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Gestion des Risquesen établissement de santé
Alexandra GENESTIER– Février 2015. D’après le diaporama élaboré par N.HERMANIFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)
1 16/02/2015A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN
SOMMAIRE
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN2
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN3
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN4
Deux notions essentielles :
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� Sécurité : absence de danger
� Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé .
CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
Définition : DANGER
� Facteur qui peut induire un événement indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …
� Objet : virus, dispositif médical, …
� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
DANGER ?
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Définition : SITUATION DANGEREUSE
� Etat du système en présence d’un danger(le système pouvant être le patient, le service, l’ét ablissement, un équipement …)
Situation dangereuse
Événement contact
+ ⇒
3
DANGER
1
2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition
SYSTEME
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≅ facteur de risque
Définition : ACCIDENT
� Evénement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ ⇒Accident
ÉvénementAmorce4
3
5
Événement qui met le système au contact du danger= facteur d’initiation de la dangerosité
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Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un événement indésirable.
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré(+ ses conséquences)A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN9
Risque et activité humaine
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� La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice de l’activité réalisée.
� La prise de risque est souvent une condition de la performance .
� La prise de risque peut être:� Volontaire: pour traiter ou augmenter la performance d’un
traitement (ex: chimio)� Involontaire: exposition à des risques non prévus ou non
connus (ex: erreur de dosage)
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation dangereuse
L’événementamorce
L’événementredouté
Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
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Définition : Evénement indésirable ou EI
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� Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
� Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI associé aux soins
Accident = en santé, on parle d’EI
Autres définitions (1)
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Evénement indésirable (EI)� Situation qui s’écarte des procédures ou des
résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages
� Il existe plusieurs types d’EI :� Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut)� Incident� Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident� Accident
80% des EI ont une origine humaine.
Autres définitions (2)
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� Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)� Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé
survenu lors de la réalisation d’un acte de prévent ion, d’une investigation ou d’un traitement
� Décret du 12 Nov. 2011 relatif à la lutte contre les EIAS dans les établissements de santé
� Evénement Indésirable Grave (EIG)� EIAS susceptibles d’entraîner :
� Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction
� Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique
Autres définitions (3): Définitions spécialisées
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� Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses: L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soin, impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le patient.
� Les incidents de la chaîne transfusionnelle
� Les incidents en AMPvigilance (Assistance médicale à la procréation)=> ex: perte de gamètes
� Les événements significatifs de radioprotection.
Autres définitions (4)
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� Erreur médicale� Recouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant
au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé
� Presqu’accident (précurseur)� Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte� "J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."
L’échelle des événements indésirables
précurseurs
incidents
accidents
accidents majeurs
gra
vit
é
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= Presqu’accidents, événements sentinelles
= EPR (Evénement Porteur de Risque)
= Evénement Indésirable Grave ou EIG
= dysfonctionnements, défaillances, anomalies
La pyramide de Bird
1
10
30
600précurseurs
incidents
accidents
accidents majeurs
gra
vit
é
Accident mortel ou catastrophe
Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables
Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales
� Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs
� Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident, d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques
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Définition : Scénario d’accident
� Enchaînement ou combinaison d ’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
⇒
⇒ Accident
Conséquences
ÉvénementAmorce
1
4
3
2
5
6
DANGER
SYSTEME
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Le scénario d’accident
Pot de fleur en Pot de fleur en hauteur hauteur
(bord de fenêtre)(bord de fenêtre)
