PLAN

I. DEFINITION/ GENERALITES.II. RAPPEL ANATOMIQUE.III. ETIOPATHOGENIE.IV. CLINIQUE : TDD: fracture nasale isolée

A- interrogatoire .B- inspection .C- palpation .D- examen rhinologique .E- bilan radiologique

VII. FORMES CLINIQUES:A) FORMES ANATOMO-CLINIQUES.B) FORMES SYMPTOMATIQUESC) FORMES ASSOCIÉESD) FORMES SELON L’ÂGE

D) FORMES SÉQUELLAIRES :VII. TRAITEMENT.VIII. CONCLUSION.

La pyramide nasale est une portion oeste-ocartilagineuse medio- faciale saillante .elle est exposée aux traumatismes divers.

Les traumatismes naseaux constitue un motif de consultation fréquent en matière d’urgence d’ORL.

les traumatismes peuvent être violents entraînant des lésions importantes tel que : un enfoncement de la pyramide nasale, fracture naso-orbitaire , et fronto-orbitaire dont le traitement est chirurgicale .

Devant tous traumatisme facial, il faut faire un bilan lésionnel clinique et radiologique.

Seul un traitement précoce et adéquat permet d’éviter les déformations inesthétiques du nez et éventuelle gène fonctionnelle.

A) constitution:Constituée d’une portion osseuse et une portion

cartilagineuse.

1-Portion osseuse: La portion osseuse représente le tiers, voire la moitié

supérieure dela pyramide nasale. Elle est constituée de trois éléments

osseux : l’osnasal, le processus frontal du maxillaire et l’os frontal.

L es os nasaux sont des lames osseuses paires et symétriques, minces et fragiles. Ils reposent en arrière et latéralement sur les processus frontaux des maxillaires ( zones de résistance) ; En haut, ils s’engrènent au niveau de l’échancrure nasale de l’os frontal. Celle-ci se prolonge par l’épine nasale (zone extrêmement résistante).

2-Portion cartilagineuse:La portion cartilagineuse est formée du cartilage

latéral du nez, descartilages alaires et du cartilage septal qui

participe à la statique dela pyramide nasale.Les cartilages peuvent être fracturés ou

désolidarisés de leurs attaches osseuses.

Le nez est subdivisé en 06 parties : 1- un sommet supérieure ou racine du nez : zone de jonction entre le rebord orbitaire et la glabelle frontale.2- arrête nasale ou dorsum : sépare les 02 faces latérales comprend 03 étages: ▪ étage sup. osseux . ▪ étage moy. Cartilagineux (union du cartilage septal et latéraux). ▪ étage inf. lobule du nez.3- pointe du nez ou lobule du nez saillie cartilagineuse constitué par l’adossement des dômes alaires .4- orifices narinaires : situés à la base de la pyramide nasale .5- columelle ou sous cloison : séparant les 02 orifices narinaires .6- Aille du nez : limite en dehors les narines .

C) RAPPORTS :- En haut et en dehors arcade sourcillaire et la glabelle .→- Latéralement vers le haut ligament palpébral int. et le sac lacrymal.→- En bas palais osseux .→- En arrière les fosses nasales .→

- les artères proviennent de l’artère faciale .- les veines : le réseaux est riche au niveaux du

lobule se draine vers les veines facial et angulaire .

- les lymphatiques : se dirige vers la chaîne jugulaire avec relais sous maxillaire et parotidien.

E) INNERVATION SENSITIVE Par les branches du nerf naso ciliaire

1- L’age : le pic se situe entre 15 et 25 ans .2- sexe : les traumatismes nasaux sont plus

fréquent chez le sexe masculin .3- Circonstances étiologiques :- Rixes :sont au premier plan .- Accidents de la voie publique :ont diminué en

fréquence et en gravitéavec le port de la ceinture de sécurité et

l’équipement généralisé decoussins gonflables. Les piétons et les

usagers de deux roues sont,eux, particulièrement vulnérables .- Accidents du sport .

Les fractures nasales concernent à la fois l’auvent nasal et le septum.On distingue pour l’auvent nasal des fractures non déplacées et des fractures

déplacées. Le déplacement varie selon la vitesse, la force etla direction de l’impact. a IMPACT LATÉRAL :→C’est la forme la plus fréquente

■ Conséquences sur l’auvent osseux :Selon l’importance du choc, on distingue :

– l’enfoncement unilatéral : un seul os propre est enfoncé. L’arêteNasale reste alignée sur la ligne médiane .

– la scoliose nasale : l’arête est déviée avec une angulation de l’arêteà l’opposé de l’impact. La pointe reste médiane .– le nez couché : la cloison se rompt, entraînant un déplacement ducôté opposé de la pointe.

