CENTRE

LE VIRAGE

Guide d’accompagnement d’un partenariat CRD-CSSS- Implantation d’une offre de services

intégrés en dépendance et santé mentale

Inspiré du Programme

CooRDInatIon DeS tRavaux et SoutIen à la RéDaCtIonGuy Dufresne, Centre de réadaptation en dépendance Le VirageMichel Proulx, Centre de réadaptation en dépendance Le VirageÉlisabeth Hamel, Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte, CSSS Pierre-BoucherDr Pierre Tétreault, Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte, CSSS Pierre-Boucher

RéDaCtIonGuy Vermette, Services de consultation Marijan

CollaboRatIon à la RéDaCtIonKarine Bertrand, Université de SherbrookeJean Côté, Centre de réadaptation en dépendance Le VirageLesley Hill, CSSS Pierre-De SaurelKevin Johnson, Centre d’études en transformation des organisations — CETO, HECSuzanne L. Kennedy, Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte, CSSS Pierre-BoucherMichel Landry, Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendancesNicole Lemire, Consultante, NDL incAnne Pangaud, Centre de réadaptation en dépendance Le VirageJohanne Roy, Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte, CSSS Pierre-Boucher

CollaboRatIon à l’éDItIonHélène Dolbec, Centre de réadaptation en dépendance Le VirageHélène Lafrenière, Centre de réadaptation en dépendance Le VirageMélanie Jolin, Centre de réadaptation en dépendance Le Virage

éDItIonCRD Le Virage et CSSS Pierre-Boucher

Le présent document s’adresse spécifiquement aux gestionnaires du réseau québécois de la santé et des services sociaux et est accessible en version électronique à l’adresse :

www.levirage.qc.ca dans la section Actualités www.santemonteregie.qc.ca/cssspierreboucher/apropos/csss-pb/index.fr.html à la section documentation en référant au titre dans le moteur de recherche.

Le genre masculin utilisé désigne aussi bien les femmes que les hommes.

Référence suggérée : Centre de réadaptation en dépendance Le Virage et Centre de santé et de services sociaux Pierre-Boucher, 2012. Guide d’accompagnement d’un partenariat CRD-CSSS - Implantation d’une offre de services intégrés en dépendance et santé mentale, Longueuil, 46 p.

Dépôt légalBibliothèque et Archives Nationales du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN : 978-2-9810609-1-4 (version électronique) • 978-2-9810609-2-1 (version imprimée)

© CRD Le Virage et CSSS Pierre-Boucher, 2012

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REMERCIEMENTS

La production du présent guide est le fruit d’une étroite collaboration de nombreuses personnes. Nous tenons ainsi à remercier monsieur Michel Proulx du Centre de réadaptation en dépendance (CRD) Le Virage ainsi que madame Élisabeth Hamel et Dr Pierre Tétreault du Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte (PSMDIA) du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Pierre-Boucher. Ces personnes ont assumé la coordination des travaux en plus de contribuer à la révision du document.

Nous remercions également les membres du comité de lecture, soit mesdames Karine Bertrand de l’Université de Sherbrooke, Lesley Hill du CSSS Pierre-De Saurel, Suzanne L. Kennedy et Johanne Roy du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher, Anne Pangaud du CRD Le Virage et Nicole Lemire, consultante, ainsi que messieurs Jean Côté du CRD Le Virage, Kevin Johnson du Centre d’études en transformation des organisations (CETO) de l’École des hautes études commerciales (HEC) et Michel Landry du Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances (CDC−IUD). Ces personnes ont mis à contribution leurs expertises dans les domaines des pratiques cliniques et de gestion, de la recherche sur les troubles concomitants

ou du changement organisationnel permettant ainsi d’enrichir le contenu et l’attrait que représente un tel guide pour les centres de réadaptation en dépendance et les centres de santé et de services sociaux.

Nous remercions monsieur Guy Vermette, chargé de projet, qui a rédigé le présent document en étroite collaboration avec les membres du comité de lecture ainsi que mesdames Hélène Dolbec, Hélène Lafrenière et Mélanie Jolin du CRD Le Virage pour le travail de révision du texte et de mise en page du document.

Un tel guide n’aurait jamais vu le jour sans l’intérêt des gestionnaires de programme et d’intervenants du CRD Le Virage et du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher qui ont initié un ambitieux projet de changement des pratiques cliniques et de gestion qui porte maintenant le nom de programme MOSAIC. Ce projet visait à accroître l’accès, la continuité et la qualité des services à des personnes qui présentent ou qui sont à risque de présenter un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale. Nous les remercions tous pour ce qu’ils représentent comme source d’inspiration et comme apport à une amélioration de l’offre de service en troubles concomitants. Nous remercions également monsieur Guy Dufresne, directeur général du CRD Le Virage, et madame Caroline Barbir, anciennement directrice générale du CSSS Pierre-Boucher, qui ont appuyé ce projet à toutes les étapes de sa réalisation.

Finalement, nous remercions l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie qui a financé la production du présent guide dans la perspective de faciliter la mise en place de projets de partenariat entre un centre de réadaptation en dépendance et un centre de santé et de services sociaux en Montérégie bien sûr, mais également dans les autres régions du Québec.

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AVANT-PROPOS

L’objectif premier de cette publication est de rendre disponible un document qui comporte les informations les plus pertinentes et utiles pour faciliter la planification, l’implantation, la consolidation et l’évaluation d’un partenariat entre un centre de réadaptation en dépendance et un centre de santé et de services sociaux en matière de prévention et du traitement des troubles concomitants.

Le programme MOSAIC, mis en place par le CRD Le Virage et le CSSS Pierre-Boucher, sert d’assise expérientielle à la production de ce guide, appuyé de données issues de la littérature scientifique. Ce programme, qui s’adresse à une clientèle adulte, a obtenu en 2011 des prix d’excellence du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et de l’Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ) pour le partenariat développé ainsi qu’une mention d’excellence de l’Association québécoise d’ établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) pour le volet « Accessibilité et continuité des services ».

La première section du guide présente les caractéristiques des personnes aux prises avec un trouble de dépendance et de santé mentale ainsi que leurs besoins de service. Les sections 2 et 3 abordent successivement les motifs pour un CRD et un CSSS de travailler ensemble ainsi que ce que signifie de travailler en partenariat dans un tel rapprochement.

La section 4 décrit l’expérience vécue par le CRD Le Virage et le CSSS Pierre-Boucher dans le cadre du programme MOSAIC. Les sections 5 et 6 portent sur les stratégies à privilégier pour planifier et implanter un partenariat entre un CRD et un CSSS pour mieux venir en aide aux personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale.

La section 7 porte sur l’appréciation du changement et de l’attente des résultats alors que la section 8 sur les conditions pour assurer la pérennité du changement. Le guide se termine par une dernière section soulignant certains pièges à éviter ou à contrer dans cette démarche de rapprochement et de travail intégré.

Le présent guide est un document de référence et de consultation. Le lecteur est invité à disposer de son contenu non pas comme un livre de recettes, mais bien comme une série de points de repère pour orienter la réflexion et l’action, afin d’initier et de nourrir le changement dans le cadre d’un projet de partenariat entre un CRD et un CSSS.

Nous espérons qu’il sera mis à contribution dans le respect du principe que le changement s’exerce toujours dans un contexte singulier. Les organisations, les équipes et les individus sont tous différents, tant dans leurs dynamiques propres que dans les structures, les modes de fonctionnement et les collaborations qui sont mis en place. Tout changement doit ainsi partir de ce constat, sachant que la mobilisation requise des effectifs découle rarement d’un simple processus de planification ou d’une exportation d’un projet à succès.

Nous souhaitons que les différents contenus de ce guide soient des plus utiles pour mieux répondre aux nombreux besoins d’aide et d’accompagnement des personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale.

Selon nous, le changement de pratique attendu est celui qui améliore au quotidien le fonctionnement et la qualité de vie de l’usager et qui donne un sens accru à l’intervenant dans son travail en équipe.

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Définition des acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Définition de quelques concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

n SeCtIon 1

les personnes aux prises avec un trouble de dépendance et de santé mentale et les besoins de service . . . . . . . . . . 7

• Une réalité qui est bien présente dans la population . . . . . . 7• Une réalité qui demande à être comprise . . . . . . . . . . . . . . . . 7• Une réalité qui induit une détresse pour laquelle la personne demande à être entendue et accompagnée . . . . . 7• Une réalité qui pose un problème d’accès à des services spécialisés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8• Une réalité qui est fréquente dans les services de

dépendance et de santé mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8• Une réalité qui amène une organisation de services tenant compte des niveaux de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9• Une réalité qui demande de travailler ensemble pour

favoriser de meilleurs résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

n SeCtIon 2

les motifs pour un CRD et un CSSS de travailler ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

• Une limite, une impasse ou une impuissance dans ses interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

• Un souci de bonifier l’offre de services en dépendance et en santé mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10• Une mise à profit des variables associées à l’efficacité . . . . 11• Une attente d’accroître la performance du système . . . . . . 11

n SeCtIon 3

Ce que signifie travailler en partenariat . . . . . . . . . . . . . . 13

n SeCtIon 4

une source d’inspiration : le programme MoSaIC et le continuum de services dans lequel il s’inscrit . . . . . . . . 14

• L’historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14• Les clientèles visées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14• Les objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14• Le contenu du programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15• La structure d’encadrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17• Les réalisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

n SeCtIon 5

les stratégies à privilégier pour planifier le partenariat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

• Se rapprocher et assumer un positionnement stratégique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21• Conduire un état de situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21• S’inspirer des organisations qui réussissent le changement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22• Se donner un lieu d’échange, de réflexion et de décision

spécifique au projet de partenariat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22• Développer une vision commune sur des concepts-clés . . . 22• Choisir un certain nombre d’actions à entreprendre en

premier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23• Se doter d’un contexte favorisant l’engagement des acteurs dans le changement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

n SeCtIon 6

les stratégies à privilégier pour implanter le partenariat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

• Personnaliser les collaborations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25• Susciter le changement des pratiques par la formation et le soutien professionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25• Partager des outils qui facilitent l’intégration des services . 26• Élaborer une trajectoire qui rend compte de l’intégration des services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27• Contaminer positivement les équipes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27• Assurer un suivi de gestion à la fois rigoureux et flexible . . 28• Respecter les étapes du changement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

n SeCtIon 7

l’appréciation du changement et de l’atteinte des résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

• Se doter d’un cadre d’analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30• Identifier des indicateurs du changement et en assurer le suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31• Reconnaître le travail des acteurs du changement . . . . . . . . 32• Diffuser l’information sur le déploiement du changement et sa valeur ajoutée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

n SeCtIon 8

Quelques conditions pour assurer la pérennité du changement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

• S’assurer que le changement est légitime et reconnu . . . . . 34• Identifier des gestionnaires responsables d’assurer la

pérennité du changement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34• Enchâsser le changement dans une entente de collaboration ou de service. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35• Poursuivre l’exercice d’un bilan pour assurer l’intégration du changement ainsi que son amélioration sur une base continue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

n SeCtIon 9

Certains pièges à éviter ou à contrer . . . . . . . . . . . . . . . . 36

• La dilution dans les priorités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36• La remise dans le temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36• Le qu’en dira-t-on et la rumeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36• Le « prendre comme acquis » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36• La suffisance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36• Les « guerres de chapelles » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37• L’isolement dans la pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37• Le manque de gestion de la confidentialité . . . . . . . . . . . . . 37

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

n annexe 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Arbre de décision pour conduire les activités de repérage et de détection d’un problème de consommation d’alcool ou de drogues dans les services de 1re ligne du Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte du CSSS Pierre-Boucher

n annexe 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Variantes de l’intervention intégrée selon la nature des troubles

TAblE dES MATIèRES5

ACRDQ Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec (appellation antérieure de l’association : FQCRPAT - Fédération québécoise des entres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes)

AQESSS Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux

ASSSM Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie

CAMH Centre for Addiction and Mental Health

CDC-IUD Centre Dollard-Cormier — Institut universitaire sur les dépendances

CDNO Concurrent Disorders Ontario Network

CETO Centre d’études en transformation des organisations

COCE Co-Occurring Center for Excellence

CRD Centre de réadaptation en dépendance

CSSS Centre de santé et de services sociaux

HEC Hautes Études Commerciales

INSPQ Institut national de santé publique du Québec

IPCDC Initiative sur le partage des connaissances et le développement des compétences

LEGG — ASSSM Laboratoire d’expérimentation en gestion et en gouvernance de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie

MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

PSMDIA Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte

RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives – Québec

SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration

SMDIA Santé mentale et déficience intellectuelle adulte

SubStanCe pSyChoaCtIve (Spa)Produit consommé, inhalé ou injecté qui a pour propriété de stimuler, déprimer ou perturber le système nerveux central ainsi que d’altérer l’état de conscience d’une personne.

abuSMode d’utilisation inadéquat d’une substance psychoactive ou d’un jeu de hasard et d’argent, conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, au cours d’une période de 12 mois sans toutefois que les symptômes n’aient jamais atteint les critères de la dépendance (APA, 1996).

DépenDanCeMode d’utilisation inadapté d’une substance psychoactive ou d’un jeu de hasard et d’argent, conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois (APA, 1996).

pRoblèMe De Santé MentaleDans le présent document, réfère à une détresse psychologique ainsi qu’à une gravité de symptômes associés (psychologiques, affectifs, physiques ou relationnels) qui ne sont pas cliniquement significatives pour convenir de la présence d’un diagnostic de trouble de santé mentale.

tRouble De Santé MentaleDans le présent document, réfère à un problème de santé mentale dont la gravité des symptômes est cliniquement significative. On réfère ici, principalement à un diagnostic de troubles psychotiques, de la personnalité, de l’humeur ou anxieux.

tRouble ConCoMItantDans le présent document, réfère à la présence simultanée d’un abus ou d’une dépendance ainsi que d’un problème ou d’un trouble de santé mentale.

uSaGeREst utilisé comme terme générique pour désigner une personne qui reçoit des services de santé ou de services sociaux. Il inclut le terme de « client », appellation fréquente en CRD, et de « patient » largement utilisé dans les services de santé mentale en CSSS.

défINITION dE quElquES CONCEPTS

défINITION dES ACRONyMES6

n SECTION 1

leS peRSonneS aux pRISeS aveC un tRouble De DépenDanCe et De Santé Mentale et leS beSoInS De SeRvICe

Il y a une nécessité de bien comprendre la nature, les liens et la gravité des problèmes en présence ainsi qu’à en saisir le sens dans la trajectoire et le contexte de vie de chaque personne.

une réalité présente dans la populationEn 2002, Santé Canada estimait à 20 % le nombre de Canadiens qui seront atteints d’un trouble de santé mentale au cours de leur vie. Le taux de prévalence d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives est estimé de manière conservatrice à 5,2 % en référence à certaines études conduites et rapportées par Tremblay et collaborateurs (2007).

À la lumière de la documentation relative à la « découverte » des troubles concomitants, Rush et Nadeau (2012, sous presse) soulignent qu’à l’ensemble de la population, la majorité des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et des troubles liés aux substances ne présente pas de troubles concomitants.

Pour ces mêmes auteurs, ce constat global ne doit pas faire perdre de vue que les personnes ayant un trouble de santé mentale présentent nettement plus de risques que la population générale de développer un trouble lié aux substances au cours de leur vie, l’inverse étant également vrai. Les taux de comorbidité se situent entre 20 et 40 % chez les personnes alcooliques et entre 30 et 50 % chez les personnes toxicomanes (Kessler et al., 1996, cité dans Rush et Nadeau, 2012 sous presse)

Du côté des personnes présentant un trouble de santé mentale, Fleury et collaborateurs (2012) précisent que les taux de prévalence sont plus élevés lorsqu’il s’agit de sous-populations. À cet effet, ils rapportent que l’Epidemiological Catchment Area Study (Regier et coll., 1990) montre que le taux à vie de l’abus d’alcool et de drogue était de 47 % chez la population atteinte de schizophrénie, de 56 % chez celle avec des troubles bipolaires et de 30 % chez celle souffrant de troubles anxieux ou de l’humeur.

une réalité qui demande à être comprise La trajectoire de vie d’une personne est une aventure propre à chacun, au cours de laquelle elle tente de se définir et de trouver sa place dans un effort continu d’adaptation à soi-même, à autrui, ainsi qu’à son environnement. Cette singularité des parcours s’explique par la multitude des variables (ex. : biologiques, psychologiques, sociales, etc.) qui viennent influencer le comportement humain dans ses différentes manifestations. Dans le cours de ces trajectoires, des personnes peuvent en venir à vivre certaines vulnérabilités ainsi que différents problèmes de santé, dont un trouble de dépendance et/ou de santé mentale.

Au Québec, le terme « trouble concomitant » renvoie à « toute combinaison de troubles liés à l’utilisation d’une substance ou à la pratique du jeu et de troubles mentaux tels que définis par l’Association psychiatrique américaine dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux — DSM IV-TR » (APA, 1996 tiré de FQCRPAT, 2005). Cette définition, qui inclut la manifestation simultanée de différentes combinaisons de troubles atteignant un seuil clinique, représente également la position d’acteurs majeurs sur la scène canadienne (CDNO, 2005).

Une récente publication dans le domaine des troubles concomitants (Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry, 2012, sous presse) souligne le fait que cette définition, basée sur un seuil diagnostique, a pour effet d’exclure les personnes qui présentent des problèmes du même ordre sans atteindre toutefois un tel seuil clinique. Conséquemment, la concomitance serait beaucoup plus vaste dans ses manifestations et serait vue sur un continuum de gravité. Cette vision plus élargie de la concomitance vient en nuancer et complexifier davantage la représentation.

une réalité qui induit une détresse pour laquelle la personne demande à être entendue et accompagnéeLa personne qui présente un trouble concomitant vit très fréquemment une détresse psychologique. Elle présente des besoins qui lui sont spécifiques et tributaires d’une plus grande complexité des problèmes vécus. Le personnel en centre de crise ou en service d’urgence est à même de constater que le désir d’être aidé relève souvent d’un besoin à court terme de réduire cette détresse, et la souffrance qui l’accompagne, plutôt que d’initier une démarche de changement qui amènera la personne vers une amélioration durable de son état de santé physique et psychologique.

Dans ce contexte, Rush et Nadeau (2012 sous presse) rapportent certaines études qui montrent l’importance des problèmes d’attitude et de stigmatisation sociale à l’égard de la clientèle qui présente des troubles concomitants. Ces

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problèmes nuisent à l’accessibilité et à la qualité optimale des soins à offrir à ces personnes en plus d’affecter à la baisse leur motivation. Le rapport du Comité consultatif de la Stratégie sur la santé mentale et le traitement des dépendances (2012) fait de la réduction de cette stigmatisation une de ces principales recommandations pour améliorer l’offre de service auprès de cette population.

Par ailleurs, la littérature sur l’efficacité du traitement montre qu’aucune approche ne se démarque clairement comme étant supérieure à une autre pour venir en aide aux personnes qui présentent des troubles de dépendance et de santé mentale (Joly et coll., 2012, sous presse). Les déterminants d’une efficacité sont nombreux et leur importance relative est encore difficile à circonscrire. De façon générale, on peut cependant affirmer que le traitement améliore la condition des usagers, peu importe leur état initial et l’approche utilisée (Joly et coll., 2012, sous presse). Il est cependant reconnu que les caractéristiques individuelles de la personne ainsi que la qualité du lien thérapeutique s’avèrent d’importants déterminants de cette efficacité. Les principales caractéristiques de cette alliance ont été rapportées par Nadeau (2010) :

• un rapport émotionnel qui invite à l’accueil et à la confiance;• un accommodement aux buts de la personne;• une aide et des outils qui ont de la valeur aux yeux de

l’intervenant;• une capacité de transmettre l’espoir en misant sur les forces

de la personne;• un propos qui dit « j’aime vraiment faire ce que je fais » et

« j’aime travailler avec vous »;• l’importance d’une communauté de valeurs tant dans la

représentation de la détresse que dans l’organisation des services et le développement des collaborations.

