gestion du risque en a l r pédiatrique
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Gestion du risque en A L R pédiatrique
Dr Fred Lacroix DARP Timone Enfants
AP - HM
• État des lieux
• Syndrome de loge
• Prévention des risques
État des lieux
• ADARPEF 1994 : Giaufré Anesth Analg 1996 – 85412 actes dont 24409 blocs – Incidence de complications : 0,9 / 1000 – Aucune complication après abords
périphériques
État des lieux
• UKA 2001 – 2005 : Llewellyn Paediatr Anaesth 2007 – 10633 péridurales sur 5 ans et 16 hôpitaux – 96 incidents dont 40 sans rapport avec péri : • 43 incidents mineurs • 8 incidents • 5 incidents majeurs
– 4 cas de syndrome de loge diagnostiqués sans délai
Llewellyn Paediatr Anaesth 2007
Grade&I&&N&=&5&
Grade&II&N&=&8&
Grade&III&N&=&43&
Abcès&épidural&&&&&&&&&&&&&&2&Méningite&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1&Céphalées&post&&&&&&&&&&&&&1&
Erreur&de&produit&&!&Queue&de&cheval&&&&&1&&
Erreur&de&produit&! Arrêt&respiratoire&&&&&&&&&&1&! Convulsions&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1&AEeinte&nerf&périph&&&&&&&&&&5&Toxicité&Alx&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1&
Erreur&de&produit&&&&&&&&&&&&&&10&InfecJon&locale&&&&&&&&&&&&&&&&&25&Céphalées&post&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5&AEeinte&nerf&périph&&&&&&&&&&1&Rachi&anesthésie&&&&&&&&&&&&&&&&&2&
État des lieux
• ADARPEF 2006 : Ecoffey P A 2010 – > 140000 actes dont > 33000 blocs – Complications après abords centraux et
périphériques – Receuil : 174 fiches dont 41 non « valables » – Aucun décès ni séquelles sur la période
Enquête ADARPEF 2007 : complications
Grade&II&N&=&4&
Grade&III&N&=&36&
Brèche&durale&+&rachi&totale&&Convulsion&après&bloc&périphérique&
2&paJents&après&bloc&II&IH&:&PoncJon&viscères&intra&abdo&
&
InflammaJon&locale&(APD&lomb.)&Erreur&de&côté&
Kt&fémoral&:&coupé&!&chir&MigraJon&pleurale&(APD&thor.)&AEeinte&nerf&périphérique&:&5&
Toxicité&cardiaque&:&15&PoncJon&durale&«&inopinée&»&:&11&
• Aucune complication grave (grade I) • Toxicité cardiaque : – Central : • Apd thoracique : 2 et Apd lombaire : 5 • Caudale : 6 IU et 1 kt
– Périphérique : • Pénien + II IH : 1 • Axillaire : 1
Enquête ADARPEF 2007 : complications
Enquête ADARPEF 2007 : incidence
• Par technique : – Total : 12 pour 10000 ALR – 29 pour 10000 ALR centrales – 4 pour 10000 ALR périphériques
• Par âge : – Moins de 6 mois : 40 pour 1000 – Plus de 6 mois : 10 pour 10000
Un peu de clinique …
Un plâtre ne doit jamais faire mal
Toute immobilisation douloureuse est suspecte de syndrome de loge. Il faut alors savoir retirer le plâtre.
LE SYNDROME DE LOGE Signes cliniques
" Douleur +++ " Troubles de la coloration " Oedème " Signes neurologiques : hypoesthesie " Manoeuvre de strech
M.C.$GIACOMELLI$$
LE SYNDROME DE LOGE : Manœuvre de strech
LE SYNDROME DE LOGE : Au moindre doute
mesure des pressions tissulaires
M.C.$GIACOMELLI$$
LE SYNDROME DE LOGE : Mesure des pressions
• Information et installation du patient
• Normalement : 10 mmHg • Risques : au delà de 30 mmHg • NIRS aussi ...