- La fracture peut être isolée, parfois révélée par un hématome de cloison. Le déplacement est responsable d’une déviation de la pointe en cas de fracture du septum cartilagineux.- Le septum osseux, quant à lui, est fracturé dès qu’il y a une déformation de la pyramide osseuse. b IMPACT FRONTAL→ :

→ Impact direct antéropostérieur: ■ Conséquences sur l’auvent osseux: On distingue : – la fracture dite en « marche d’escalier ». – les fractures comminutives. – les dislocations orbito nasales . ■ Conséquences sur le septum Quand il se produit une fracture septale, elle est volontiers verticale .

A) INTERROGATOIRE DU BLESSÉ :Il précise les circonstances du traumatisme. Les circonstances

informentsur le degré de violence du choc, sur la vitesse relative et la

directionde l’impact (accident de la voie publique, du travail ou de sport,

rixe).On recherche en particulier :– des antécédents de traumatisme nasal ;– une pathologie associée ;– l’existence de traitements : anticoagulants, anti-inflammatoires.B) L’inspection : L’inspection du patient de face, de profil, recherche :– une déformation.. On peut s’aider d’une photographie, d’unepièce d’identité si l’on en dispose. Cette déformation est parfoisnoyée dans l’oedème, l’hématome. On apprécie l’axe de la pyramide,sa symétrie, la projection de la pointe selon une ligne médiane deprojection partant du milieu du front, passant par la pointe du nezjusqu’au milieu du menton ;– une plaie, qui détermine une fracture ouverte ou fermée ;– une épistaxis déglutie dans la cavité buccale .

C) Palpation externeElle est douce, prudente et est réalisée par

un opérateur ganté, avec l’index et le pouce vaselinés permettant un glissement doux et atraumatique. Cette palpation est souvent plus utile que l’inspection du fait de l’oedème rapidement considérable. On recherche :

– un point douloureux. – un décrochage . – une asymétrie . – une crépitation signant un

emphysème.

E) Bilan radiologique : radiologie standard :→ intérêt médicolégal . – cliché « os propres du nez ». Il est réalisé de profil strict, centré sur le bord inférieur des orbites. – l’incidence de Blondeau, ou « nez-menton-plaque » →déplacement latéral .D’autres incidences ont été décrites : – l’incidence de Gosserez. – l’incidence de Hirtz . – l’incidence de Burnetti . La tomodensitométrie (TDM) :→Si le traumatisme est grave, la tomodensitométrie (TDM) permet, outre le diagnostic de fracture nasale, de réaliser le bilan des lésions craniofaciales

A) FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES : ■ Lésions osseuses : Il peut s’agir : – D’une atteinte isolée d’os propre qui réalise un enfoncement ou une extériorisation de l’os propre ou de son fragment.

– D’une fracture de l’épine nasale antéro-inférieure par choc direct : se traduit par une douleur nette au niveau de la columelle, un hématome du cul-de-sac gingival au niveau du frein de la lèvre supérieure, parfois associé à un traumatisme

dentaire incisif. – D’une fracture ouverte dès qu’il existe une effraction cutanée en regard de la

fracture. ■ Lésions cartilagineuses : ● fracture de Chevalet : - C’est une fracture septale verticale isolée souvent due à un choc sur la pointe du

nez - Elle s ’étend de l’extrémité antérieure des os propres à l’épine nasale du

maxillaire . - Le bord postérieure du fragment antérieure est luxé dans une fosse nasale alors

que le fragment postérieure reste fixé à la cloison osseuse . ● fracture de Jarjavay : - C’est une fracture horizontale du septum avec luxation du cartilage quadrangulaire

dans la fosse nasale responsable d’une obstruction nasale unilatérale → L’inspection objective une déviation de la pointe, une asymétrie des orifices

narinaires et, habituellement, un hématome de cloison. – D’autres lésions concernent les cartilages triangulaires par leur désinsertion de

l’os propre ; et les cartilages alaires qui peuvent réaliser un « coup de hache » au niveau

de la crus latérale.

- L’épistaxis, lors d’un traumatisme nasal, est fréquente et se tarit souvent rapidement. Cependant, son abondance ou sa persistance doivent faire suspecter une lésion vasculaire : ● En cas d’hémorragie haute vaisseaux issus du système →ethmoïdal ● en cas d’origine basse du saignement vaisseaux issus des →branches de l’artère maxillaire interne■ Formes respiratoires : obstruction nasaleLa sensation d’obstruction nasale majeure unilatérale peut être le témoin d’une fracture septale. Elle conduit systématiquement à larecherche d’un hématome de cloison.■ Formes avec rhinorrhée aqueuse :Reste rare, elle doit faire suspecter une lésion basicrânienne comme unebrèche ostéoméningée par impaction ou une fracture irradiée.

Un traumatisme de la pyramide nasale, ne doit pas faire négliger la recherche de lésions associées.