De telles caractéristiques valorisant le rôle crucial du lien thérapeutique montrent également l’importance accordée à aider l’usager à se donner ou se redonner du pouvoir (empowerment) dans la conduite de sa vie.

une réalité qui pose un problème d’accès à des services spécialisésLes personnes qui présentent des troubles concomitants de dépendance et de santé mentale ont davantage recours aux services de santé (Fillion-Bilodeau, Nadeau et Landry, 2012, sous presse). Pour les auteurs, c’est le cumul de détresse psychologique, telle qu’elle se mesure par des troubles concomitants, qui amènent les personnes à utiliser des services. En l’absence de corridor de service ou de fonction de liaison ainsi que de services adaptés à la concomitance de troubles, ces personnes sont grandement à risque de se retrouver en rupture de service. Elles sont susceptibles de se présenter dans les services d’urgence en état d’intoxication aiguë ou avec un état mental déstabilisé. Elles sont susceptibles d’être traitées pour des problèmes de santé physique, souvent associés à leur problème d’abus ou de dépendance, sans toutefois que ces derniers trouvent une réponse cliniquement adaptée.

Plusieurs obtiennent rapidement un congé de l’urgence ou d’une unité de soins après une stabilisation de leur condition physique et que leur situation ait été jugée non critique sur le plan médical. Ce congé survient sans que leurs besoins psychosociaux et de santé soient évalués et que des services adéquats leur soient offerts. Il s’en suit une perspective de se retrouver à nouveau dans les services d’urgence lors d’une prochaine intoxication aiguë ou de désorganisation de leur

fonctionnement entretenant ainsi le syndrome de « la porte tournante ». Ce syndrome favorise le maintien d’une certaine chronicité en lien avec la problématique vécue.

L’accès à des services spécialisés et adaptés est d’autant plus requis que ces personnes vivent une combinaison plus complexe qu’auparavant de troubles physiques, mentaux et sociaux (MSSS, 2007), en plus de présenter également un risque accru de se retrouver en situation d’itinérance (MSSS, 2006). De plus, ne pas repérer et traiter ces personnes accroît les risques de morbidité et de mortalité (SAMHSA, 2006a, vol 2).

Un premier accès à des services spécialisés et adaptés s’avère un problème majeur pour les personnes qui présentent un trouble concomitant.

Ce problème d’accès à des services spécialisés est illustré par de récentes données épidémiologiques d’une enquête nationale américaine (SAMHSA, 2008). Cette dernière montre que parmi les personnes âgées de 18 ans et plus qui présentaient une importante détresse psychologique et un problème d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête, environ la moitié (53 %) d’entre elles n’avait reçu aucun traitement pour leurs troubles concomitants.

Il se peut que ce problème d’accès soit en partie lié au constat que les troubles concomitants demeurent peu dépistés (MSSS, 2006), bien que les intervenants de première ligne seraient en position privilégiée pour repérer ces troubles (Agency for Healthcare Research and Quality, 2005).

Mais ce problème découle également du fait que la plupart des centres de traitement en dépendance sont peu organisés pour traiter adéquatement la concomitance de troubles (SAMHSA, 2002); la situation ne diffère pas au Québec (MSSS, 2006). Les organisations reconnaissent que les services actuels ne tiennent pas suffisamment compte des besoins particuliers de cette clientèle et des enjeux reliés à son traitement (FQCRPAT, 2005).

une réalité qui est fréquente dans lesservices de dépendance et de santé mentaleParadoxalement, le problème d’accessibilité à des services spécialisés pour une majorité des personnes qui présente un trouble concomitant n’empêche pas que la minorité des usagers qui réussit à y avoir accès s’y retrouve en grande proportion. En effet, l’ACRDQ (2010a) rapporte qu’au moins 50 % de la clientèle des CRD présente un trouble concomitant plus ou moins sévère de dépendance et de santé mentale. La présence de troubles concomitants constituerait la règle, et non l’exception, dans ces établissements (Rush et Nadeau, 2012, sous presse). Les taux se situeraient dans la plupart des cas entre 60 et 70 %. Lorsque les sous-populations de la clientèle sont pris en compte, il s’avère que ces personnes présenteraient principalement des troubles anxieux et de l’humeur ou un trouble de personnalité. Une faible proportion vivrait une schizophrénie ou un trouble bipolaire.

Lorsqu’il s’agit des personnes qui s’adressent aux services de santé mentale pour bénéficier d’un traitement et d’un soutien, les mêmes auteurs rapportent, à l’inverse, que la présence de troubles concomitants est l’exception plutôt que la règle. Cependant, dans certaines sous-populations (troubles graves) et de certains types de service (i.e. suivi intensif dans le milieu— SIM, suivi d’intensité variable—SIV, services de deuxième

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ligne en santé mentale et services internes de psychiatrie) la présence d’un trouble concomitant s’avère très fréquente. Les troubles graves sont alors fortement associés à un plus grand risque de développer des problèmes de toxicomanie (Levin et Hennessy, 2004, dans Fleury et collaborateurs, 2012).

une réalité qui amène une organisation de services tenant compte des niveaux de gravitéLe secteur du traitement des troubles concomitants de dépendance et de santé mentale est en grande effervescence depuis quelques années pour fixer les balises et les approches à privilégier pour le traitement des troubles concomitants graves. Le COCE de l’organisme SAMHSA des États-Unis (http://coce.samhsa.gov/) s’avère l’instance de référence en matière de données probantes sur le sujet.

Il y a cependant un manque de données probantes sur le plan de l’orientation à donner au traitement concomitant lorsqu’il s’agit de troubles moins graves (SAMHSA, 2005). Il se dégage alors de la littérature scientifique une recommandation de prendre en compte des approches éprouvées dans chacun des secteurs d’intervention (dépendance et santé mentale) pour orienter les interventions. Pour les données probantes relatives au traitement en santé mentale, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni s’avère également un organisme de référence incontournable (http://www.nice.org.uk/).

Une approche par paliers est proposée pour moduler l’organisation des services.

Le constat relatif au manque de robustesse des données probantes pour le traitement des personnes présentant un trouble concomitant moins grave est important. Il renforce l’intérêt d’en venir à disposer d’un cadre d’analyse qui inclurait ces données permettant ainsi de concevoir une réponse pour satisfaire la condition et les besoins des personnes, selon le niveau de gravité de leurs troubles.

Dans cette perspective, une approche par palier est proposée pour moduler l’organisation des services, selon l’acuité, la chronicité et la complexité des problèmes présentés, dans une gamme de services répartis sur un continuum allant de la promotion/prévention aux services surspécialisés (National Treatment Strategy Working Group, 2008 ; Rush et Nadeau, 2012, sous presse). Ainsi, une gravité croissante des problèmes amène un degré croissant de spécialisation. Pour Rush et Nadeau (2012, sous presse), une première composante majeure d’une telle approche est que les usagers présentant une plus grande gravité de problèmes, ainsi que leurs familles,

puissent accéder facilement à un système de services et de soutien, peu importe la porte d’entrée. Cette disposition intègre ainsi l’approche No Wrong Door grandement valorisée auprès de clientèles très vulnérables telles que les personnes présentant un trouble concomitant (SAMHSA, 2006b) et celles se retrouvant en situation d’itinérance (MSSS, 2008a). Selon les auteurs, une deuxième composante majeure de cette approche est que le système en place soit structuré de manière à faciliter les transitions entre les paliers selon la nature et la gravité des problèmes vécus par l’usager.

une réalité qui demande de travailler ensemble pour favoriser de meilleurs résultatsL’absence ou le manque d’intervention intégrée est aussi un problème important pour les personnes qui réussissent à recevoir des services de dépendance et/ou de santé mentale. L’enquête nationale de 2010 de SAMHSA (2012) montre que parmi les personnes qui présentaient des troubles concomitants graves, 64 % ont reçu des services en santé mentale ou en dépendance au cours des 12 derniers mois : 45 % d’entre elles avaient reçu seulement des services en santé mentale; 4,3 % avaient reçu seulement des services en dépendance et seulement 14,5 % avaient reçu des services en santé mentale et en dépendance. Bien que cette dernière proportion soit faible, elle l’était davantage (10,5 %) lors de l’enquête de 2007 (SAMHSA, 2008).

Ce dernier constat s’explique en partie par le fait que les services spécialisés de dépendance et de santé mentale ont très souvent fonctionné en silo, utilisant l’argument qu’il fallait que les personnes présentant un trouble concomitant règlent leur problème de toxicomanie, avant d’être aidées dans les services de santé mentale; l’argument inverse était entretenu dans le secteur des dépendances. On reconnaît aujourd’hui, que le traitement des troubles concomitants de dépendance et de santé mentale, par le recours à des systèmes de soins séparés (en silo) et mal coordonnés, donne de piètres résultats (Santé Canada, 2002).

Les piètres résultats d’un fonctionnement en silo invitent à un changement majeur de mentalité chez les intervenants en dépendance et en santé mentale ainsi qu’à un important changement de pratique.

Dans cette perspective, le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 (MSSS, 2004) et l’Offre de service en dépendance 2007-2012 (MSSS, 2007) soulignent l’importance de développer des interfaces entre les services de dépendance et de santé mentale, afin que les personnes aient accès aux services requis par leur condition.

Devant la mise en preuve récente de plusieurs variables organisationnelles contribuant à la compréhension de l’efficacité du traitement (Tremblay et coll., 2010), Brochu et ses collaborateurs (2012) avancent l’idée d’une « alliance organisationnelle », en référence à l’alliance thérapeutique, qui représenterait un facteur déterminant pour expliquer l’intégration des services dans les différents modèles d’organisation de services en dépendance. Pour les auteurs, cette alliance reposerait sur l’établissement d’une véritable collaboration entre intervenants, tant à l’intérieur de la même organisation que dans des organisations différentes. Cette forme d’alliance n’est pas étrangère à la façon de définir le partenariat dans le présent document.

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Les principaux motifs susceptibles d’amener un CRD et un CSSS à travailler ensemble, reposent avant tout sur une volonté et un engagement de répondre le mieux possible à la population, dans l’exercice de leur mandat respectif.

Tel que souligné dans la section 1, les personnes qui présentent ou qui sont à risque de présenter un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale vivent des situations difficiles et se retrouvent dans des conditions physiques, psychologiques et sociales pouvant requérir des soins et services variés de première, de deuxième et même de troisième ligne.

Deux des caractéristiques présentées introduisent en soi une nécessité de travailler ensemble. Il en est de même des personnes qui présentent fréquemment des troubles concomitants dans les services en dépendance et dans les services de 2e ligne en santé mentale, comme de la recommandation formulée par les experts d’intervenir de manière intégrée pour venir en aide à celles qui présentent un telle concomitance de troubles.

Pour donner suite à cette centration clientèle, d’autres motifs de travailler ensemble sont à identifier dans chacun des établissements sur les plans des orientations, de l’organisation des services ainsi que des pratiques cliniques et de gestion.

L’expérience de partenariat conduite à ce jour entre le CRD Le Virage et le CSSS Pierre-Boucher ainsi que les indications fournies dans la littérature scientifique permettent d’identifier les principaux motifs suivants qui amènent également un CRD et un CSSS à travailler ensemble :

• une limite, une impasse ou une impuissance dans ses interventions;

• un souci de bonifier l’offre de service en dépendance et en santé mentale;

• une mise à profit des variables associées à l’efficacité;

• une attente d’accroître la performance du système.

une limite, une impasse ou une impuissance dans ses interventionsLes intervenants en dépendance et en santé mentale occupent leur champ de pratique respectif avec un grand souci d’être à l’écoute des besoins de la clientèle. Très souvent, leur formation et leur expérience contribuent à ce qu’ils développent un sens élevé de leur responsabilité professionnelle avec un besoin de se sentir utiles et efficaces dans leur intervention. Ils exercent leur fonction dans un domaine spécifique d’expertise et avec une certaine autonomie professionnelle qui contribue à rendre plus saillant ce sentiment de responsabilité.

L’intervention clinique comporte un défi proportionnel à l’acuité, à la complexité et à la chronicité des problèmes vécus par la clientèle présentant un trouble concomitant. Ces attributs mettent à risque un intervenant d’être confronté à ses limites dans ses pratiques individuelles. Les états de situation conduits au CRD Le Virage et au programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher ont documenté le besoin des intervenants de bénéficier de la contribution de l’un et de l’autre.

Devant la souffrance d’une personne, faire ensemble devient un impératif.

Les limites d’un intervenant peuvent être une opportunité pour mettre à profit les capacités d’un autre intervenant. Il est souhaitable que ce partage se crée avant que s’installe un sentiment d’impuissance, car ce dernier fait souvent obstacle à l’ouverture d’une collaboration par crainte d’être perçu comme incompétent.

un souci de bonifier l’offre de services en dépendance et en santé mentaleLes CRD du Québec sont engagés depuis quelques années dans un exercice de normalisation de leur offre de service. Cette démarche se fait dans le respect des orientations ministérielles (MSSS, 2007) et dans le souci que toutes les régions du Québec puissent disposer de services de base permettant de répondre aux besoins diversifiés de services spécialisés formulés par les personnes en demande d’aide. L’offre de service en dépendance du MSSS identifie les personnes aux prises avec des troubles concomitants de dépendance et de santé mentale comme une clientèle prioritaire.

Par ailleurs, la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) confie aux CSSS la responsabilité d’assurer l’accessibilité des services les plus complets possibles, la prise en charge et l’accompagnement des personnes dans leur réseau local de services respectifs. Cette responsabilité est assumée dans le respect du principe de hiérarchisation des services visant à assurer à la personne le bon service, au bon moment, au bon endroit et en mettant à profit les expertises appropriées. Dans ce contexte, les CSSS du Québec planifient et implantent un projet clinique couvrant plusieurs problématiques dont celles en santé mentale et en

n SECTION 2

leS MotIFS pouR un CRD et un CSSS De tRavaIlleR enSeMble

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dépendance. Les CRD sont alors un partenaire incontournable en ce qui a trait aux services spécialisés en dépendance.

Le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 (MSSS, 2005) invitait les CSSS à convenir du type de collaboration à établir pour venir en aide aux personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter un problème d’abus ou de dépendance, sachant les fortes prévalences observées de troubles concomitants dans certains milieux cliniques de ces deux secteurs d’intervention.

Le repérage systématique et l’intervention précoce représentent un important maillon dans l’intégration des services en dépendance (Simoneau, 2012).

Les CRD et les CSSS se réfèrent à l’offre de service en dépendance du MSSS (2007) pour circonscrire les rôles et responsabilités dévolus à chacun. Elle couvre l’ensemble du continuum de services allant de la promotion/prévention à la réinsertion sociale post-traitement. Ce continuum de services demande des interfaces entre ces deux types d’établissement pour assurer l’accessibilité et la continuité des services avec un souci d’efficience, de complémentarité et de qualité. Le continuum de services en dépendance requiert également des interfaces avec des actions de santé publique offertes dans la communauté aux personnes dépendantes pour prévenir certains problèmes de santé (ex. : ITSS).

La bonification de l’offre de service en dépendance déborde les mandats respectifs des CRD et des CSSS. Les organismes communautaires investis auprès de ces clientèles assument également un rôle important en aidant ces dernières dans leur démarche d’acquérir et de maintenir un fonctionnement personnel et social satisfaisant. Il en est de même de partenaires intersectoriels (ex. : éducation, emploi et solidarité sociale, justice), qui représentent des acteurs de premier plan dans leurs secteurs d’intervention respectifs.

Ainsi, l’offre de service en dépendance est appelée à se bonifier par une mise en réseau beaucoup plus large permettant d’accueillir, d’aider et d’accompagner une personne en tenant compte de l’ensemble de ses besoins. Cette mise en réseau est d’autant importante que la réinsertion d’une personne à sa communauté demeure un facteur essentiel de protection.

une mise à profit des variables associées à l’efficacité Les orientations nationales et régionales proposent l’intégration des approches éprouvées (ou best practices) dans les programmations offertes aux clientèles en dépendance et en santé mentale. Dans ce contexte, les CRD et les CSSS sont invités à se référer à des approches éprouvées pour optimiser les possibilités que les clientèles qu’ils desservent bénéficient le mieux possible des interventions offertes. Pour ce faire, la recherche a rendu disponible un champ de connaissances des plus pertinents au cours des dix dernières années.

En dépendance, une référence incontournable s’avère la publication récente d’une recension des écrits sur les meilleures pratiques en réadaptation auprès des adultes alcooliques ou toxicomanes (Tremblay et coll., 2010). Les approches éprouvées, reconnues comme efficaces, sont mises en contexte avec un nombre important d’autres variables à prendre en compte lorsqu’il est question de convenir de la nature des services à offrir. Ces variables portent sur les caractéristiques du cadre d’intervention, de l’organisation des services, du lien thérapeutique, de l’intervenant ainsi que de

l’usager, de son entourage et de son milieu de vie.

Un autre attrait de cette publication aux fins de la mise à profit du présent guide porte sur la prise en compte de dimensions organisationnelles reliées à l’efficacité des traitements (ex. : grosseur et culture des organisations, mode de gestion, charge de travail, clarté des politiques, soutien, climat de travail, flexibilité dans les prises de décisions, niveau de décentralisation, cohérence, processus d’amélioration continue de la qualité).

Du côté de la littérature portant sur les troubles de santé mentale, les indications relatives à l’efficacité des traitements portent particulièrement sur la nature et la gravité des troubles et la hiérarchisation des soins. Un tel modèle de référence est également utilisé dans le traitement des troubles concomitants. Deux récentes publications québécoises font le point sur le traitement des troubles concomitants (Nadeau et Landry, 2012, sous presse) et l’intégration des services en toxicomanie (Landry, Brochu et Patenaude, 2012).

Le concept d’approches éprouvées est donc rapporté avec beaucoup de nuances. Les directions, les gestionnaires sur le terrain ainsi que les intervenants en CRD et en CSSS sont ainsi invités à prendre connaissance des principaux constats de telles publications phares, pour orienter plus spécifiquement leur programmation clinique et tenter de mieux répondre aux personnes présentant ou à risque de présenter un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale.

La contribution des approches éprouvées doit permettre le maintien de suffisamment d’ouverture et de flexibilité pour expérimenter de nouvelles pratiques cliniques et de gestion.

Le développement d’une offre de service conjointe entre un CRD et un CSSS représente, à l’ensemble du Québec, des gains potentiels importants en termes de coûts financiers, sociaux et humains. À cet effet, la littérature indique qu’un dollar investi dans le traitement en dépendance permet d’économiser 7 $ en matière de services relatifs aux dysfonctionnements physique, psychologique ou social d’une personne dépendante (SAMHSA, 2006b). Il n’est pas exagéré alors de parler d’investissement rentable. De plus, le comité consultatif de la Stratégie sur la santé mentale et le traitement des dépendances (2012) a souligné récemment que de plus en plus de données probantes indiquent que le coût croissant des problèmes non traités, ou sous-traités, de santé mentale et de dépendance est insoutenable pour la société.

une attente d’accroître la performance du système La performance est au cœur du développement des CRD et des CSSS. Elle l’est sur les plans de l’imputabilité et de la reddition de comptes dans le cadre des ententes de gestion avec les agences de la santé et des services sociaux. Elle l’est également pour les caractères stimulants et mobilisateurs stimulant et mobilisateur que peut comporter le fait d’œuvrer dans un système de soins et de services, qui nourrit une démarche continue d’amélioration de la qualité, dans le souci de répondre le mieux possible aux besoins des personnes demandant de l’aide.

Fleury et ses collaborateurs (2012) soulignent que les lacunes d’intégration des services sont au cœur des enjeux des systèmes sociosanitaires, expliquant en partie leur sous-performance et contribuant à diminuer la qualité des services offerts à la

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population. L’intervention auprès des personnes présentant un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale est susceptible de comporter ce déficit de performance et appelle à des actions concertées pour remédier à la situation.

Ce travail conjoint en lien avec les troubles concomitants de dépendance et de santé mentale est un contexte où la performance du système possède un potentiel encore plus élevé d’amélioration compte tenu de la culture de fonctionnement en silo qui prévalait, ou qui prévaut encore, dans ces organisations en lien avec la concomitance de troubles.

Les CRD et les CSSS sont en position d’accroître la performance de leur système respectif ainsi que de celui, plus large, qui résulte du fait de travailler ensemble dans le continuum de services en troubles concomitants.

