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www.gerep.frDocument non contractuel

Guide de gestion – Janvier 2019

Ensemble du Personnel - Régime Général

https://services.gerep.frVotre gestionnaire Santé

http://www.gerep.fr/

https://services.gerep.fr/

SOMMAIRE

Document non contractuel 2

Votre espace assuré « IRIS » p. 3

Comment souscrire en ligne l’option Santé p. 5

Votre contrat Santé (définition des bénéficiaires) p. 7

Tiers payant p. 9

Réseau de soins Santéclair p. 10

Devis et prise en charge hospitalière p. 11

Vos garanties Santé p. 12

Exemples de remboursement p. 14

Vos garanties d’assistance p. 15

Les justificatifs pour vos demandes de prestations p. 17

Comment s’affilier p. 18

Le lexique des remboursements Santé p. 19

Le lexique dentaire p. 20

Consulter la FAQ p. 21

Faire une réclamation p. 21

Vos informations essentielles p. 22

La téléconsultation médicale p. 16

DÉCOUVREZ ET UTILISEZ LES SERVICES DE VOTRE ESPACE ASSURÉ :

+ SIMPLE, + PRATIQUE ET + COMPLET

• Vos informations clés, en un seul coup d’œil depuis votre tableau de bord• Votre carte de tiers-payant, format imprimable ou format smartphone• Vos relevés santé, sur la période qui vous intéresse• Consultez vos garanties frais de santé• Localisez les professionnels de santé• Récupérez votre attestation d’affiliation ou de radiation

RETROUVEZ VOS INFORMATIONS CLES SUR IRIS

VOTRE ESPACE ASSURE SERVICES.GEREP.FR


EFFECTUEZ VOS DEMARCHES

EN LIGNE

NOUVEAU : vous pouvez désormais nous adresser directement vos justificatifs pris en photo avec votre smartphone

Délai de traitement prioritaire de 48h

VOTRE PREMIÈRE CONNEXION

Pour votre: première connexion, cliquez sur « créez votre compte »

Si par la suite, vous oubliez votre mot de passe :

➊ Connectez-vous sur services.gerep.fr➋ Sur l’écran de connexion, cliquez sur « mot de passe oublié »➌ Renseignez les informations demandées et réinitialisez votre mot de passeVous recevrez votre nouveau mot de passe par email.

Demandez un remboursement

Demandez une prise en charge hospitalière

Transmettez un devis Transmettez un justificatif Pôle Emploi (portabilité)

Transmettez un justificatif decertificat de scolarité

Modifiez vos informations personnelles et ajoutez ou supprimez un bénéficiaire


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Consultez vos remboursements

et téléchargez vos décomptes

Téléchargez votre carte de

tiers payant, ainsi que celles de

vos bénéficiaires

Gérez vos bénéficiaires

(changement de coordonnées,

etc.)

Envoyez nous les justificatifs

manquants pour le traitement

de vos dossiers

Téléchargez vos devis et prises

en charge hospitalièresConsultez vos garanties

SOUSCRIVEZ A L’OPTION FACULTATIVE

DIRECTEMENT DEPUIS IRIS


EN TROIS ETAPES, DEPUIS L’ONGLET « MON COMPTE » DU MENU PRINCIPAL• Retrouvez les garanties de l’option page 12 du guide de gestion• Les conditions d’entrée et de sortie de l’option sont détaillées page 13 du guide de gestion

Le choix d’options varie

selon les contrats

La souscription à l’option

se fait en ligne, en trois

étapes

La date de souscription varie

selon les modalités d’adhésion à

l’option (cf guide de gestion)

MON CONTRAT FRAIS DE SANTÉ


Votre société a souscrit au profit de ses collaborateurs unrégime de remboursements frais médicaux, maladie,chirurgie, maternité, à adhésion obligatoire, assuré parAXA, société d’assurances.Ce guide a pour objet de vous faire connaître l’ensembledes garanties maladie, chirurgie, et maternité dont vousbénéficiez et de vous servir de guide pratique concernantles modalités d’application de ces garanties ainsi que lesformalités à accomplir pour être remboursé.

Pour maintenir votre couverture santé à son niveau actuel,il est important que chacun prenne conscience que laqualité et le coût du régime Frais Médicaux sontdirectement liés à une consommation médicaleraisonnable.

