Orthod Fr 2015;86:95–111c© EDP Sciences, SFODF, 2015DOI: 10.1051/orthodfr/2015012

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RapportArticle original

Gestion des muscles et des fonctionspar le kinésithérapeute dans les traitementsorthodontiques et ortho-chirurgicaux.Rééducation oro-myofonctionnelle

Marion GIRARD1*, Claire LEROUX2

1 12 rue Michel Chasles, 75012 Paris, France et Résidence West Parc, 54 avenue Simone Veil, Bat. G, 06200 Nice, France2 22, rue Fromentin, bâtiment D1 Kercado, 56000 Vannes, France

MOTS CLÉS :Orthopédie dento-faciale /Dyspraxies linguales /Masseur-kinésithérapeute /Rééducationmyo-fonctionnelle

RÉSUMÉ – Peut-on espérer faire l’économie de la gestion des muscles et des fonc-tions dans les plans de traitement orthodontiques ou ortho-chirurgicaux ? En quoi lemasseur-kinésithérapeute spécialisé peut-il aider, faciliter, stabiliser le travail de l’or-thodontiste et du chirurgien maxillo-facial et éviter les récidives ? L’alignement den-taire et l’équilibre occlusal recherchés par les traitements sont en lien direct avecl’équilibre musculaire de la langue, des muscles peauciers, des muscles mastica-teurs, des muscles posturaux et les fonctions de la sphère oro-faciale. La réins-tallation d’un équilibre entre muscles agonistes et antagonistes passe par un relâ-chement des muscles contracturés et par une tonification progressive des musclesdéficients. La rééducation des dysfonctions oro-maxillo-faciales (linguales, labiales,jugales, masticatoires, ventilatoires) et de la posture globale, ainsi que la gestion despara-fonctions, nécessitent obligatoirement la participation active du patient pour untraitement efficace et pérenne. Cette rééducation est indispensable à l’orthopédiedento-faciale des enfants comme des adultes. L’illustration au travers de cas pra-tiques montrera ce que la rééducation myo-fonctionnelle peut apporter. Les résultatssont extrêmement satisfaisants pour rétablir les fonctions naturelles sous la conditiond’exercices musculaires quotidiens et l’entraînement, tout au long de la journée, desbonnes postures et praxies enseignées, et cela pendant un à plusieurs trimestressous la supervision du rééducateur.

KEYWORDS:Dentofacial orthopedics /Lingual dyspraxia /Physiotherapist /Myofunctionalrehabilitation

ABSTRACT – Muscle and function management by the physiotherapist in or-thodontic and orthodonto-surgical treatment. Oral myofunctional rehabilita-tion. Can we hope to dispense with muscle and function management in orthodonticand orthodonto-surgical treatment plans? How can the specialized physiotherapistassist, facilitate and stabilize the work done by the orthodontist and maxillo-facialsurgeon and help avoid relapses? Treatment aims to achieve dental alignment andocclusal balance in direct association with balance of the tongue muscles, cutaneousmuscles, masticatory and postural muscles and functions in the orofacial region.Restoration of balance between agonist and antagonist muscles is achieved by re-laxing contracted muscles and by gradually building up weak muscle tone. If effec-tive and lasting treatment results are to be obtained, active patient participation ismandatory during rehabilitation of oro-maxillo-facial disorders and must encompassthe tongue, lips, cheeks, masticatory system, ventilation and general posture as wellas management of the parafunctions. These procedures are essential in dentofa-cial orthopedic treatment of both children and adults. Practical cases will be used

* Auteur pour correspondance : marion.girard.paris@gmail.com

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to demonstrate the contribution that myofunctional rehabilitation can make. Regard-ing natural functions, very satisfactory results are obtained provided patients do dailymuscle exercises and day-long training in the correct postures and practical drills theyhave been taught over a period of at least six months and under the supervision ofthe physiotherapist.

1. Introduction

La masso-kinésithérapie est une disciplineparamédicale prédisposée à la rééducation maxillo-faciale. Son fondement, qui est de soigner lespatients par le mouvement, repose sur desconnaissances en physio-anatomie et traite lesconséquences de pathologies du corps humain.Le savoir-faire manuel, relationnel et social desmasseur-kinésithérapeutes contribue à prévenir,dépister, conserver, rétablir, optimiser ou suppléerune altération des différents niveaux de la fonctionmotrice – de la conception du geste jusqu’à sonexécution – ou d’autres capacités fonctionnellesnécessaires au bon fonctionnement d’une personne.Partir du symptôme, du déséquilibre musculaire,des dyspraxies d’adaptation, reconnaître et com-prendre l’organisation de compensation du patientet rééquilibrer analytiquement et dans la fonctionpour automatiser un nouvel équilibre musculairefonctionnel au plus proche de la physiologie, telle estla logique d’un plan de traitement kinésithérapique.L’objectif de cette profession de santé est de mettreen place un projet d’éducation et de rééducationdu patient et, dans la mesure du possible, del’autonomiser dans sa propre prise en charge dessoins.

C’est pour cette façon spécifique d’aborder et desoigner les patients que Maryvonne Fournier, enqualité de masseur-kinésithérapeute, a été appeléeen 1967 par Jean Delaire, Professeur à la faculté demédecine de Nantes, à mettre au point dans son ser-vice de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale uneméthode de rééducation maxillo-faciale. L’objectif decette méthode de rééducation [16, 17] – en particu-lier « la gestion musculaire » de la langue, organecomposé de 17 muscles – est d’éviter les récidivesdes dysmorphoses orthodontiques après traitement.Dans ce cadre ont été progressivement mises en évi-dence les interactions entre toutes les fonctions oro-faciales : la langue dans sa position de repos et sespraxies de déglutition et phonation, les peauciers, en

particulier les orbiculaires des lèvres, la ventilation,les articulations temporo-mandibulaires (ATM), lamastication et l’attitude posturale générale du corps.

Cette réflexion sur le diagnostic des dysfonctionslinguales est menée parallèlement aux travaux desaméricains Barrett (1978), l’initiateur de la myothé-rapie fonctionnelle, et Garliner (1983).

L’ensemble des techniques d’éducation et de ré-éducation développées aujourd’hui complète uti-lement les soins des spécialistes intervenant surla sphère oro-maxillo-faciale (orthodontistes, oc-clusodontistes, chirurgiens maxillo-faciaux, ORL,pneumologues, pédiatres, gériatres, neurologues...),et ce, en améliorant les effets des traitements déjàprodigués. Ce peut être aussi dans certains cas laprincipale solution au traitement efficace de la pa-thologie de leurs patients.

Les kinésithérapeutes travaillent sur prescriptiondont le libellé idéal est :

« Bilan des fonctions musculaires labiales, jugales etlinguales, de la déglutition, de la ventilation, des deuxATM et de la posture cervico-céphalique. Rééducation sinécessaire. »

2. Démarche analytique et fonctionnellemise en œuvre dans la gestiondes muscles et des fonctions

2.1. La neuro-physio-anatomie des musclescomme base de travail

Des grandes notions sont utiles pour comprendrecomment le kinésithérapeute aborde un patient dansle but de toujours réinstaller un équilibre tensionnelentre les muscles afin d’avoir un résultat fonctionnelpérenne.

Le muscle est un tissu composé de cel-lules contractiles, appelées les myocytes (ou fibresmusculaires). Elles sont riches en microfilamentsd’actine et de myosine, acteurs principaux de lacontraction musculaire. Le kinésithérapeute travailleessentiellement sur les muscles squelettiques, dont la

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commande volontaire est possible, mais aussi indi-rectement sur les autres types de tissus musculaires.Le muscle a des propriétés contractiles mais aussiélastiques : il est capable de se laisser allonger parune force extérieure, puis de reprendre sa longueurde départ à la suppression de cette force.

Les muscles sont dépendants du système ner-veux qui dicte et surveille l’intervention combinéedes différentes unités motrices fonctionnelles quin’agissent pratiquement jamais de façon isolée, maisen synergie.

