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23 mars 2013 Socit Franaise de Radiologie, Languedoc Roussillon

Gestion des risques et Accrditation des mdecins

Jean-Paul BeregiProfesseur l’Universit de Montpellier 1Mdecin Radiologue au CHU de Nmes

Membre de l’EA 2415

Membre COPIL HAS accrditationcomit d’organisation, Programme EPRX

OA : Socit Franaise de Radiologie

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Le message principalFM

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Radiologie Interventionnelle

• Accrditation : entre FMC et EPP, puis DPC

• SROS 3 : Thrapeutiques guides par l’image

– Cardiologie interventionnelle– Neuro-radiologie Interventionnelle– Le reste …

• DÄfinition du reste !

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Dfinition de la Radiologie Interventionnelle

Comprend l'ensemble des actes mdicaux invasifs

ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d'une pathologie et

ralise sous guidage et sous contrle d'un moyen d'imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM).

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Libell Description

Actes vasculaires interventionnels

(comprenant les sites artriels et veineux)

I – Actes interventionnels vasculaires diagnostiquesA. ArtriographieB. PhlbographieC. LymphographieII – Actes interventionnels vasculaires thrapeutiquesA. AngioplastieB. StentC. StentgraftD. Embolisation, vaso-occlusion, et/ou sclrothrapieE. Embolisation chimique artrielle et perfusionpharmacologique•F. Thrombolyse et thrombectomieG. Retrait de corps trangersH. FiltreI. Accs veineux par cathter central, chambre et/ou PICCJ. Prlvement veineuxK. Shunt de dialyse et fistule artrio-veineuse de dialyseL. TIPS

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Actes interventionnels non vasculaires

III – Actes interventionnels non vasculairesA. Gastro-intestinales1. Ponction diagnostique avec injection de produit de contraste2. Mise en place d’une sonde naso-gastrique et naso-jjunale3. Dilatation4. Mise en place d’un stent5. Mise en place d’un stent graft6. Retrait de corps trangerB. Rein et Uretre1. Ponction diagnostique et injection de produit de contraste2. Dilatation3. Mise en place de stent4. Retrait de corps trangers5. NphrostomieC. Utrus et trompes ovariennes1. Diagnostic et injection de produit de contraste2. Trompe de Fallopea. Ouvertureb. Fermeture

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Libell Description

Neuroradiologie IA, IB, IIA, IIB, IIC, IID, IIE, IIF, IIG, IIJ, IIIE, IIIG, IIIH

Radiologie digestive et abdominale IA, IB, IIA, IIB, IIC, IID, IIE, IIF, IIJ, IIL, IIIA, IIID, IIIE1d, IIIE2, IIIE3, IIIF, IIIG

Radiologie gnito-urinaireIIIA, IIIB, IIIC, IIID, IIIF, IIIG, IIIJ, IIIK, IIIB1, IIIB2, IIIB3, IIIB4, IIIB5, IIIC1, IIIC2,

IIIC3, IIIC4, IIIE1b, IIIE1d, IIIE1e, IIIE1i, IIIF1, IIIF2a, IIIF2b, IIIF2c, IIIG1,IIIG2, IIIG3, IIIG4, IIIG5

Radiologie osto-articulaireIIIE1f, IIIE1g, IIIE1h, IIIE1i, IIIF1, IIIF2a, IIIF2b, IIIF2c, IIIG1, IIIG2, IIIG3, IIIG4,

IIIG5, IIIG6, IIIG7, IIIG8, IIIH1, IIIH2, IIIH3, IIIH4, IIIH5, IIIH6, IIIH7a, IIIH7b,IIIH8, IIIH9, IIIH10

Radiologie thoracique IA, IB, IC, II, IIIE1b, IIIE1c, IIIE1e, IIIF1, IIIF2a, IIIF2b, IIIF2c, IIIG1, IIIG2, IIIG3,IIIG4, IIIG5, IIIG6, IIIG7, IIIG8