Les informations contenues dans ce guide ne constituentqu’un résumé du contrat d’assurance, qui seul précise lesdroits et obligations de chacune des parties concernées,auxquels le présent guide ne peut ajouter ni faire novation.

COMMENT FONCTIONNE MON CONTRAT ?

L’ensemble des salariés figurant à l’effectif de l’entreprisebénéficie de l’intégralité du régime décrit ci-après.Les salariés nouvellement embauchés sont rattachés aucontrat dès leur premier jour au sein de l’entreprise sousréserve que Gerep ait bien reçu le bulletin d’adhésion.La date d’effet de l’affiliation de vos ayants droitmentionnés dans le bulletin est identique à la vôtre. Lors dela modification de votre situation de famille (mariage ounaissance), elle prend effet immédiatement.

A SavoirEn cas de changement d’adresse ou d’organisme bancairevous devez prévenir Gerep, soit dans votre Espace Assuré,rubrique « nous consulter », soit par courrier ou tout autremoyen et joindre un RIB ou RICE..En cas de changement de composition familiale (mariage,PACS, naissance, divorce, décès d’un ayant droit …) vousdevez également prévenir GEREP, dans les 30 jours pourune prise en compte dès la date de l’événement. A défaut,la date de prise d’effet est la date de réception de lademande. A votre demande devra être joint le justificatifcorrespondant.

Formalités d’affiliation

▪ Vous-même : le salarié

▪ Le conjoint (est assimilé au conjoint le partenaire lié par un Pacte civil de Solidarité ou le concubin vivant maritalement avec l'assuré),

▪ les enfants légitimes, reconnus, adoptifs, pupilles de la nation, à charge fiscale de l’assuré affilié ou remplissant l’une des conditions suivantes :

o Bénéficiant des prestations Sécurité sociale sous le numéro d’immatriculation du salarié, de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS,

o âgés de moins de 28 ans, non salariés, sous réserve de justifier de la poursuite d’études secondaires ou supérieures dans un établissement public ou privé et le cas échéant, être inscrits au régime de la Sécurité sociale des étudiants,

o âgés de moins de 28 ans, et sous contrat d’apprentissage ou en formation alternée s’ils sont fiscalement à charge,

o âgés de moins de 25 ans fiscalement à charge, vivant au domicile du salarié, à la recherche d’un premier emploi et à condition d’être inscrits comme demandeurs d’emploi au Pôle Emploi,

o quel que soit leur âge, s’ils sont handicapés et bénéficiaires d’une allocation prévue par la législation sociale en faveur des adultes handicapés.

o Le conjoint et les enfants à charge ne peuvent prétendre au bénéfice des garanties que dans la mesure où le salarié lui-même est bénéficiaire des garanties.

VOTRE CONTRAT

SANTÉ


Les bénéficiaires du contrat

Choix de l'option (voir modalités p. 14)

Les + d’IrisVia votre Espace Assuré Iris, actualisez vos informationsdes bénéficiaires en allant dans Mon compte > Gérer mesbénéficiaires, les formulaires sont disponibles en bas depage

En cas de changement d’adresse ou d’organisme bancairevous devez prévenir Gerep via votre Espace Assuré Iris,dans Mon compte > Gérer mes données personnelles.

Les remboursements sont effectués par virement sur lecompte de l’assuré principal (joindre un relevé d’identitébancaire ou postal). Les règlements sont effectués au jourle jour, quel que soit leur montant.Les décomptes vous sont adressés selon votre choix :

• par e-relevé : une alerte par courriel vous informede sa mise à disposition. Vous pouvez téléchargervotre relevé sur Iris sur la période de votre choix.

• par courrier : un décompte détaillé desprestations servies accompagné d’une carte deliaison portant vos références vous est envoyé àvotre domicile tous les 90 jours

LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENTS

La télétransmission nous permet de réglerimmédiatement la part complémentaire sans que vousayez à nous adresser les relevés de la sécurité sociale.

Vous serez informé de la télétransmissionlorsqu’apparaîtra sur vos relevés de Sécurité sociale lamention :« Nous avons transmis ces informations à votreorganisme complémentaire Gerep ».