�������� DangerDanger
PrPréésence dsence d ’’un un passant sous le passant sous le
pot de fleurpot de fleur
�������� Situation dangereuseSituation dangereuse
ArrivArriv éée e dd’’un un
passantpassant
++�������� AccidentAccident
Sur la tête du passantSur la tête du passant
ouou
�������� EIGEIG
++Coup de Coup de
ventvent
�������� PresquPresqu’’accidentaccident
Chute du pot Chute du pot de fleurde fleur
A côtA côtéé du passant du passant
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Evénement contact
Evénement amorce
Exemple 1 : un train qui transporte des produits dangereux doit emprunter un tunnel
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Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en phase post opératoire dans une chambre hospitalière
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Typologie des dangers� L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux
nombreux dangers
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
D’après J. Reason
Organisation
Contexteinstitutionnel
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L’hôpital décrit sous forme de processusSystème = établissement
GouvernanceGouvernance
Moyens TechniquesMoyens Techniques
Processus de Réalisation
BO HADAnes Radio AmbTransUrg
Clinique
Maintenance Logistique ApprosFonctionsHôtelières
Opérationnel
Dangers spécifiques
Dangers spécifiques
Projet
Facteur humain
Professionnel
Produits et Rebuts
Physico-chimique
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Classification des dangers� Dangers externes
� Politique� Insécurité� Environnement� Image� Client/Patient/Usager
� Dangers liés à la gouvernance� Etablissement� Management� Stratégique� Programmatique� Technologique� Communication� Social� Ethique� Juridique� Financier� Economique� Commercial
� Dangers liés aux moyens techniques� Infrastructures
� Matériels et Equipements
� Systèmes d’information
� Dangers liés aux processus opérationnels� Projet
� Opérationnel
� Facteur humain
� Clinique
� Professionnel
� Physico-chimique
� Produits et Rebuts
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Typologie des risques (fonctions)
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Six phases
• Plus de 40 receveurs potentiels recensés
• Entrée de receveurs par toutes les réanimations
• Plus de 20 prélèvements multi-organes réalisés
• Stabilité hémodynamique du donneur
• Astreinte H24
• Mise à disposition de greffons sains
• Exhaustivité des données médicales
• Réglementation
• Respect des Bonnes Pratiques de l’ABM
• Minimiser les délais de prise en charge du donneur
• Réduire les durées d’ischémie (chaude ou froide)
• Contraintes architecturales
• Equipements
• Ethique
• Ressources humaines
Performances Contraintes
Exemple du processus de prise en charge du donneur d’organes
Insécurité
Environnement
Image
Patient
Management
Stratégique
Communication
Ethique
Juridique
Financier
Infrastructures
Matériels et Equipements
Systèmes d'information
Opérationnel
Facteur humain
Clinique
Laboratoireexamens sanguins non réalisés
examens sanguins mal réalisés
Logistique erreur de destinataire/perte des échantillons
Maintenance et entretien
indisponibilité d'un équipement pour maintenance
Transport et déplacements
transfert non-conforme d'un patient
transport non-conforme
absence de transport/indisponibilité
Organisationnon disponibilité du bloc opératoire
non respect de l'organisation
Acte médical
non réalisation des actes
non qualité / non conformité des actes
variabilité des pratiques
Activité de soins
erreur de patient
non réalisation des actes et soins
non qualité / non conformité des actes et soins
Hygiène
défaut de préparation de l'opéré
défaut d'hygiène des "mains"
défaut d'asepsie du matériel
défaut d'asepsie des locaux
Iatrogénie Complications iatrogéniques
dangers génériquesdangers
spécifiquesélémentsdangereux
Identification des dangers auxquels est soumis le processus de prise en charge du donneur
Cartographie des situations dangereuses
Management
Système d’information
Opérationnel
clinique
DANGERS
Cartographie de la prise en charge non programm ée aux urgences
Accueil Administratif
AccueilSoignant
Installationdu
PatientPhysique
Administrative
Transfert
Hospitalisation
Retour à domicile
Arrivéedu patient
AccueilDémarche diagnostique et décisions thérapeutiques
Soins etActes
Décisions d’orientation Sortie
Surveillance
Soins et exécutions des prescriptions
Transferts
Examen etDécisionMédicale
ExamenMédical initial
Vérification identité
Renseignements administratifs
Documents de liaison
Dossiers archives hôpital
Déshabillage
Prise des constantes
Examen clinique
Confort
Respect pudeur
Sécurité
Court séjourMC ou gériatrie
Réanimation Soins intensifs
UHCD
Autres CH
Examen clinique
Auscultation
Demandes d’avis
spécialisés
Examens laboratoire
Examens radiologiques
Prescriptions soins
Consultations des résultats
Confirmation ou ajustement
diagnostique
Examens complémentaires
Prélèvements sanguins
Injections Perfusions
Traitements médicaux
ToilettesChangeNursing
Hémodynamique
Clinique
PositionInstallation
TempératuresHydratation
Prélèvements sanguins
Demandes d’examens
Patient
Affectation
Facturation
UHCD
Effets personnels
Documentsde sortie
Mode transport
Priorisation de la prise en charge
Urgence vitale
UHCD SSR / SLD
EtablissementMédico-social
Domicile privéavec ou sans
SSIAD
Domicile privéavec HAD
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Prescriptions
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Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :
� d’assurer la sécurité des patients, � et en particulier de diminuer le risque de survenue
d’événements indésirables associés aux soins.
� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle � et d’un programme d’actions évolutif,� établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les
priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
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Les objectifs de la gestion des risques� La méthode générale de gestion des risques
� 5 Etapes +++:
� Identifier
� Analyser – Hiérarchiser
� Choisir les outils de réduction des risques
� Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques
� Evaluer le programme
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Le recensement : trois modes d’action
� La gestion a posteriori :� RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité
– morbidité), Gestion des EI,…
� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse
des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse préliminaire des risques), l’arbre des causes,…
� La gestion op érationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
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Illustration de la gestion des risques
� Cartographie des risques� La cartographie des risques relève d’une approche
globale qui permet :� d’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de
remettre en cause les objectifs et missions d’un établissement� de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité calculée
sur la base de critères de gravité, d’occurrence, de détectabilité
� Méthode:� Recenser tous les risques� Hiérarchiser les risques� Fournir une vision d’ensemble aux décideurs� Orienter les stratégies d’action� Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre� Communiquer les résultats
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Illustration de la gestion des risques
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Gestion et Management de l’établissement de santé
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
MaintenanceRH APPROS Hygiène
Gestion du système d’information
Politique et programme
Qualité-Risques
Programme du CLINDocument unique
Mise en placede
la Check-List
risque professionnel
risque infectieux
EI
Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse
Prestations hôtelières
Pharmacie
risques techniques
AMDEC
Démarches RMM, CREX, EPP
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L’analyse
� Cette étape consiste à :
� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences
� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave
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L’analyse
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN44
� C’est se poser la question :�
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
� Type d’erreurs ou défaillances� Actives (ou patentes)
� Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)
� Latentes� Erreurs consécutives à des défaillances
d’ordre technique ou organisationnel
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L’analyse: Les méthodes� Méthode ALARM : analyse systémique des événements� Audits� Analyse des processus:
� Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC) � Analyse préliminaire des risques (APR)� Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)
� Visite de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs� Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM)� Arbre des défaillances� Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables� Fiches de recueil des événements indésirables :
� Analyse des causes racines� Vigilances
� Plaintes et réclamations� Analyse des rapports de garde
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La hiérarchisation� Évaluer le risque
� Le risque est défini comme le couple :� probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et
� gravité des conséquences de cet événement
Diagramme de Farmer
Fréquence (F)
Gravité (G)
Césarienne inutile
Insuffisant moteur cérébral
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Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence
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La gravité d’un risque� Gravité du risque touchant un patient (échelle de
l’OMS).
� 5.Décès� 4.Menace du pronostic vital� 3.Incapacité permanente ou importante� 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale� 1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
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Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance
C1 C2 C3 C3 C3
C1 C2 C2 C3 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C1 C2 C2
Fréquence
Risque inacceptable (à traiter en priorité)
Risque acceptable en l’état
C’est classer les risques en fonction de leur criti cité
GravitéMineur Significatif Majeur Grave à
critiqueCatastrophique
Très probableà certain
Probable
Peu probable
Très peu probable
Très improbable
Risque tolérable sous contrôle
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Acceptabilité du risque
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� L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise en compte de 3 aspects:
� Société: Renvoie à la sociologie du risque (risque choisi/risque subi)
� Professionnels: Rapport bénéfice/risque pour le patient concerné.
� Patients: loi du 4/03/2002=> Information complète et objective concernant les bénéfices/risques des différentes alternatives de PEC.
