globules rouges taux dhémoglobine (hb) hématocrite (ht) volume globulaire moyen (vgm) conc...

Globules rouges

• Taux d’hémoglobine (Hb)

• Hématocrite (Ht)

• Volume globulaire moyen (VGM)

• Conc corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)

VGM = Ht

n GR

CCMH = Hb

Ht

• Réticulocytes

. hématies jeunes (24-48 h) qui gardent une certaine charge en ARN

= reflet de la production médullaire (taux normal ≈ 1% des hématies)

. coloration bleu de crésyl brillant / automates / cytométrie de flux

Définition d’une anémie

• Diagnostic d’une anémie = – <13g/dl (homme) – <12 g/dl (femme)

• Nombre de Globules rouges• Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht)

ne sont pas toujours parallèles

Mesure de l’anémie

NormalNbre de GR

normauxmais anémie

car microcytaire

Nombre de GR basmais pas d’anémie

car macrocytaire

Hb et Ht

Microcytose sans anémie carNbre de GR augmenté

hématocrite = rapport masse globulaire/volume plasmatique=> interprétation parfois difficile

normal hémocon-centration

inflationplasmatique

anémie polyglobulie

(fausse anémie)volume plasmatique

volume globulaire

intérêt de la détermination isotopiquede la masse sanguine

Mesure de l’anémie

Fausses anémies par hémodilution

• Grossesse• Volumineuse splénomégalie• Immunoglobuline monoclonale (surtout IgM)• insuffisance cardiaque

Diagnostic d’une anémie

• Apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et de la cause

• Tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité d'installation

• Symptomatologie :– pâleur, asthénie– polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos– céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes

• Si anémie aigue, hypotension, voire collapsus

Modes d’adaptation à l’anémie

• Adaptation cardiovasculaire (rapide)– Vasoconstriction périphérique– Augmentation du débit cardiaque

• Adaptation intra érythrocytaire (rapide)– Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène, – Meilleur relargage vers les tissus– Adaptation très rapide

• Augmentation de production médullaire (plus lente)– dépend de la cause

Etude des hématies sur lame

• Taille 7 a 8 µ de diamètre• Forme arrondi à centre clair• Anucléée

• La lame se lit à l'endroit ou il existe une couche unicellulaire sans chevauchement

• On étudie – La taille– La forme– La coloration– L'existence d'inclusions

Principales anomalies des GR

• Taille – Microcytose– Macrocytose– Anisocytose (tailles différentes)

• Couleur– Polychromatophilie

• Forme– Poikilocytose (formes différentes)– Annulocytes (grand centre clair)– Cellules cibles – Elliptocytes ou ovalocytes



• Particulières– Drépanocytes (en forme de faucille)– Microsphérocytes (petite hématie pleine)– Schizocyte (fragment d'hématie)– Dacryocyte


• Inclusions• Correspondant à des résidus nucleaires

– Corps de Jolly (une inclusion unique)– Ponctuations basophiles – Anneaux de cabots

• Presence d’érythroblastes

Mécanismes des anémies

Excès de pertesInsuffisance de production

compensé par

la production médullaire

= anémies régénératives

non compenséecar production médullaire anormale

= anémies non régénératives

réticulocytoseréticulocytes bas

Anémies arégénératives

• Défaut de production par la moelle osseuse

• Niveau responsable est bien reflété par le VGM

• VGM diminué= augmentation nombre de mitoses– probleme de synthèse d’Hb

• VGM augmenté : diminution du nombre de mitoses– synthèse Hb normale– problème ADN, ARN

Excès de pertes

• Hémorragie aigue – Extériorisée ou non

– Mal tolérée si abondante

– Attention reticulocytose retardée de 3 à 7 jours

• Destruction accrue des hématies – = anémie hémolytique

– Raccourcissement de la durée de vie des hématies

– Destruction

• intratissulaire

• intravasculaire

– Signe d’appel: la régénération= réticulocytose

Orientation devant une anémie

• Etiologie s'oriente sur le VGM

Microcytaires< 80 µ3

Carence en ferhémoglobinopathies

Normocytaires

Réticulocytes

Macrocytaires> 100 µ3

Régénératives Arégénératives

Carences vitaminiques

Anémie Hémolytique Anémie inflammatoireInsuffisance médullaire

Anémie microcytaire

• VGM diminué

= Diminution de Hb avec augmentation nombre de mitoses

• Hémoglobine = Globine+ hème

• Diminution de l’hémoglobine =– problème de synthèse de globine =hémoglobinopathies ou– problème de synthèse d’hème,