Si toutefois vous ne souhaitiez pas bénéficier de latélétransmission, pour obtenir vos remboursements, ilvous suffira d’agrafer ensemble :

• la carte de liaison Gerep (en partie haute desdécomptes de prestations Gerep),

• les originaux des décomptes de la Sécuritésociale indiquant les frais engagés,

• les originaux des décomptes de l’assurancecomplémentaire ou mutuelle de votre conjoints’il y a lieu.

Les demandes de remboursements doivent êtreprésentées dans les 2 ans à compter de l’événement quiy donne naissance.

LA PORTABILITÉ DES DROITS AU TITRE DE L’ANI

Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013• Article L 911-8 du CSS (issu de l’ANI du 11 janvier

2013).

En application de ces textes, les anciens salariésconcernés peuvent bénéficier du maintien du régimefrais de santé sous réserve de remplir les conditionsénoncées.

Après la période ANI, conformément aux dispositionsde la loi 891009 dite Evin du 31.12.89, vous pouveznéanmoins souscrire, pour les frais de santé, un régimed’accueil auprès de Gerep. Pour ce faire, vous devezvous adresser à Gerep dans les 6 mois qui suivent la finde la période de portabilité.

LA CESSATION DE CES GARANTIES

Votre garantie cesse à la date de votre départ de lasociété ou en cas de résiliation du contratd’assurances.


Les + d’Iris

• Consultez vos garanties santé• Consultez le détail de vos remboursements• Ajoutez un RIB par bénéficiaire pour répartir

les remboursements comme vous lesouhaitez

TIERS PAYANT

Chacun de vos bénéficiaires, dès lors qu’ils disposent de leur propre numéro de Sécurité sociale, recevra également uneattestation de tiers payant, à condition d’avoir adressé à Gerep une copie de leur attestation de droit à la Sécurité sociale.Votre attestation de tiers payant SP Santé vous permet de bénéficier de la dispense d’avance de frais auprès des praticiensayant un accord dans les domaines suivants :

• Pharmacie• Biologie (laboratoire)• Radiologie• Auxiliaires médicaux

• Soins externes• Transports• Optique• Centres de soins


Nom et prénom des bénéficiaires

Date de naissance des bénéficiaires. Vérifiez que celle-ci soit identique à celle mentionnée sur votre cartevitale.

Prestations ouvertes au tiers payant et à l’éventuel réseau de soins

Période de garantieNuméro de Sécurité sociale

Le Tiers-payant vous permet ainsi qu’à vos bénéficiaires de ne plus faire l’avance de paiement des frais mentionnés survotre carte. En présentant aux professionnels votre carte vitale et votre carte de tiers payant, vous êtes dispensés del’avance de frais, sauf en cas de dépassement d’honoraires ou d’actes non pris en charge par la Sécurité sociale.

Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant ou n’est pas conventionné SP Santé, vous devrez régler la totalité desfrais. Vous serez remboursé dès que Gerep recevra votre décompte de remboursement Sécurité sociale (soit par procédureNOEMIE, soit par courrier de votre part).

LA CARTE DE TIERS PAYANT

ATTENTION

Les + d’Iris

• Votre carte de Tiers-payant ainsi que celles de vos bénéficiaires sont téléchargeables sur votre Espace Assuré Iris,rubrique Mon compte > Accéder à ma carte de Tiers-payant.

• Vous pouvez télécharger et imprimer votre carte de tiers payant, ou la présenter directement avec votre smartphone

15 À 50 % MOINS CHER, QU’EST-CE QUE ÇA VEUT DIRE ?


Santéclair a négocié avec des professionnels de santé partenaires des tarifs maximum sur toutes les prestationsproposées. Par exemple en optique, pour un verre strictement identique, le tarif négocié est en moyenne 40 % moinscher chez les opticiens du réseau Santéclair que chez les autres opticiens.

Pour information : le tiers payant est exclusivement dédié aux praticiens du réseau Santéclair. En dehors de ce réseau,vous serez amené à avancer les frais.