2.1.1. Modes de contractions des muscles

– Les contractions isométriques, appelées aussicontractions statiques, c’est-à-dire sans mouvementassocié et sans changement de longueur de muscle,servent à immobiliser les articulations et inter-viennent pour maintenir un état d’équilibre postural.

– Les contractions isotoniques, c’est-à-dire s’ac-compagnant de mouvements, peuvent être :

– concentriques : la contraction musculaire rac-courcit le muscle entraînant un rapprochementdes points d’insertion. Par exemple, pour croquerdans une carotte, la contraction concentriquedes muscles masséters et temporaux rapprochela mandibule du maxillaire contre résistance del’aliment ;

– excentriques : la contraction musculaire agit enlaissant s’allonger le muscle ; ses points d’inser-tion s’éloignent. Elle agit souvent pour s’oppo-ser à un mouvement, pour en modérer la vitesse,voire l’arrêter.

Les muscles sont par ailleurs classés selon leur fonc-tion dans un mouvement : on distingue les musclesagonistes et les muscles antagonistes.

2.1.2. Influence de la forme et de la structuredes muscles sur leur fonction

Tous les muscles squelettiques sont aptes à ac-complir les modes de contraction isométrique ouisotonique, selon les nécessités, mais leur forme lesrend plus ou moins adaptés à tel ou tel mode decontraction.

Plus la surface de section d’un muscle est grandeet ses fibres charnues courtes, plus il est capablede maintenir des efforts statiques prolongés ou de

vaincre de fortes résistances en déterminant desmouvements de faible amplitude. Ainsi les musclesmasticateurs – masséters, temporaux et ptérygoï-diens – sont très puissants.

Les muscles linguaux et peauciers présentent desparticularités :

– Les 17 muscles de la langue n’ont chacunqu’une attache osseuse postérieure (apophyses pos-térieures temporales, os hyoïde, palais et face posté-rieure du menton) et une terminaison dans le corpsde la langue. La pointe de langue prend à elle seule,pour l’ensemble des muscles, une « insertion » anté-rieure, dont la position d’équilibre physiologique ouerronée sera présentée ultérieurement.

Ces muscles sont organisés autour de la char-pente ostéo-fibreuse formée de l’os hyoïde, de lamembrane hyo-glossienne et du septum lingual. Laparticularité de cet organe, véritable lien entre le vis-céral et le pariétal [22], est qu’il est composé à la foisdes agonistes et des antagonistes de chaque mouve-ment (tirer la langue en avant, la reculer, l’étaler, larétracter latéralement, la diriger vers le haut, vers lebas à droite, à gauche, dans la cavité buccale et endehors).

– Les muscles peauciers sont aplatis, minces, as-sez mal délimités, dépourvus pour la plupart d’apo-névroses. Le plus grand nombre d’entre eux s’orga-nisent autour des trois grands orifices : la bouche,les narines et l’orifice palpébral. Leurs contractions,volontaires ou réflexes, produisent tout d’abord lesdifférents degrés d’ouverture ou de fermeture de cesorifices. Ces muscles ont au moins une de leurs ex-trémités qui s’attache à la face profonde de la peauet, lors de leur contraction, l’insertion sous-cutanéese rapproche de l’insertion osseuse, ce qui permet unplissement de la peau exprimant les mimiques.

L’orientation des fibres musculaires peut être mul-tiple pour un même muscle, leur action en sera doncà chaque fois différente selon le recrutement effectué.C’est ainsi que l’orbiculaire des lèvres a des fibresobliques qui amènent la bouche comme pour sif-fler, et des fibres horizontales qui permettent la com-pression labiale verticale, primordiale dans le travailde rééducation lors d’inocclusion labiale de repos.Le muscle dilatateur des narines – ou nouvellementmuscle nasal partie alaire – qui va du cartilage latéralde l’aile du nez à la face profonde de la peau dans lepli naso-jugal attire, en se contractant, l’aile du nezen haut et latéralement, ce qui dilate la narine.

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2.1.3. Relation au contrôle neuro-moteur,volontaire et réflexe

L’unité motrice, définie physiologiquement parSherrington (1925), est à la base de l’organisationfonctionnelle du mouvement volontaire ou réflexe.

Le mouvement est le résultat de nombreux méca-nismes d’interaction complexe [10, 14, 15] qui fontintervenir des connexions nerveuses :

– au niveau de la moelle épinière, ce sont lesboucles réflexes ;

– au niveau des voies nerveuses reliant ces cir-cuits aux étages supérieurs, directement au cor-tex (voie pyramidale), ou au tronc cérébral pardes relais synaptiques (voie extra-pyramidale).

Le cervelet coordonne les activités motrices.Les muscles agonistes et antagonistes d’un mou-

vement sont en étroite liaison, ce qui permet à unmoment donné l’inhibition de l’un par l’autre afind’assurer le contrôle et le freinage progressif, maisrapide du mouvement. Ce principe est égalementune base de travail en rééducation pour relâcherun muscle contracturé (innervation réciproque deSherrington).

Un autre phénomène physiologique est fréquem-ment utilisé par les kinésithérapeutes pour lever destensions musculaires ou obtenir un gain articulairepar relâchement des muscles contracturés limitantl’amplitude d’un mouvement : c’est la période ré-fractaire, dite aussi d’hypo-excitabilité d’un muscle,période transitoire qui succède immédiatement à laphase d’activité d’un muscle où une nouvelle stimu-lation ne donne aucune réponse (Gotch et Burch,1899 ; Hodgkin et Huxley, 1952).

Enfin, pour une rééducation efficace, il est néces-saire de prendre en compte et de respecter la fatiga-bilité musculaire pour ne pas ralentir la rééducationni provoquer de phénomène de contracture muscu-laire.

2.2. Une prise en charge globale du patient :vers quelles « normalités » tendre ?

2.2.1. La sphère oro-maxillo-faciale

L’équilibre du tonus musculaire de repos desmuscles agonistes et antagonistes de la langue et duvisage, ainsi que les fonctions oro-maxillo-facialesjouent chez l’enfant un rôle de morphogénèse fa-vorisant une croissance cranio-faciale idéale dans lestrois plans de l’espace et, chez l’adulte, contribuentau maintien de l’équilibre alvéolo-dentaire.

2.2.1.1. Les positions physiologiques de repos de lalangue, des lèvres, des joues, des mâchoires

Une mâchoire au repos physiologique s’orga-nise de la façon suivante à partir de l’âge d’un àtrois ans (étude dans une crèche par MaryvonneFournier [16] montrant le changement de positionlingual et du type de déglutition en fonction dela maturation du système psychomoteur général del’enfant) :

– La langue au repos est au contact du palais parsa pointe sur les papilles palatine rétro-incisivessans contact dentaire et par ses bords qui re-montent sur les procès alveolo-dentaires maxil-laires latéraux.

– Les dents ne sont pas en contact.– Les lèvres sont en contact sans crispation.– La ventilation est ainsi naso-nasale.

2.2.1.2. Les praxies physiologiques

La déglutition primaire (succion déglutition,langue entre les arcades maxillaires et contractionsoro-faciales) du fœtus et du nourrisson se trans-forme entre l’âge d’un à trois ans [16] en dégluti-tion dite secondaire [27], adulte, du sujet denté [11]où la langue, ascensionnée et verticalisée au palaisen position de repos, prend appui sur ses points decontact de repos et effectue un mouvement péristal-tique de l’avant vers l’arrière, collectant ainsi la salive,sans l’aide de contraction oro-faciale. Les bords delangue poussent la face linguale des dents maxillaireset les procès alvéolaires des secteurs latéraux. Cettepression mécanique stimule la croissance transver-sale du palais, si importante en orthopédie dento-faciale, ainsi que la croissance des orifices piriformesindirectement. Lors de la déglutition physiologique,les muscles masticateurs mettent les dents en contactpuis se relâchent à la fin de la déglutition.

À la phonation, la pointe de la langue tape lespapilles palatines pour prononcer les palatales LNDTet les bords de langue restent à l’intérieur de la « boîteà langue » (3e volet du triptyque de Château [5, 6]),la langue recule pour les sifflantes et chuintantes. Laface interne de la lèvre inférieure vibre sur le bordlibre des incisives maxillaires pour la prononciationdes fricatives et les deux lèvres se mobilisent pourvenir en contact lors de la prononciation des labiales.

