gastroparésie: aspects cliniques et nouvelles modalités thérapeutiques s bruley des varannes...
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Gastroparésie:Aspects cliniques
et nouvelles modalités thérapeutiques
S Bruley des Varannes
Symposium « Les Troubles Fonctionnels Digestifs »ALGER 25 avril 2010
Gastroparésie : généralités
Prévalence• Symptômes de gastroparésie ≤ 4%• Diabétiques
- 5-12% des patients ont des symptômes- 30-50% retard de VG
• Dyspeptiques- 25-50% retard de VG ou symptômes
Etiologies des gastroparésies
Soykan et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404
Gastroparésie : causes médicamenteuses
√ Anticholinergic agents√ Antidepressants√ ß-adrenergic agonists√ Calcium channel blockers√ Ganglion-blocking agents√ Levodopa√ Nicotine√ Octreotide√ Opiates√ Tranquillizers√ Vincristine
Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
La coordination antro-pyloro-duodénale : un facteur clef
La coordination antro-pyloro-duodénale
Phases
1 - Propulsion
2 - Evacuation et rétropropulsion
3 - Rétropropulsion et broyage
Koch et al. Dig Dis Sci 1999; 44: 1061-75
Anomalies neuromusculaires au cours de lagastropathie diabétique
Meal
BA
G V
OL
UM
E (
mL
)
TIME (min)
0 30 60 90 120
Vmax
Vmax
response duration
control volume100
500
300
700
0
200
400
600
La prise alimentaire induit une relaxation rapideet ample de l’estomac proximal
Relaxation gastrique post-prandiale dans la dyspepsie
1201059075604530150
300
200
100
0
ContrôlesDyspepsie
Temps (min)
∆V (mL)
*
** ** *****
Zerbib et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
Vidange Gastrique des différents nutriments
• Nausées – vomissements – plénitude post prandiale• Vomissements répétés tardifs (à distance du repas)• Symptômes de dyspepsie fonctionnelle
(chevauchements +++)• Médiocre corrélations clinico-fonctionnelles dans la
dyspepsie fonctionnelle.• Evaluation retentissement nutritionnel - qualité de vie
Gastroparésie : Aspects cliniques
Cinétiques de vidange gastrique des solides et des liquides
Gastroparésie : mesurer la vidange gastrique
• Scintigraphie : la référence• Isotope stable 13C octanoate• Ultrasonographique• IRM • SPECT• Capsule télémétrique SmartPill® • Marqueurs radio-opaques• EGG – Barostat – manométrie antro-duodénale
Breath test aux isotopes stables
• 13C-sodium octanoate solid• Absorption duodénale – foie – oxydation• Détection du 13CO2 air expiré
• Ratio 13CO2/12CO2
• Bonne reproductibilité diagnostique• Pas de superposition valeurs scinti/ valeurs BT
Single photon emission computed tomography (SPECT) images
Fasting Postprandial
IRM Repas marqué gadolinium
Gastroparésie : approche thérapeutique
prokinétiquesHygiène de vieSupport diététiques
antiémétiques analgésiques
Gastroparésie(>10% de rétention isotopique après 4h)
Gastroparésie : Hygiène de vieSupports diététiques
• Equilibre hydro-électrolytique - glycémique• Pauvre en fibres alimentaires - graisses• Fragmentation repas (4-6/j) – mixés / liquides• Solutions liquides nutritives • Activités physiques - post-prandiales ?
Gastroparésie : prokinétiques(30 min avant repas + coucher)
• Métoclopramide• Dompéridone• Erythromycine • Cisapride – Tegaserod• Futur ? :
- Antagonistes D2- agonistes sérotonine (itopride, sulpiride, rensapride, mosapride …)
- Agonistes des motilines R (azithromycine, mitemcinal, atilmotin, ghréline…)
- Autres (CCK1 antagonistes, Histamine blockers …)
Erythromycine : activité motrice gastro-duodénale. Neural receptor seems more
sensitive to erythromycin than muscle receptor
Coulie et al., Gut 1998;43:395-405
i.v. Erythromycin 40 mg i.v. Erythromycin 200 mg
Erythromycin Causes a Dramatic Increase in the Gastric Emptying Rate in Diabetic Gastroparesis
Healthy subjects
Placebo
Erythromycin 200 mg
Janssens et al., N Engl J Med 1990
Bruley des Varannes et al., Gastroenterology 1995;109:32-9.