RÉSEAUX DE SOINS

3 050

opticiens

3 000

chirurgiens

dentistes

35

implantologues

dentaires

700

centres

auditifs

280

diététiciennes

280

ostéopathes et

chiropracteurs

-20 % * -50 % * -50 % * -15 % * -15 % *

* Tarifs moyen négociés par Santéclair

60

centres de

chirurgie

réfractive

-30 % *-40 % *

RETROUVEZ LE DÉTAIL DE L’OFFRE DANS VOTRE ESPACE ASSURÉ

Comment accéder au réseau et services Santéclair?Pour connaître les adresses des praticiens du réseau Santéclair les plus proches de chez vous, munissez-vous de vos identifiants, puis :▪ Consultez l’outil de géolocalisation des partenaires sur votre espace assuré : www.gerep.fr▪ Ou composez le : 0810 818 001 en indiquant le numéro de contrat figurant sur votre carte.

Rendez-vous chez le praticien partenaire de votre choix et présentez votre carte de tiers payant. Demandez à bénéficier des tarifs et avantages Santéclair qui vous sont réservés.

Comment joindre Santéclair ?N’hésitez pas à poser vos questions avant de faire vos choix au : 0810 818 001Pour toute information et pour des conseils Santéclair personnalisés, les conseillers sont à votre disposition : du lundi au vendredi de 9h à 19h30, et le samedi de 9h à17h.



Afin de connaitre le niveau de vos remboursements, nous vous invitons à demander à Gerep, l’établissement d’une simulationde remboursement lorsque vous devez réaliser des soins importants : optique, dentaire, hospitalisation.

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

Dès réception de ces informations, Gerep adresse par fax à l’établissement au maximum 10 jours avant la date del’intervention, l’attestation de prise en charge hospitalière.

Gerep délivre également des prises en charge des frais en cas d’hospitalisation auprès des établissements hospitaliersconventionnés ou agréés, afin de vous éviter l’avance de frais dans la limite des garanties du contrat. L’accord de prise encharge garantit le paiement direct des frais engagés à l’hôpital, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier. Lesfrais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en compte.

DEVIS

Les + d’Iris

N’hésitez pas à demander un devis à votre dentiste ou à votre chirurgien afin de le soumettre dans votre Espace Assuré

Iris : Rubrique Mes Services > Transmettre un devis, Nous vous répondrons sous 48h

Les + d’Iris

N’hésitez pas à faire une demande de prise en charge depuis votre Espace Assuré Iris, Rubrique Mes Services > Demanderune prise en charge hospitalière

VOS GARANTIES

SANTÉ


Garanties exprimées en complément des prestations de la Sécurité sociale

Garanties exprimées en complément des

prestations de la Sécurité Sociale

Hospitalisation

Médecine, chirurgieMédecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO

Frais de séjour en secteur conventionné

Frais de séjour en secteur non conventionné

Honoraires TM TM TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 340% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS

Forfait journalier

Forfait actes lourds

Chambre particulière

Frais d'accompagnement pour hospitalisation d'un

enfant de - 12 ans

Frais de transports acceptés SS

Maternité

Forfait maternité/adoption

(doublé en cas de naissances multiples)

Médecine courante Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO

Consultation d'un généraliste TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS

Consultation d'un spécialiste TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 430% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS

Petite chirurgie et acte de spécialité TM + 230% BRSS TM + 60% BRSS TM + 230% BRSS TM + 60% BRSS 500% BRSS 500% BRSS

Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS

Auxiliaire médicaux

Frais d'analyse et de laboratoire acceptés SS

Les séances d’ostéopathie, de chiropraxie, d’acupuncture,

d’étiopathie, de psychomotricité, de pédicurie, de

podologie, de diététique, de psychologie, de tabacologie

et de substituts nicotiniques

Prévention

Consultation en diététique d'un enfant de - 12 ans non

prise en charge par la Sécurité Sociale

Les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale et

prescrits par un médecin

Le test ADN de dépistage de la trisomie 21, un test par

grossesse en cas de risque de trisomie supérieur ou égal

à 1/250

Détartrage sus et sous gingival

Test de dépistage des virus impliqués dans le cancer du

col de l'utérus (test HPV)

Cure thermale

Forfait global (transport, hébergement, honoraires)

Optique

Monture + Verre simple

Monture + Verre complexe

Monture + Verre très complexe

Monture (limitation)

Lentilles acceptées ou refusées SS

Implants intraoculaires multifocaux posés à l'occasion de

l'opération de la cataracte

Chirurgie réfractive de l'œil

TM

TM

TM

TM

5% PMSS / an / bénéficiaire 7,5% PMSS / an / bénéficiaire 10% PMSS / an / bénéficiaire