Le Dr Château a décrit un triptyque indisso-ciable : la langue est toujours en bonne position au

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repos, à la déglutition et à la phonation des palatalesL, N, D, T ou en mauvaise position pour les trois.

La ventilation physiologique est naso-nasale24h/24h. Elle est la seule garante du nettoyagede l’air, de son réchauffement, de son humidifi-cation lors de l’inspiration, et du nettoyage dessinus à l’expiration. Elle permet également unethermorégulation.

La mastication doit être unilatérale alternée. Dansles premières années de vie, la mâchoire grandit et semodèle suivant ce qui lui est donné à mastiquer.

Le masseur-kinésithérapeute a pour objectifd’amener le patient à installer et automatiser lespraxies physiologiques, qu’elles soient linguales, la-biales, jugales, ventilatoires et mandibulaires. La per-sistance d’une déglutition-succion, au-delà de l’âgede trois ans, en exagérant des pressions pathogènesde la position de repos, 1200 à 2500 fois par jour,provoque ou aggrave les dysmorphoses.

2.2.2. Vision élargie à l’attitude posturalegénérale du corps via les chaînesmusculaires et les fascias

Dans le cadre de la rééducation oro-myofonctionnelle, « le patient est étudié de latête aux pieds et des pieds à la tête ».

L’équilibre postural physiologique idéal d’un in-dividu repose sur des critères tels que :

– la position axée de la tête sur le cou, en particulierle respect d’un angle cou-menton de 90 degrés ;

– les courbures rachidiennes sont respectées : lor-dose cervicale et lombaire, cyphose dorsale.

– Debout :◦ les épaules sont détendues, les bras relâchés

le long du corps ;◦ le bassin est dans l’axe vertical du corps et les

deux hémi-bassins sont symétriques ;◦ l’appui du poids du corps est réparti entre les

deux pieds et entre les talons et l’avant dupied.

À la marche, le pas doit être déroulé du talon auxorteils, et les bras se balancent en alternance de façonopposée au mouvement des jambes.

L’ensemble du corps est cependant en perpé-tuelle adaptation posturale de manière ascendanteet descendante, faisant intervenir des contractions etétirements musculaires consommant, normalement,le moins d’énergie possible. La vision globale du

patient est primordiale dans cette prise en chargemaxillo-faciale afin de corriger les compensationsd’organisation et ainsi permettre d’automatiser et pé-renniser les bonnes positions de repos et praxies lin-guales, labiales et ventilatoires.

La connaissance des chaînes musculaires et desfascias permet de mieux comprendre les liens entrelangue, ventilation, occlusion labiale et posture despatients en soins ortho-chirurgicaux. Le conceptdes chaînes musculaires a été inventé par FrançoiseMézières, kinésithérapeute française (1909-1991). Ils’agit d’un « ensemble de muscles poly-articulaires,de même direction et dont les insertions se re-couvrent les unes sur les autres à la manière destuiles sur un toit » [21].

La plus importante par son étendue et ses im-plications est « la grande chaîne postérieure ». Sonraccourcissement aggrave non seulement les lordosescervicales ou lombaires, mais aussi les déformationsen inflexions latérales et en rotations. Elle s’étend del’arrière du crâne jusqu’aux bouts des orteils. De là,cette chaîne remonte sur la face antérieure du tibia,jusqu’au genou.

La chaîne antéro-intérieure est, quant à elle, si-tuée à l’intérieur du ventre, et est composée du dia-phragme et des muscles ilio-psoas. Sa rétraction en-traîne, entre autre, la lordose lombaire et la projec-tion du bassin en avant. L’observation montre fré-quemment que cette attitude posturale entraîne uneinocclusion labiale, elle-même favorisant une venti-lation buccale et une langue en mauvaise position derepos.

Enfin, la chaîne antérieure du cou est souvent ré-tractée lors d’une ventilation buccale. Le concept deFrançoise Mézières est que la rétraction des chaînesmusculaires est responsable des déformations et desdysfonctions de l’appareil locomoteur de l’être hu-main. À ses yeux, les étirements, ou relâchements,des chaînes prévalent sur tout exercice de renforce-ment musculaire qui selon elle est à bannir, car ilaggraverait le processus de raccourcissement muscu-laire et donc des chaînes. Ce concept a été repris,revu, corrigé et augmenté par de nombreux kinési-thérapeutes [2] et ostéopathes.

La méthode G.D.S. est une autre approche deschaînes musculaires et articulaires, initiée dans lesannées 1960. Des familles de muscles décritespar Godelieve Denys-Struyf, kinésithérapeute et os-téopathe belge, seraient les outils de l’expression

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psycho-corporelle, basée sur la communication nonverbale. Le corps forme une unité dont toutes les par-ties sont interdépendantes, les muscles et leurs enve-loppes organisées en chaînes les reliant entre elles.Les émotions, les sentiments, la manière d’être et levécu s’exprimeraient et influenceraient les gestes etla posture, toujours en adaptation.

Les fascias sont de minces membranes fibreusesqui enveloppent toutes les structures du corps. Ilssont reliés entre eux et forment un réseau complexereliant le sommet du crâne au bout des orteils, de lasuperficie à la profondeur.

Connus pour être des structures passives detransmission des contraintes générées par l’activitémusculaire ou des forces extérieures au corps, ils par-ticipent également à la proprioception et à la noci-ception par leur innervation sensitive.

Quelques approches thérapeutiques manuellesont été décrites pour soigner et entretenir ces fascias.Les plus connues sont le Rolfing et le Hellerwork,ainsi que la fasciathérapie et la fasciapulsologie.

Les « points gâchettes » ou « triggers points » [23]sont des points de tension douloureux à la palpa-tion. Le kinésithérapeute ressent des zones ultracom-pactes ou des bandes hyper-contractées nodulairesformées au sein des fibres musculaires. Le relâche-ment de ces points (myofascial release ou trigger pointrelease) est initialement une technique conçue dansle cadre de l’ostéopathie, mais est maintenant prati-quée par divers intervenants.

2.2.3. Intégration des caractéristiques d’ordrepsycho-émotionnel

Il est nécessaire pour le bon suivi des patientsde prendre en compte leur communication non ver-bale et l’expression corporelle de leurs tensions surla sphère oro-maxillo-faciale.

Le visage par ses mimiques, la bouche, la man-dibule et les dents sont le reflet de notre person-nalité et de notre état de tension. La bouche estnotre première source de plaisir (tétée, nourriture),et notre premier moyen d’expression (pleurs, cris,grimaces, parole). Elle reste ensuite un moyen decommunication important : langage, moyen de dé-fense (morsure), expression de la colère, de la dé-termination (avancée de la mandibule), expressionsexuelle (baiser). . . Le sourire, qui mobilise jus-qu’à 42 muscles du visage quand il est sincère (in-tervention des muscles péri-oculaires), participe à

l’amélioration des relations sociales, en manifestantune bonne humeur et une confiance en soi, donnantainsi envie aux autres de nous faire confiance.

La période de succion-déglutition du nourrissoncorrespond à la période d’« oralité primaire » [30].Puis lui succède celle de l’« oralité secondaire », ca-ractérisée par le passage à la déglutition secondaireet à la mastication. L’enfant « coupe le cordon » etdevient autonome. Cette étape n’est pas toujours fa-cile pour l’enfant. Les parafonctions subsistent alorsau-delà d’un âge « raisonnable », deux à trois ans, etsont d’ordre différent suivant les individus : succiond’une tétine, d’un pouce ou d’un ou plusieurs doigts,d’un « doudou », alimentation au biberon, tétage delangue, onychophagie, léchage de lèvres, mordille-ment des lèvres, de la langue, ou de l’intérieur deslèvres ou des joues. Ces habitudes nocives sont uneentrave à l’installation des bonnes postures et praxieslinguales et ventilatoires. Il est indispensable de lessupprimer pour réussir un traitement pérenne.