• en particulier par manque de fer

• Après la microcytose apparait l’hypochromie

Métabolisme du fer

• pertes quotidiennes 1 mg • Apports 10 à 25 mg 10% absorbés dans le duodénum,

libéré des protéines alimentaires

• Transport du fer – protéine transporteuse : siderophilline (ou transferrine)– Siderophilline au pôle sanguin de l’entérocyte fixe 2

atomes de fer (duodenum)– Le reste du fer est perdu dans les selle avec la

desquamation – Fer circulant lié à la siderophilline, délivré pour érythropoiese et

reserves

• Plus de sidérophilline = plus de capacité d'absorption donc élevée dans les carences et les besoins accrus

duodenumFer alimentaire

sidérophilline

erythroblaste

Moelle osseuse

globules rouges

Sang

macrophagesMoellefoierate

10 à 25 mg

2 mg

10 à 30 mg 10 à 30 mg

10 à 30 mg

Pertes1 à 3 mg

•1 litre de sang= 500mg fer d’ou 3g de fer hémoglobinique au total

•1/120 = 10 à 30mg chaque jour

•circuit quasi fermé fer libéré réintroduit

macrophages

Moellefoierate

Réserves dans les macrophages sous 2 formesFerritine: grosse molécule faisant des micelles d’hydroxyde de fer, rapidement disponible

Hemosidérine: réserve lentement disponible

Petites doses de ferritine circulante, excellent reflet des réserves

A l’état normal 0,6 à 1,2 g de fer stocké sous forme de réserves

Capacité de saturation de la sidérophiline

• Si il y a beaucoup de fer dans l’organisme, la sidérophilline, qui transporte le fer est « saturée »

= coefficient de saturation élevé

Si il y a peu de fer, la sidérophiline augmente et délivre le plus vite possible le fer: elle donc peu saturée

= coefficient de saturation bas


sidérophilline

erythroblaste

Moelle osseuse

globules rouges

Sangmacrophages

Moellefoierate

10 à 25 mg

2 mg

1 litre de sang= 500mg fer

Perte sanguine

Augmentation de la sidérophillineAccélération du transportDiminution de la saturation


sidérophilline

erythroblaste

Moelle osseuse

globules rouges

Sang

macrophagesMoellefoierate

10 à 25 mg

2 mg

10 à 30 mg 10 à 30 mg

1 litre de sang= 500mg fer

Anémie inflammatoire

Diminution de la sidérophillinesaturation normale voire haute

Anémie microcytaire hypochromeVGM<80 fl, CCMH <32

ferritinémie

basse normale

carence en feranémie

inflammatoire

fer sérique bas

Sidérophylline Coefficient de saturation

Sidérophylline Nle ou Coefficient de saturation Nl ou

Causes des carences martiales

• > 90% cas = perte sanguine– Extrêmement fréquent: 10% des femmes– Femme non ménopausée: origine gynécologique– Homme : cause digestive, le plus souvent saignement

méconnu– autres causes beaucoup plus rares

• carence d’apport– malnutrition– malabsorption

Traitement des anémies par carence martiale

• Traitement de la cause+++• Substitution en fer:

– 100 à 200 mg par jour de fer ferreux

• Au moins 4 mois• Réparation dans l’ordre

– de l’anémie– de l’hypochromie– de la microcytose– de la ferritine

La NFS montre

Hématies................... 4,52 tera/l (4,20 -5,20)

Hématocrite................ 28,7 % (36,0 -46,0)

Hémoglobine................ 8,0 g/dl (12,0 -15,0)

VGM........................ 64 fl (82 -98 )

TCMH....................... 17,8 pg (27,0 -32,0)

CCMH....................... 27,9 g/dl (32,0 -37,0)

Réticulocytes.............. 2,1 % soit 85,47 giga/l

Leucocytes................. 5,4 giga/l (4,0 -10,0)

Plaquettes................. 321 giga/l (150 -400 )

Femme de 43 ans, 3 enfants, auxillaire de vie, vient pour fatigue croissante depuis plusieurs mois et sensations vertigineuses depuis 15 jours. l’examen clinique est normal en dehors d’une petite tachycardie

Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial?

Bilan martial montre:

Ferritine < 5ng/ml

Fer sérique 3 microM (Nl 12-31)Transferrine 3,79 G/L (Nle 1,72-2,75)Coeff fixation 10% (Nl 20-40)

Diagnostic?

Traitement?

La NFS montre

Hématies................... 3,53 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 37,7 % (36,0 -46,0)Hémoglobine.............. 12,5 g/dl (12,0 -15,0)VGM........................ 107 fl (82 -98 ) Réticulocytes.............. 1,4 % soit 49,42 giga/l

Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 125 giga/l (150 -400 )

Femme de 64 ans, adressée aux urgences pour malaise sur la voie publique. Elle est énervée et agresse le personnel car elle veut repartir. A l’examen clinique, vous retrouvez uniquement un débord hépatique de 2 cm.

Commentez la NFSQuel est votre hypothèse diagnostique?

La NFS montre:

Hématies................... 2,72 tera/l (4,20 -5,20)

Hématocrite................ 25,8 % (36,0 -46,0)

Hémoglobine...............8,5 g/dl (12,0 -15,0)

VGM........................ 95 fl (82 -98 )

TCMH....................... 31,4 pg (27,0 -32,0)

CCMH....................... 33,1 g/dl (32,0 -37,0)

Leucocytes................. 8,8 giga/l (4,0 -10,0)

Plaquettes................. 380 giga/l (150 -400 )

Jeune femme de 21 ans, d’origine algérienne, se sent fatiguée et essoufflée à l’effort depuis quelques jours. Elle est pâle, tachycarde. A l’examen clinique, vous retrouvez un débord splénique à 1 cm.