- 300 € / Œil / An

20% PMSS

100 € 310 € 470 €

600 € / Œil / An

200 € 460 € 750 €

200 € 560 € 850 €

80 € 110 € 150 €

Frais réels - SS

limité à 5% PMSS

Frais réels - SS

limité à 10% PMSS

Frais réels - SS

limité à 20% PMSS

Panier de soins Confort Premium

TM TM TM

TM TM TM

100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels

- 2% PMSS / jour 3% PMSS / jour

- 2% PMSS / jour 3% PMSS / jour

Excellence

100% Frais réels

500% BRSS

100% Frais réels

5% PMSS / jour

5% PMSS / jour

TM

Frais réels -SS

limité à 25% PMSS

500% BRSS

500% BRSS

3,5% PMSS par séance,

dans la limite de 4 / an

1,25% PMSS

210% BRSS

TM TM + 170% BRSS TM + 170% BRSS

TM TM + 170% BRSS TM + 170% BRSS

1% PMSS par séance,






1,25% PMSS 1,25% PMSS 1,25% PMSS

210% BRSS

200 € 560 € 850 € 950 €

1 000 €

1 000 € / Œil / An

100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels

30% PMSS

300 €

15% PMSS / an / bénéficiaire

TM 200% BRSS 250% BRSS

TM TM TM

400% BRSS

600 € 600 € 600 € 600 €

6% PMSS / an 6% PMSS / an 6% PMSS / an 6% PMSS / an

TM 210% BRSS

- 10% PMSS

VOS GARANTIES

SANTÉ

13

Garanties exprimées en complément des prestations de la Sécurité sociale

CHOIX D’ADHESION A L’OPTION

La souscription de l’une des options s’effectue :▪ à l’embauche ;▪ au 1er janvier de chaque année, sous réserve que la demande soit faite avant le 15 novembre de l’année précédente ;▪ à n’importe quel moment en cas de changement de situation de famille (mariage, naissance, divorce, veuvage, PACS,

concubinage, rupture de concubinage).

La résiliation de l’option s’effectue à l’échéance annuelle (31 décembre), sous réserve que la demande ait été formulée avant le 1ernovembre de l’année précédente. Toute radiation est définitive, sauf en cas de changement de situation de famille.

Garanties exprimées en complément des

prestations de la Sécurité Sociale

Dentaire

Consultation, soins courants, radiologie et

chirurgie

Inlay - Onlay, Inlay-core

Orthodontie acceptée SS (enfant)

Orthodontie refusée SS (adulte)

Prothèses dentaires remboursées SS

Piliers de bridges sur dent saine

Implantologie

Parodontologie non remboursée SS

Appareillage

Prothèses auditives

Orthopédie et autres prothèses

Assistance

Assistance

500% BRSS

500% BRSS

500% BRSS

15% PMSS / prothèse

(max 3 / an / bénéficiaire)

25,2% PMSS par implant

(max 3 implants / an / bénéficiaire)

- - - 970 € / semestre

Oui

1 000 € / an / bénéficiaire

30% PMSS / Oreille / an

(TM minimum)20% PMSS / an

TM au-delà

500% BRSS

ExcellencePanier de soins Confort Premium

TM 200% BRSS 250% BRSS

Oui Oui Oui

- 150 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire


(TM minimum)


(TM minimum)


(TM minimum)3% PMSS / an

TM au-delà

7,5% PMSS / an

TM au-delà

10% PMSS / an

TM au-delà

-8% PMSS / prothèse


11% PMSS / prothèse


-15,75% PMSS par implant


19,95% PMSS par implant


TM + 25% BRSS 300% BRSS 400% BRSS



EXEMPLES

DE REMBOURSEMENTS au 1er janvier 2019

14

Les exemples de remboursements communiqués ci-dessous n’ont pas de valeur contractuelles et intègrent les prestations de laSécurité sociale.