Erythromycin Increases Proximal Gastric Tone
Gastroparésie : antiémétiques
• Phénothiazines• 5HT3 antagonistes• Anti-histamine H1
• Antidépresseurs TC faibles doses• Autres (cannabinoïdes, benzodiazépines, anti NK1…)
Gastroparésie : électrostimulation gastrique
Justificatifs Electrostimulation Gastrique
La prise en charge thérapeutique des gastroparésies est difficile, et l'efficacité des traitements médicaux dans les formes sévères est médiocre.
Dans la gastroparésie, il existe des anomalies de l'activité myoélectrique gastrique (dysrythmies, brady- tachy- gastrie, couplage électromécanique inconstant...).
Les ondes lentes déterminent le rythme des potentiels de pointe surajoutés
(responsables des contractions)
Stimulation électrique gastriqueIntérêts cliniques
La stimulation électrique antrale, permanente et à une fréquence supra-physiologique, peut modifier l'activité électro-mécanique gastrique. Chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements, la stimulation électrique antrale :
- réduit significativement la fréquence des vomissements- améliore la cinétique de VG chez quelques patients- améliore l'état nutritionnel (sevrage de nutrition artificielle)
et pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'une étude contrôlée (en cross over).
Procédure de stimulationProcédure de stimulation
Electrodes Electrodes corporéo-antralescorporéo-antrales
Fréquence de l’activité électrique gastrique
en réponse à la stimulation électrique chez le chien
00
11
22
33
44
55
66
baselinebaseline 3.03.0 4.54.5 9.09.0 20.020.0 30.030.0
Pacing frequencyPacing frequency
cycles/mincycles/min
FréquenceFréquence
(cycles/min)(cycles/min)
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Activité Contractile GastriqueActivité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electriqueen Réponse à la Stimulation Electrique
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
1 min
Activité mécanique gastrique basale
Activité mécanique gastrique 3 cpm
Activité mécanique gastrique 4,5 cpm
Activité mécanique gastrique 30 cpm
• Stabilité du rythme électrique de base
• Entraînement électro-mécanique aux fréquences de stimulation élevées
• Stimuli longsRégularisation rythme électrique de base
• Stimuli courtsRéduisent nausées-vomissements (médiation vagale)
Stimulation Electrique Gastrique - Synthèse
Etude pilote : ObjectifEtude pilote : Objectif
Evaluer la faisabilité et l'efficacité clinique de la stimulation électrique gastrique par des électrodes insérées dans la musculeuse antrale, et reliées à un stimulateur implanté, pendant une période d'un an chez des malades ayant une gastroparésie sévère
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Procédure de stimulationProcédure de stimulation
Stimulation Itrel III®Stimulation Itrel III®• • 12 c.p.m.12 c.p.m.• • 5 mA5 mA• • 2 x 330 ms (intervalle 70 ms)2 x 330 ms (intervalle 70 ms)
Electrodes corporéo-antralesElectrodes corporéo-antrales
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Malades étudiésMalades étudiés
Suivi
• • 38 patients 38 patients - 28 femmes, 10 hommes- 28 femmes, 10 hommes• • Age 36 ans (18-49)Age 36 ans (18-49)• • Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20)Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20)• • EtiologieEtiologie - - idiopathique idiopathique n = 24n = 24
- diabétique- diabétique n = 9n = 9- postchirurgicale - postchirurgicale n = 5n = 5
• • Implantation permanente Implantation permanente n = 33n = 33- exclusion en cours ou après phase 1- exclusion en cours ou après phase 1 n = 5n = 5
• • Suivi à Suivi à . 3 mois. 3 mois n = 25n = 25. 6 mois. 6 mois n = 22n = 22. 12 mois . 12 mois n = 23n = 23
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Effets de la stimulation électrique gastrique Effets de la stimulation électrique gastrique sur les vomissements* sur les vomissements*
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de WilcoxonMédianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
Vomissements/ Vomissements/ semainesemaine
stimulationstimulationtemporairetemporaire
n=38n=38
2020
00
1010
3030
4040
33 66 1212 moismois
n=25n=25 n=22n=22 n=19n=19
prépré postpost
** ** ** **
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
* : idem nausées* : idem nausées
Stimulation provisoire 3 mois 6 mois 12 mois
Patients * 34/38 21/31 22/30 15/29Améliorée 8 (24) 9 (41) 11 (50) 7 (47)Identique 17 (50) 11 (52) 8 (36) 6 (40)Ralentie 9 (26) 1 (5) 3 (14) 2 (13)
Effets de la stimulation électrique gastrique Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique isotopique des solides sur la vidange gastrique isotopique des solides
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Effets de la désactivation du stimulateurEffets de la désactivation du stimulateur
• • A 6 moisA 6 mois n = 26n = 26- Refus de désactivation- Refus de désactivation n = 1n = 1- Demande de réactivation < 1 sem- Demande de réactivation < 1 sem n = 7n = 7- Accentuation des symptômes- Accentuation des symptômes n = 8n = 8- Absence de modification- Absence de modification n = 8n = 8- Amélioration des symptômes- Amélioration des symptômes n = 2n = 2
• • Passage "spontané" en "off"Passage "spontané" en "off" n = 7n = 7- Réapparition des symptômes- Réapparition des symptômes n = 7n = 7
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Effets sur le poids et le traitement généralEffets sur le poids et le traitement général
• PoidsGain moyen à 12 mois (n = 23) : 8,7% (p = 0.007)
• Support nutritionnelEntéral Basal : n = 11 12 mois : n = 3Parentéral Basal : n = 3 12 mois : n = 2
• Prokinétiques - antiémétiquesProkinétiques Basal : n = 20 12 mois : n = 8Antiémétiques Basal : n = 13 12 mois : n = 8
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Conclusions
La stimulation électrique antrale permanente chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements :
- réduit significativement la fréquence des vomissements- améliore la cinétique de VG chez quelques patients- pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'études contrôlées (en cross-over).