Acceptabilité du risque� Compromis entre optimums technique (solutions
maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs)
Acceptabilitédu gestionnaire
Acceptabilitédes Soignants
Acceptabilité du public
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L’acceptabilité des risques
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Inacceptable
Tolérable
Acceptable
Le risque est inacceptable àtous les niveaux
Le risque est tolérable grâce àdes stratégies d’atténuation
Le risque est acceptable dans sa définition actuelle
OBJECTIF: Réduire les risques pour les rendre acceptables
INACCEPTABLE
ACCEPTABLE
Incompressible
Préventions : diminuent la probabilité
Protections : limitent la gravité
Sécurité :Réduire les risques
inacceptables
FREQUENCE
(évitabilité)
(détectabilité)
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GRAVITE
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Traitement des risques
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Cela signifie : réduire les risques pour les rendre acceptablesRisque inacceptable : �Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice majeur alors que la prévention est possible, est réellement efficace dès lors qu’elle est organisée et effective.
Risque acceptable : �Risque soumis uniquement aux aléas.
Le traitement� Mécanismes de Traitement du risque
� Suppression du risque � Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé
� Prévention� Éviter que les défaillances ne se produisent
� Récupération� Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où
elle s’est produite et la réalisation de l’événement redoutéauquel elle aurait pu conduire
� Protection (ou atténuation)� Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en
cas de survenue de l’événement
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ÉVÉNEMENT REDOUTÉ
Les conséquences d’un événement vont dépendre :-du danger considéré-du système exposé au danger-et le contexte dans lequel il se produit
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D’après J. PARIESDEDALE S.A.S
REX
Résistance à l’événement redouté
Récupération de l’événement redouté
Prévention de l’événement redouté
Procédure d’ouverture de
la fenêtre
Check-list d’ouverture de
la fenêtre
Formation
Ergonomie de la fenêtre
Atténuation de l’événement redouté
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D’après J. PARIESDEDALE S.A.S
Exemple: Traitement : réduction de risques d’hypoxie perpartum
� Suppression du risque� Césarienne prophylactique des hypotrophes
� Prévention� Enregistrement Rythme Cardiaque Foetal et Conduite à Tenir devant les
troubles� Renforcement des mesures de surveillance
� Récupération� Arrêt SYNTOCINON® et changement de position� Extraction ou césarienne� Réanimation Néonatale
� Protection� Communication avec la famille� Prise en charge pédiatrique adaptée.
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A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN62
Une culture de sécurité des soins� Perception globale de la sécurité� Fréquence de signalement des événements indésirables
� Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins
� Organisation apprenante et amélioration continue
� Travail d’équipe dans le service� Liberté d’expression
� Réponse non punitive à l’erreur� Ressource humaine
� Soutien du management pour la sécurité des soins
� Travail d’équipe entre les services de l’établissement
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Quelques questionnements….� Quel est le niveau de maturité du système de
sécurité, au sein de l’établissement ?
� Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ?
� Quels méthodes et outils sont utilisés ?
� Le système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ou aux situations de crise ?
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Contexte interne en établissement de santé� Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée
� risques liés aux activités médicales et de soins
� risques techniques, risques environnementaux
� risques informatiques, sociaux, financiers…
� Développement de démarches sectorielles ciblées sur les risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…)
� Situations de soins générant de facto un certain nombre de risques
� « opération à cœur ouvert »
� Approche bénéfice / risque pour l’information du patient
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Contexte externe en établissement de santéRappel
� Crises sanitaires des années 90
� Demande sociale
� Judiciarisation croissante de la vie sociale
� Assurabilité plus difficile
�Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques
�Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques
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L’organisation interne de la gestion des risques
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� Direction et CME
� Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins
� Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)
Culture de l’erreur et non de la faute
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« Vous pouvez obtenir plus avec des paroles aimables et un bon flingue qu'avec des paroles aimables seulement »
Al Capone
�Action des pouvoirs publics� Inspection, contrôle (coercition)
� Accompagnement, incitation� Contractualisation, Certification
� Financement
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