Panier de soins

OPTAM : 24 €

Non OPTAM : 22 €

Confort

OPTAM : 84 €

Non OPTAM : 38,10 €

Premium

OPTAM : 84 €


Excellence

OPTAM : 141,50 €


Panier de soins

OPTAM : 24 €

Non OPTAM : 22 €

Confort

OPTAM : 84 €


Premium

OPTAM : 131,10 €


Excellence

OPTAM : 141,50 €


Panier de soins

33 € par séance

4 séances / an

Confort

43 € par séance

4 séances / an

Premium

56 € par séance

4 séances / an

Excellence

115 € par séance

4 séances / an

Panier de soins

165 € par an

Confort

248 € par an

Premium

331 € par an

Excellence

496 € par an

Panier de soins

non prévu

Confort

300 € / Œil

Premium

600 € / Œil

Excellence

1 000 € / Œil

Panier de soins

Simple : 100 €

Complexe : 200 €

Très complexe : 200 €

Confort

Simple : 310 €

Complexe : 460 €


Premium

Simple : 470 €

Complexe : 750 €


Excellence

Simple : 1 000 €

Complexe : 1 000 €

Très complexe : 1 000 €

Panier de soins

non prévu

Confort

521 €

3 implants par an

Premium

660 €

3 implants par an

Excellence

834 €

3 implants par an

Panier de soins

241 € / semestre

Confort

532 € / semestre

Premium

725 € / semestre

Excellence

1 161 € / semestre

Panier de soins

Dent visible : 134 €

Dent non visible : 134 €

Confort



Premium



Excellence



Pas de plafond dentaire annuel

VOS GARANTIES

ASSISTANCE EN FRANCE

15

En cas de maternité

• Informations maternité

• Information administrative et sociale

• Information médicale et paramédicale

En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation

• Garde d’enfant

• Aide ménagère à domicile

• Garde malade

• Présence d’un proche au chevet

• Soutien pédagogiqueAutres garanties

• Assistance en cas de déplacement > 50 km

• Garde à domicile

Vous et vos ayants-droit affiliés à la mutuelle bénéficient de garanties d’assistance dans les situations suivantes :

• Une hospitalisation de plus de 48h,

• Une immobilisation au domicile de plus de 5 jours,

• En cas de maternité.

CONTACTER L’ASSISTEUR SANS INTERRUPTION, 24 HEURES SUR 24, 7 JOURS SUR 7

01.72.59.51.60

▪ Nous Vous demanderons les informations suivantes :▪ vos nom(s) et prénom(s),▪ l’endroit précis où Vous vous trouvez, l’adresse et le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre,▪ votre numéro de contrat AXA SANTE

MODE D’EMPLOI

Téléconsultation

Médicale

16

Comment ça marche ?

• Une consultation médicale par téléphone

• Des médecins inscrits à l’Ordre des Médecins

• 24h/24, 7j/7, partout dans le monde

• Secret médical

• Un compte-rendu envoyé au médecin traitant

• Ordonnance au pharmacien choisi par le patient en France et dans l’Union Européenne

• Un service officiellement enregistré : CNIL, décret…

• Si une situation d’urgence est détectée, vous serez orienté vers un service d’urgence

Vous et vos ayants-droit affiliés à la mutuelle bénéficient de la téléconsultation médicale.

La téléconsultation permet à un patient de bénéficier d’une consultation de médecine générale par téléphonepar un médecin inscrit à l’Ordre des Médecins. L’équipe médicale d’AXA Assistance, située en France, estcomposée de médecins généralistes et d’infirmiers. Sur simple appel, ils vous aident à faire le point sur votresituation et vous apportent les réponses adaptées.

Quelles sont les limites d’une consultation à distance ?

Si un examen physique est nécessaire pour établir un diagnostic, le médecin d’AXA Assistance vous réorienteravers votre médecin traitant ou vous indiquera une liste de médecins près de votre lieu de déplacement. Nosmédecins ne sont pas habilités à délivrer des certificats médicaux, des arrêts de travail et des renouvellementsd’ordonnance.

Le service de téléconsultation médicale ne remplace pas les services d’urgence et ne gère pas leremboursement des prestations santé.