Les états de tension ou autrement appelés le stresssont à entendre et à prendre en compte dans le suivid’un patient en soin oro-myofonctionnel.

Des expressions populaires de situation de stresscomme « avoir la boule au ventre », « avoir la gorgeserrée », « en perdre la voix », « avoir le souffle coupé »prennent sens au niveau anatomique et postural :l’aponévrose cervicale moyenne (insertions de lamandibule à la partie basse du corps, passant par l’oshyoïde), et la chaîne musculaire viscérale profonde(reliant le cou aux viscères) ont une grande réactivitéau stress et se mettent alors en tension.

Le facteur stress ressort de façon prédominante àl’anamnèse d’un bruxisme qu’il soit centré (clenching)ou excentré (grinding), même si les causes en sontmultiples. Parfois déclenché par une mauvaise oc-clusion, il est également très souvent une des causesdes problèmes orthognathiques et dento-alvéolaires.

Certains patients ont une langue qui se « dépa-pille » ou qui devient douloureuse (glossodynie) su-bitement. Ces phénomènes sont souvent en lien avecune situation très stressante pour eux ; ils poussentalors inconsciemment avec leur langue quasimenttout le temps. Certains patients dont la position er-ronée de leur langue ne donnait aucun symptômejusque-là commence à en souffrir, et pour ceux dontla position linguale de repos s’était installée physio-logiquement entre l’âge de un à trois ans ou avait été

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rééduquée à un moment de leur vie, se modifie etrevient en position basse.

Le facteur stress agit à bien d’autres niveaux,entre autre sur la prédisposition à avoir des caries :une recherche, portant sur des rats puis sur deshommes, a montré que, plus le stress est importantet la personne introvertie, plus son taux de caries estélevé [1, 29].

3. La rééducation oro-myofonctionnelleau service de l’orthopédie dento-faciale

3.1. Les moyens et techniques mis en œuvreen kinésithérapie oro-maxillo-faciale

La première séance consiste en un bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK), expliqué au pa-tient, dont l’objectif est de servir de support etd’échange avec le prescripteur et tous les profession-nels intervenant dans le suivi pluridisciplinaire dupatient.

Le bilan [13] porte sur :

– la langue (position de repos, type de déglutition,position linguale à la phonation, l’allongementdu frein, la capacité à mobiliser la langue surordre) ;

– les peauciers en particulier des lèvres et des buc-cinateurs, et du sillon labio-mentonnier ;

– les ATM (mastication préférentielle, cinématiquedes mouvements mandibulaires, présence de cra-quements, ressauts, blocages, douleurs, tensionou fatigue des muscles masticateurs) ;

– la ventilation ;– la présence ou non de parafonctions ;– la posture générale du corps.

Chaque item fait l’objet d’un bilan clinique spéci-fique [16].

Dans toute dysmorphose faciale, il y a une langueen mauvaise position de repos avec une dysfonction

linguale, associée ou non à un déséquilibre des peau-ciers, des lèvres, une ventilation buccale, un troublepostural, des parafonctions.

Tous les patients ventilateurs buccaux présententune position linguale de repos erronée et des dys-praxies linguales.

Dans 70 à 80 % des dysfonctions de l’appa-reil manducateur (DAM), le thérapeute retrouve cesmêmes anomalies [3, 4, 25] (Tab. 1).

Le patient doit être informé au début de sa priseen charge orthodontique de la nécessité d’une ré-éducation maxillo-faciale ; le choix du moment de lacommencer est déterminé au cas par cas. Si le plande traitement prévoit un travail d’expansion du pa-lais demandant la pose d’un dispositif perturbant laproprioception langue-palais, la rééducation ne doitdémarrer qu’après.

Pour obtenir l’équilibre tensionnel indispensableà de bonnes fonctions, le rééducateur doit redonnerun équilibre entre les muscles agonistes et antago-nistes : renforcer certains muscles (musculation eninhibant les compensations et en évitant les synciné-sies), mais aussi en relâcher d’autres (massage, auto-massage, étirement, levée de tensions, application dechaleur...). Les techniques locales de relâchement nesont pas toujours suffisantes, la relaxation profondeprend alors le relais. Chaque muscle, ou groupemusculaire, est à réintégrer dans sa fonction phy-siologique oro-maxillo-faciale et naturellement dansl’ensemble des fonctions du corps, via un travail surles chaînes musculaires, la posture globale.

La rééducation consiste à éveiller la propriocep-tion du patient, à lui faire prendre conscience de sesmauvaises postures et dyspraxies, à lui enseigner lesbonnes, et lui donner les moyens musculaires et ar-ticulaires pour pouvoir les réaliser. L’automatisationdes bonnes postures et praxies linguales, labiales,ventilatoires reste l’unique but utile au traitement

Tableau 1Tableau réalisé d’après les conclusions des études faites par Harold et Mickaël Gelb, Albert Jeanmonod et DanielSpagnoli [18,19].

Pourcentage de déglutitions dysfonctionnelleschez les sujets avec dysfonction de l’appareil manducateur

Auteur Année Nombre de Pourcentage desujets examinés dysfonctionnement lingual

Harold Gelb 1983–1985 200 72 %Albert Jeanmonod 1990 816 70 %Daniel Spagnoli 1993 195 84,6 %

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orthodontique et ortho-chirurgical. Quand l’équi-libre tensionnel est rétabli, les douleurs dispa-raissent.

La kinésithérapie a trois règles d’or : indolence,prudence et progression. En effet, tout travail mus-culaire doit respecter la fatigue pour tonifier efficace-ment un muscle : il faut savoir se détendre et avanceren progression. La fatigue musculaire se manifestepar des tressaillements, une contraction involontaireou une tension rendant le muscle « raide ». Le traite-ment d’une contracture musculaire consiste, dans unpremier temps, à se reposer mais, pour les musclesde la face, ce n’est pas chose aisée. La relaxation pro-fonde a alors toute sa place pour modifier le com-portement de mimiques intempestives et les phéno-mènes de bruxisme du patient, afin qu’il mette sesmuscles au repos.

La rééducation oro-maxillo-faciale est un nomd’usage, mais il s’agit plus d’« éducation » que de« rééducation » dans la majorité des cas. En effet, laplupart des patients de plus de trois ans qui viennenten séance ne savent pas fonctionner autrement qu’endéglutition primaire, ils ne sont pas passés à ladéglutition secondaire. Seulement certains adultesviennent en rééducation alors qu’ils fonctionnaientde façon physiologique avant un choc émotionnelimportant : leur langue a changé brusquement deposition de repos et de praxies en régressant à leurfonctionnement primaire. Ces patients se plaignentsubitement de leur langue devenue gênante, prenanttrop de place, comme « un gros bonbon » dans leurbouche.

3.2. Illustration au travers de l’étude de cas

3.2.1. Cas général : le patient présenteuniquement une dysfonction linguale

La position linguale physiologique de repos, unedéglutition secondaire et un bon appui lingual à laprononciation des « palatales » (L, N, D, T) sont en-seignés après avoir fait prendre conscience au patientde sa mauvaise position linguale de repos et de sesdyspraxies [16].

Schématiquement, la position de repos erronéede la langue est différente suivant les dysmorphoses :

– La langue est étalée entre les arcades en avantet plus ou moins sur les côtés dans les cas debéances.

– La langue dans les cas de classe II, division 1 estau palais, mais la pointe est en contact avec laface linguale du bloc incisivo-canin maxillaire ; laface ventrale de l’apex repose sur les dents man-dibulaires.

– La langue dans les cas de classe II, division 2 asa pointe en contact avec la face linguale du blocincisivo-canin mandibulaire, voire de la gencivemandibulaire et le milieu de sa face dorsale colléau palais.

– La langue dans les cas de classe III est lovée sur leplancher buccal, en contact avec l’ensemble desfaces linguales des dents mandibulaires.

Ces positions sont retrouvées de façon exagérée lorsde la déglutition salivaire et de la prononciation despalatales L,N,D,T [5, 6].