Certains spécialistes offrent des pistes d’action attrayantes pour favoriser le changement organisationnel. Ainsi, Nolan (2007) mise sur la gestion par projet. Cette dernière a été privilégiée dans l’expérience de partenariat conduite entre le CRD Le Virage et le CSSS Pierre-Boucher. Elle a comporté certaines caractéristiques que Nolan associe à une organisation qui améliore constamment son niveau de performance par le biais de la gestion par projet, soit :

• être centré sur les besoins de la clientèle;

• offrir un service en réponse à une priorité;

• fixer des objectifs progressifs et réalistes;

• accepter que les résultats peuvent prendre plus de temps avant de se manifester;

• fournir un environnement qui facilite le plaisir d’y travailler;

• établir un contexte d’apprentissage et de suivi qui accroît les chances d’atteindre les résultats escomptés;

• assurer de façon continue la disponibilité et l’engagement d’intervenants et de gestionnaires aptes à assurer la pérennité du projet.

Un autre angle proposé pour accroître la performance est de s’assurer que le personnel à tous les paliers de l’organisation trouve, dans l’exercice de ses fonctions, une opportunité de se valoriser et d’enrichir ses pratiques en y retirant une grande satisfaction dans une organisation qui associe la performance à la qualité de vie au travail. Telles sont les orientations prises par le Réseau Planetree initié au Québec par le Centre de réadaptation de l’Estrie (CRE), auquel s’inscrit un nombre croissant d’établissements de santé et de services sociaux ainsi que par la démarche Entreprise en santé que promeuvent Agrément Canada, le Conseil québécois d’agrément ainsi que le Programme santé des organisations et des individus (PSOI) du MSSS (2011).

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Le mot partenariat est largement utilisé dans le secteur de la santé et des services sociaux. Il induit souvent la pensée que, lorsqu’il y a des partenaires, il y a du partenariat. Il ne faut pas s’y méprendre. Le partenariat est beaucoup plus que les simples relations entre différentes instances.

À un premier niveau de mobilisation, nous retrouvons la collaboration. Celle-ci se caractérise par un simple regroupement d’acteurs ayant pour but de résoudre un ou plusieurs problèmes pour lesquels aucun d’eux ne peut trouver de solutions isolément (Gray, 1985). La collaboration est motivée par la reconnaissance d’un besoin mutuel et s’active donc sur la base des limites identifiées à la section précédente, soit d’avoir besoin de la contribution d’un partenaire.

À un deuxième niveau de mobilisation se retrouve la concertation. Elle comporte un ensemble de pratiques d’acteurs d’un ou plusieurs secteurs d’activités qui se mobilisent, s’engagent en complémentarité d’action et mettent à profit les compétences de chacun, en vue de satisfaire, d’un commun accord, certains besoins identifiés dans la communauté (Lebeau et coll., 1998). Ainsi, la concertation est une formalisation et une organisation des collaborations. Elle s’active non seulement en matière de l’action mais également sur les plans stratégique (Schneider, 1987) et de la mobilisation solidaire et citoyenne, prenant alors l’appellation de coalition (Himmelman, 1992). Le Comité permanent de lutte à la toxicomanie (CPLT, 2001) a publié un guide pour les intervenants et les gestionnaires afin de les aider à développer la concertation en toxicomanie. Ce guide est susceptible d’être utile pour les organisations qui ont beaucoup à faire sur le plan de l’ouverture à des partenaires pour acquérir une concertation satisfaisante.

Par ailleurs, l’expérience conduite à ce jour dans le cadre du programme MOSAIC, appuyée de certaines données de la littérature (Lamoureux, 1994), amène à identifier les caractéristiques suivantes du partenariat :

• une organisation des relations;

• un équilibre dans le partage du pouvoir d’influence entre les partenaires;

• des accords basés sur des concessions ou des compromis centrés sur des objectifs communs à satisfaire. Ces concessions ou compromis impliquent des négociations et comportent un potentiel de tension ou de conflits à prévenir, à affronter et à résoudre;

• un apport mutuel de services basé sur les besoins à satisfaire auprès de la clientèle;

• une reconnaissance et un respect de la contribution spécifique de chacun des partenaires;

• une mise à profit de l’expertise de chacun;

• un sentiment partagé d’en retirer des bénéfices donnant lieu à une formule où chacun des partenaires se considère gagnant.

Le partenariat est susceptible de viser un gain de performance sous les angles de l’amélioration de la santé et du bien-être de la population, de l’amélioration de l’expérience des soins et des services ainsi que de l’optimisation de l’utilisation des ressources (Roy, Litvak et Paccaud, 2010).

n SECTION 3

Ce Que SIGnIFIe tRavaIlleR en paRtenaRIat

Le partenariat est une expérience de mobilisation exigeante et complexe de relations, d’actions et d’influences dont l’objet premier est la dispensation d’un meilleur service à la population.

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l’historiqueLe programme MOSAIC origine, à l’automne 2007, d’une volonté clairement affirmée par les directions du Programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte (SMDIA) du CSSS Pierre-Boucher et de la Direction des services professionnels et de réadaptation (DSPR) du CRD Le Virage, de se rapprocher pour explorer la perspective de mettre en place une offre de service adaptée aux personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, des troubles concomitants de dépendance et de santé mentale.

Cette ouverture s’était également manifestée dans le cadre d’un comité de travail, initié à la même époque par le CRD Le Virage, pour réfléchir sur les troubles concomitants observés chez la clientèle desservie et les ajustements requis au niveau des services. Deux représentants du Programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher s’étaient joints à ce comité.

À l’hiver 2008, le CSSS Pierre-Boucher embauche un chargé de projet pour coordonner des travaux, en vue de planifier et de réaliser un projet de démonstration pour mieux venir en aide à la clientèle aux prises avec un trouble concomitant, tout en misant sur un rapprochement entre les deux établissements.

Au printemps 2008, un état des services et des besoins est conduit au Programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher (Vermette, 2008a) en lien avec le traitement des personnes présentant des troubles concomitants, avec la conduite d’une importante rétroaction auprès des différentes équipes pour en valider les résultats et pour favoriser une appropriation d’un besoin de changement. Cette démarche a été grandement inspirée d’une démarche similaire conduite précédemment au CRD Le Virage.

À l’été 2008, des structures d’encadrement sont mises en place : comité de pilotage et comité conjoint interétablissements pour disposer du bilan du comité santé mentale du CRD Le Virage, et des résultats de l’état des services et des besoins conduit au CSSS Pierre-Boucher, ainsi que pour assurer le suivi des travaux en vue de concrétiser un projet de démonstration.

À la même période, un cadre d’implantation est produit (Vermette, 2008b). Il fait état des principales caractéristiques des clientèles présentant un trouble concomitant, des besoins de mobilisation chez les effectifs, des limites observées au niveau des services. Il précise les approches préconisées en lien avec les meilleures pratiques ainsi qu’une vision à partager relative à certains concepts-clés (ex. : réduction des méfaits, motivation, hiérarchisation des soins et services, réadaptation). Il délimite la clientèle à desservir dans le cadre du projet et présente une proposition d’actions à déployer. Finalement, il comporte certains principes et conditions souhaitables pour implanter avec succès le projet.

À l’automne 2008, les membres des deux structures d’encadrement approuvent et bonifient le cadre d’implantation et obtiennent un très large consensus sur son contenu final. Ce document comportera les assises et tracera les balises pour implanter le projet planifié.

À l’hiver 2009, les équipes impliquées s’approprient le contenu du cadre d’implantation et les comités de pilotage et conjoint préparent l’amorce des actions privilégiées au printemps 2009.

Au printemps 2009, le projet de démonstration est retenu comme projet novateur par le Laboratoire d’expérimentation en gestion et en gouvernance (LEGG) de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie pour faire l’objet d’un accompagnement durant la période d’expérimentation.

Depuis ce temps, le projet de démonstration a pris racine dans les services des deux établissements et ses différentes activités ont été déployées. Suite à un bilan d’implantation des plus favorables (CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage, 2011), le projet de démonstration devient en 2011, le programme MOSAIC.

les clientèles viséesLes clientèles visées par le programme MOSAIC ont été identifiées comme étant les personnes qui sont les plus susceptibles de bénéficier de l’apport conjoint de l’expertise des partenaires en dépendance et en santé mentale. Il s’agit également, pour chacun des partenaires, d’identifier la clientèle pour laquelle la contribution de l’autre partenaire est la plus attendue. Cette décision a été prise à l’analyse des résultats de l’état des services et des besoins conduit ainsi que des recommandations formulées par les experts dans le domaine du traitement intégré et non séquentiel (SAMHSA, 2005; FQCRAPT, 2005; Santé Canada, 2002).

Ainsi, les services intégrés implantés dans le cadre du programme MOSAIC s’adressent spécifiquement aux personnes présentant un problème d’abus ou de dépendance ainsi qu’un trouble psychotique ou un trouble de personnalité limite ou narcissique. Les personnes qui présentent d’autres troubles concomitants bénéficient des activités régulières du CRD Le Virage ou du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher.

les objectifs

Les objectifs du programme MOSAIC sont les suivants :

• offrir aux deux clientèles visées un meilleur accès à des services spécialisés adaptés à leurs conditions et à leurs besoins;

• mettre en place un réel partenariat interétablissements favorisant l’intégration des services spécialisés, ainsi que la continuité du cheminement de ces personnes;

• mieux desservir, en CRD et en CSSS, la clientèle qui présente des problèmes concomitants mais qui ne sont pas suffisamment graves pour mettre à profit l’expertise du partenaire;

• organiser les services spécialisés pour les troubles concomitants dans un continuum de services en dépendance,

n SECTION 4

une SouRCe D’InSpIRatIon : le pRoGRaMMe MoSaIC et le ContInuuM De SeRvICeS DanS leQuel Il S’InSCRIt

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en assurant une interface de cette organisation des services dans les projets cliniques en dépendance et en santé mentale du réseau local de services;

• assurer la pérennité et le développement du programme en mettant en place les conditions cliniques et de gestion nécessaires.

Ces objectifs ont pour but d’aider les deux clientèles visées à augmenter, le plus possible, leur niveau de fonctionnement et de bien-être, et conséquemment de favoriser un besoin moins grand de recourir à des services d’urgence ainsi que des services de 2e ligne en santé mentale ou en dépendance.

Les efforts consentis pour travailler à l’atteinte de ces objectifs doivent reposer sur une représentation réaliste et pragmatique du cheminement des usagers, de leurs capacités et des contextes dans lesquels ils évoluent. Plus la gravité des troubles est élevée, plus ce cheminement demande à être compris dans une perspective de rétablissement au long cours comportant bien souvent une série d’épisodes de traitement (Bertrand, Nadeau et Flores, 2012). Ce cheminement est cependant singulier à chacun. Brousselle et ses collaborateurs (2010) abordent l’importance de prendre en compte cette singularité dans la façon de concevoir les modèles intégrés de services et d’en identifier les objectifs.

Il est important de rappeler également que les prises de conscience et les actions sur le terrain s’inscrivent, chez la clientèle en démarche de changement, dans des efforts d’adaptation susceptibles de donner lieu à des apprentissages mais aussi à des arrêts et des reculs. Bien accueillir et accompagner la personne dans son cheminement s’avère, en soi, un important objectif.

le contenu du programmeLe programme MOSAIC comporte un ensemble d’actions cliniques dispensées et coordonnées en vue de répondre conjointement aux besoins des deux clientèles visées. Ces actions réfèrent à des services directs à la clientèle en termes d’évaluation ou de co-animation, ainsi qu’à des services cliniques indirects dans le cadre de discussions de cas et de soutien professionnel. Ces actions s’inscrivent dans une représentation modulée de l’intégration des services. Chacune d’elle représente un potentiel de générer une intervention conjointe et intégrée au niveau du plan d’intervention.

Les premières actions implantées dans le cadre du programme MOSAIC (Proulx, Hamel et Tétreault, 2012) sont les suivantes :

• pour la clientèle avec un trouble psychotique du programme SMDIa du CSSS pierre-boucher : cette clientèle manifeste un grand besoin d’établir une relation de confiance avant d’accepter qu’un nouvel intervenant s’implique dans le traitement :

- action 1 : coanimation d’activités de groupe de sensibilisation à caractère psychoéducatif entre un intervenant du CRD Le Virage et un du CSSS dans différents services (services externes et internes);

- action 2 : supervision ou accompagnement clinique offert par un intervenant du CRD Le Virage en vue d’aider les praticiens de 2e ligne à mieux travailler la motivation de leurs patients présentant un problème de dépendance;

- action 3 : intensification et formalisation de la collaboration entre les intervenants du Suivi intensif dans

le milieu (SIM) et ceux du CRD Le Virage pour faciliter la rétention des patients à leur traitement.

• pour la clientèle du point de service de longueuil du CRD le virage qui présente un portrait clinique très complexe :

- action 4 : disponibilité mensuelle d’un psychiatre du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher pour procéder à des évaluations psychiatriques et participer à des discussions de cas portant sur des éléments diagnostiques. Cette clientèle est susceptible d’être référée au service en santé mentale du CSSS pour un suivi médical conjoint en lien à la médication.

• pour la clientèle avec un trouble sévère de personnalité limite ou narcissique du point de service de longueuil du CRD le virage :

- action 5 : participation d’un psychologue du module de troubles de personnalité du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher à des discussions cliniques mensuelles afin d’ajuster le plan de traitement. Cette clientèle est très fréquemment suivie par les deux établissements et les plans de traitement demandent à être coordonnés et même intégrés.

Une sixième action clinique a été implantée par la suite. Il s’agit d’un groupe d’intervention intégrée à caractère psychothérapeutique pour les personnes présentant un trouble psychotique et un problème de consommation, et qui sont minimalement à l’étape de la contemplation selon le modèle du changement de Prochaska, Norcross et Diclemente (1994).

Ces différentes actions cliniques se caractérisent par le fait que les praticiens se déplacent vers la clientèle, et non l’inverse. Cette proximité facilite l’accès au service pour la clientèle, mais aussi le développement des collaborations, car les intervenants, apportant un complément d’expertise cohabitent avec les intervenants de l’établissement partenaire.

En soutien au déploiement de ces actions, une formation à l’entretien motivationnel a été dispensée, et continue de l’être, aux intervenants en santé mentale du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher par le Service régional de formation en dépendance de la Montérégie. Un groupe de codéveloppement a été initié par des intervenants ayant participé à cette formation pour poursuivre la rétroaction formative sur l’utilisation des techniques d’entrevue. Cette dernière mesure est reconnue comme étant des plus efficaces pour faciliter la consolidation des apprentissages (Madson et coll., 2009).

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Un programme qui s’inscrit dans un continuum de services

Cette offre de traitement des troubles concomitants s’est construite dans une vision globale et systémique de l’organisation des services. L’idée était d’inscrire le programme MOSAIC dans un continuum de services de 1re et de 2e ligne respectant les responsabilités attribuées à un CSSS et un CRD dans l’offre de service en dépendance du MSSS (2007). Il a été privilégié d’initier les actions de traitement en 2e ligne dans un premier temps, de façon à créer un cadre de programmation propice à la référence à des services intégrés.

L’ensemble des composantes du continuum de services dans lequel s’inscrit le programme MOSAIC est présenté au schéma 1. Ce dernier représente une version adaptée du modèle de National Association of State Mental Health Program Directors et de National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors (NASADAD/ NASMHPD, 1999). Ce schéma illustre les différents niveaux de service selon le niveau de gravité lié à la substance ou au jeu, ainsi qu’au trouble de santé mentale dans le respect du cadre de partage clinique du programme

SMDIA du CSSS Pierre-Boucher. Il permet de comprendre le continuum de services mis en place et l’étendue du partenariat développé entre les deux établissements au cours d’une période de deux ans.

Le programme MOSAIC se déploie spécifiquement aux niveaux 5a et 5b qui se distinguent l’un de l’autre du simple fait que le niveau 5a est offert au CRD Le Virage et le 5b au CSSS Pierre-Boucher. Ces deux modalités de service sont offertes à une clientèle qui présente une concomitance de trouble de santé mentale plus sévère (modéré et complexe, ou grave et non stabilisé) et qui amène un niveau plus grand d’intégration des services. Il est à noter que la clientèle desservie au niveau 5a du CRD Le Virage peut être suivie également en première ligne en santé mentale, si son trouble concomitant est modéré ou grave et stabilisé.

Les niveaux 4a et 4b portent sur les clientèles respectives du CRD et du CSSS qui ne présentent pas ou peu de troubles concomitants, mais qui requièrent des services de deuxième ligne. Dans ces deux modalités, l’intensité des services prend la forme d’une référence aux services internes ou résidentiels de chacun des deux établissements.

niveau 2CSSS Pierre-Boucher :

Services courants 1re ligne

niveau 3CSSS Pierre-Boucher : Santé mentale 1re ligne

niveau 4bCSSS Pierre-Boucher : Santé mentale 2e ligne

SChéMa 1

oRIentatIon veRS le nIveau De SeRvICe appRopRIé Selon le DeGRé De SévéRIté DeS tRoubleS(adapté du modèle de National Association of State Mental Health Program Directors — NASMHPD /

National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors — NASADAD, 1999)

N. B. La fonction de liaison ou d’intégration est cruciale pour faciliter le cheminement de la clientèle dans la trajectoire de services.

Trouble de la dépendance

niveau 1aRepérage et détection des troubles de santé

mentale dans les programmes de base

du CRD Le Virage pour orientation vers les services en santé

mentale

niveau 1bRepérage et détection des troubles d’abus et de dépendance pour orientation vers les services en

dépendance OU pour une intervention précoce (Alcochoix+) en première ligne

niveau 4aCRD Le Virage Programme de

base en dépendance

(externe et résidentiel)

niveau 5aServiceintégré

CRD Le Virage et CSSS Pierre-Boucher 2e ligne

ou 1re ligne selon les recommandations

niveau 5bProgramme

intégré CSSS Pierre-Boucher

et CRD Le Virage

Trouble de l’abus

Consommation à risque

À risque de troubles de santé mentale

Troubles affectifs et anxieux • Troubles de la personnalité • Troubles psychotiques • Troubles de l’alimentation

Troubles mentaux légers

Troubles mentaux modérés Troubles mentaux graves stabilisés

Troubles mentaux modérés et complexesTroubles mentaux graves non stabilisés

----------Niveau de gravité du trouble de santé mentale --------

----

---

Niv

eau

de

gra

vité

lié

à la

sub

stan

ce o

u au

jeu

----

---

16

Le niveau 3 est associé aux services dispensés par les services de 1re ligne en santé mentale du CSSS pour une clientèle qui présente un trouble de santé mentale modéré ou grave et stabilisé.

Le niveau 2 réfère aux services psychosociaux courants de première ligne qui sont offerts aux personnes qui sont à risque de présenter des problèmes d’abus ou de dépendance ou un trouble de santé mentale. Les services sont dispensés pour répondre à d’autres problématiques psychosociales ou de santé physique sur une base préventive ou curative.

En amont du traitement spécifique aux troubles concomitants dispensé dans le cadre du programme MOSAIC, des actions de repérage systématique et de détection ont été planifiées et implantées dans différents services du CSSS Pierre-Boucher, soit le centre de crise, l’accueil psychosocial ainsi que le guichet santé mentale (niveau 1b). Un programme d’intervention précoce (Alcochoix+) a été mis en place dans les services psychosociaux courants du CSSS pour venir en aide aux personnes qui sont à risque de problèmes de consommation d’alcool. Ces deux services ont donné lieu à la dispensation de la formation requise pour les offrir.

Le niveau 1b réfère également à une équipe de liaison spécialisée en dépendance mise en place à l’urgence de l’Hôpital Pierre-Boucher pour faciliter le repérage, la détection et l’orientation de personnes dont la condition justifie une orientation dans les services en dépendance.

De son côté, le niveau 1a porte sur le repérage et la détection de personnes qui se présentent, référées ou non, au Service d’accueil, Évaluation et Orientation (AEO) et qui sont à risque de présenter un trouble de santé mentale et qui seraient susceptibles d’être orientées vers les services en santé mentale.

Des trajectoires de services ont été construites pour illustrer le cheminement de la clientèle dans les actions cliniques mises en place. Un exemple d’une de ces trajectoires se retrouve à l’annexe 1 pour illustrer le cheminement de la clientèle dans le cadre de la mesure de repérage et de détection.