MODE D’EMPLOI

ACTES NÉCESSITANT LEDE PIÈCES JUSTIFICATIVES

PIÈCES JUSTIFICATIVES À ENVOYER À GEREP VIA IRIS

LunettesFacture détaillée et acquittée

Prescription médicale datant de moins de 3 ans

Lentilles cornéennes prises en chargepar la Sécurité sociale

Facture détaillée et acquittéePrescription médicale datant de moins de 3 ans

Lentilles cornéennes non prises en charge

par la Sécurité sociale

Facture détaillée et acquittéePrescription médicale datant de moins de 3 ans

Prothèses dentaires et soins dentaires en cas de dépassement d’honoraires

Facture détaillée et acquittée

Hospitalisation (en hôpital public) Avis des sommes à payer et attestation de paiement.

Hospitalisation (en clinique conventionnée)

Bordereau de facturation destiné à l’assuré,délivré par la clinique

Hospitalisation (en clinique non conventionnée)

Facture acquittée détaillée

Dépassement d’honoraires en hospitalisation

Notes d'honoraires des praticiens, acquittées etaccompagnées du bordereau de facturation destiné à

l’assuré, sur lequel devront figurer les honoraires

Tickets modérateurs réglés au professionnel de santé (ex : pharmacie,

radiologie, laboratoire, etc.), soins à l’étranger


Cures thermalesAttestation de cure et factures justificatives des

frais engagés

Autres actes non pris en charge par la Sécurité sociale


LES JUSTIFICATIFS POUR VOS

DEMANDES DE REMBOURSEMENT


Les pièces à fournir varient en fonction de votre régime frais de santé. Cette liste n’est pas exhaustive, l’assureur est en droit de demander tout justificatif nécessaire à l’instruction du dossier.

* Pour accéder à votre Espace Assuré Iris : https://services.gerep.fr


• Compléter un bulletin d’affiliation en ligne ou papier en inscrivant les informations relatives auxpersonnes qui vont bénéficier des garanties Frais de santé

• Joindre à ce bulletin :» Une photocopie de votre attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s’ils ont un

numéro de Sécurité sociale (ajout de bénéficiaires sur Iris)» Un relevé d’identité bancaire» En cas d’enfant majeur : certificat de scolarité ou contrat d’apprentissage / de

professionnalisation ou un justificatif d’inscription à Pôle emploi s’il est à la recherche de sonpremier emploi

» En cas de PACS : copie du PACS ou copie intégrale du livret de famille» En cas de concubinage : copie de l’attestation de Sécurité sociale et attestation de vie

commune (par exemple une facture aux deux noms).» En cas de souscription à un prélèvement : Mandat SEPA.

COMMENT

S’AFFILIER


PARCOURS DE SOINS

Lorsque l’assuré ou un de ses ayants droit de 16 ans et plus ne respecte pas le parcours de soins, la Sécurité socialediminue son taux de remboursement.Conformément au décret sur les « contrats responsables », cette diminution, ainsi qu’une partie des dépassementsd’honoraires, ne pourront être prises en charge par votre régime Frais Médicaux.

Ayant droit : personne qui a droit à des prestations du faitde ses liens avec l’assuré cotisant : enfant, conjoint. Danscertains cas les ayants droits sont aussi appelésbénéficiaires ou personnes protégées.

Base de remboursement (BR ou BRSS) : tarif servant deréférence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminerle montant de son remboursement.

OPTAM / OPTAM-CO : contrat signé entre l’Assurancemaladie et les médecins libéraux, chirurgiens etanesthésistes. Les praticiens signataires s’engagent à nepas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et àeffectuer une partie de leurs consultations aux tarifsconventionnés. Pour connaître les médecins signatairesrendez-vous surhttp://annuairesante.ameli.fr/

Contrat frais de santé : garantit à l’adhérent et à sa famille(si souscription) le versement de prestationscomplémentaires aux frais de santé remboursés par laSécurité sociale, à l’occasion d’une maladie ou d’unaccident.

Dépassement d’honoraires : part des honoraires qui sesitue au-delà de la base de remboursement de l’assurancemaladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée parcette dernière.

Forfait hospitalier : représente la participation financièredu patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînéspar son hospitalisation.

Frais réels (FR) : désigne le montant total des frais de santéqui sont facturés.

Norme ouverte d’échange entre la maladie et lesintervenants extérieurs (NOEMIE) : système detélétransmission par flux informatique des dossiers deremboursement entre la Sécurité sociale et les organismescomplémentaires. Système accélérant le traitement desdossiers de remboursement des assurés.

Médecin traitant : médecin généraliste ou spécialistedéclaré par le patient auprès de l’assurance maladieobligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assureune prévention personnalisée.