Radiologie snologique IIIE1, IIIF1, IIIG1, IIIG2, IIIG3, IIIG4, IIIG6, IIIG7, IIIG8, I-1 ; I-2-a ; I-2-b ; I-3

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Dfinition des Situations Risque

1. Dfaillance du matriel (eq imagerie)2. Dfaillance du petit matriel interventionnel3. Evaluation insuffisante en pr-interventionnel4. Erreur Identification patient ou clich radio5. Erreur de site6. Erreur Produit / Dose7. Chute et dfaut de surveillance8. Diagnostic inappropri9. Maitrise technique inadquate10. Erreur d’asepsie11. Coordination entre services inadquate

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Evaluation insuffisante en pr-interventionnel

• Examen clinique, antcdents, histoire de la maladie incomplts pour la prise en charge interventionnelle• Montage chirurgical non fourni avant l’acte• Bilan d’imagerie incomplet ou non disponible avant l’acte interventionnel.• Risque hmorragique inconnu d l’absence d’information ou a une histoire de la maladie inadapte (absence de

renseignement sur la prise d’anti-agrgants ou d’anti-inflammatoires de corticodes, d’anti-vitamines K, l’existence d’une insuffisance rnale, etc.…)

• Patient qui a mang avant un acte interventionnel qui ncessite une prise en charge jeun• Des allergies vraies du patient non vrifies et/ou absence de prparation si celle-ci s’avre souhaitable• Absence de vrification de la fonction rnale avant utilisation de produit iod• Absence d’apprciation de la fonction respiratoire avant un geste (exemple ponction trans-thoracique)• Absence de vrification des fluides (O2, vide mural et aspirateur fonctionnel) avant d’entamer l’acte• Non prise en compte de la prsence des lectrodes de pace maker avant la ralisation d’un acte impliquant le passage

des instruments dans le cœur droit• Analyse des signes vitaux et de l’tat du patient non effectue avant l’intervention et l’ventuelle anesthsie• Utilisation de radiofrquence chez un patient avec pace maker.• Implantation d’un stent ou d’un filtre en Nitinol chez un patient allergique au Nickel• Utilisation d’un matriel de thrombolyse mcanique pour une fistule de dialyse chez une personne ayant un shunt droit-

gauche• Injection de C02 chez un patient avec un shunt droit-gauche• Dfaut d’information et de consentement :• Absence de consentement avant l’acte interventionnel

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Matrice des risques

Frquence de la

situation risques

5-Trs probable

certain

4-Probable

3-Peu-probable

NÄ3 Evaluation

insuffisante en pre-interventiel

NÄ6Erreur produit /

dose

2-Trs peu probable

NÄ10Erreur d’asepsie

1-Trs improbable

1-Mineur 2-Significatif 3-Majeur 4-Grave critique5-

Catastrophique

Gravit des consquences

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Spcialits risqueFM

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EVALUATION INSUFFISANTE EN PRE-INTERVENTIONNEL

Erreur de site 1 23Risque non

critique

Traitement d’une lsion non prioritaireActions :Vrification du dossier avant l’interventionConsultation avec l’acte ; courrier

Hmatome mineur au point de ponction 5 1

6Risque non

critique

Complications entranant une gne pendant 3 semaines type de douleur, limitation de mouvements, de gne esthtique

Action :vrifier le niveau de coagulation avant le gesteVrifier la prsence d’une insuffisance rnaleVrifier l’arrt si possible de mdicaments anti-coagulant ou

anti-agrgantVrifier les antcdents du patient (complications

d’hmorragies, abord dj ralis au mme endroit, …)Respect des recommandations des socits savantes

Autres complications au point de ponction 2 2

4Risque non

critique

Complications ncessitant un suivi avec un ventuel traitement spcifique additionnel

Actions :vrifier le niveau de coagulation avant le gesteVrifier la prsence d’une insuffisance rnaleVrifier l’arrt si possible de mdicaments anti-coagulant ou

anti-agrgantVrifier les antcdents du patient (complications

d’hmorragies, abord dj ralis au mme endroit, …)Respect des recommandations des socits savantes