En parallèle à ces interventions intégrées, le CRD Le Virage a entrepris une mise à jour de sa programmation de base dans le respect du principe de hiérarchisation, de façon à mieux venir en aide à la clientèle qui présente un autre type de trouble concomitant, qui requiert une intervention séquentielle ou qui présente des troubles mentaux légers. La clientèle du territoire local ayant besoin d’un traitement séquentiel, se voit faciliter la référence au point de service de Longueuil du CRD Le Virage depuis la mise en place de groupes de soutien à l’accueil, l’évaluation et l’orientation. Cette modalité réduit à quelques jours le délai d’attente lors d’une référence.

Des réflexions sont conduites par les deux établissements pour bonifier l’offre de service pour les clientèles visées par le programme MOSAIC, en lien à des besoins d’hébergement et de soutien à la réinsertion sociale.

la structure d’encadrementLa structure d’encadrement, de soutien et de suivi mise en place est permanente et comporte un comité de pilotage et un comité conjoint qui se présentent comme suit :

• Comité de pilotage

Composition : Les membres sont la directrice clinico-administrative et le directeur médical du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher ainsi que le directeur des services professionnels et de réadaptation du CRD Le Virage. Le

chargé de projet du CSSS Pierre-Boucher s’y joint pour la durée de son mandat.

Mandat et fonctionnement : Il est d’assurer le déploiement du programme en veillant à ce qu’il puisse satisfaire aux besoins des clientèles visées dans le respect du cadre d’implantation.

Les membres du comité de pilotage assument leur fonction dans le respect de l’entente de services que les parties ont signée, spécifiquement en lien avec le partenariat déployé (CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage, 2010). Ils ont aussi une même responsabilité face à toute autre action susceptible de venir se greffer au continuum de service mis en place. Ils portent conjointement la vision stratégique du programme. Ils ont le souci que ces mesures puissent continuer à donner lieu à des améliorations dans l’offre de service aux clientèles visées et conséquemment, à des améliorations en ce qui concerne le bien-être et le fonctionnement de ces personnes.

Ils balisent également les travaux du comité conjoint, en disposant de propositions qui peuvent émaner de ce dernier et en prenant des positions proactives dans le déroulement des travaux afin d’en influencer l’orientation.

Finalement, les directeurs offrent un soutien et un suivi à leurs gestionnaires pour s’assurer de l’implantation des actions entreprises, et de l’appropriation de ces actions par leurs équipes de travail, afin de faciliter le changement des pratiques entrepris. Les membres du comité se rencontrent à raison de 3 à 4 fois par année.

•Comitéconjoint

Composition : Le comité conjoint est composé d’intervenants et de gestionnaires de premier niveau de chacun des deux établissements, ainsi que du chargé de projet jusqu’au terme de son mandat. Sa composition a donné lieu à quelques modifications, au fil du temps, selon l’état d’avancement des travaux d’implantation. Durant la phase de planification et d’expérimentation, un chercheur-accompagnateur en a fait partie, contribuant ainsi au suivi évaluatif et apportant son expertise dans le domaine de l’évaluation de programme en dépendance.

Mandat et fonctionnement : Le rôle du comité conjoint a été déterminant dans la planification opérationnelle du programme MOSAIC et des autres composantes du continuum dépendance mis en place. Sa principale fonction est de s’assurer que son implantation optimise les perspectives de repérage, de détection et d’intervention intégrée et donne lieu à une mobilisation croissante des équipes concernées dans le respect du cadre d’implantation produit. Le comité conjoint se rencontre à raison de 3 à 4 fois par année.

•Rapprochementsentrelesdeuxdirectionsgénérales

Les directions générales sont appelées à assumer des prises de position et des représentations stratégiques pour faciliter le déploiement et le développement du continuum en dépendance, mis en place en fonction des gains potentiels et des contextes d’opportunité. Ces actions peuvent être initiées en réponse à des demandes des membres du comité de pilotage.

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•Plate-formedecommunication

Un suivi de gestion est effectué en mettant à profit les éléments identifiés comme étant « à faire » dans les comptes rendus du comité de pilotage et du comité conjoint. Le programme MOSAIC et les autres composantes du continuum dépendance mis en place représentent également un point à l’ordre du jour des comités de gestion du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher et du CRD Le Virage pour faciliter le suivi.

Un bilan annuel est conduit, regroupant les principaux acteurs du programme MOSAIC et des autres composantes du continuum dépendance mis en place. Cette rencontre permet de faire le point sur les forces déployées, les difficultés rencontrées, les ajustements apportés, ainsi que les perspectives à venir. Il est également une occasion de souligner le travail accompli par tous au cours de l’année.

Un bulletin d’information est produit périodiquement. Il présente une synthèse (une page) des activités réalisées depuis sa dernière parution; celles à venir ainsi que des informations pertinentes à leur déploiement; la mobilisation des équipes ainsi que les progrès accomplis dans le changement des pratiques. Ce bulletin porte le nom d’Info MOSAIC.

les réalisationsLes réalisations à ce jour de la mise en place du programme MOSAIC et des autres composantes du continuum en dépendance se situent aux cinq niveaux suivants :

• une amélioration de l’accessibilité, de la continuité et de la qualité des services pour les clientèles visées;

• une organisation des services plus pertinente et plus cohérente;

• le développement de compétences et la mobilisation des effectifs;

• une structure de gestion conjointe permettant d’assurer le suivi et l’atteinte des objectifs;

• un réel partenariat entre les deux établissements.

une amélioration de l’accessibilité, de la continuité et de la qualité des services pour les clientèles visées

Au cours des deux premières années d’implantation du programme MOSAIC et des autres composantes du continuum

en dépendance, environ 200 personnes ont pu bénéficier de l’une ou l’autre des actions mises en place par un service direct. Ce service direct leur a été offert dans le cadre de diverses activités :

• un repérage systématique et une détection en CSSS d’un problème de dépendance;

• une référence en CSSS à un programme Alcochoix+ aux fins d’intervention précoce;

• une référence au CRD réduite à quelques jours d’attente; • une référence rapide aux services de santé mentale de

deuxième ligne en CSSS;• une évaluation psychiatrique de la clientèle en CRD dans un

délai maximum d’un mois;• une participation en milieu psychiatrique à un groupe

de sensibilisation sur les substances psychoactives et les problèmes d’abus et de dépendance;

• une participation à un groupe d’intervention intégrée à caractère psycho-thérapeutique pour les personnes présentant un trouble psychotique et un problème d’abus ou de dépendance;

• un suivi thérapeutique conjoint ou partagé sur une base individuelle, familiale ou de groupe.

Les clientèles visées spécifiquement par le programme MOSAIC ont pu avoir accès à des services adaptés et de qualité alors que traditionnellement les besoins relatifs à leurs troubles concomitants n’étaient pas pris en compte. La réponse offerte était bien souvent dans le cadre d’un fonctionnement en silo.

Sur le plan informel, le point de vue des intervenants est à l’effet que les clients apprécient grandement l’accessibilité à des services qui n’existaient pas par le passé. Pour eux, les services adaptés qui sont offerts favorisent la compréhension de leurs problèmes ainsi que leur engagement dans une démarche thérapeutique.

L’évaluation formelle des impacts du programme ou l’introduction d’une mesure de satisfaction de la clientèle, par sondage, fournit de précieuses informations sur les bénéfices que retire la clientèle ainsi que sur les ajustements à apporter en ce qui concerne les services. À cet effet, le CRD Le Virage a mis en place une mesure d’appréciation performante, et des plus utiles, pour mesurer la satisfaction des usagers et identifier les besoins d’ajustement attendus pour mieux les accueillir, les évaluer et les accompagner dans leur démarche de changement et de prise en charge. Des démarches sont entreprises pour mettre à profit cette mesure dans le cadre du programme MOSAIC.

une organisation des services plus pertinente et plus cohérente

Une deuxième réalisation importante porte sur l’organisation des services et se manifeste par :

• l’implantation d’une offre de service adaptée aux clientèles visées, soit celles qui présentent des troubles concomitants de dépendance et de santé mentale, sachant que ces services sont réputés être peu ou pas accessibles (SAMHSA, 2002; MSSS, 2006). Les actions du programme s’adressent spécifiquement à des clientèles pour lesquelles les bonnes pratiques recommandent un traitement intégré parallèle ou horizontal, soit les personnes présentant un trouble psychotique ou un trouble de personnalité limite ou narcissique (SAMHSA, 2005; FQCRAPT, 2005; Santé Canada, 2002).

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• une offre de service qui intègre en tout point la hiérarchisation des soins et des services, principe phare de la transformation du système de santé et de services sociaux au Québec (MSSS, 2004), et plus spécifiquement des orientations en santé mentale (MSSS, 2005) et en dépendance (MSSS, 2007). Cette hiérarchisation se manifeste sous les angles suivants :

- des particularités liées à la typologie des clientèles (Santé Canada, 2002) et la gravité des troubles (NASMHPD et NASADAD, 1999) qui a servi de guide pour cibler les clientèles à desservir;

- des besoins spécifiques de services en 2e ligne : le programme comporte des interventions intégrées amenant progressivement les intervenants des deux établissements à travailler ensemble, en tenant compte du cadre de partage en santé mentale du CSSS Pierre-Boucher;

- une représentation dynamique et hiérarchisée du traitement intégré qui se situe sur un continuum allant de faiblement à totalement intégré (CSAT, 2005) impliquant plus d’un milieu de pratique ainsi qu’une variété de modalités d’intervention intégrée (ex. : discussion de cas, évaluation, co-animation, plan d’intervention partagé).

• le fait que les intervenants se déplacent vers les clientèles les plus vulnérables, et non l’inverse. Les intervenants d’un établissement offrant leurs services dans l’autre établissement sur une base régulière côtoient ainsi la clientèle et les différents membres de l’équipe. Ils prennent connaissance d’une organisation différente des services, et des façons d’intervenir auxquelles ils ont à s’adapter. Cette interface contribue à l’enrichissement des pratiques avec une importante centration sur les besoins de la clientèle. Cette façon de faire donne lieu à une forme de formation croisée, stratégie réputée très efficace pour accroître l’offre de service pour des personnes présentant des troubles concomitants (Perreault et coll., 2009).

• un mode d’encadrement de services interétablissements qui implique tous les niveaux de l’organisation, incluant la haute direction, et qui favorise une plus grande cohérence dans l’offre de service. Cette représentation systémique du défi de gestion est reconnue comme étant une pratique gagnante par les spécialistes du changement organisationnel (Rondeau, 2007).

le développement des compétences et la mobilisation des effectifs

Le développement des compétences et la mobilisation sont aussi des réalisations importantes dans le cadre du programme MOSAIC. Ces réalisations sont les suivantes :

• un fort taux de participation à la conduite d’un état des services et des besoins. Ce dernier a donné l’opportunité aux intervenants du CSSS Pierre-Boucher de se positionner en lien à leur niveau de connaissance des problèmes de dépendance ainsi qu’à leur capacité d’intervenir auprès des personnes qui présentent un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale (Vermette, 2008a). L’importante rétroaction effectuée dans les équipes de travail a favorisé le questionnement et confirmé le grand intérêt à bénéficier de formations pertinentes et continues.

• une meilleure disposition et habileté à repérer et à détecter, suite à la participation d’une soixantaine d’intervenants à la formation portant sur le repérage et la détection d’un trouble de dépendance dans un contexte motivationnel. Cette formation a mis à contribution les

expertises du Service de formation en dépendance de la Montérégie, instance sous la responsabilité conjointe des CRD Le Virage et du Pavillon Foster. Les formateurs ont aussi offert leur disponibilité pour assurer un suivi aux participants pour favoriser la consolidation de leurs apprentissages.

• un déploiement rapide d’une offre de service en dépendance dans les services de première ligne : une formation a été offerte à trois praticiens des services psychosociaux courants du CSSS Pierre-Boucher pour qu’ils puissent dispenser le programme d’intervention précoce Alcochoix+. Leur intérêt et leur engagement, aidés d’une bonne planification et du déploiement d’un plan de communication, ont fait en sorte que le nombre de participants a dépassé les cibles annuelles après seulement quelques mois.

• une appropriation d’un changement de paradigme pour ce qui est de la motivation au changement : à ce jour, une trentaine de praticiens du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher ont bénéficié d’une formation en entretien motivationnel auprès des personnes qui présentent des troubles concomitants dispensée également par le Service régional de formation en dépendance. Plusieurs des participants à cette formation ont pris l’initiative de mettre sur pied un groupe de codéveloppement pour poursuivre la rétroaction formative sur l’utilisation des techniques d’entrevue. Une telle mesure illustre le niveau d’intérêt et d’engagement des praticiens qui l’ont initiée. Les évaluations conduites au terme de cette formation ont montré sa grande pertinence. Elles ont montré également la valeur ajoutée que représente cette formation du point de vue de la pratique des intervenants, afin de mieux composer avec les résistances des usagers et être plus en mesure de susciter le doute et la motivation au changement.

• un engagement dans le changement des pratiques par de nombreuses discussions de cas. À chaque mois, un minimum de trois discussions de cas sont conduites dans ce cadre d’intervention entre les intervenants des deux établissements. Ces rencontres cliniques sont structurées et planifiées à partir de cas souvent très litigieux, complexes ou donnant lieu à une impasse dans le plan d’intervention. Elles représentent un lieu de questionnement, de remise en question, de recherche d’une meilleure compréhension des dynamiques en cours, d’exploration de nouvelles avenues d’intervention et de changement de pratique. Il y a même une participation d’intervenants du CRD Le Virage à l’évaluation psychiatrique conduite par le médecin psychiatre du CSSS Pierre-Boucher, ainsi que des entrevues familiales animées conjointement par un professionnel de chacun des deux établissements, favorisant ainsi une contamination des plus positives en ce qui concerne les savoirs et les savoir-faire.

Selon le point de vue des intervenants, ces lieux cliniques font l’unanimité comme opportunités pour favoriser le développement des compétences, et la clientèle qui a pu en bénéficier directement en est très satisfaite. De plus, plusieurs usagers rapportent une appréciation de voir les intervenants des deux établissements travailler ensemble comme s’il s’agissait d’une seule équipe.

Le déploiement du programme MOSAIC et des autres composantes du continuum en dépendance dans les services psychosociaux courants et de santé mentale de première ligne du CSSS Pierre-Boucher s’est fait, avec grande ouverture et intérêt, par des intervenants et des gestionnaires qui ont démontré un très haut niveau d’engagement personnel et de mobilisation à travailler ensemble. Ces dispositions

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individuelles ont été inspirantes et enrichissantes et continuent à l’être.

une structure de gestion conjointe permettant d’assurer le suivi et l’atteinte des objectifsLes deux structures d’encadrement identifiées à la section précédente ont démontré leur utilité tout au long de leurs travaux. Leurs membres ont donné lieu à un haut niveau d’assiduité. Cette assiduité a été nourrie par le fait que ces rencontres sont le lieu privilégié pour qu’ils apprennent à se connaître et à se soutenir davantage. Le processus en place est dynamique, pragmatique, stimulant et convivial. Ces rencontres ont permis de faire le point sur l’avancement des différentes actions initiées, de discuter des ajustements à y apporter, de voir les mesures prises pour en favoriser l’appropriation par les équipes concernées pour favoriser différentes manifestations d’intervention intégrée, ainsi que pour faire une projection des perspectives à venir. Tout ce travail s’est réalisé en ayant toujours en tête l’intérêt porté à mieux desservir une clientèle souvent très peu ou pas desservie par le passé pour les troubles concomitants qu’elle présente. À ce jour, tous les services du programme SMDIA du CSSS Pierre-Boucher sont représentés au comité conjoint. Ce qui représente un important engagement de la part de l’établissement.

Un consensus est exprimé par les membres du comité de pilotage, à l’effet que le projet a amené un changement de pratique de la part des gestionnaires responsables des différentes actions dans l’exercice de leur fonction quotidienne auprès de leurs équipes. Ils ont déployé un souci de susciter ou de maintenir l’intérêt et la mobilisation des troupes, ainsi que de favoriser l’appropriation des actions réalisées par l’ensemble des membres de leurs équipes. Ils ont accompli ce travail avec le souci de jauger le changement, afin qu’il se mette en place progressivement tout en composant avec les obstacles, les contraintes et les résistances. Ils ont eu également le souci de bien ancrer le changement désiré, le légitimer et favoriser les engagements des acteurs aux plans stratégique, fonctionnel et opérationnel.

Les réalisations sont d’autant plus méritoires que le changement effectué s’est fait dans un système complexe où le moindre changement a des répercussions dans l’organisation du travail des différents praticiens et des gestionnaires.

un réel partenariat entre les deux établissements

L’expérience de partenariat qui a été conduite à ce jour se veut en cohérence avec :

• la vision proposée dans les orientations ministérielles relatives au plan d’action en santé mentale (MSSS, 2005), à l’offre de service en dépendance (MSSS, 2007) ainsi qu’au cadre de référence de la mise en place des CSSS et aux rôles qui leur sont dévolus dans le cadre des projets cliniques (MSSS, 2004);

• les valeurs proposées au niveau régional pour guider les relations entre les partenaires d’un réseau local de services (ASSS de la Montérégie, 2006);

• les composantes essentielles d’un partenariat telles que formulé dans la littérature scientifique où l’emphase est mise sur l’organisation des relations entre des partenaires, une reconnaissance et un respect de la contribution de chacun ainsi que sur un équilibre dans le partage du pouvoir d’influence et un apport mutuel de services (Lamoureux, 1994).

Le partenariat ainsi développé représente une concertation de haut niveau entre partenaires. À ce chapitre, le CRD Le Virage et le CSSS Pierre-Boucher ont réalisé une importante innovation en mettant un tel partenariat en place, illustré non seulement par un continuum de services en dépendance mais aussi par un encadrement unique tel qu’identifié précédemment.

Une telle réalisation a représenté un important défi confrontant les cultures et les modes d’organisation de service : un gros établissement local à vocation multiple et un petit établissement régional à vocation unique et spécialisée.

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La présente section identifie certaines stratégies pour planifier avec succès ce partenariat. Ces stratégies ont été appliquées et documentées dans le cadre de la planification du programme MOSAIC et des données de la littérature viennent appuyer, au besoin, leur description. Ces stratégies sont les suivantes :

• se rapprocher et assumer un positionnement stratégique;

• conduire un état de situation;

• s’inspirer des organisations qui réussissent le changement;

• se donner un lieu d’échange, de réflexion et de décision spécifique au projet de partenariat;

• développer une vision commune sur des concepts-clés;

• choisir un certain nombre d’actions à entreprendre en premier;

• se doter d’un contexte favorisant l’engagement des acteurs dans le changement.

Se rapprocher et assumer un positionnement stratégiqueLe positionnement des décideurs est une importante stratégie pour planifier un partenariat entre un CRD et un CSSS. Il requiert un rapprochement des directions de programme concernées des deux établissements pour entrevoir une perspective de travail conjoint au niveau de l’offre de service en dépendance. Il requiert également un positionnement de deux directions générales soucieuses d’intégrer leurs services pour le bénéfice de leur population, d’autant plus qu’à l’intérieur d’un CSSS, le programme-services en dépendance touche plusieurs secteurs d’activités de l’établissement (urgences, services psychosociaux, services de santé mentale 1re et 2e ligne, unités de soins, etc.).

La volonté de se rapprocher doit être accompagnée d’habiletés à créer et à maintenir un lien, où rapidement les gestionnaires concernés se sentiront mutuellement en confiance pour assumer le positionnement stratégique attendu, en vue de planifier un partenariat.

Les directions de programme d’un CRD et d’un CSSS doivent affirmer un leadership fort, proactif et distinct dans leur établissement pour s’insérer conjointement dans la planification d’un partenariat en dépendance.

Les CRD sont des petits établissements régionaux et spécialisés qui peuvent couvrir de un à 12 territoires de CSSS, selon les régions du Québec. De leur côté, les CSSS comportent une variété de programmes médicaux et psychosociaux de 1re, 2e, et dans certains cas de 3e ligne. Il peut être compréhensible, dès lors, que le positionnement stratégique soit assumé bien différemment à l’intérieur de ces deux types d’organisation.