Parcours de soins coordonnés : parcours faisant intervenirle médecin traitant, que doit suivre l’assuré pour ne passupporter certaines pénalités de remboursement de laSécurité sociale.

Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : le plafondde la sécurité sociale est fixé par voie réglementaire etmodifié au 1er janvier de chaque année. Le montant estindiqué sur Ameli.fr

Remboursement de la Sécurité sociale (RSS) : leremboursement effectué par la Sécurité sociale.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) : tarif de référencefixé par l’assurance maladie en France. Il correspond au tarifdu médicament générique au prix le plus bas.

Télétransmission : consiste en la transmission directe desinformations relatives à vos remboursements par laprocédure d’échange informatique, dite NOEMIE entrevotre caisse primaire et Gerep.

Ticket modérateur (TM) : différence entre la base deremboursement et le remboursement effectué parl’assurance maladie obligatoire.La participation forfaitaire d’1 €, les franchises médicales etles éventuels dépassements d’honoraires s’ajoutent auticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant votrereste à charge.

Tiers payant : système de paiement qui évite à l’assuré defaire l’avance des frais auprès des professionnels de santé.

N’OUBLIEZ PAS

LE LEXIQUE DES

REMBOURSEMENTS SANTÉ


http://annuairesante.ameli.fr/

Soins dentaires : soins conservateurs (détartrage,traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) et soinschirurgicaux (extraction, etc.).

Inlay, Onlay : reconstitutions d’une partie de la dent enincrustation (inlay) ou en superposition (onlay).

Orthodontie : traitement des malpositions des dents, enparticulier chez les enfants.

Contention : ensemble des procédés et des appareilsdestinés à stabiliser les corrections orthodontiquesobtenues pendant le traitement actif. La période decontention correspond à la phase thérapeutique finale d’untraitement d’orthodontie.

Couronne dentaire : prothèse en forme de “chapeau” quel’on place sur la dent à soigner.

Bridge : technique permettant de remplacer une ouplusieurs dents absentes, en s’appuyant sur les dentsvoisines (dents piliers), une de chaque côté. Il est formé decouronnes soudées les unes aux autres.

Inter de bridge : élément prothétique qui remplace unedent absente et qui est fixé de part et d’autre sur les dentsadjacentes.

Inlay-core : faux-moignon ancré dans la racine de la dentpar un tenon, qui va servir d’ancrage à la couronne..

Vernis fluoré : technique permettant la création d’unbouclier protecteur à la surface des dents, qui bloque ladéminéralisation, et permet de traiter lessensibilités au chaud et au froid.

Test salivaire : acte visant à prévenir l’apparition des caries.

Parodontologie : partie de la dentisterie qui est spécialiséedans le traitement du parodonte, c’est-à-dire les tissus dusoutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément etligament alvéolo-dentaire.

Implant et Implant Racine : généralement il y a deux étapesdans la pose d’un implant. Le dentiste pose dans un premiertemps l’implant racine dans la bouche. L’implant sera enfouidans la gencive pour une durée d’environ trois à six moispour s’intégrer dans l’os. Ensuite, la couronne de l’implantsera cimentée après cette période de temps. Il arrive parfoisque l’on puisse mettre une couronne sur l’implant en unseul temps.

LE LEXIQUE

DENTAIRE


Vous trouverez la FAQ Assuré sur votre Espace Assuré Iris rubrique Contact > Questions fréquentes

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• Vous adresser une réponse dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 2 mois sauf circonstances particulières

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• Vous tenir informé, dans ce dernier cas, de l’état d’avancement de votre dossier

• Si vous n’êtes toujours pas satisfait de la réponse apportée, vous avez d’autres recours

LE MÉDIATEURSi aucun accord n’a pu être trouvé, vous avez la possibilité de saisir le Médiateur. Le service Réclamations vouscommunique ses coordonnées. Il exerce sa mission en toute indépendance et impartialité.

LE RECOURS AU MÉDIATEUR EST GRATUIT.Toutefois, nous vous précisons que le médiateur ne peut être saisi qu’après que le service Réclamations ait été saisi devotre demande et y ait apporté une réponse. Le Médiateur intervient après épuisement des procédures internes derèglement des litiges.

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