FIN
Pharmacotherapy of GI motility disorders: present and future
√ Present√ Approved drugs : metoclopramide,
domperidone and cisapride√ Drugs that can be used: erythromycin (iv and
oral), leuprolide, octreotide, clonidine
√ Future√ CCKA antagonists (loxiglumide)√ Motilides (without anti-microbial effect)√ Agonists/antagonists of 5-HT receptors
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Protocole d'étude (2)Protocole d'étude (2)
ScintigraphieScintigraphieVomissementsVomissements
NauséesNausées
6 mois6 mois
"on""on"6 mois6 mois
"off""off"3 mois3 mois
"on""on"12 mois12 mois
"on""on"
Stimulation permanenteStimulation permanenteStimulation temporaireStimulation temporaire
ScintigraphieScintigraphieVomissementsVomissements
NauséesNausées
ScintigraphieScintigraphieVomissementsVomissements
NauséesNausées
ScintigraphieScintigraphieVomissementsVomissements
NauséesNausées
ScintigraphieScintigraphieVomissementsVomissements
NauséesNausées
ScintigraphieScintigraphieVomissementsVomissements
NauséesNausées
2 - 6 semaines2 - 6 semaines
pré-pré-
inclusioninclusionfin stimulation fin stimulation
temporairetemporaire
12 mois12 mois
Effets de la stimulation électrique gastrique sur les nausées
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
Nausées/ semaine
stimulationtemporaire
n=20n=20
2020
00
1010
3030
4040
3 6 12 mois
n=13n=13 n=8n=8 n=2n=2
pré post
** ** **
GEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.
Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique
100100
-100-100
00
5050
-50-50
% du T50% du T50100100
-100-100
00
5050
-50-50
SolidesSolides LiquidesLiquides
33 66 1212 moismois
stimulationstimulationtemporairetemporaire
n=21n=21 n=11n=11 n=9n=9 n=3n=3
33 66 1212 moismois
stimulationstimulationtemporairetemporaire
n=16n=16 n=9n=9 n=8n=8 n=3n=3
% du T50% du T50
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de WilcoxonMédianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
**
GEMS Study GroupGEMS Study GroupDigestion 2002:66:204-12.Digestion 2002:66:204-12.
Stimulation
Short-pulse
Long-pulse
Short-pulse train°
Width(ms)
0,3
500
2000*
Amplitude(mA)
2
4
10
Frequency(cpm)
20
10%>ECA
14
° via acupuncture points* pulse 500 s - frequency of the pulses in each train : 25 Hz
Methods of Electrical Stimulation
Chen et al. Gastroenterology 2003;124:401-9.
Familoni et al Dig Dis Sci 1997Familoni et al Dig Dis Sci 1997
00
1010
2020
3030
4040
5050
Pacing frequencyPacing frequencycycles/mincycles/min
baselinebaseline 3.03.0 4.54.5 9.09.0 20.020.0 30.030.0
Motility indexMotility index(relative units)(relative units)
* p<0.05
* *
Activité Contractile GastriqueActivité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electriqueen Réponse à la Stimulation Electrique
Diabetic Diabetic gastropathygastropathy
Failure of fundic relaxation
Lack of antro-duodenal coordination
Gastric dysrhythmia
Gastroparesis
Antral hypomotility
Antraldilation
Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
Mesure du tonus de l’estomac proximal par le barostat