Dans ce contexte, l’exercice de défendre des priorités au comité de gestion ou de direction de l’établissement peut représenter un défi majeur pour la direction de programmes psychosocial

courant et de santé mentale d’un CSSS. L’établissement comporte plusieurs programmes et chacun comporte une panoplie de besoins susceptibles de se faire valoir comme étant prioritaires. Ainsi, un CSSS est bien souvent perçu comme un environnement complexe qui requiert de bonnes habiletés de gestion et un leadership pour assumer un positionnement stratégique en tant que directeur de programme.

Pour un CRD, le défi d’une direction de programme sera très différent mais susceptible d’être aussi exigeant. En fait, il consiste à disposer de priorités en lien à la dépendance mais couvrant plusieurs territoires comportant chacun ses caractéristiques propres. Les directions de programme sont ainsi appelées à intégrer le concept de géométrie variable dans leur gestion, soit une capacité de s’adapter à des réalités locales distinctes et à une variété de besoins prioritaires. Lorsque les services du CRD sont décentralisés, les effectifs de chacun des points de service sont peu nombreux. De plus, le CRD a le défi d’affirmer une cohésion dans la vision qu’il tente de véhiculer dans ses orientations et son positionnement stratégique, auprès des partenaires des différents territoires en tant que centre de réadaptation spécialisé en dépendance. Une programmation de base spécialisée et ajustée à l’évolution des besoins des clientèles, représente une assise importante de ce positionnement.

Conduire un état de situation Pour asseoir de manière rigoureuse la planification d’un partenariat en lien avec l’offre de service aux personnes présentant ou à risque de présenter un trouble concomitant, il est indispensable de partir d’un état de situation des besoins à satisfaire chez la clientèle, des besoins des intervenants en termes de soutien et de formation, des services ou modalités mis en place pour y répondre ainsi que des ajustements attendus. Les CRD et les CSSS peuvent avoir avantage à recourir à une ressource extérieure pour réaliser un tel état de situation.

Comme il a été réalisé dans le cadre du programme MOSAIC, l’état de situation peut prendre la forme d’un questionnaire autoadministré au plus grand nombre d’intervenants et de gestionnaires possible des programmes concernés. Le questionnaire utilisé comportait des données quantitatives et qualitatives couvrant les thèmes suivants : l’identification des répondants, la prévalence des troubles concomitants par service, les responsabilités attribuées aux intervenants, les services rendus, les collaborations entretenues, les améliorations à apporter, le soutien et la formation requis et finalement, les contraintes et les opportunités en vue d’apporter des améliorations.

Compte tenu de leur rôle central dans les plans d’intervention, une attention particulière devrait ainsi être consacrée à circonscrire la contribution actuelle et attendue des médecins psychiatres dans la planification des améliorations à apporter au niveau de l’offre de service en dépendance.

n SECTION 5

leS StRatéGIeS à pRIvIléGIeR pouR planIFIeR le paRtenaRIat

21

Il peut aussi être utile d’investiguer les perceptions individuelles à l’égard des personnes aux prises avec des problèmes de dépendance et/ou de santé mentale, compte tenu que la nature de ces perceptions contribue à l’ouverture ou à la fermeture des intervenants à l’égard de la clientèle (Simoneau, 2012). L’exercice de planification doit donc prévoir des stratégies pour bénéficier des ouvertures des uns et tenter d’atténuer les résistances des autres.

Dans ce contexte, la conduite d’un tel état de situation local représente une occasion de susciter l’intérêt, la mobilisation ou l’apprivoisement des intervenants lors de la rétroaction des résultats dans chacune des équipes concernées. Cette rétroaction comporte également une opportunité d’enrichir l’état de situation.

Pour les établissements qui disposent d’un comité d’usagers bien actif ou de modalités pour s’enquérir de leurs commentaires et suggestions, la voix des usagers peut être très riche d’enseignement dans la compréhension des besoins et des actions à mettre en place pour tenter de mieux y répondre. À titre d’exemple, l’Institut Douglas, du côté de la santé mentale, a développé une pratique exemplaire sur le plan de la prise en compte des opinions des usagers en mettant en place des structures de représentation très appréciées par les parties. Du côté de la dépendance, la procédure de sondage systématique et périodique du CRD Le Virage auprès de sa clientèle est aussi une source d’inspiration. Ces deux mesures permettent d’avoir une lecture dynamique et continue des niveaux de satisfaction et des ajustements à apporter à l’état de situation des services. Ce type de rétroaction peut contribuer à la mise en place d’un partenariat entre les deux établissements du fait qu’ils disposent d’une même lecture de l’état de situation.

S’inspirer des organisations qui réussissent le changement Dans la démarche d’initier un projet novateur, Lemire et Litvak (2011) considèrent important de rester à l’affût des pratiques novatrices et de se comparer aux autres. Dans ce sens, les organisations qui réussissent le changement représentent des sources d’inspiration. Nolan (2007) s’est attardé à en décrire les principales caractéristiques suivantes :

• ces organisations ont un plan de développement de leurs ressources humaines qui permettent les opportunités suivantes : - assumer davantage de responsabilités dans des projets

plus exigeants;- participer à des formations ou d’autres activités

scientifiques en lien avec le projet;- collaborer à des projets impliquant d’autres organisations;- faire des présentations en lien au projet; - publier des articles dans des périodiques de leur secteur

d’activité.

• elles conviennent que le développement de leurs ressources humaines doit s’inscrire dans une approche permettant l’expérimentation et les apprentissages par des projets.

• elles font également une priorité de soutenir les projets sur les plans des espaces, des équipements, des systèmes d’information et au besoin, sur les plans de l’allocation des ressources humaines et financières.

• elles veillent à ce que des spécialistes de l’analyse et de l’amélioration de la qualité puissent accompagner l’équipe pendant l’exécution d’un projet.

Nolan (2007) observe également que les entreprises performantes sont réceptives à toutes les nouvelles idées pour améliorer les façons de faire, pour développer de meilleures relations de travail ou pour accroître la participation de la clientèle à leur traitement.

Mesurer sa performance exige de se comparer, mais aussi d’analyser la pertinence d’exporter une façon de faire ou de généraliser un projet-pilote ou de démonstration à d’autres contextes. Cet exercice de comparaison appelle cependant à la vigilance, car ce ne sont pas toutes les pratiques novatrices qui s’avèrent inspirantes. L’attrait réside dans le fait qu’un projet novateur ait fait l’objet d’une certaine mise en preuve de sa valeur ajoutée. De plus, la comparaison doit se faire dans une perspective d’en prendre connaissance et de s’en inspirer en veillant, au besoin, à l’adapter aux caractéristiques propres à son environnement. D’ailleurs, c’est l’orientation que prend le présent guide, comme outil de référence, pour les CRD et les CSSS désireux de planifier et d’implanter un partenariat pour les personnes présentant, ou à risque de présenter, des problèmes de dépendance et de santé mentale.

Se donner un lieu d’échange, de réflexion et de décision spécifique au projet de partenariat Une fois que les directeurs ont affirmé leur volonté d’aller de l’avant dans un projet de partenariat, il est souhaitable de mettre en place une structure interétablissements qui aura pour utilité de favoriser l’engagement et la mobilisation des effectifs dans la planification d’un projet de démonstration, ainsi que de permettre l’encadrement éventuel des changements à apporter dans l’offre de service. Il peut s’avérer intéressant pour certains CSSS et CRD de leur région d’en venir à impliquer d’autres partenaires à ce processus, dont des organismes communautaires offrant des services spécifiques à la dépendance, à la santé mentale ou à l’itinérance sur le territoire desservi.

Cette structure peut être mise en place avant la conduite de l’état de situation, si les partenaires ont des antécédents de réflexion à modifier leur offre de service pour mieux répondre aux besoins des personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale. Une telle structure participative n’est qu’un moyen, non une fin.

La structure participative doit aussi démarquer les engagements opérationnels, fonctionnels et stratégiques de ses membres. Il faut que cette structure soit désirée de part et d’autre, que la fréquence de ces rencontres soit à propos et que son mode de fonctionnement soit simple, pertinent et utile au regard des motifs qui ont justifié sa mise en place.

L’expérience conduite dans le cadre du programme MOSAIC a amené la mise en place d’un comité de pilotage et d’un comité conjoint, telle qu’elle est présentée à la section précédente. Un CRD et un CSSS pourraient convenir d’une autre forme de structure participative. Des intervenants, des gestionnaires de premier niveau ainsi que des directeurs ont avantage à en faire partie. La participation d’un conseiller clinique peut représenter

Il faut qu’une structure participative soit légitimée par un processus de réflexion déjà initié ou par les besoins qui se dégagent d’un état de situation.

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une valeur ajoutée, compte tenu du mandat qui est souvent dévolu à ce type de ressource en matière du développement de projet et de l’amélioration de la qualité des services.

Finalement, la structure participative est un lieu d’ouverture où des experts peuvent venir, au besoin, enrichir la réflexion et favoriser les prises de décision.

Développer une vision commune sur des concepts-clés Planifier un partenariat entre un CRD et un CSSS, en lien avec les troubles concomitants de dépendance et de santé mentale, est un important défi sur le plan d’un besoin de rapprochement des façons de faire et de penser. Le partenariat requiert le développement d’une vision commune sur certains concepts ainsi qu’une certaine harmonisation des interventions.

Quelques concepts-clés, qui requièrent une pensée commune, sont détaillés dans le cadre d’implantation du programme MOSAIC (Vermette, 2008b). Ces concepts sont les suivants :

• la hiérarchisation des soins et des services : Le choix des services est en fonction du niveau de gravité de chacun des troubles en présence. Il en découle une variété de trajectoires de clientèle et des collaborations différentes plus ou moins intégrées entre les partenaires, allant de la référence-accompagnement aux services spécialisés intégrés (NASMHPD / NASADAD, 1999). Le schéma 1 présenté précédemment illustre cette hiérarchisation. En complément, l’annexe 2 présente la variété des trajectoires ainsi que les bonnes pratiques, en fonction de la nature des troubles concomitants.

• la motivation au changement : La motivation est une caractéristique propre à chaque individu. Elle n’est pas un préalable au traitement mais bien une composante du traitement (Miller, 1995). Face à ce changement de paradigme, les intervenants se voient confier la responsabilité de susciter une motivation chez l’usager en l’aidant à ce que cette dernière soit plus saillante, plus soutenue et plus intrinsèque. L’intervention doit ainsi s’adapter à l’étape du changement à laquelle se trouve la personne en référence au modèle de Prochaska, Norcross et DiClemente (1994) tout en tenant compte du caractère erratique et non linéaire

de son cheminement qui est à l’image de tout apprentissage important et qui implique des retours, des reprises et des arrêts (CRD Le Virage, 2008).

• la réduction des méfaits : Cette dernière est une stratégie pragmatique et réaliste permettant d’accueillir l’individu dans son cheminement, tout en l’aidant à procéder à une évaluation de la portée de ses habitudes de vie (dont ses consommations) sur sa santé physique et mentale, ainsi que son niveau de fonctionnement (Brisson, 1997). Elle demande souvent d’aller où se trouve la clientèle (outreach). Dans cette perspective, le refus d’une personne dépendante de s’inscrire dans un objectif d’abstinence ne doit pas être un critère pour refuser de lui offrir un service. Cependant, il s’avère important d’affirmer la nécessité d’un objectif d’abstinence de substances psychoactives non prescrites, lorsqu’il y a un risque important de détérioration de la condition mentale de l’usager résultant d’une consommation plus ou moins grande de ces substances, ou d’une interaction de ces dernières avec la médication prescrite. Cette position devrait tenir compte de la fonction adaptative que peut jouer une consommation de substance psychoactive et de la nécessité d’envisager des alternatives, lorsque l’abstinence est requise comme objectif à court terme.

• une perspective de réadaptation : La réadaptation est définie comme étant « un processus d’évolution personnelle qui permet à la personne qui le désire de reprendre progressivement du pouvoir sur sa vie et de reconstruire ainsi un équilibre physique, psychologique et social. La réadaptation doit permettre l’émergence de compétences favorisant le bien-être personnel et des rapports sociaux plus confortables. Elle est donc prioritairement une question d’apprentissage et de réapprentissage. En fait, la réadaptation est un projet de vie par lequel une personne retrouve son pouvoir de décider et d’agir sur elle-même, sans l’aide du psychotrope » (FQCRPAT, 2005). Ainsi définie, la réadaptation s’inscrit en cohérence avec l’approche de rétablissement mise à profit auprès des personnes qui présentent des troubles de santé mentale.

Une vision commune sur ces quelques concepts n’est pas acquise. Elle peut l’être pour une masse critique d’intervenants pour initier le changement, mais pas suffisante à l’ensemble des équipes de travail pour penser qu’elle puisse se maintenir dans le temps.

Un CRD et un CSSS auraient avantage à consigner par écrit cette vision dans un même document où se retrouveraient les autres assises du projet de partenariat à développer, dont la délimitation de la clientèle visée ainsi que la description des actions à déployer et les données probantes en matière de bonnes pratiques.

Choisir les actions à entreprendre en premier L’état de situation conduit par un CRD et un CSSS va refléter le fait que les besoins sont nombreux en lien au continuum en dépendance, comme en fait foi l’offre de service du MSSS (2007). Ces deux établissements sont devant un défi encore plus grand, lorsqu’il s’agit de réaliser une démarche pour

Une vision commune demande de l’ouverture, du temps, des efforts ainsi que du soutien pour qu’elle puisse représenter une assise à l’intervention.

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combler l’absence fréquente de services adaptés pour les personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble concomitant. Il ne s’agit pas seulement d’entrevoir un ajout de service ou d’action pour répondre aux personnes qui sont à risque et qui ne sont pas détectées. Il s’agit également de répondre différemment à celles qui présentent des troubles concomitants et qui sont déjà très présents dans les services offerts.

Un CRD et un CSSS qui s’inscrivent dans un rapprochement doivent donc délimiter les besoins auxquels ils tenteront de répondre dans leur projet. Initialement, il peut être souhaitable de ne cibler, de part et d’autre, qu’une ou deux clientèles pour passer à la prochaine étape qui est de convenir de la nature des services à offrir. Il est important que ce choix se fasse dans une planification par étape et dans une vision globale du système à améliorer.

Il pourrait s’agir d’un choix basé sur les besoins des intervenants en CRD et en CSSS de mettre à profit l’expertise du partenaire en posant les questions suivantes :

» Quelle est la clientèle en CRD pour laquelle nous aurions le plus besoin de l’apport de l’expertise en santé mentale du CSSS ?

» À l’inverse, quelle est la clientèle en CSSS pour laquelle nous aurions le plus besoin de l’apport de l’expertise en dépendance d’un CRD ?

Le fait d’identifier les clientèles visées de cette façon accroît les possibilités que chacun des partenaires s’investisse avec la perspective d’en retirer des bénéfices. Les perspectives d’intervention intégrée s’en trouvent également accrues. C’est ainsi que, dans le cadre du programme MOSAIC, les clientèles visées ont été identifiées et appuyées des données probantes en matière de services intégrés telles qu’elles se retrouvent résumées à l’annexe 1.

De plus, il est opportun de planifier le développement d’une étroite collaboration entre intervenants de 2e ligne d’un CRD et d’un CSSS, avant de mettre en place des mesures de repérage et de détection dans les services de première ligne aux fins de référence. Ces mesures sont alors susceptibles d’être beaucoup plus efficientes lorsque les intervenants qui les administrent ont la possibilité de référer à des services de 2e ligne qui ont appris à travailler ensemble.

Dans tout projet de partenariat en dépendance entre un CRD et un CSSS, une attention doit être portée auprès des membres de l’entourage. En tant qu’enfant, parent, conjoint ou ami, ces personnes vivent une réalité qui peut être très difficile et pour laquelle ils peuvent avoir besoin d’aide. Il peut s’agir d’un simple besoin d’information et de sensibilisation pour mieux comprendre la problématique et y

réagir. Le Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) a publié quelques guides destinés aux familles et à l’entourage, dont deux d’entre eux portent sur les troubles concomitants (Skinner et al., 2004 ; O’Grady et Skinner, 2008).

Se doter d’un contexte favorisant l’engagement des acteurs dans le changementUne approche de gestion par projet est préconisée dans le présent guide, telle qu’elle a été déployée dans la mise en place du programme MOSAIC. Cette approche repose fondamentalement sur l’identification des besoins de service, selon le point de vue des équipes de travail, ainsi que sur la mobilisation des effectifs pour répondre à ces besoins (Nolan, 2007). Un certain équilibre est alors recherché entre les actions émergentes en provenance des équipes sur le terrain (bottom up), et la planification qui réfère aux priorités organisationnelles et aux prises de décision qui en découlent (top down). Cette intégration des approches de changement demande une volonté clairement exprimée de travailler de manière continue en partenariat, à tous les niveaux de l’organisation, allant du soutien administratif jusqu’à la haute direction. Il en va ainsi de l’innovation dans les organisations, soit de faire l’apprentissage de concevoir et de répondre différemment à un besoin de service, lorsque ce dernier ne trouvait pas réponse dans le cadre des façons de faire existantes.

L’innovation impose davantage un besoin de souplesse pour construire le changement en cours d’expérimentation.

Avoir une idée claire de la nature des actions à introduire ou des changements à faire, des moyens qui seront pris pour y arriver ainsi que de la trajectoire de services que prendra la clientèle pour en bénéficier, représentent des conditions dont il est souhaitable de disposer au terme de la démarche de planification. Cependant, plus le changement sera novateur, plus ces conditions risquent d’être partiellement réalisées.

Pour conclure, la présente section illustre l’importance de ne pas escamoter l’étape de planification. Elle s’avère une période de réflexion, de discussion et de construction autour d’une idée de changement. Elle est aussi une période de rapprochement entre partenaires pour favoriser la connaissance et la compréhension mutuelles. Cette période doit être appréciée dans toute sa valeur en lui accordant le temps nécessaire. Or, cette disponibilité de temps peut être perçue comme étant difficile à obtenir parce que rare et précieuse dans les organisations. Pourtant, le temps accordé à cette planification n’est pas un luxe mais bien une nécessité dans la gestion du changement d’une organisation.

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Une fois le projet et ses actions bien planifiés entre un CRD et un CSSS, les deux établissements sont appelés à concrétiser leurs intentions de répondre aux besoins identifiés, nourris de l’intérêt et de l’engagement manifestés par les acteurs à l’étape de la planification. La présente section identifie certaines stratégies pour implanter avec succès un partenariat. Elles sont inspirées grandement de l’expérience conduite dans le cadre du programme MOSAIC et appuyées par certaines données de la littérature. Ces stratégies sont les suivantes :

• personnaliser les collaborations;

• susciter le changement des pratiques par la formation et le soutien professionnel;

• partager des outils qui facilitent l’intégration des services;

• élaborer une trajectoire qui rend compte de l’intégration des services;

• contaminer positivement les équipes;

• assurer un suivi de gestion à la fois rigoureux et flexible;

• respecter les étapes du changement.

personnaliser les collaborationsComme elles ont été illustrées précédemment, les relations de collaboration sont à la base du partenariat. Cet engagement se manifeste, avant tout, avec des personnes et non avec des procédures, des politiques ou des structures. Ces différentes composantes de l’environnement balisent cependant les collaborations, et parfois même les limitent.

Développer un partenariat entre un CRD et un CSSS signifie que les collaborations en viennent à être alimentées par une vision commune du « faire autrement » avec la conviction

qu’il s’agit d’une valeur ajoutée pour la clientèle desservie. La participation conjointe au comité de suivi interétablissements mis en place, à des discussions de cas, à des ajustements à un plan d’intervention, à la coanimation de groupe de sensibilisation ou d’intervention intégrée à caractère psychothérapeutique, ainsi qu’à une référence aux services de l’établissement partenaire ou à une formation conjointe, sont tous des lieux et des occasions relativement formels d’entretenir et d’enrichir ces collaborations.