Des exercices, appris en progression et super-visés par le masseur-kinésithérapeute, sont répétésquotidiennement entre les séances afin d’éveiller laproprioception intra-buccale et de rééquilibrer lesmuscles agonistes et antagonistes de la langue.

Les langues ne sont ni trop longues ni trop larges,mais trop musclées vers l’étalement et la protrusion ;le travail consiste à retonifier les muscles linguauxpermettant de reculer la langue, la rétrécir latérale-ment et l’ascensionner.

Voici ci-dessous quelques exercices pratiqués.– Le « claquement de langue” pour tonifier la

langue en position haute.– L’ « appui sur un abaisse-langue » (Fig. 1) pour

travailler contre résistance et tonifier ainsi les cinqderniers millimètres de la pointe de langue, néces-saires à de bonnes attaques de la langue, à la pronon-ciation de D et T et à un appui efficace de la pointede langue lors de la collection salivaire d’une déglu-tition physiologique.

– Le « piston » (Fig. 2) qui renforce la langue,les mylo-hyoïdiens en course interne et les génio-hyoïdiens afin d’obtenir une déglutition langue aupalais efficace, avec un plancher buccal tonique nes’affaissant plus.

– La « langue pointue » (Fig. 6) qui, en tonifiantle muscle transverse de la langue, réduit son étale-ment latéral. La fatigue musculaire du patient est àrespecter et à prendre en compte. Si la langue tres-saille ou se relâche sans demande volontaire, il estpréférable de diminuer la durée de contraction voired’arrêter la série et recommencer après un temps derepos. Certains patients ont une progression lente

Girard M., Leroux C. Gestion des muscles et des fonctions par le kinésithérapeute 103

Figure 1

Langue pointue contre un bâton.

Figure 2

Piston.

Figure 3

Aplatir la langue en arrière et voir la luette.

Figure 4

Le patient s’aide des lèvres pour essayerde rétrécir sa langue.

Figure 5

Le patient s’aide de l’appui desdents pour gainer sa langue.

Figure 6

Langue pointue réussie.

avec un besoin de compensation au début de priseen charge (Fig. 4 et 5).

– Le « bâillement » (Fig. 3) travaille le recul de lalangue et tonifie sa base. Cet exercice peut être diffi-cile à exécuter au départ, puis générateur de courba-tures si la fatigue musculaire n’est pas respectée. Lesdouleurs musculaires se manifestent comme cellesd’une angine. La progression est donc encore plusde mise.

Même si ces exercices sont nécessaires pour don-ner un galbe et un volume lingual adaptés à la « boîteà langue » du patient et pour modifier le tonus de re-pos de l’ensemble des muscles linguaux, ils ne sontpas suffisants pour installer l’automatisation de la po-sition linguale de repos physiologique et des bonnespraxies. L’objectif est d’automatiser la langue dansson triptyque « repos-déglutition-phonation des pa-latales » pour pérenniser les résultats.

Le patient doit penser le plus souvent possibleà modifier sa posture linguale tout au long de la

journée. D’une position basse, intercalée entre les ar-cades ou haute mais en appui sur les dents, il ins-talle progressivement sa langue dans la position phy-siologique qu’il a apprise (apex en contact avec lespapilles bunoïdes sans contact avec le bloc incisivo-canin maxillaire et bords sur les procès alvéolo-dentaires maxillaires latéraux). Le patient associe dèsqu’il en est capable une déglutition secondaire. Ilconcrétise son travail en notant sur un « petit car-net » toutes les fois où il y a pensé jusqu’à obtenirl’automatisation. Le bon placement de la langue àla prononciation des palatales est appris en progres-sion : d’une répétition quotidienne de simples syl-labes (« La, na, da, ta ») puis de mots, puis de phrasesentières, le patient arrivera en quelques mois à lirepuis à parler avec un bon placement de la langue defaçon automatique.

Les encouragements et les explications répétés,l’accompagnement du rééducateur pour donner en-vie au patient de faire sa rééducation sont nécessaires

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Figure 7

Ouvrir au maximum en gardant la pointede langue au palais.

Figure 8

Ouverture buccale maximale et montéede la pointe de langue vers le palais.

Figure 9

Ventouser la langue au palais et ouvrirla bouche sans déventouser.

pour maintenir la motivation du patient jusqu’à l’ob-tention de l’automatisation de ce triptyque. En ef-fet, si certains adultes y arrivent en quatre mois, laplupart des patients nécessitent un suivi sur une an-née et parfois même plus ; dans le cadre d’un traite-ment orthodontique, le suivi du rééducateur se faitjusqu’au débagage.

Cas particuliers

– Patient ayant un frein lingual court

Le frein lingual doit permettre un allongementde la langue tel que la pointe de la langue puissetoucher les papilles palatines lors d’une ouverturebuccale de 4 cm. Si ce n’est pas le cas, tous les ef-forts du patient ne le mèneront pas à un automa-tisme des bonnes postures et praxies linguales. Lemasseur-kinésithérapeute, dans son bilan initial, vé-rifie toujours l’allongement possible du frein lingual.Si, après un à deux mois d’exercices d’étirementsquotidiens (Fig. 7, 8, 9 et 10), la longueur du freinn’est pas suffisante, un geste chirurgical sera néces-saire.

Une rééducation post-opératoire est indispen-sable pour empêcher une fibrose cicatricielle pou-vant être plus courte que le frein initial.

– Patient présentant une immaturité linguale

Certains enfants ou adultes sont incapables decommander volontairement leur langue ni d’en dé-terminer sa position et cela en l’absence même detoute altération en lien avec un handicap psycho-moteur. Il est évident que toute la rééducation lin-guale est impossible à débuter avant d’avoir levé cette

Figure 10

Monter la pointe de langue vers le nez.

immaturité. Un travail devant un miroir pour ap-prendre à contrôler la mobilité linguale, d’abord endehors de la bouche, puis dans la cavité buccale estentrepris.

3.2.2. Chaque cas est particulier. Exempled’un patient en classe II, division 1d’Angle, dont l’arcade est en lyre

Lors de la rééducation linguale décrite précédem-ment, une vigilance particulière doit être exercée parrapport à la tension exercée de façon centripète parles joues au repos, et à l’aspiration jugale par aug-mentation de la dimension verticale lors de sa dé-glutition atypique. Le patient apprend à garder unpeu d’air entre ses joues et ses dents au repos, età déglutir sans ramasser sa salive en aspirant sesjoues. Les contractions labiales, en particulier de l’or-biculaire oblique, et mentonnières sont à supprimer

Girard M., Leroux C. Gestion des muscles et des fonctions par le kinésithérapeute 105

a b

Figure 11

(a) Position de départ, maintenir la lèvre inférieure vers le bas. (b) Abaisser la lèvre supérieure en maintenant fermement la lèvreinférieure vers le bas.

également pour libérer le couloir dentaire et ainsi ai-der la correction orthodontique de la forme d’arcadeet éviter toute récidive.

Au bilan initial, en plus d’une position lingualeerronée et de dysfonctions linguales, ce patient pré-sente des déséquilibres au niveau de ses lèvres(occlusion labiale de repos possible mais manque detonicité des orbiculaires horizontaux inférieur et su-périeur à la palpation), de son sourire (avec interven-tion du platysma) et de sa posture globale ainsi quedes tensions au niveau du sillon labio-mentonnieret des parafonctions (habitude d’interposition de lalèvre inférieure sous les incisives maxillaires). Le pa-tient est ventilateur nasal.

Le rééducateur enseigne en progression les exer-cices suivants :

– Tonification de l’orbiculaire horizontal deslèvres (Fig. 11a et 11b, 12, 13).

Ces exercices, entre autres, permettent de luttercontre la pro-alvéolie des incisives maxillaires pro-voquée par la protrusion linguale. L’important est deretrouver un « couloir de Château » équilibré.

– Détente de l’orbiculaire oblique des lèvres pardes vibrations des lèvres « cheval qui s’ébroue ».

– Vérification régulière de la bonne position de lalèvre inférieure qui ne doit pas s’interposer entre lesarcades.