De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic?

FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES HUMAINESHUMAINES

ADULTE NOUVEAU-NE

HbA

HbA2 Traces

Hb F

%

Foie Rate Moelle osseuse

sac

vita

llin

6 12 2418 3630 6 12 2418 3630 42

vie fœtale (semaine) âge (semaine)

10

20

30

40

50

naissance

SITE

Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine

Thalassémie

Définition :

Défaut de synthèse d’une chaîne ou de globine associée à une teneur de l’hémoglobine de l’hématie diminuée.

Transmission génétique autosomique

Diagnostic repose sur l’electrophorèse de l’Hb

Physiopath des thalassémies

• Défaut de synthèse de l’hémoglobine– seul défaut présent chez les hétérozygote– explique la microcytose

• Excès de la chaine homologue– Excès de chaine libre précipite dans l’erythroblaste et le GR,

à l’origine de l’hémolyse dans les formes homozygotes

GENETIQUE DES -THALASSEMIES

Normal

Gènes -globine

+ thalhétérozygote

+thalhomozygot

e

° thalhétérozygot

e

Hb H Hydrops fetalis

Afrique et Asie

Caractéristiques biologiques des Caractéristiques biologiques des -thalassémies-thalassémiesles plus courantesles plus courantes

Génotypique Phénotypique

Hématimétrie Etude de l’hémoglobine

thal hétérozygote

thalassémie silencieuseou

thal 2

Hb 12 – 15 g/dlVGM 78 – 90 fl

A, A2

(2 – 3%)

Hb Bart () à la naissance

thal hétérozygote (cis)

thal homozygote (trans)

thalassémie mineureou

thal 1

Hb 11 à 13 g/dlVGM 65 – 75 fl

A, A2 (1,5 – 2,5%)

Hb Bart à la naissance

Hémoglobinose HHb 8 à 10 g/dlVGM 55 à 65 fl

A, A2 (1 – 2%)

H ( (10 – 20%)Hb Bart à la naissance (10 à 40%)

Hydrops foetalisHb < 6 g/dl

VGM 110 à 120 flHb Bart (100%)

ou

Hémoglobinose H

• LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire

cRetard de croissance staturo-pondérale dDéformation osseuses lLithiase vésiculaire hHypersplénisme sSurcharge en fer rRetentissement endocrinien

b B b B

b Bb b B b B B

Transmission génétique de la -thalassémie

hétérozygote hétérozygote

1/4Homozygote

1/2Hétérozygote

1/4Normal

•Bassin méditerranéen et Afrique

Thalassémie hétérozygote

HématimétrieHématimétrie

Electrophorèse de l'Hémoglobine


5,2 - 6,2 millions G.R. /mm3

10 - 13 g/dl Hb65 - 70 fl VGM17 - 23 pg TGMHanisocytose, poïkilocytose

A2 3,5 - 7 %

Chaînes

Chaînes

Déficit de synthèseChaînes

Hb F

du % d’Hb Fdans le sang

de l’affinité en O2

de la sécrétion d’EPO

Prolifération d’une masse érythroïde

inefficiente

Hémolyse

Erythropoïèse inefficace

ANEMIE

Précipitation des chaînes en

excès

Transfusions sanguines

SANGSéquestration par le

système réticulo-endothélial

MOELLE

Surcharge de ferLésions cardiaques

Lésions du squelette de l’absorption intestinale du fer

Physiopathologie de la -thalassémie

HématimétrieHématimétrie 2 - 10 g/dl Hb60 - 85 fl VGM< 26 pg TGMHpoïkilocytose, hypochromieanisocytose, érythroblastose



0

+

F ≃ 96 -98 %

A2 ≃ 2 -4 %

FaugmentéeAprésenceA2 ≃ 2 - 4 %

Thalassémie homozygote

Hématies................... 5,17 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 38,9 % (36,0 -46,0) Hémoglobine...............12,4 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 75 fl (82 -98 ) TCMH....................... 23,9 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 31,8 g/dl (32,0 -37,0) Réticulocytes.............. 1,5 % soit 77,55 giga/l Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 232 giga/l (150 -400 )

Jeune femme antillaise, 25 ans, vient pour bilan prénuptial

Que faites vous?

• Electrophorèse de l’Hb

– Hb A 98,6%– Hb A2 1,4 %

= Electrophorèse normale (A2 doit être inférieur à 3 ou 3,5% suivant les normes du labo)

Que lui dites vous?

Hématies...................4,76 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................30,4 % (36,0 -46,0) Hémoglobine.............10,0 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 64 fl (82 -98 ) TCMH....................... 21,0 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 32,8 g/dl (32,0 -37,0) Leucocytes................. 9,9 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 388 giga/l (150 -400 )

Femme de 28 ans, d’origine méditerranéenne,adressée par la médecine du travail pour anémie

Que faites vous?

• Electrophorèse de l’Hémoglobine– Hb A 93,5%– Hb A2 6 %– Hb F < 1%

Que lui dites vous?

globules rouges taux dhémoglobine (hb) hématocrite (ht) volume globulaire moyen (vgm) conc...

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