L’expérience de la formation croisée conduite au Québec dans le domaine des dépendances démontre le potentiel d’enrichissement des pratiques que procure le rapprochement physique d’intervenants d’établissements différents (Bertrand et coll., 2008 ; Perreault et coll., 2012). Ces derniers auteurs perçoivent même cette modalité comme étant une initiative pour consolider un continuum entre différents réseaux. Les partenaires en viennent à mieux se connaître et à se comprendre dans leurs réalités respectives ainsi qu’à tisser de meilleures collaborations.

Le changement d’affectation et l’arrivée de nouveaux effectifs sont souvent perçus par le personnel comme étant un événement qui demande de recommencer tout le travail accompli. Il s’agit d’un défi majeur pour élargir le champ des collaborations à l’ensemble des équipes de travail afin d’éviter que les collaborations se terminent au départ des acteurs-clés.

Au quotidien, les collaborations entre intervenants d’un CRD et d’un CSSS qui se retrouvent dans un même lieu d’intervention peuvent aussi se vivre de manière informelle. Les instants de disponibilité entre les services dispensés deviennent alors des opportunités de compléter, de bonifier, de nuancer ou de corriger un propos ou une prise de position et le faire sur une base personnelle et plus conviviale. Plus la charge de travail est grande ou urgente et que la gestion du temps est comprimée, plus ces collaborations de « corridor » ou de « cadre de porte » sont une réalité observée et intégrée à la pratique qui se doit d’être prise en considération dans la gestion des services.

La personnalisation des collaborations n’a pas seulement que des avantages. Ces collaborations sont également fragiles à cause de la mobilité du personnel. Plus les collaborations se caractérisent par des rapports personnalisés et limités entre deux ou quelques intervenants, plus cette fragilité est présente.

Susciter le changement des pratiques par la formation et le soutien professionnelL’identification des besoins de formation et de soutien professionnel découle des actions à implanter dans un projet de partenariat d’un CRD et d’un CSSS. Une des recommandations du comité consultatif de la Stratégie sur la santé mentale et le traitement des dépendances (2012) porte

n SECTION 6

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sur la nécessité qu’une sensibilisation et des connaissances au sujet de la santé mentale et des dépendances soient une compétence de base pour les professionnels de la santé à tous les niveaux de service et pour le personnel des autres services gouvernementaux (ex. : emploi et solidarité sociale, éducation, justice, sécurité publique).

Plus spécifiquement, et au Québec, la formation de 1re ligne en repérage et en détection dans un contexte motivationnel, ainsi qu’une formation plus poussée en entretien motivationnel avec une possibilité de rétroaction formative, à l’aide de matériel clinique enregistré, sont deux exemples de formation des plus pertinentes pour nourrir l’engagement des intervenants en santé mentale ou des services psychosociaux courants d’un CSSS.

Par ailleurs, une formation plus poussée sur les troubles de santé mentale, ainsi qu’une formation ou du soutien professionnel portant sur des situations cliniques complexes et des enjeux diagnostiques, sont susceptibles de créer un intérêt certain pour les intervenants en CRD qui font l’apprentissage d’une intervention intégrée auprès d’une clientèle qui présente un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale. C’est particulièrement la situation pour les clientèles qui présentent un trouble psychotique et qui sont traditionnellement peu présentes en CRD. Elles sont susceptibles de l’être davantage, à travers le projet de partenariat, si ce dernier porte son attention sur les troubles graves.

La formation s’avère un besoin continu, car une fois que tout le personnel visé est formé en lien à un changement de pratique, sa mobilité, au fil du temps, introduit de nouveaux intervenants qui à leur tour auront besoin de profiter de cette formation. Par ailleurs, les mises à jour et les rafraîchissements d’une formation sont également requis, compte tenu que les changements de pratique peuvent prendre un certain temps avant de se déployer et de se consolider.

Tous les CRD ont la responsabilité d’assurer un transfert d’expertise en dépendance auprès des intervenants de première ligne, afin de leur faciliter l’accomplissement de leurs fonctions en matière de prévention des dépendances et de référence aux services spécialisés suite à une détection.

Le RISQ du CDC-IUD contribue également au transfert des connaissances, pour faciliter le changement des pratiques, dans le cadre de ses journées des partenaires qu’il offre sur une base régulière à Montréal ainsi que dans d’autres régions du Québec. Le CDC-IUD a également reçu le mandat du MSSS d’élaborer une formation sur les troubles concomitants à l’intention des intervenants spécialisés en dépendance des CRD et en santé mentale des CSSS.

L’offre de formation et de soutien à la consolidation des apprentissages représente donc un important enjeu dans la capacité de modifier les pratiques cliniques. La fonction de conseiller clinique est également une modalité à préconiser afin de soutenir le changement de pratiques cliniques. L’enjeu est tout aussi important en lien avec les changements des pratiques de gestion.

La formation est au cœur du développement des pratiques et des expertises.

Dans ce contexte, le MSSS propose que les établissements puissent en venir à disposer de formateurs à l’interne pour assurer une réponse à ce besoin de formation continue. Dans le domaine des dépendances, une telle orientation est prise en lien avec les deux formations identifiées précédemment, ainsi qu’avec celles portant sur le programme d’intervention

précoce Alcochoix+ et l’équipe de liaison spécialisée en dépendance à l’urgence. Ces formations sont offertes aux intervenants des CSSS.

partager des outils qui facilitent l’intégration des servicesDans le cadre d’un partenariat en dépendance entre un CRD et un CSSS, les outils validés ou reconnus actuellement pour procéder au repérage (ex. : CAGE-AID, Lie-Bet), à la détection (ex. : AUDIT, DAST, DEBA — alcool, drogue et jeu) et à l’évaluation spécialisée (ex. : IGT, NiD-Ém, NiD-Ép) sont à privilégier. Un CSSS a avantage à s’approprier les outils reconnus pour procéder au repérage et à la détection des problèmes d’abus et de dépendance, pour faciliter l’identification des besoins de service de la clientèle, ainsi que la référence, s’il y a lieu, vers des services spécialisés en dépendance. Pour l’évaluation des troubles de santé mentale, le DSM-IV-R (APA, 1996) s’avère souvent le principal outil d’évaluation de la nature et de la gravité des troubles. Mais plusieurs autres outils sont susceptibles d’être utilisés pour détecter ou évaluer un trouble de santé mentale. Un CSSS et un CRD ont avantage à s’entendre sur les outils qu’ils utilisent pour procéder à cette évaluation, question de faciliter les échanges cliniques et une compréhension commune des dynamiques en présence.

Il est à noter que l’implantation prochaine du GAIN (Global Appraisal of Individual Needs), dans les CRD du Québec, comporte un potentiel élevé de mise à contribution dans les collaborations entre un CRD et un CSSS. Pour l’ACRDQ (2010b), il s’agit d’une batterie intégrée d’instruments autoadministrés permettant la détection, l’évaluation sommaire et l’évaluation spécialisée des problèmes d’abus et de dépendance et qui permet en plus, l’évaluation des troubles concomitants. Il génère rapidement un rapport informatisé des plus facilitants pour la compréhension de la condition de l’usager, ainsi que pour la planification de son plan d’intervention.

Un CRD et un CSSS peuvent également convenir d’une harmonisation de leurs outils dans le cadre d’un service intégré. À titre d’exemple, le CRD Domrémy Mauricie / Centre-du-Québec et le CSSS de l’Énergie se sont dotés d’une grille d’évaluation pour la clientèle présentant un trouble concomitant. Cet outil partagé comporte un aperçu de l’intégration de la démarche évaluative ainsi que du plan de traitement. Il représente un bel exemple d’un outil facilitant l’intégration des services.

Le partage d’outils ne se limite pas à ceux qui précèdent. Plus un partenariat sera déployé entre un CRD et un CSSS, plus il sera important qu’il donne lieu à l’ajustement des formulaires d’accueil, d’admission, d’autorisation d’échanges ou de transfert pour faciliter le partage d’informations pertinentes et utiles à l’intervention. Il s’agit souvent, pour certains formulaires, d’ajouter une case, une phrase ou une question, telles que :

» Est-ce que vous vous êtes retrouvé à l’urgence d’un hôpital ou à un centre de crise au cours de la dernière année, et pour quel motif ?

» au CRD : êtes-vous ou avez-vous été suivi en santé mentale au CSSS ou ailleurs ?

» au CSSS : êtes-vous ou avez-vous été suivi en dépendance au CRD ou ailleurs ?

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Finalement, le partage d’outils implique le partage d’information. Et qui dit information, dit droit à la confidentialité. Les parties doivent se doter d’une position commune concernant la pertinence et l’utilité clinique de la transmission de certaines informations aux bénéfices de la clientèle appelée à recevoir les services des deux établissements. En circonscrivant l’information demandée dans un formulaire d’autorisation, en expliquant à la clientèle le motif de disposer de cette information dans un temps limité, et en faisant signer le formulaire le plus rapidement en début de démarche, la clientèle est grandement susceptible de consentir à ce qu’elle soit partagée.

Dans un contexte de partenariat, le droit à la confidentialité demande à être géré aux bénéfices du cheminement de la clientèle.

élaborer une trajectoire qui rend compte de l’intégration des servicesÀ sa phase d’implantation, un projet novateur demande nécessairement des ajustements car si les parties savent ce qu’elles veulent mettre en place, elles ne savent pas toujours comment le faire. C’est le propre de l’innovation ! Les imprévus, les essais, les erreurs et les ajustements peuvent se succéder avant qu’on ait une idée claire de l’offre de service. Cette réalité aurait avantage à être nommée entre toutes les parties concernées pour augmenter la tolérance à l’ambiguïté, et inviter les acteurs à ne pas se décourager au premier échec et à persévérer.

Une fois que l’action ou l’activité à implanter devient relativement définitive dans son contenu et son déroulement, il devient important de dessiner la trajectoire pour illustrer la place qu’occupera cette activité et le lien qui existe avec les autres composantes du programme. Cette trajectoire facilite également l’identification du qui fait quoi. L’annexe 1 fournit un exemple d’une telle trajectoire dans le continuum de services dans lequel s’inscrit le programme MOSAIC.

Les principaux avantages de dessiner une trajectoire de services sont de confirmer l’intégration de cette activité dans la programmation existante, et de faciliter la mise à profit de cette nouvelle pratique dans les équipes de travail. Les spécialistes du changement organisationnel parlent alors de la structuration du changement pour en faciliter la pérennité (Rondeau, 2008).

Contaminer positivement les équipesUn projet novateur dans une organisation émane bien souvent d’un petit groupe d’acteurs. Ces derniers sont seuls à porter ce changement à la phase de planification et d’implantation. L’enjeu pour les gestionnaires est de s’assurer de la mobilisation d’une masse critique suffisante d’intervenants pour initier et déployer ce changement, c’est-à-dire un « point de bascule ». Pour que ce changement acquiert une certaine consolidation et une pérennité, une proportion encore plus grande d’effectifs a besoin d’adhérer également à ce changement de pratique.

Dans ce contexte, le défi qui attend les plus grandes organisations, que sont les CSSS, est de s’assurer qu’un écart grandissant ne prendra pas place entre les acteurs du changement et les autres intervenants qui restent en marge ou en périphérie du projet. L’engagement doit se déployer en favorisant une contamination positive des équipes, afin

d’accroître le nombre d’intervenants qui modifient leur pratique pour introduire un travail intégré avec les intervenants d’un CRD. Les modalités de communication deviennent alors un élément incontournable pour la réussite du projet. L’expérience conduite dans le cadre du programme MOSAIC montre qu’un comité conjoint interétablissements, composé des principaux gestionnaires d’équipes d’intervenants, représente un lieu de coordination et de soutien à ce défi d’appropriation.

Des stratégies ciblées doivent être utilisées pour favoriser la mobilisation des différents intervenants et favoriser cette contamination positive. Trois d’entre elles sont à souligner, soit de partir de leurs préoccupations, de susciter l’engagement des leaders cliniques et d’identifier la valeur ajoutée que pourrait avoir le changement dans leur pratique (Lemire et Litvak, 2011).

De façon plus large, les mêmes auteurs identifient également les quelques lignes directrices suivantes pour contaminer positivement le personnel envers un changement :

• Créer la volonté de s’adapter au changement en utilisant les quelques tactiques appropriées suivantes :

- rendre le statu quo inconfortable;- communiquer souvent, mais de façon concise, le « quoi,

pourquoi et qui » du changement;- exprimer avec enthousiasme et confiance que le

changement sera un succès et que le temps, l’argent et les efforts requis en valent la peine;

- accepter qu’il y ait des erreurs, des faux pas, des malentendus et des rectifications à faire en cours de route.

• Rester à l’écoute tout en maintenant le cap :

- démontrer de l’empathie face à l’anxiété reliée au changement tout en expliquant à nouveau le bien-fondé du projet;

- répéter constamment le lien entre le changement et les objectifs de l’organisation;

- présenter les résultats sous forme visuelle aussi souvent que possible;

- demeurer disponible pour répondre aux questions.

• Obtenir un consensus sur les activités et les ressources nécessaires pour le projet :

- fixer les grandes étapes et les échéanciers des projets;- demander aux gestionnaires de démontrer ouvertement

leur soutien aux projets d’amélioration;

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- faire preuve de confiance envers ceux qui actualisent le changement.

• Publiciser le changement :

- utiliser des symboles ou des logos pour rendre les projets prioritaires visibles;

- parler des projets lors d’événements marquants;- reconnaître publiquement les efforts déployés;- relier les résultats positifs à l’avancement des travaux.

la mobilisation des médecins psychiatres

Il est important de souligner que les médecins, de par leur mode de rémunération, l’organisation de leur pratique et leur rôle prédominant dans le plan d’intervention, requièrent une attention particulière et bien planifiée dès la fixation des objectifs d’un projet (Johnson et coll., 2010). Ainsi, la mobilisation de l’équipe médicale est essentielle et présente un potentiel de plus-value bien réelle.

Certains éléments favorisent la réalisation de cette mobilisation. Au départ, la direction médicale du programme doit y croire et savoir transmettre aux membres du département toute l’importance que l’on accorde au projet. Il faut aussi que les médecins du département acceptent de s’impliquer, dès le début, en participant aux travaux, qui donnent au projet sa forme plus pratique et en offrant les services médicaux proposés. Cette participation peut demander certains ajustements dans les modes de rémunération.

Les médecins d’un département sont motivés par le mieux-être de leurs patients. Il est donc important, pour mousser leur intérêt et leur participation, de s’assurer de bien communiquer à l’équipe les activités du programme intégré et les résultats positifs pour les patients qui en bénéficient. Plus une modalité de soins apporte manifestement de bons résultats, plus il sera facile d’y recourir lorsqu’indiqué.

assurer un suivi de gestion à la fois rigoureux et flexibleLes gestionnaires de service ont une grande responsabilité, soit de susciter l’intérêt et l’engagement des membres de leurs équipes dans un contexte de renouvellement des pratiques. Ils ont également à faire face, de manière constructive, aux résistances fréquentes et compréhensibles lorsque des intervenants sont confrontés au changement. Le leadership fort et proactif, attendu précédemment des directeurs de programmes est aussi le propre des gestionnaires qui sont au niveau des opérations. La gestion du changement demande rigueur et souplesse pour apporter les ajustements nécessaires, tout en préservant et en suscitant l’engagement des acteurs à travers la fonction de coordination.

Lemire et Litvak (2011, p. 12) font état des principales qualités que requiert la fonction de gestionnaire de projet, tant sur les plans du leadership, de la communication, de l’organisation, des compétences spécifiques, de l’utilisation des données et des traits de personnalité. Ces qualités personnelles sont les suivantes :

leadership :

• Capacité de mobiliser et de diriger une équipe;• Capacité d’écoute;• Curiosité et intérêt pour les idées des autres;• Transparence.

Communication :

• Ouverture;

• Honnêteté et constance;

• Diplomatie et facilité à communiquer avec les gens de tous les niveaux;

• Compétences en négociation;

• Capacité de présenter le projet clairement et simplement.

organisation :

• Connaissance des principaux outils de planification et de suivi d’un projet;

• Rigueur et autonomie;

• Attention aux détails;

• Flexibilité dans l’exécution du plan initial.

Compétences spécifiques par rapport au projet :

• Bonne compréhension de la vision stratégique;

• Maîtrise minimale des aspects techniques du projet;

• Compréhension des spécificités du projet;

• Adhésion aux objectifs du projet.

utilisation des données :

• Capacité d’utiliser les données essentielles dans le processus d’amélioration.

traits de personnalité :

• Passionné;

• Soucieux de la qualité des services;

• Esprit analytique;

• Bonne résistance au stress.

Lorsque les environnements sont plus complexes et les effectifs plus nombreux, il peut être très utile qu’un membre du personnel ou un consultant externe se voit attribuer temporairement une responsabilité pour venir épauler les gestionnaires (Nolan, 2007). L’exercice de cette responsabilité de « chargé de projet » par une personne attitrée pose cependant le défi majeur de travailler à assurer un transfert et une appropriation progressifs des fonctions qu’elle assume au personnel en place, particulièrement les directeurs et les gestionnaires de premier niveau. Règle générale, plus le personnel participe à un projet, plus il intègre les changements souhaités à l’intérieur de ses pratiques. On parle alors de gestion participative.

Respecter les étapes du changementDans le domaine des dépendances, les étapes du changement ont acquis une résonnance très présente dans la compréhension du cheminement de la clientèle, en lien avec la référence au modèle de Prochaska, Norcross et DiClemente (1994). À ce titre, les organisations, les gestionnaires et les intervenants sont confrontés à des étapes similaires quand vient le temps d’entrevoir un changement de pratique clinique ou de gestion. On y retrouve également résistances, intérêts, opportunités et menaces.

Un CRD et un CSSS font partie d’un environnement où la somme des pressions exercées sur le système de santé et de services sociaux, exige que les organisations s’adaptent à un rythme de plus en plus rapide et qu’elles optimisent continuellement leurs processus (Lemire et Litvak, 2011).

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Mais nombreux diront que le changement prend du temps. Ce temps n’est pas rétractable et nous nous en réclamons tous face à la charge de travail à assumer dans ce contexte de rythme accéléré. Comme le souligne Peck (1987), nous dépensons souvent beaucoup plus d’énergie à défendre une carte périmée, qu’il nous en aurait fallu pour la revoir et la corriger. Le changement représente ainsi plus une question de disposition que de rapport au temps. Les stratégies motivationnelles (Miller et Rollnick, 2004) trouvent ici un lieu privilégié pour susciter le doute, le questionnement et le changement chez le personnel.

Comme le soulignent les meilleures pratiques (Santé Canada, 2002), le changement doit être considéré comme étant en évolution, non linéaire et nécessitant de la patience. En phase d’implantation, il est souhaitable de miser à bien conduire ce processus, plutôt qu’à obtenir un gain de performance. Une « stratégie de petits pas », qui favorise les bénéfices à court terme pour chacun des partenaires, est alors recommandée (Santé Canada, 2002).

Dans le cadre du développement d’un partenariat entre un CRD et un CSSS, il faut entrevoir de manière réaliste des essais, des obstacles, des erreurs et de nombreux ajustements, pour circonscrire le contenu et la façon d’offrir un nouveau service. Une fois le service implanté, le processus d’ajustement n’est probablement pas à son terme. En effet, les caractéristiques de la clientèle desservie vont continuer à inciter les acteurs du changement à parfaire leurs modes d’intervention ou d’encadrement, compte tenu que ces personnes vivent

souvent des situations lourdes et complexes pour lesquelles les solutions ne sont pas évidentes. En fait, on parle plus souvent de réponses adaptées et renouvelées ainsi que de réduction des méfaits sur un long cours, que de solutions à court terme ou de guérison.

Le processus de changement qui conduit à travailler de manière intégrée, demande que les nouvelles collaborations soient possibles et encouragées, que le personnel puisse prendre des risques appropriés et que les barrières puissent être diminuées pour alléger et simplifier les processus en cause (Corrigan et al., 2011). La gestion des risques peut représenter un important défi en lien à une clientèle très vulnérable, ainsi qu’à une organisation dont les politiques et procédures en place tentent de réduire au minimum ces risques pour assurer la sécurité des usagers, telle qu’elle est encouragée par les cadres normatifs d’amélioration continue de la qualité des services (i.e. Agrément Canada et le Conseil Québécois d’agrément).