– Sourire lentement devant un miroir et corrigerl’équilibre des quatre cadrans et laisser au repos pla-tysma.

– Prise de conscience de l’habitude de mordille-ment de l’intérieur des joues renforçant la forme

Figure 12

Remonter et plaquer la lèvre infèrieure sur la supérieure éti-rée vers le bas.

Figure 13

Tenir un abaisse langue entre les lèvres sans compenseravec le menton.

d’arcade en lyre et l’endoalvéolie associée, et arrêt decette parafonction.

– Détente du sillon labio-mentonnier (Fig. 14et 15).

Il s’agit d’assouplir cette zone d’adhérence de lapeau entre l’orbiculaire des lèvres et les muscles dumenton. La symphyse mentonnière et la croissancesagittale de la mandibule sont alors libérées de cescontraintes.

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Figure 14

Faire « le singe » : la langue décolle le sillon labio-mentonnier de la mandibule en s’immisçant dans levestibule inférieur.

Figure 15

Le patient décolle le sillon labio-mentonnier avec unebulle d’air.

– La posture du patient. Le rééducateur s’attacheà réduire la projection de la tête en avant par unedétente des muscles cervicaux et l’apprentissage del’auto-grandissement axial actif que le patient prati-quera régulièrement tout au long de la journée.

La rééducation de tous ces items sur une ving-taine de séances est nécessaire pour automatiser lesbonnes postures et praxies linguales et labiales, fa-ciliter ainsi le traitement orthodontique et éviterune récidive de la dysmorphose post-traitement. Lesséances ont une fréquence hebdomadaire les deuxpremiers mois, puis bi-mensuelle et mensuelle.

N.B. : La démarche est identique (bilan et exer-cices adaptés pour redonner un équilibre entre lesmuscles agonistes et antagonistes et rétablir les fonc-tions oro-maxillo-faciales physiologiques) pour lesautres cas de dysmorphoses (proalvéolies, vestibulo-versions, rétroalvéolies, linguoversions, diastèmes,béances, classe II division 2, classe III. . .), les tissusmous étant les déterminants finaux de la position desdents [24].

3.2.3. Cas de patients ventilateurs buccaux

Un patient qui respire par la bouche, que ce soitde temps en temps, uniquement la nuit ou de fa-çon quasi permanente, est considéré comme ventila-teur buccal. L’origine de cette dysfonction varie d’unpatient à un autre et le plan de rééducation est éta-bli en conséquence. Dans tous les cas, la ventilationnasale étant le critère essentiel d’un bon développe-ment et fonctionnement de la région maxillo-faciale,et de l’automatisation du positionnement lingual

physiologique, elle est à installer au repos, de jourcomme de nuit, comme à l’effort physique.

Le test de Rosenthal [16] permet d’observer lacapacité du patient ventilateur buccal à respirer sur15 cycles par le nez :

– Le test est négatif : le patient respire calmementsans aucune difficulté par le nez, c’est un « faux »ventilateur buccal et la rééducation consistant à faireperdre cette habitude est assez aisée.

– Le test est positif dans tous les autres cas. Plu-sieurs cas de figure s’observent :

a. Le test est non réalisable :

– soit le patient ne perçoit pas la différence entreinspirer et expirer, c’est une immaturité de la ventila-tion ; il ne sait pas non plus se moucher. Le rééduca-teur doit commencer par corriger cette immaturité ;

– soit le nez est plein. L’enseignement du mou-chage antérieur (langue au palais, narine après na-rine) et postérieur est indispensable. Nous proscri-vons absolument le reniflement habituel, cela risqued’envoyer les mucosités dans les trompes d’Eustache.

b. Le patient a besoin de respirer par la bouche ouse retrouve en détresse ventilatoire. Une consul-tation ORL peut être envisagée. Cependant, cetteventilation buccale peut être due uniquement à :

– L’obstruction du carrefour aéro-pharyngé posté-rieur par le volume lingual, créant un besoin mé-canique de ventiler par la bouche en dégageant lalangue en avant. Le test devient négatif après un moisenviron de rééducation linguale. En effet, le travailde repositionnement et de tonification de la langue,

Girard M., Leroux C. Gestion des muscles et des fonctions par le kinésithérapeute 107

ainsi que la tonification des muscles du plancher(ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdiens etgénio-hyoïdiens) (exercice du piston) permet le dé-gagement de la filière oro-pharyngée.

– Une inocclusion labiale de repos. Elle est sou-vent en alternance à partir de l’âge de huit anscar, socialement, l’enfant s’entend dire tellement deremarques comme « ferme ta bouche, tu as l’airbête » qu’il ferme sa bouche par une contraction desmuscles du menton. Dès lors que les lèvres sont ou-vertes, la majorité de l’air passe par la bouche.

Cette inocclusion peut avoir plusieurs étiologies,associées ou non :

– Une lèvre supérieure « trop courte ».Mobiliser, masser la lèvre supérieure, ainsi que

l’étirer, l’assouplir et renforcer l’orbiculaire horizon-tal supérieur par des exercices musculaires [16] per-met progressivement, en plusieurs mois, de rendrel’occlusion labiale possible, sans effort ni crispation ;le mentalis se relâchera alors.

– Des lèvres atones (une seule ou les deux).Elles seront à tonifier en inhibant la syncinésie desmuscles du menton.

– Une mauvaise posture cervico-céphalique.Exemple d’un patient en rééducation dans le

cadre d’une chirurgie d’avancée bimaxillaire. Sa pos-ture et ses praxies linguales corrigées étaient facile-ment réalisables, ses lèvres étaient devenues toniquesà la palpation, et son test de Rosenthal était devenunégatif. Cependant, une ventilation buccale persis-tait. Le BDK a montré que sa posture était en cause :son attitude tête projetée en avant, majorée devantl’écran de son ordinateur (plus de 10 h par jour),avait entraîné une mise en tension des muscles hyoï-diens, et donc un abaissement de sa mandibule dequelques millimètres et surtout une mise en tensionde la peau et des muscles peauciers inférieurs entraî-nant une inocclusion labiale de repos. La prise deconscience du patient a été possible par une miseen évidence simple. Après avoir été installé dans unebonne posture, en respectant un angle de 90◦ entrele menton et le cou, le patient avait spontanémentles lèvres en contact sans effort. Le rééducateur luia collé un ruban adhésif de la lèvre inférieure jus-qu’à la fourchette sternale, en respectant les contoursde son sillon labio-mentonnier et de son menton.Puis, il lui a été demandé de relâcher son port detête. Immédiatement, ses lèvres se sont ouvertes etil a senti la résistance du ruban adhésif sur sa peau.

En deux mois de travail quotidien de tonification deses muscles érecteurs du rachis et une adaptationde son poste de travail favorisant une bonne pos-ture cervico-céphalique, ce patient a obtenu une oc-clusion labiale de repos permettant une ventilationnasale et ainsi a fini d’automatiser sa langue. La pers-pective d’une seconde intervention chirurgicale pourréaliser une génioplastie a été écartée.

NB : Pour certains patients, la correction de laposture cervico-céphalique demande une rééduca-tion de la posture globale du corps en partant desappuis plantaires.

– Un collapsus narinaire.Certains patients ont des narines qui se referment

lors d’une inspiration profonde, cela les gêne et lesinvite à ventiler par la bouche pour avoir plus dedébit.

Exemple d’une patiente, encadrant des sortiesVTT, qui se plaint de se « geler » la lèvre supérieureau point de ne plus pouvoir parler. Sa ventilationau repos est buccale, sa lèvre supérieure est immo-bile à la prononciation des « ma, ba, pa », ses di-latateurs de narines sont sidérés et la palpation deses narines informe d’un infiltrat cellulosique pro-noncé. Elle ajoute ressentir la sensation qu’au sportses narines ne permettent pas de prendre suffisam-ment d’air, et qu’elle est améliorée si elle remontesa pointe de nez manuellement. La rééducation aconsisté comme suit : des massages et automassagesavec une prise endo-narinaire pour assouplir ses na-rines, des étirements de la lèvre supérieure favori-sant la détente du myrtiforme, ou muscle abaisseurdu septum nasal, dont la contraction provoque laconstriction de la narine et l’abaissement de l’aile dunez (c’est le muscle antagoniste des dilatateurs de na-rine) et l’éveil puis le renforcement musculaire desdilatateurs des narines. En deux mois de pratiquequotidienne, tout est rentré en ordre.