Mauvais positionnement du matriel implantable

2 13Risque non

critique

Choix du matriel inadapt la lsion (trop court, trop petit, …) ; Mauvaise valuation avant le geste entrainant soit la mise en place d’un nouveau matriel, soit de refaire une intervention soit de faire une autre thrapeutique

Action :Vrifier le bilan d’imagerie en pr-interventionnelVrifier le matriel disponible avec l’intervention avec

possibilit de modification en cours de ralisation de l’acte

Vrification de la calibration des appareilsFormation, sniorisationRvision des protocoles d’intervention, respect des bonnes

pratiques

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Risques traiter en priorit

Hmatome avec transfusion 3 3

6Risque traiter en priorit

Cf. situation risque nÄ3 - Evaluation insuffisante en pr-interventionnel

Ischmie / hmorragie per

et/ou post-interventionnelle

3 4



Dcs par dfaillance

viscrale sur terrain fragilis

2 5



Dcs par complication lie

au geste1 5



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Les Recommandations et Activits

• Recommandations Gnrales– Pas de recommandations la premire anne– Ncessit de rfrentiels– Ncessit d’indicateurs

• Activits du programme de la spcialit1. Ncessit d’un recueil annuel de l’activit de radio interventionnelle2. Formation sur la gestion des risques3. Participation une RMM4. Participer la lutte des infections nosocomiales dans son ES

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Ncessit d’un recueil annuel de l’activit de radiologie interventionnelle

Type d’activitEnqute

Description et intrts dans le cadre de l'accrditation

Ncessit pour chaque mdecin de connatre son activitinterventionnelle annuelle par type d’acte.Enqute annuelle durant 4 ans : enqute rtrospective lapremire anne qui deviendra un recueil prospectif les annessuivantes.Priode de 4 ans ncessaire pour observer une exhaustivit.Recueil de l’activit soit sur le RIS des mdecins, soit sur unebase de donnes mise disposition permettant de rpondre l’enqute

Exigence de participationObligatoire

EPIFRI

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Formation des mdecins radiologues

Type d’activitFormation


Formation sur la gestion des risques de la spcialit ; chaquemdecin se doit connatre les recommandations, lesdfinitions des risques et des complications.Formation en sminaire par rgion afin de sensibiliser sur 2jours aux actes de radiologie interventionnelle et auxexigences de ralisation

Exigence de participationFacultatif

Dlai maximal de ralisation par les mdecins

2 ansLes JFR

J de Radiologie

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Participation une RMM

Type d’activit Activit d’EPP


Une runion par spcialit d’organe permettant de discuter dedossier et de complications ; apprentissage par problme etdiscussion des corrections entreprendre.Runion multicentrique de discussion de cas et decomplications afin de dgager des recommandations de priseen charge nationale.Organisation dans sa rgion ou sa structure de runionspermettant l’identification des complications (retourd’information aprs l’acte interventionnel).Organisation locale, rgionale ou nationale possibles. Doitassister une runion nationale tous les 3 ans au minimum.

Exigence de participation Facultatif


3 ans

Staff d’erreurs

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Participer la lutte contre les infections nosocomiales suite aux actes interventionnels raliss dans son ES

Type d’activit Autre


Ncessit pour chaque mdecin de mettre en place unprotocole d’hygine pour la ralisation des actesinterventionnels :- rpertorier les recommandations nationales etinternationales par rapport son tablissement concernant lesconditions d’hygine pour la ralisation des actesinterventionnels,- faire valider le protocole par le CLIN,- informer son personnel de la gestion des risques infectieuxdans son tablissement (par voie de classeur de protocoleet/ou d’affichage et/ou de runion spcifique).