À cet effet, le programme MOSAIC a bénéficié d’une ouverture de la part des directions des deux établissements concernés, pour favoriser chez le personnel un apprivoisement et une connaissance mutuels ainsi que l’apprentissage de travailler ensemble en modifiant progressivement les façons de faire.

Le partenariat est le fruit d’un processus qui demande du temps à s’installer et à progresser, particulièrement si le changement s’inscrit à contre courant de la culture en place dans l’organisation. (Bilodeau et coll. 2003).

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Forts d’avoir implanté leur partenariat, un CRD et un CSSS ont à apprécier le changement apporté relativement à la prestation et à l’organisation des services ainsi qu’à l’atteinte des résultats attendus. Cette démarche évaluative, dont se sont inspirés les acteurs du changement du programme MOSAIC, demande de mener les quatre actions suivantes :

• se doter d’un cadre d’analyse;

• identifier des indicateurs du changement et en assurer le suivi;

• reconnaître le travail des acteurs du changement;

• diffuser l’information sur le déploiement du changement et sa valeur ajoutée.

Se doter d’un cadre d’analyse

pour apprécier la capacité à changer

Rondeau (2008) s’est attardé à la gestion du changement qui comporte un haut niveau de complexité, comme nous le retrouvons dans un partenariat entre un CRD et un CSSS. Il propose un cadre d’analyse dans lequel il identifie les différents enjeux du changement (légitimation, réalisation et appropriation), selon les différentes logiques d’action (stratégique, fonctionnelle et opérationnelle).

Ce cadre d’analyse aide à délimiter les résistances et les opportunités de changement dans un système complexe, à l’aide d’un questionnaire qui a été validé à cet effet (Johnson et Rondeau, 2011). Il permet de bien cerner la nature des actions à déployer pour susciter le changement, en tenant compte de la dynamique en présence. Le changement donne lieu ainsi à une progression, en termes d’amélioration continue, qui est avant tout vécue par les acteurs. Par la suite, cette progression est appelée à être mesurée par l’observation d’indicateurs.

Le but du partenariat dans un contexte d’innovation s’avère une appropriation conjointe du changement aux niveaux opérationnel, fonctionnel et stratégique pour faciliter les apprentissages systémiques dans l’organisation.

Cet investissement peut être à géométrie variable et prendre des avenues différentes d’un projet de partenariat à un autre entre un CRD et un CSSS selon l’état des lieux, les styles de gestion, les cultures d’organisation, le degré de mobilisation des effectifs en place et le niveau de collaboration entre les deux établissements. À titre d’exemple, certains miseront sur une vision doublée d’un intérêt élevé pour y consentir des efforts et favoriser les apprentissages. Pour d’autres, le changement prendra la voie d’un pilotage qui porte la vision et qui organise le changement à partir d’un modèle communiqué aux équipes.

De ce cadre d’analyse, Rondeau (2008) dégage les cinq leçons suivantes pour bien assumer le changement :

1re leçon : Reconnaître que le changement complexe est un amalgame de divers types de changement simultané nécessitant des stratégies distinctes et parfois même contradictoires;

2e leçon : Intervenir en situation de changement nécessite une analyse contextuelle, systémique et épisodique;

3e leçon : Évoluer d’une gestion du changement vers une capacité à changer;

4e leçon : Articuler la capacité à changer selon les diverses logiques de l’action organisée;

5e leçon : Traiter simultanément d’enjeux pourtant fort distincts.

Le lecteur est référé au texte de Rondeau (2008) pour apprécier toute la portée de ce cadre d’analyse. Ce dernier a été mis à profit pour favoriser le changement organisationnel dans le cadre de l’implantation du programme MOSAIC. À cet effet, le questionnaire portant sur la capacité à changer (Johnson et Rondeau, 2011) a été administré à plusieurs dizaines d’acteurs du changement à deux moments du déploiement du programme. L’analyse des résultats à l’aide du cadre d’analyse a permis de bien cerner les forces en présence, ainsi que d’identifier les ajustements à apporter pour favoriser le changement.

pour développer les compétences relatives à l’exercice de la responsabilité populationnelle

Les orientations du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (2004) font de la responsabilité populationnelle un enjeu majeur de son réseau en transformation, et plus spécifiquement des projets cliniques à planifier et à implanter dans chacun des réseaux locaux de services des CSSS, dont les projets cliniques en dépendance et en santé mentale. Rappelons que la finalité de la responsabilité populationnelle consiste à maintenir et à améliorer la santé et le bien-être de la population d’un territoire, ainsi que de travailler en collaboration avec les acteurs concernés, de façon à optimiser la réponse aux besoins, l’expérience des soins et l’utilisation des services.

n SECTION 7

l’appRéCIatIon Du ChanGeMent et De l’atteInte DeS RéSultatS

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Des travaux conduits à l’Institut national de santé publique du Québec par des spécialistes mobilisés dans l’Initiative sur le partage des connaissances et le développement des compétences (IPCDC, 2012) ont permis d’élaborer un référentiel de compétences sur les plans individuel, collectif et organisationnel pour faciliter l’exercice de la responsabilité populationnelle. Cette responsabilité est bien présente dans le cadre d’un projet de partenariat entre un CRD et un CSSS pour mieux aider des personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble de santé mentale et une dépendance.

Les compétences proposées, au nombre de cinq, sont les suivantes :

• Compétence 1 : Analyser et dégager une vision collective des besoins, des

interventions et des partenariats avec le réseau local de services (RLS);

• Compétence 2 : Engager son organisation dans une démarche commune

avec les acteurs, afin de renforcer le travail en réseau / partenariat pour répondre aux besoins de la population;

• Compétence 3 : Adapter les services et les interventions pour maintenir

et améliorer la santé et le bien-être de l’ensemble de la population, de même que l’expérience de soins et de services d’un territoire;

• Compétence 4 : Initier et soutenir les changements organisationnels

pour l’adaptation des services et des interventions de l’organisation et du réseau local de services (RLS);

• Compétence 5 : Évaluer les services et les interventions réalisés par le CSSS

et ses partenaires pour en connaître la performance et l’effet sur le maintien et l’amélioration de la santé de la population

L’utilité de ce référentiel pour le présent guide porte sur la mise à profit par les partenaires d’un outil qui permet d’apprécier sur les plans opérationnel, fonctionnel ou stratégique le niveau d’appropriation de ces compétences et des situations professionnelles qui leur sont associées. Cet outil est en développement et il est susceptible, dans un proche avenir, d’être utilisé dans le cadre d’un partenariat entre un CRD et un CSSS.

Il est cependant important de rappeler qu’un outil n’est qu’un moyen pour mesurer un résultat ou pour soutenir la planification d’un changement. En fait, au-delà de l’outil, c’est le processus vécu (i.e. constat conjoint, vision commune, réflexion sur les meilleures pratiques, proposition d’un modèle, planification du changement, modification des pratiques) dans le cadre d’un projet tel que MOSAIC qui a un intérêt particulier en lien avec la responsabilité populationnelle. Qu’il s’agisse d’un partenariat entre deux établissements ou d’un réseau de services entre différents partenaires locaux, c’est ce processus et l’utilisation des compétences déjà citées qui contribuent à donner le résultat escompté.

Identifier des indicateurs du changement et en assurer le suivi L’évaluation du changement provient de l’étape de conception d’un projet de partenariat entre un CRD et un CSSS. Pour Lemire et Litvak (2011), il s’agit de pouvoir répondre alors aux trois questions fondamentales suivantes :

» Quel est notre objectif ?» Comment saurons-nous que nous l’avons atteint ?» Que pouvons-nous faire pour l’atteindre ?

Le choix des indicateurs sera en fonction des objectifs qui auront été identifiés par le CRD et le CSSS dans leur projet de partenariat. Il est important que les objectifs choisis suscitent la motivation des acteurs en convenant du but à atteindre, de la direction à prendre, de la valeur ou de la désirabilité ainsi que de la compétence et de la persistance nécessaires à l’atteinte (Locke et Latham, 2006). Les gestionnaires et les intervenants travaillent avant tout pour répondre le mieux possible aux besoins de la clientèle en offrant des services de qualité. Et c’est cette réponse à des besoins et cette qualité de services que les indicateurs permettent de mesurer.

Pour favoriser cet aspect motivationnel des objectifs, les bonnes pratiques en gestion de projet (Doran, 1981) proposent que les attributs d’un objectif se résument par l’abréviation mnémotechnique SMART.

S : spécifique, signifiantM : mesurable, motivanta : atteignable, acceptableR : réaliste, raisonnablet : sur une période de temps définie

Lemire et Litvak (2011) suggèrent de limiter le nombre d’indicateurs à six ou moins en s’attardant sur leur caractère observable et ne se limitant pas aux données déjà existantes. Ils trouvent utile d’inclure différents types d’indicateurs pour suivre l’évolution du projet, chacun apportant un éclairage différent. Ainsi, il peut s’agir d’indicateurs de qualité (ex. : indice de bien-être, satisfaction de la clientèle, nombre de retours à l’urgence suite à l’intervention); de volume (ex. : nombre de personnes ayant été détectées et orientées vers les services spécialisés en dépendance, le délai d’attente pour obtenir un service); de processus (ex. : le nombre d’évaluations psychiatriques, de discussions de cas ou de groupes d’intervention intégrée qui ont été offerts au cours des 6 derniers mois) ou d’effets collatéraux (ex. : une pression accrue sur la liste d’attente suite à l’activation d’un corridor de service avec le partenaire).

Un CRD et un CSSS prendront alors les moyens qu’ils jugent les plus pertinents et utiles pour favoriser l’atteinte des objectifs qu’ils se sont fixés, appuyés sur des mesures objectives et observables, dans le respect des balises fournies précédemment en ce qui concerne la capacité à changer et l’identification des objectifs. Les directeurs et les gestionnaires de premier niveau portent la responsabilité d’assumer un suivi de gestion des indicateurs pour documenter le changement attendu. Ce suivi de gestion comporte également une responsabilité de favoriser un changement de pratique. Pour les outiller davantage dans cet engagement, certains autres documents de référence sont disponibles pour convenir des indicateurs et des moyens à prendre selon le volet qu’ils souhaitent développer dans le cadre de leur partenariat. Il en est ainsi du Guide d’implantation de l’équipe de liaison spécialisée en dépendance à l’urgence (MSSS, 2008b), ainsi que de l’évaluation d’implantation du programme Alcochoix+ par Cournoyer et collaborateurs (2009) qui comporte une section portant sur les éléments facilitant l’implantation de ce programme.

De plus, les formations dispensées au Québec pour implanter une mesure de repérage et de détection d’un problème d’abus ou de dépendance en première ligne, un programme d’intervention précoce en dépendance (Alcochoix+) ou une

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équipe de liaison spécialisée en dépendance comportent des indications fonctionnelles et opérationnelles pour identifier ces moyens et ces indicateurs.

Des guides de bonnes pratiques sont disponibles et fournissent de nombreuses indications en ce qui a trait à l’organisation des systèmes et des services ainsi que des approches cliniques (Santé Canada, 2002, SAMHSA, 2005 ; FQCRPAT, 2005). Il est cependant important de préciser que le traitement des troubles concomitants est un champ en développement qui laisse place à beaucoup d’innovation.

En présence d’un projet de partenariat comportant plusieurs volets, tel que déployés dans le cadre du programme MOSAIC, il peut s’avérer des plus utiles, à une première phase, de procéder à un suivi qui porte principalement sur le processus à conduire plutôt que sur les résultats à atteindre. Les partenaires s’assurent ainsi que les activités planifiées sont effectivement réalisées, avec les ajustements nécessaires, et voient à identifier les facteurs critiques de réussite du changement de pratiques cliniques et de gestion. Il s’agit alors, en référence au modèle de Rondeau (2008), d’identifier la nature des éléments stratégiques, fonctionnels et opérationnels qui facilitent la légitimation, la réalisation et l’appropriation du changement selon la perspective de la clientèle, des intervenants et des gestionnaires.

Dans certaines situations, un CRD et un CSSS auront l’opportunité de s’associer à un chercheur ou une équipe de recherche pour planifier et conduire une évaluation d’implantation ou des impacts de leur projet de partenariat. À titre d’exemple, le LEGG mis en place par l’ASSSM a représenté un lieu d’incubation des plus inspirants pour assurer le suivi évaluatif de projets novateurs, dont faisait partie le programme MOSAIC. De son côté, le RISQ a réalisé de nombreuses études en lien avec les caractéristiques des clientèles et à l’efficacité du traitement en dépendance, plusieurs d’entre elles impliquant différents centres de réadaptation en dépendance du Québec.

Reconnaître le travail des acteurs du changementDéployer un partenariat entre un CRD et un CSSS pour répondre aux besoins des personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale comporte un engagement de nombreuses personnes, à tous les paliers de l’organisation, qu’il s’agisse des directeurs généraux, des directeurs de programme, des gestionnaires, des intervenants ou du personnel de soutien.

Face au défi qui consiste à assumer le rôle d’acteur du changement, les gestionnaires doivent être vigilants et attentionnés pour souligner, en temps opportun et de manière à propos, la qualité de l’engagement de ces acteurs ainsi que les retombées positives qui en résultent, en lien aux orientations de l’établissement et aux objectifs attendus du projet. Il peut s’agir de rétroaction informelle sur une base personnelle, d’une prise de position plus formelle lors d’une rencontre d’équipe, de la rédaction d’un bulletin d’information ou d’une activité de reconnaissance. Parfois, il peut s’agir de détails, en apparence, mais qui ont tout leur sens dans ce qu’ils reflètent comme composantes du changement. Il peut s’agir également d’un soutien pour faciliter la rédaction d’un article scientifique ou de la participation à un congrès en lien au projet déployé.

La reconnaissance du travail accompli est un levier puissant de changement qui s’appuie sur la confirmation et l’affirmation du sens que donne un employé à son travail (Herzberg, 1976).

Les acteurs du changement ont une disposition intrinsèque à croire en la valeur de leur engagement. Mais, ils sont également sensibles aux félicitations, aux récompenses et aux encouragements qui témoignent ainsi du fait que leur supérieur ou leurs confrères et consœurs apprécient les fruits de leurs efforts. La confirmation et l’affirmation du sens que donne un employé à son travail conduisent à un plus grand sentiment d’appartenance à l’organisation avec un mélange complexe de loyauté et de désir de provoquer le changement, voir l’ordre établi (Meyer, Becker et Vandenberghe, 2004).

La reconnaissance du travail accompli illustre également que le changement est avant tout un engagement très personnel dans un contexte d’une multitude de relations vécues dans une organisation qui a ses attentes, ses règles et son mode de fonctionnement. On comprend dès lors, l’importance des attitudes et des dispositions dans les relations de travail, ainsi que la référence faite précédemment à Brochu, Landry et Patenaude (2012) en lien au concept « d’alliance organisationnelle » comme dénominateur commun aux succès de différents modèles d’organisation de services en dépendance. Les gestionnaires transigent avec des personnes avant de gérer des politiques et des procédures. Dans ces deux dimensions de leur fonction, ils doivent s’y investir avec humanisme, efficience et qualité.

Les cadres normatifs dans le domaine de l’amélioration continue de la qualité des services, tels ceux d’Agrément Canada et du Conseil québécois d’agrément, intègrent maintenant une composante « qualité de vie au travail » (Sondage Pulse) dans la démarche évaluative proposée aux établissements. Le questionnaire qui y réfère permet à un employé de se prononcer sur son environnement de travail, le sens qu’il y accorde et le degré de satisfaction qu’il en retire. L’investissement d’un employé à son travail sera directement proportionnel à son degré de mobilisation et son sentiment de contribution et d’appartenance.

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Diffuser l’information sur le déploiement du changement et sa valeur ajoutée

La diffusion de l’information est une composante majeure de la réussite d’un projet de partenariat entre un CRD et un CSSS. Cette communication est souhaitable à toutes les étapes du projet et à plusieurs niveaux de l’organisation. Elle s’active sur les plans opérationnel, fonctionnel et stratégique afin d’obtenir de l’information mais aussi pour en diffuser.

Lorsque le changement attendu entre les parties se déploie, la communication est mise à profit pour faire connaître les actions implantées au sujet de leurs contenus, des critères et moyens d’accès pour la clientèle, de la date, de l’heure et du lieu de la tenue d’une activité, des formulaires à utiliser, des suivis à assumer auprès de la clientèle, des membres de l’entourage ou d’intervenants. Les moindres détails peuvent devenir importants pour assurer une mise à profit optimale du changement effectué. Les rétroactions rapides après la tenue d’une activité sont très utiles entre les acteurs du changement. Chacun se met ainsi au diapason pour apporter les ajustements nécessaires et poursuivre la prestation et l’encadrement du projet.

Des mesures sont à prendre pour questionner le personnel ainsi que la clientèle, et au besoin l’entourage, sur leur degré de satisfaction face aux actions mises en place. La modalité doit être simple et cibler le service rendu.

Sur le plan des structures d’encadrement de type comité de pilotage ou comité de gestion, les comptes rendus de ces rencontres doivent être suffisamment explicites concernant le déploiement et la progression du changement, tant sur les plans de la tenue des activités que du suivi des quelques indicateurs choisis. Ces informations demandent à être partagées avec les équipes lors de réunions où en les affichant sur un babillard visible à tous.

Il peut aussi être très à propos et apprécié de produire périodiquement un bulletin d’information qui contient les principales informations à transmettre au personnel concernant la vision, le modèle et les actions liés au changement ainsi que les retombées positives pour la clientèle. Un tel bulletin a été produit avec satisfaction dans le cadre du programme MOSAIC. D’autres y joindront une boîte à suggestions invitant le personnel à partager leurs commentaires quant au changement effectué et aux ajustements qu’il serait souhaitable d’apporter.

À travers ces différentes mesures de communication, il faut se rappeler que cette information est une source de pouvoir et de connaissance qui doit permettre une plus grande légitimation du changement ainsi que la poursuite de l’intérêt, de l’engagement, des efforts et des apprentissages pour assurer sa progression.

La diffusion de l’information doit être des plus pertinentes, claire, simple et suffisante pour faire état du changement et susciter un intérêt de s’y investir.

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Un changement n’est jamais complètement acquis, compte tenu que les organisations sont des systèmes vivants qui tentent de s’adapter à l’évolution des besoins de leurs clientèles, tout en ayant des environnements internes et externes ainsi que des ressources humaines, matérielles et financières qui facilitent à des degrés variables cette adaptabilité. Les quelques conditions suivantes sont cependant susceptibles de favoriser la pérennité d’un changement :

• s’assurer que le changement est légitime et reconnu;

• identifier des gestionnaires responsables d’assurer la pérennité du changement;

• enchâsser le changement dans une entente de collaboration ou de service;

• poursuivre l’exercice d’un bilan pour assurer l’intégration du changement ainsi que son amélioration sur une base continue.

S’assurer que le changement est légitime et reconnuSelon le cadre d’analyse de Rondeau (2008), la légitimation du changement se concrétise par les caractéristiques suivantes :

• une vision claire, forte, partagée et soutenue entre les acteurs à un niveau stratégique;

• une modélisation qui structure le changement au niveau du système et qui permet de convenir d’une trajectoire de services ainsi que des modalités d’accès et de cheminement pour la clientèle;

• une communication des nouvelles pratiques utilisées qui respecte la culture organisationnelle et qui favorise une adhésion soutenue au changement.

Un CRD et un CSSS sont appelés à partager cette légitimation dans le cadre de leur projet de partenariat. Le défi est accru par les différences de culture organisationnelle ainsi que par le fait que les deux établissements sont bien distincts sur le plan de leur mission. Ce sont les directeurs de programme de chacun des deux établissements qui auront à faire valoir et faire respecter la légitimation de leur projet auprès de leur Direction générale, appuyés de leurs gestionnaires de premier niveau.

Lorsqu’une action du partenariat porte sur des services intégrés impliquant que des intervenants des deux établissements travaillent ensemble en un même lieu et pour une même clientèle, cette action favorise l’apprentissage d’une vision commune et d’un travail conjoint. La clientèle desservie peut alors se rendre compte que les intervenants des deux établissements se parlent de plus en plus. Cette communication accrue précise les balises des plans d’intervention et facilite grandement la cohérence des différentes interventions. Par la suite, même si l’usager ne rencontre qu’un des intervenants, il sait maintenant que le travail se fait conjointement.