La rééducation de la ventilation abdomino-diaphragmatique est parfois nécessaire pour auto-matiser une ventilation naso-nasale. Le diaphragme,muscle inspirateur principal, est souvent spasmé. Untravail de mobilisation dans toute sa course muscu-laire permet de le détendre et réinstaller une ventila-tion physiologique : le ventre se gonfle à l’inspirationet se dégonfle à l’expiration.

Les patients doivent apprendre à ventiler parle nez même à l’effort physique pour installer une

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ventilation naso-nasale la nuit. Une bonne installa-tion de la tête sur leur oreiller est également né-cessaire : l’angle entre le cou et le menton doit êtrede 90◦. S’il est plus fermé, les tissus mous obstruentla filière oro-pharyngée, s’il est plus ouvert, la ten-sion des muscles supra-hyoïdiens abaissent la man-dibule et ouvre la bouche, le patient se met à respirerpar la bouche systématiquement.

L’interaction « positionnement lingual, ventilationet posture globale de corps » est une notion primor-diale pour obtenir l’automatisation de postures etpraxies linguales, labiales et ventilatoires.

3.2.4. Cas d’un patient présentantune asymétrie mandibulaire

Outre l’établissement d’une mastication unilaté-rale alternée, le bilan de la posture globale du corpsest souvent très enrichissant et source de réponseà une résistance au traitement orthodontique misen place.

Exemple d’un patient adolescent, dont la crois-sance de 15 cm en un an a entraîné une raideurde la chaîne musculaire postérieure des membresinférieurs et du rachis. En effet, ses muscles ne sesont pas allongés aussi vite que ses os, ils manquentde longueur et de souplesse. L’examen global dé-piste des signes de scoliose dorso-lombaire qui seraconfirmé par le pédiatre. La plupart des auteurs re-trouvent deux à trois fois plus de scoliose dans lesdéviations mandibulaires [12, 28].

Ce patient est en adaptation posturale autour desa scoliose : il s’installe avec un appui podal pré-férentiel à gauche et une déviation mandibulaire àdroite. La hauteur des omoplates, en relation directeavec l’os hyoïde par l’omo-hyoïdien, est vérifiée etcorrigée. Un os hyoïde déséquilibré par des tensionsasymétriques doit faire l’objet d’un rééquilibrage dessupra- et infra-hyoïdiens.

L’obtention de résultats satisfaisants a demandéun long travail d’assouplissement des membres infé-rieurs et du dos, avec en particulier le déverrouillagedu bassin car il était incapable d’en effectuer une an-téversion. Ensuite, un travail de prise de conscienceet de correction au quotidien des appuis podaux etde la marche a pu être entrepris.

Cette rééducation a permis de limiter l’impact desa scoliose sur sa mâchoire et de faciliter le traitementorthodontique mis en place.

3.2.5. Cas d’un patient souffrantd’un dysfonctionnement de l’appareilmanducateur (DAM)

Exemple d’un patient de 35 ans qui consulte pourdes douleurs des ATM, des otalgies et des cervicalgiesqui s’aggravent avec le temps.

L’entretien montre plusieurs facteurs aggravants.Il dort sur le ventre, tête tournée vers la droite avecla main sous le menton. Il mâche du chewing-gumtoute la journée. Il serre très souvent les dents dansla journée et grince des dents la nuit. Le bilan montreune dyspraxie linguale.

Les objectifs de sa rééducation, faite en parallèled’un traitement occlusal, ont été de :

– Soulager le patient (massages, auto-massages,chaleur locale. . .).

– Détendre les muscles cervicaux et mastica-teurs, en particulier le ptérygoïdien latéral qui aun rôle important dans l’équilibre des articulationsmandibulaires [20] (étirements doux des masti-cateurs, contractés-relâchés, travail des points gâ-chettes, relaxation. . .).

– Éliminer les mauvaises habitudes (conseils,relaxation. . .).

– Rééduquer les dyspraxies linguales.– Reprogrammer une bonne cinétique mandibu-

laire (travail proprioceptif, devant un miroir puissans, avec marquage au feutre des dents puis sans,etc.).

À ce jour, seuls quelques bruits articulaires sub-sistent, sans gêne pour le patient.

3.2.6. Cas de patients en traitementortho-chirurgical

La prise en charge pluridisciplinaire de ces pa-tients implique également l’intervention du kinési-thérapeute avant et après la chirurgie. Celui-ci l’ac-compagne en effet pour s’investir dans son traite-ment global, pour trouver ses nouveaux repères oro-faciaux proprioceptifs, pour installer les bonnes pos-tures et praxies labiales, jugales, linguales, ventila-toires et masticatoires, pour établir une bonne ci-nétique mandibulaire (récupération des amplitudesarticulaires physiologiques) et pour s’approprier sonnouveau visage.

Le bilan kinésithérapique pré-opératoire déter-mine la nécessité éventuelle de commencer tôt larééducation, en particulier lors de la présence d’un

Girard M., Leroux C. Gestion des muscles et des fonctions par le kinésithérapeute 109

frein court, d’une immaturité linguale, d’une ven-tilation buccale et de parafonctions. Par exemple,un bruxisme centré entraînera des suites opératoiresplus douloureuses et plus longues : douleurs pré-tragiennes, otalgies, limitation d’ouverture buccaleprolongée. La relaxation profonde apprise durantquatre à six mois avant l’opération permet d’évitercela.

En post-opératoire, la rééducation permet, sansjamais forcer ni provoquer de douleurs, de libérer lamandibule plus rapidement : les mouvements d’ou-verture puis de propulsion et de diduction sont pro-gressivement récupérés, mais il ne faut pas oublierde réinstaurer les mouvements inconscients mandi-bulaires à la parole, garants d’une harmonie des mi-miques et évitant l’installation de dysfonctions desATM. À la parole, la mandibule doit osciller rapide-ment et dans de toutes petites amplitudes.

En cas de rétrognathie, le kinésithérapeute faitprendre conscience au patient en pré-opératoire deson éventuelle habitude à propulser pour qu’il ap-prenne à se laisser aller et à ne pas masquer sa dys-morphose. Sans cela, les patients opérés d’une avan-cée mandibulaire peuvent se retrouver en classe III.

3.2.7. Cas de patients dont l’apprentissagede la relaxation est incontournable

Les différentes parafonctions rencontrées dans ledomaine de l’oro-maxillo-facial relèvent de la relaxa-tion profonde, le bruxisme bien sûr mais aussi deshabitudes nocives. L’arrêt de ces parafonctions estindispensable pour obtenir l’automatisation pérennedes bonnes postures et praxies linguales, labiales, ju-gales et ventilatoires, et pour éviter une récidive desdouleurs de la sphère oro-maxillo-faciale ou des dys-morphoses.

Si les injections de toxine botulique peuvent êtreune solution dans les cas de bruxisme, d’autres al-ternatives à ce traitement existent. La rééducationmyofonctionnelle permet de relâcher les temporaux,les masséters et les ptérygoïdiens. La relaxation pro-fonde globale est aussi un traitement de choix dansles cas de bruxisme, les patients deviennent auto-nomes après avoir appris la technique du « trainingautogène de Schultz » [26] et les résultats sont ainsidurables.

Il existe beaucoup de techniques de relaxation.Notre préférence va aux méthodes de Jacobson,de Wintrebert et surtout au « training autogène deSchultz ».

– La technique de Jacobson, utilisant l’alternancede contractions et de relâchements, permet deprendre conscience de l’état de tension muscu-laire. Elle est plus utilisée chez l’enfant, car elleest simple et facilement mise en place au coursd’une séance de rééducation linguale. Les exer-cices peuvent être facilement reproduits à la mai-son, sans aide particulière.