M.C.$GIACOMELLI$$
Mar Br J Anaesth 2009
LE SYNDROME DE LOGE
En cas de survenue :
Large aponévrotomie de décompression immédiate
Histoire d�un syndrome de loge
Diffusion d�une voie intra osseuse, 7 mois Launay, J Trauma 2003
Prévention des risques
Prévention des risques
• Rôle capital de la consultation d�AG : – Apprécier les contre indications éventuelles – Respecter les indications – Assurer une information claire • À l�enfant • Aux parents
Prévention des risques
• Rôle essentiel des sociétés savantes : – RFE 2010 : « ALR en pédiatrie » – RFE 2008 : « prise en charge de la douleur
post opératoire de l�adulte et de l�enfant » – RPC 2006 : « les bloc périmédullaires chez
l�adulte » – RPC 2003 : « les blocs périphériques des
membres chez l�adulte »
RFE ALR en pédiatrie Actualisation de 1997
Application RPC adultes 2003 aux grands enfants
– 1 - Quels ALX en fonction de l�âge et techniques – 2 – Quels adjuvants – 3 – Quelles méthodes de localisation – 4 – Quels matériels – 5 – Quelles prévention et signes de complication – 6 – Quelles techniques choisir
RFE ALR en pédiatrie Actualisation de 1997
Application RPC adultes 2003 aux grands enfants
– 1 - Quels ALX en fonction de l�âge et techniques – 2 – Quels adjuvants – 3 – Quelles méthodes de localisation – 4 – Quels matériels – 5 – Quelles prévention et signes de complication – 6 – Quelles techniques choisir
RFE ALR pédiatrique
• Dose test ? – Adrénalinée pour blocs centraux et profonds – Injection lente, aspiration, fractionnée
• Émulsion lipidique ? – Oui en cas de manifestations toxiques – Sans retarder les manœuvres de réa – IL 20 % : • 1,5 ml/kg puis 0,5 à 1 ml/kg maxi 10 ml/Kg
RFE ALR pédiatrique
• Complications mécaniques ? – Aiguille biseau court, ad hoc – Attentif à la pression d�injection – Brèche durale : • mandrin liquide • Caudale : intraduction aiguille < 10 mm • Risque céphalées : trt idem adulte
RFE ALR pédiatrique • Complications hémorragiques ? – Bilan coag : • Non systématique • Précédé d�un examen clinique rigoureux • Si besoin, TCA et numération plaquettaire • Voire avis d�un hémobiologiste clinicien
• Complications septiques ? – Pas de spécificité pédiatrique ! RPC adulte
• Erreurs d�injection ? – Chariot d�ALR proposé, étiquetage des seringues – Propositions : détrompeur, couleur, ….
Surveillance en service
• Évaluation propre au KT – Concomitante à l�appréciation de
l�analgésie
• Signes « normaux » : – Peau cartonnée – Engourdissement – Fourmis au toucher léger
Enfant « inconfortable »
• Douleur en dehors du territoire bloqué • Levée de bloc • Complication chirurgicale
• ! ré-évaluation et tel chir !! • ! analgésie par palier III
Complications
• Éviter les solutions concentrées • Éviter les points de compression • Concertation avec l�équipe chirurgicale
• « douleur importante malgré un bloc auparavant efficace ! tel chir »
Gestion des KT • Éducation du
personnel • Discussion de
l�indication d�ALR • Alx faiblement
concentrés • Évaluation rapprochée
et arrêt de la pompe au moindre doute
• Équipe médico-chir joignable 24/24
• Diagnostic évoqué avant d�approfondir l�analgésie
• Monitorage des pressions « facile »
Fiche de surveillance spécifique
• Scores de douleur • Items : – Sédation – FC, TA, FR
• Bloc : – Niveau sensitif, aspect moteur
• Effets secondaires mineurs • Complications avec CAT
ALR & syndrome de loge
• Aucune étude « bien faite » • Cas cliniques
« L�ALR ne semble pas pouvoir masquer une symptomatologie d�un syndrome de
loge »
Conclusion • ALR et complications : cela existe !!!
• Respect des contre indications • Coopération entre les équipes • Rédaction & application de protocoles – CAT en cas de problèmes
• Rôle des référents douleurs • Création d�une équipe mobile d�algologie