Identifier des gestionnaires responsables d’assurer la pérennité du changementLa responsabilisation des gestionnaires intermédiaires et la définition des rôles de chacun en ce qui concerne la gestion dans le cadre précis d’un projet sont des indicateurs de succès majeurs pour travailler à la réalisation de ce projet (Bareil, 2004).

Dans ce contexte, il est souhaitable que les gestionnaires imputables du changement soient clairement identifiés et soutenus pour qu’ils puissent assumer les charges associées à ce besoin de pérennité.

Au delà de l’appréciation de la portée du changement en cours et de suivi des résultats, la fonction des gestionnaires porte beaucoup sur l’affectation des ressources humaines, l’organisation du travail et le transfert de connaissances ou d’expertises. Cette fonction comporte d’expliquer la vision et d’assurer une répartition du travail, une coordination des services ainsi qu’une stimulation et une valorisation des membres de leur équipe. Ils doivent favoriser le développement de leader dans leur équipe de travail. Leur fonction comporte également une planification, donc une vision proactive, pour s’assurer que le changement ne repose pas sur l’engagement d’un seul intervenant afin d’éviter que l’action ou le service implanté soit interrompu ou cesse à la suite du départ ou du congé de cet intervenant. La mobilité du personnel est une réalité dans toutes les organisations. Des mesures de gestion relatives à la qualité de vie et des interactions humaines au travail, à la valorisation de l’intelligence, des talents et de l’engagement du personnel ainsi qu’au développement des expertises peuvent cependant contribuer à favoriser grandement la rétention des effectifs (Morin et Brodeur, 2010). Par ailleurs, une nouvelle façon de voir la gestion consiste à promouvoir la résilience chez le personnel, afin de développer sa capacité de s’adapter aux changements de façon constructive (Dumas, 2012).

Un gestionnaire du changement est également susceptible, comme tout autre employé, de quitter ses fonctions pour un autre poste. Son supérieur immédiat a alors la responsabilité de prendre les mesures nécessaires, et de manière proactive si possible, pour assurer la continuité du changement implanté.

n SECTION 8

QuelQueS ConDItIonS pouR aSSuReR la péRennIté Du ChanGeMent

Ce changement de perception est fondamental chez une clientèle perçue historiquement comme très débrouillarde pour se frayer un chemin dans les dédales de deux systèmes de soins et de services qui fonctionnaient auparavant en silo.

Un tel engagement de gestion illustre le fait que le changement est une partie prenante d’une programmation et que la clientèle peut s’attendre à pouvoir en bénéficier sur une base continue.

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Il doit alors recruter et affecter une personne qui intégrera rapidement dans ses fonctions, non seulement la logique d’action à poursuivre, mais également la vision qu’elle sous-tend dans le respect du partenariat établi avec l’établissement partenaire.

enchâsser le changement dans une entente de collaboration ou de service L’enchâssement d’un projet de partenariat entre un CRD et un CSSS dans une entente de collaboration ou de service vient formaliser et systématiser le changement pour la direction des deux établissements. Cette entente précise les engagements et les responsabilités des parties ainsi que les objectifs de l’entente. Elle comporte également les mécanismes d’encadrement et de suivi qui seront utilisés par les parties pour assurer la performance du système.

Si le projet de partenariat comporte plusieurs composantes et que son implantation se déroule dans un esprit d’étroite collaboration entre les deux établissements, il peut être préférable de convenir d’une entente de collaboration ou de service qu’à la fin d’une première phase d’implantation. Cette entente peut ainsi refléter les engagements de poursuivre ce qui s’est déjà amorcé et qui a déjà eu le temps d’être ajusté.

Par contre, si le projet de partenariat porte sur une seule composante impliquant une mesure opérationnelle (ex. : mesure de repérage et de détection, corridor de service), il peut être souhaitable de convenir de l’entente de collaboration ou de service dès le départ du projet. L’entente fait ainsi office de référence pour mettre en place la mesure attendue.

L’entente demande à être révisée, au besoin, pour rendre compte de l’évolution de l’engagement de chacun des partenaires, de la clarification des rôles et responsabilités et des ajustements qui auront été apportés à l’activité ou au service implanté.

poursuivre l’exercice d’un bilan pour assurer l’intégration du changement ainsi que son amélioration sur une base continue

En complément à la signature d’une entente de collaboration ou de service ainsi que d’un suivi de gestion, un CRD et un CSSS, qui ont mis en place un partenariat, ont avantage à conduire un bilan périodique pour assurer l’intégration du changement ainsi que son amélioration sur une base continue. La recherche en gestion de projet et en gestion du changement indique qu’une implication minimale de représentants d’acteurs concernés est nécessaire pour conduire un tel bilan (Bareil, 2004).

Ce bilan est aussi un lieu pour assurer une vision d’ensemble du projet mis en place, pour souligner le travail accompli et pour bien apprécier les liens existant entre les différentes mesures, sachant que ces dernières se situent dans un continuum de services. Le bilan devient alors un lieu pour solidifier la cohérence du changement au niveau du système. Initialement, un tel bilan, selon les besoins, peut être conduit par mois ou par trimestre pour évoluer vers une fréquence annuelle. L’entente de collaboration s’avère un élément structurant

du partenariat en développement.

Le bilan devient un lieu pour solidifier la cohérence du changement au niveau du système.

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L’expérience acquise dans le développement de projet, tel que le programme MOSAIC, ainsi que la concertation et le partenariat nous amènent à identifier certains pièges qui sont prévisibles et qui demandent à être anticipés, voire même évités ou contrés pour favoriser un partenariat entre un CRD et un CSSS. Ces pièges sont les suivants :

la dilution dans les priorités :Développer un partenariat entre un CRD et un CSSS implique une volonté de se fixer des objectifs de processus et de résultats, en lien aux problèmes de dépendance et de santé mentale lorsque les troubles concomitants sont en cause. Pour un CRD ayant une mission de services spécialisés en dépendance, les priorités de l’organisation sont en lien à une même clientèle. Ces priorités peuvent cependant se définir selon différentes caractéristiques individuelles de cette clientèle (i.e. jeunes, femmes enceintes, personnes âgées) et selon le territoire desservi du fait d’avoir un mandat régional.

De son côté, un CSSS est un établissement local comportant plusieurs programmes clientèle. Plus un CSSS est complexe dans sa structure et d’envergure dans le volume de ses effectifs, plus il peut être difficile de défendre et de convenir d’une priorité organisationnelle en lien à un partenariat en dépendance. Le même dilemme peut également être vécu en ce qui a trait à la clientèle aux prises avec un trouble mental, même si elle renvoie formellement à un programme existant dans l’établissement.

Il faut donc prendre garde que la multitude de « priorités » à laquelle un CSSS fait face ainsi que la variété des priorités territoriales d’un CRD ne soient pas un empêchement au développement d’un partenariat entre eux et à l’investissement de ressources pour mieux desservir les personnes visées.

la remise dans le temps :La planification d’un partenariat et l’apprentissage de faire autrement exigent du temps, efforts et compétences. Il s’agit avant tout des activités à offrir à la clientèle. Il peut s’agir également de rencontres ou de comités de travail, un retour plus fréquent sur des pratiques à ajuster, des sessions de formation ou des rencontres de soutien professionnel, le développement de formulaires et d’outils d’animation ou d’évaluation ainsi que toute autre tâche qu’amène ce « faire ensemble et autrement ». Le temps requis pour assumer ces différentes tâches se fait dans un contexte de compression des horaires où de convenir d’un temps commun à l’agenda peut représenter un défi considérable à moins qu’il soit planifié plusieurs mois d’avance. Le temps a la valeur et l’attention qu’on lui accorde. La contribution d’un soutien administratif, le débordement ponctuel et délibéré de la charge de travail ainsi que la répartition des tâches peuvent faciliter la réalisation de ces dernières et faire en sorte qu’elles soient accomplies dans le temps requis ou tout au moins sans trop de retard.

le qu’en-dira-t-on et la rumeur : Toute période de changement apporte une mesure d’anxiété qui exige un niveau supérieur de communication. Dans toute organisation, l’information circule à la vitesse de l’intérêt que lui accorde le porteur du message. La rumeur peut être très mobilisatrice mais sans nécessairement être dans l’esprit et le sens que souhaiteraient les dirigeants. L’information peut être de source fiable, sans nécessairement être validée ou être complètement erronée. Quoiqu’il soit impossible d’empêcher la rumeur de circuler, elle peut cependant être atténuée ou contrée par des canaux formels de communication qui sont ouverts, transparents, efficients et renouvelés en provenance des gestionnaires en lien aux états de situation, aux décisions prises ou à prendre, ainsi qu’aux enjeux qu’elles comportent. Il devient alors très important, à travers cette communication, de hausser le niveau d’intérêt des acteurs à l’égard du besoin de changement et de la collaboration requise pour le susciter, l’entretenir et l’améliorer (Bareil, 2004), permettant ainsi une plus grande contamination à l’ensemble des équipes (Collerette et coll., 2003).

le « prendre comme acquis » :Ce piège peut résulter de l’attention accordée à des informations non validées qui auraient eu besoin d’être corrigées ou nuancées. Il peut donc résulter de la rumeur. Il est aussi l’expression de connaissances et la manifestation de pratiques qui peuvent avoir été fondées dans un autre temps, mais qui n’ont pas été questionnées et mises à jour. À titre d’exemple, on a longtemps pris comme acquis, dans le domaine des dépendances, qu’une personne devait être motivée pour bénéficier de l’aide et qu’elle devait nécessairement cesser toute consommation pour bénéficier de cette aide. Les stratégies motivationnelles et de réduction des méfaits ont grandement contribué à modifier favorablement ces préconceptions.

Le transfert des connaissances, aux fins de légitimer le projet, est majeur, autant que les discussions autour de données probantes. Ce transfert et ces discussions font appel autant à l’expertise des intervenants qu’à celle des gestionnaires. Il est profitable de maintenir une attitude d’ouverture, ne rien prendre comme acquis, pour questionner les façons de penser et de faire, en se tenant au fait de l’avancement des connaissances.

la suffisance : Certains intervenants peuvent avoir une propension à s’attribuer leurs succès au sujet du traitement, et de laisser à la clientèle la responsabilité de leurs échecs. Cette propension est connue en psychologie sociale sous le nom de biais d’autocomplaisance (Miller et Ross, 1975). La suffisance est un débordement de confiance en soi qui réduit la capacité de nuancer et de relativiser les causes de l’efficacité ou de l’échec

n SECTION 9

CeRtaInS pIèGeS à évIteR ou à ContReR

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de l’intervention. La suffisance empêche la reconnaissance de ses propres limites et le besoin d’avoir recours à l’expertise d’un partenaire. Elle requiert des mécanismes afin de l’outrepasser. Un fonctionnement d’équipe, un climat de travail stimulant, un cadre de supervision ou de soutien professionnel ainsi qu’un réseautage avec des partenaires sont des exemples de contextes favorables à l’enrichissement des pratiques.

les « guerres de chapelles » :La suffisance et autres dispositions, peuvent mettre à risque de nourrir des guerres de chapelles, soit des intervenants qui de par leur statut, leur affiliation corporative ou syndicale, les conceptions qu’ils entretiennent ou les approches cliniques qu’ils privilégient entretiennent des relations antagonistes avec un autre groupe d’intervenants qui adoptent également une position de fermeture sur d’autres bases. Une telle dynamique génère de la confrontation et non le développement d’une communauté de valeurs si importante à la cohérence d’un ensemble d’intervenants, d’une équipe, d’un service, d’un programme ou même d’un établissement.

l’isolement dans la pratique :L’organisation des services cliniques, la charge de travail, le mode de rémunération, la conception qu’entretient l’intervenant de son rôle, ainsi que sa personnalité peuvent contribuer à son isolement au niveau de la pratique. Quelle que soit l’approche thérapeutique utilisée, la majorité des

psychothérapeutes éprouve des difficultés à négocier les situations complexes, ambigües et incertaines inhérentes au processus thérapeutique (Lecomte, 2012). Dans un tel contexte, l’isolement d’un intervenant dans sa pratique ne peut que le mettre davantage à risque de vivre un sentiment d’impuissance et d’incertitude, particulièrement dans un fonctionnement organisationnel par silo. Plus les troubles de la clientèle sont graves ou critiques, plus cet isolement est une contre-indication à l’intervention. Une gestion par processus, et donc mobilisatrice, permet de contrer plus facilement cet obstacle.

le manque de gestion de la confidentialité : Comme professionnel et gestionnaire, nous reconnaissons que la confidentialité est un droit pour la clientèle dans les services de santé et de services sociaux, ainsi qu’une obligation professionnelle, sauf dans quelques rares occasions identifiées par la loi. Comme il a été souligné précédemment, ce droit demande cependant à être géré en impliquant l’usager dans la décision de consentir ou pas, et d’une manière éclairée, à ce qu’une information pertinente soit partagée, en temps opportun, aux bénéfices de ses propres besoins et de son cheminement. La concertation et le réseautage sont impossibles sans une telle gestion du droit à la confidentialité. À cet égard, l’usager est souvent le premier à déplorer le fait d’avoir à répéter à nouveau certaines informations relatives à sa situation et à sa condition ainsi qu’au fait que les intervenants ne se parlent pas entre eux.

37

CONCluSION Le développement d’un partenariat entre un CRD et un CSSS pour venir en aide aux personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, une dépendance et un trouble de santé mentale est une expérience à géométrie variable qui tient compte des cultures et des modèles d’organisation, des réalités locales ainsi que des ressources disponibles. Il n’y a pas un mode d’opération, ni de code de procédure, et encore moins de recette pour dicter les façons de faire. Il s’agit d’un engagement mutuel important qui doit prendre la forme, la direction et l’ampleur que les partenaires veulent bien lui donner en s’appuyant sur des assises et des balises, avec la conviction qu’ensemble, ils peuvent faire beaucoup mieux qu’en étant seuls.

L’offre de service en dépendance du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS, 2007) identifie les responsabilités d’un CRD et d’un CSSS pour assurer l’ensemble des services du continuum d’intervention en dépendance, ainsi que certaines interfaces à développer avec d’autres partenaires, tels la santé publique, les organismes communautaires et les organismes intersectoriels.

Ce continuum est appelé à se développer au fil des prochaines années, en mettant à profit des collaborations de plus en plus présentes entre les CRD et les CSSS au profit d’une amélioration de la capacité de prévenir, de repérer, de détecter, d’évaluer et de traiter un problème d’abus ou de dépendance à des substances psychoactives ou au jeu de hasard et d’argent, mais aussi de mieux répondre aux besoins de clientèles spécifiques comme celles qui présentent un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale (Duguay, 2011).

Des gains importants sont ainsi envisagés au niveau de l’amélioration du fonctionnement physique, psychologique et social de ces personnes. Une meilleure concertation ainsi qu’un travail de partenariat à rendre disponible une meilleure offre de service sont aussi susceptibles de comporter des gains importants au niveau de la consommation des services. Si la condition générale de santé de ces personnes se stabilise ou s’améliore, cela représente aussi des visites évitées à l’urgence hospitalière ainsi que des investigations et des traitements réduits pour des problèmes associés tant sur les plans de la santé physique que de la santé mentale.

Le contenu du présent guide comporte l’ensemble des points de repère qui nous ont semblé les plus utiles à considérer dans le développement d’un tel partenariat, nourri de l’expérience conduite à ce jour dans le cadre du programme MOSAIC, mis en place en Montérégie par le CRD Le Virage et le programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte du CSSS Pierre-Boucher et documenté de nombreuses références venant appuyer ou bonifier cette expérience.

Nous espérons que ce contenu sera une source d’inspiration pour de nombreux établissements, dans leur intention et leur engagement de développer un rapprochement susceptible de conduire à un tel partenariat pour répondre de manière plus adaptée aux besoins spécifiques des personnes qui présentent, ou qui sont à risque de présenter, un trouble concomitant de dépendance et de santé mentale.

une grande transparence et un profond désir de répondre aux besoins de la clientèle de manière efficace s’avèrent d’importantes sources de motivation pour la réalisation de projets novateurs (nolan, 2007).

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42

ANNExE 1ARBRE DE DÉCISION POUR CONDUIRE LES ACTIVITÉS DE REPÉRAGE ET DE DÉTECTION D’UN PROBLÈME DE CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES DANS LES SERvICES DE 1re LIgnE DU CSSS PIERRE-BOUCHER

accueil analyse

orientation (AAO)

Repérage systématique

avec CAGE-AID

Services psychosociaux courantsDétection avec l’AUDIT et le DAST-20 si

score de 1 et plus au CAGE-AID

Services 1re ligne en santé mentaleDétection avec l’AUDIT et le DAST-20 si score de 1 et plus au

CAGE-AIDRepérage systématique avec CAGE-AID

Niveau 1b : moins que 5 pour une femme et 6 pour un homme à l’AUDIT et 4 et moins au DAST) = Traiter à l’intérieur du suivi en santé mentale selon le cadre

de partage

niveau 2b : entre 6 à 12 pour une femme ou 7 à 12 pour une homme = Référer au programme Alcochoix+ avec suivi en santé mentale selon le

cadre de partage

niveau 3b : plus grand que 12 à l’AUDIT ou plus grand que 5 au DAST = intervention intégrée

(séquentielle ou parallèle) avec le CRD Le Virage ou autre ressource en dépendance selon le profil de la concomitance (voir la fiche variante de l’intervention

intégrée) et du cadre de partage

Clientèle en provenance de l’urgence, des hôpitaux et de

partenaires

niveau 1a : moins que 5 pour une femme et 6 pour un homme à l’AUDIT et 4 et moins au DAST)

= Traiter à l’intérieur du suivi psychosocial

niveau 2a : entre 6 à 12 pour une femme ou 7 à 12 pour une homme = Référer au

programme Alcochoix+ avec suivi psychosocial

niveau 3a : plus grand que 12 à l’AUDIT ou plus grand que 5 au DAST = référence au CRD

Le Virage ou autre ressource en dépendance

43

ANNExE 2VARIANTES DE L’INTERVENTION INTÉGRÉE SELON LA NATURE DES TROUBLES

Troubles affectifs/ anxieux et

dépendance aux substances

Stress post-traumatique et

dépendance aux substances

Personnalité antisociale et

dépendance aux substances

Personnalité limite et dépendance aux substances

Troubles psychotiques et dépendance aux

substances

Pharmacothérapie selon le diagnostic et les indications des études cliniques

Séquentielle et traitement

cognitivo-comportemental

(TCC)

Meilleures preuves

d’efficacité

En même temps et traitement

cognitivo-comportemental

Séquentielle En même temps et thérapie

comportementale dialectique (TCD)

En même temps et :- Engagement dans

les services - Traitement

ambulatoire- Entrevue visant la

motivation - Traitement

cognitivo-comportemental,

- Réduction des méfaits

- Soutien de la réadaptation psychosociale

Éléments clésOutils pour repérer, détecter et évaluer les troubles de santé mentale et de dépendance en utilisant les

expertises respectives

Indicateurs et mécanismes de liaison ou d’intégration

si les troubles ne s’améliorent

pas…

si les troubles ne s’améliorent

pas…

CRD

CSSS

aÉvaluation de la

dépendance Évaluation

psychologiqueAdaptation

constante du plan de traitement et

de soutien

bServices en santé

mentale de 2e ligne au module

des troubles affectifs et anxieux

CAvec 2e ligne SM si troubles mentaux

sévères

Avec 1re ligne SM si troubles

mentaux modérés et simples

DÉvaluation de la

dépendance

Évaluation psychologique

Adaptation constante du plan de traitement et

de soutien

eServices en santé

mentale de 2e ligne au module des troubles de

personnalité

FAvec 2e ligne

SM si troubles mentaux modérés

et complexesou graves non

stabilisés

Avec 1re ligne SM si troubles

mentaux modérés et simplesou graves stabilisés

GAvec 2e ligne SM si troubles mentaux

modérés et complexes

ou graves non stabilisés

Avec 1re ligne si troubles mentaux graves stabilisés

44

45

DÉPENDANCE

SANTÉ MENTALE

PAR

TEN

AR

IAT

SER

VIC

ES

INTÉ

GR

ÉS

CENTRE

LE VIRAGE