– La méthode Wintrebert est une méthode à basede petits ballotements qui a l’inconvénient d’être« passive ». La personne ne peut donc pas s’en-traîner seule à la maison. Elle peut toutefois êtretrès intéressante pour démarrer une relaxationchez l’enfant. Elle permet, comme la méthodeJacobson d’arriver progressivement au trainingautogène de Schultz.

– Le training autogène de Schultz est directe-ment proposé chez l’adulte. Il permet au pa-tient, en une quinzaine de séances, d’atteindreune relaxation profonde, n’importe où, n’importequand, sans l’aide de rien ni de personne. Cettetechnique se déroule en plusieurs étapes, dites« expériences » : lourd ou pesanteur, chaleur,fonction cardiaque, fonction respiratoire, fonc-tion abdominale et surtout la conscience et le re-lâchement de la tête, du visage, de la mandibuleet de la langue. Ces dernières expériences per-mettent de détendre les muscles cervicaux, mas-ticateurs, supra- et infra-hyoïdiens. En relaxationprofonde réussie, même chez les personnes ayantune malposition linguale, la langue se retrouve enposition physiologique.

Exemples de cas cliniques

– Cas n◦ 1 : une femme, ayant des antécédents deDAM, mais sans limitation d’ouverture buccale,consulte dans le cadre d’un blocage en fermeturede 1 cm. Elle dit que cela a commencé quand ellea appris que son mari la trompait. Elle ne peutpas « avaler » ça ! La rééducation a commencé parun apprentissage de relaxation qui a très bien ré-solu le problème.

– Cas n◦ 2 : un patient consulte pour des dou-leurs des ATM depuis plusieurs mois, date à la-quelle il a eu un choc émotionnel important.Sa malposition linguale, qui jusque-là, ne l’avaitpas gêné, devient problématique. De plus, il serreles dents toute la journée. La pratique quoti-dienne, seul, de la relaxation profonde, appriseprogressivement en séance, lui a permis dans un

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premier temps d’être soulagé. La rééducation desdyspraxies linguales, faite en parallèle d’un trai-tement occlusal, a redonné un équilibre à sa mâ-choire et pérennisé les résultats, il n’est plus gênépar sa langue.

– Cas n◦ 3 : malgré un traitement occlusal parfai-tement réussi, une patiente souffrait encore detensions musculaires importantes au niveau de samâchoire et des cervicales, aggravées à chaque si-tuation difficile. Après un bilan kinésithérapiquene montrant aucune dysfonction linguale, il luia été proposé d’apprendre le training autogènede Schultz. En quelques semaines, ses douleursavaient disparu. Deux ans plus tard, elle revientau cabinet pour une rééducation tout autre ; ellepratique toujours régulièrement la relaxation etgère parfaitement toutes les situations « à risque »et ne ressent plus de gêne ni de douleur maxillo-faciale.

– Cas n◦ 4 : une patiente consulte pour une dé-glutition difficile, une langue gênante, une dif-ficulté à parler longtemps. Après la rééducationlinguale, l’amélioration était nette, mais pas com-plète. C’est le training autogène de Schultz qui apermis à cette patiente de trouver un confort etune nouvelle aisance pour s’exprimer en public.

– Cas n◦ 5 : après six mois de rééducation or-thophonique en vain, et trois mois de rééduca-tion oro-maxillo-faciale par un kinésithérapeute,une patiente était capable de réaliser parfaitementtous les exercices et praxies de langue, lèvres,ventilation et avait une posture globale correcte,mais aucun automatisme ne s’installait ; dès queson orthodontiste supprimait le port d’élastiquesla nuit, sa proalvéolie récidivait en quelques joursmalgré le traitement multi-attache. Son refus depratiquer la relaxation dura encore deux mois,malgré les encouragements et motivations detous ses thérapeutes, avant qu’elle ne s’y mette.Ses tensions étaient telles que l’apprentissage aété difficile et les réactions vives. Mais en troismois de pratique assidue, ses parafonctions noc-turnes ont cessé et elle a pu être enfin débaguée.Sa reconnaissance est actuellement au-delà dela réussite de son traitement orthodontique car,autonome avec le training autogène de Schultzqu’elle continue à pratiquer, son comportementcorporel général (qualité du sommeil, crispationslors de rapports humains difficiles au travail ou

dans la vie privée, maux de ventre avant desréunions importantes, etc.) s’est modifié incons-ciemment face aux situations de stress, et sa vieen général en a été facilitée.

Les résultats de la relaxation ne sont plus à prou-ver. Et ses effets sont durables. Le cerveau est « infor-mable » et donc « déformable ». Il peut donc se re-conditionner à long terme par l’apprentissage. C’estla « plasticité cérébrale » [7–9]. La relaxation pro-fonde est donc un outil incontournable dans la ré-éducation myo-fonctionnelle oro-maxillo-faciale.

4. Conclusion

Alors qu’il est d’une logique évidente pour les or-thopédistes, qui remettent droit les membres et lerachis, d’intégrer dans leurs plans de traitement la ré-éducation kinésithérapique visant à donner un équi-libre musculaire fonctionnel à leur patient, on peutse demander pourquoi ce travail d’équipe reste en-core trop rare dans le monde de l’orthodontie et dela chirurgie orthognatique. Les dents et la mâchoireseraient-elles soumises à d’autres règles ?

L’alignement dentaire et l’équilibre occlusal re-cherchés par les traitements orthodontiques ouortho-chirurgicaux sont en lien direct avec l’équi-libre musculaire de la langue, des muscles peauciers,des muscles masticateurs, des muscles posturauxdu corps entier et les fonctions de la sphère oro-faciale. Faire l’économie de la gestion des musclesdans ces plans de traitement n’est pas mettre toutesles chances de réussite du côté du patient. Il doitabsolument être informé au début de sa prise encharge orthodontique qu’il y aura nécessité de mo-difier son comportement lingual, et peut-être plus,en fonction du bilan. Certains appareils orthodon-tiques peuvent, dans les cas simples, rétablir les fonc-tions oro-faciales physiologiques, mais un complé-ment par la rééducation est souvent nécessaire etdans certains cas indispensable. Certes, d’autres ap-proches sont possibles, dont l’affaiblissement mus-culaire par injection de toxine botulique dans cer-taines indications. Mais, la rééducation, basée sur laphysiologie neuro-musculaire, permet de rétablir unéquilibre entre les muscles agonistes et antagonistesen en étirant et relâchant certains et en renforçantd’autres, tout en intégrant ce travail musculaire ana-lytique dans les chaînes musculaires du corps entier.

Girard M., Leroux C. Gestion des muscles et des fonctions par le kinésithérapeute 111

Cette rééducation spécialisée, oro-myofonction-nelle, permet d’obtenir un résultat fonctionnel, es-thétique et pérenne.

Certes, la rééducation demande du temps à tousles acteurs du traitement.

Elle demande de prendre le temps de prescrireet de motiver le patient en lui expliquant pourquoiil est nécessaire de changer sa façon d’avaler sa sa-live par exemple ou d’apprendre à respirer par le nezpour le bon déroulement de son traitement.

Le kinésithérapeute doit motiver, expliquer et en-courager le patient à de nombreuses reprises, tout aulong de la rééducation, et lui donner envie de faire sarééducation.

Le patient doit compter environ 20 séances d’unedemi-heure avec une fréquence décroissante. La du-rée de la rééducation est généralement compriseentre 4 et 18 mois.

Cette rééducation, à la portée de tous, est unatout pour le patient. Il s’approprie les changements,les accompagne et, en comprenant et en modifiantses dysfonctionnements, devient ainsi acteur de sontraitement ortho-chirurgical.

La pratique seule des exercices musculaires estinsuffisante. L’intégration, l’installation et l’automa-tisation des bonnes postures et praxies linguales, la-biales, jugales, ventilatoires et mandibulaires sont laclé d’une rééducation réussie avec des résultats pé-rennes. L’apprentissage et la pratique quotidienne dela relaxation profonde, du type training autogène deSchultz, sont dans certains cas indispensables à laréussite du traitement global.

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