emploi propres à un médicament, et contenant tous autres renseignements qui peuvent être requis pour l'utilisation sûre, efficace et optimale de ce médicament. Soumettre la version française de la monographie de produit officielle ou, si la version française

n’existe pas, la version anglaise.

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Preuve de bioéquivalence Document qui démontre que le produit générique est bioéquivalent au produit innovateur selon les normes de Santé Canada. Fournir l’Avis de conformité de Santé Canada sur lequel est mentionné le produit de référence. Si l’Avis de conformité a été émis sans la mention d’un produit de référence ou que le produit de

référence n’a jamais été inscrit sur les listes des médicaments, fournir une lettre des deux fabricants confirmant que le produit fait l’objet d’une licence croisée avec un produit inscrit ou ayant déjà été inscrit.

Si l’Avis de conformité a été émis sans la mention d’un produit de référence et qu’il ne s’agit pas d’un produit faisant l’objet d’une licence croisée, soumettre des données additionnelles afin d’évaluer la bioéquivalence du produit (ex. : rapport sommaire des résultats des études de bioéquivalence soumises à Santé Canada pour l’obtention de l’Avis de conformité, étude clinique établissant l’équivalence clinique, description du dispositif d’administration).

Preuve de commercialisation Soumettre une copie du « Formulaire de déclaration de médicament (Drug Notification Form,

DNF) » dûment rempli, daté et signé par le fabricant et la preuve de transmission à Santé Canada. La date de commercialisation du produit doit être antérieure à la date limite de soumission.

Pour les médicaments multisources, fournir une facture qui prouve la vente du produit aux pharmaciens communautaires, aux grossistes ou aux établissements de santé au Canada, en plus du Formulaire de déclaration de médicament (Drug Notification Form, DNF).

Si le produit n’a pas de DIN (ex. : pansements, formules nutritives, produits de santé naturels), fournir une facture qui prouve la vente du produit aux pharmaciens communautaires, aux grossistes ou aux établissements de santé au Canada.

Rapport des réviseurs de Santé Canada Document réglementaire d’évaluation d’un nouveau médicament par Santé Canada. Soumettre la section clinique du rapport des réviseurs de Santé Canada qui commente et analyse

les études cliniques soumises par le fabricant lors de la demande d’homologation du produit ou de modification à la monographie de produit (Clinical Reviewer’s Report).

Inclure le contenu des clarifax relatifs aux données cliniques et à la monographie de produit. Un résumé des questions-réponses peut-être également soumis.

Résumé exécutif clinique Document élaboré par le fabricant, résumant les informations cliniques les plus importantes concernant la demande. Sommaire détaillé – Section des études cliniques (2.7.3) Section clinique du document transmis par le fabricant à Santé Canada lors de la demande d’homologation du produit ou de modification à la monographie de produit (Comprehensive Summary). Statut d’inscription dans les autres provinces Fournir une liste du statut d’inscription du produit dans les autres provinces, ce qui comprend les

programmes spéciaux provinciaux.

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S’il s’agit d’une inscription avec restrictions, fournir la liste des critères à respecter pour le remboursement de ces médicaments.

Si des changements de statut surviennent durant la période d’évaluation, transmettre l’information à l’INESSS.

NOMBRE ET TYPES D’EXEMPLAIRES

Les exigences requises pour les demandes sont énumérées sur les fiches. De façon générale, il convient de déposer : - 3 exemplaires originaux : 3 exemplaires papier complets. - 2 exemplaires abrégés (4 exemplaires si médicament anticancéreux) : inclure la lettre

d’introduction, les données cliniques, l’étude pharmacoéconomique et l’analyse d’impact budgétaire.

- 5 exemplaires électroniques originaux sur clé USB (7 exemplaires si médicament anticancéreux) : inclure le chiffrier électronique du modèle pharmacoéconomique et celui de l’impact budgétaire.

Les documents doivent être présentés selon les 4 volets suivants : - Volet administratif - Volet clinique - Volet économique - Autres informations

- 1 exemplaire papier ET électronique des documents requis dans les meilleurs délais (RD) Remarque : chaque cartable doit être clairement identifié (exemplaire original, exemplaire abrégé) sur sa couverture et au dos (porte-étiquette).

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