Exigence de participation Obligatoire


2 ans

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Commentaire : une dynamique

• Le dcret dfinissant l’accrditation des mdecins– A reu un accueil favorable du corps mdical– A gnr une dynamique

• Valorisation d’activits pr-existantes +++• Mise en place de programmes d’EPP

• Convergence entre les socits d’organe de la radiologie– Amliorer la connaissance de la radiologie interventionnelle– Objectifs simples

• Difficults– Spcialit mergente / Innovation– Liens avec FMC / EPP– Loi HPST / TAA / nombreux changements– Financement

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Accrditation des mdecinsLance en 2007

• 18 spcialits• 11 400 mdecins / 35 000 (dbut 2013)• 52400 EPR

• Influence de l’quipe de soins– Dysfonctionnement 25% des cas– Accrditation d’quipe

• Solutions pour la Scurit du Patient (SSP)– Actions de prvention– Actions d’attnuation et de rcupration ( renforcer)

• Limiter les effets des EI et EIG• HAS et professionnels (mthodologie particulire)

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Les points positifs de l’accrditation

• Rvolution culturelle qui consiste analyser notre pratique sortant de l’ternel j’ai raison et les autres sont des c…

• Mdecins convaincus de dclarer des EPR; donc tout se qui s’changeait dans les couloirs ou les congrs devraient se trouver dans une base de donne

• Adaptation un outil informatique indigeste• Organisation avec bilan annuel qui regroupait

FMC et EPP prfigure ceux du DPC ++

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DPCDveloppement Professionnel Continu

• www.mondpc.fr

• Obligatoire (livret-traabilit / Conseil de l’ordre)• 2 Orientations d’apprentissage

– EPP– FMC

• Outils varis / Formes– Formation prsentielle, e-learning, publication article, DU,

…

• Action prenne annuelle / val ts les 5 ans• 3700€/an priv et


DPC

• Combinaisons des 2 activits (EPP/FMC) permet d’identifier une dynamique continue d’amlioration des pratiques et in fine de la qualit et de la scurit des soins +++

• HAS ouvert toute modalit– Soit ODPC– Soit en tablissement : RMM, RCP, staff DPC, …

articulation avec des activits values ++

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DPC / Site dcret 26 fv. 2013(6 orientations nationales)

Contribuer :– I. l’amlioration de la prise en charge des patients– II. l’amlioration de la relation entre professionnels de sant

et patients– III. l’implication des professionnels de sant dans la qualit

et la scurit des soins ainsi que dans la gestion des risques (ex accrditation)

– IV. l’amlioration des relations entre professionnels de sant et au travail en quipes pluriprofessionnelles (ex tlimagerie)

– V. l’amlioration de la sant environnementale– VI. la formation professionnelle continue dfinie l’article L.

6311-1 du code du travail (ex radioprotection)

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DPC OrganisationChoix d’une orientation (n=6)

Choix d’un thme

• Choix d’une mthode (n=6)– Pdagogique ou cognitive– Analyse des pratiques– Approche intgre l’exercice professionnel– Dispositifs spcifiques– Enseignement et recherche– Simulation

• En fonction : Choix d’une forme de DPC

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Ex Forme fonction de la mthode DPC choisi

• Pdagogique ou cognitive– En groupe ou individuel

• Analyse des pratiques– Gestion des risques– Revues de dossiers et analyse de cas– Indicateurs– Analyse de parcours de soins– Analyse de parcours professionnel

• Et ainsi de suite !

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DPC en pratique

Travail sur la gestion du risque (orientation NÄ3)•Choix activit : radiologie interventionnelle•Participation (Mthodes / Formes)

– Pdagogique (M1) SFICV/SIAD/SFNR/ SFR– Analyse des pratiques (M2) EPIFRI– Approche intgre l’exercice professionnel (M3) RMM /

RCP /staff service / …– Enseignement/Recherche (M5) Publication– Simulation (M6)– Dispositif spcifique (M4) Accrditation

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Et/ou

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ConclusionGestion des Risques

• Tous les actes mdicaux sont risque !

• Tout doit tre fait pour que la complication ne se reproduise pas !

• Les radiologues doivent connatre les bnfices et les risques de leurs actes !

• L’individualisme doit laisser la place l’quipe !

• Ne pas confondre le Savoir Faire et le Faire Savoir !

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GDR/DPC : Travailler ensembleJe vous remercie pour votre attention

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