■ Formes associées à une lésion de la région craniofacialeSont fréquente association en raison del’étroitesse des rapports entre ces différentes structures. On peut

les schématiser en lésions médiofaciales et latérofaciales. → les lésions médiofaciales associées, on distingue :

– les lésions du tiers supérieur de la face par atteinte du bandeau frontal ;

– les lésions du tiers moyen de la face où la fracture nasale s’intègre dans un ensemble plus complexe :

● atteinte du complexe fronto-naso-maxillo-ethmoïdo-frontal . ● disjonctions faciales où existe un trouble de l’articulé dentaire associé . – les lésions du tiers inférieur de la face avec fractures dentaires

ou mandibulaires.

→ Des lésions latérofaciales : les associations les plus fréquentes étant naso-orbitaires :

il existe trois fragments : - un fragment médian constitué par les os propre du nez

s’impactant en arrière dans les fosses nasales . - et deux fragments latéraux se déplaçant en dehors et \ ou en

dedans en fonction du choc . ● la clinique : - un hématome , une diplopie et une hypoesthésie

- dystopie canthale interne : télécanthus par éloignement de l’œil , épicanthus par

arrondissement de l’angle interne de l’œil , ectropion par relâchement de la

tension de l’orbiculaire. - oblitération des voies lacrymales - parfois par un emphysème sous-cutané si le

patient s’est mouché. ● un bilan tomodensitométrique s’ impose .

D) FORMES SELON L’ÂGE :■ Formes du nouveau-né :Le traumatisme nasal est une complication classique lors des

accouchements dystociques.La pyramide osseuse et le septum peuvent être touchés isolément. Le nez apparaît alors dévié. Cette fracture ne doit pas être

méconnue et doit faire l’objetd’un traitement orthopédique immédiat, sous peine de persistance

et d’aggravation de la déformation avec la croissance.■ Formes de l’enfant : le nez de l’enfant est petit, en situation plus basse que l’adulte,

donc moins proéminent et présentant moins de risque traumatique. La portion dominante de sa structure est cartilagineuse. La croissance n’est pas terminée et les noyaux restent exposés.

De ce fait, une fracture du nez de l’enfant passe souvent inaperçue . Les lésions de la cloison sont probablement très sous-estimées. Elles sont observées essentiellement au stade séquellaire à l’âge adulte.

■ Formes du sujet âgéElles sont fréquemment comminutives, en relation avec la fragilité

osseuse des personnes âgées.D) FORMES SÉQUELLAIRES :- Sur le plan externe, on observe sur le plan osseux soit des

cals inesthétiques (médian ou latéral), .- Du point de vue cartilagineux, on observe volontiers une

déviation de pointe, une asymétrie de pointe. - Au plan de la structure interne, la cloison nasale peutprendre tous les aspects malformatifs avec des déformations

très importantes et complexes obstruant la filière nasale. Une perforation septale n’est pas rare, témoin d’un hématome de cloison négligé ou passé inaperçu.

A) BUTS :- Rétablir l’anatomie la plus proche de la normale .- Prévenir les complications inesthétiques et les troubles

fonctionnelles surtout lacrymales .B) MOYENS :

→ Médical : - antalgique , anti-inflammatoire ; surveillance . - méchage .

→ Orthopédique : - Réduction . - Contention .

→ Chirurgical : - Réduction à ciel ouvert . - Contention : embrochage endonasal .

A) C) INDICATION : 1- fracture stable : traitement simple purement orthopédique . 1-a) fracture sans déplacement : surveillance clinique d’un éventuelle

hématome de la cloison nasale au deuxième jour du traitement incision et évacuation de l’hématome + ATB

2-b) fracture avec déplacement : ● les fractures simple sont réduite orthopédiquement en commençant

par l’os nasal enfoncé grâce à des manœuvres internes aidé d’une pince de Claude martin ou simple ciseau mousse protégé . L’auvent nasal en valgus est replacé par simple pression digitale contrôlé par l’instrument endonasal ; en varus ,c ’est l’instrument qui vas déplacé l’auvent

- la stabilité d’une telle réduction doit être contrôlée par palpation douce .

- la contention est assurée par un léger méchage ,et la protection externe par une attelle plâtrée .

● les fractures complexes avec déviation septale et les fractures de la cloison de type Jarjavay ou Chevalet peuvent bénéficier du même traitement si la réduction de la cloison est stable .

- la cloison est réduite par des manœuvres instrumentales à la pince d’Ashe .

- la stabilité d’une telle réduction est essentielle car une déviation de la cloison persistante est responsable d’un déplacement secondaire et d’un nez dévié post-traumatique

─ 3-Quand les traiter ? ─ Le traitement des fractures du nez doit être réalisé en urgence dans trois

circonstances : • en cas de fracture ouverte . • en cas d’hématome de cloison . • en cas d’épistaxis grave.

─ En dehors de ces cas, le délai idéal de réduction se situe entre 5 et 14 jours. Ce délai permet une diminution de l’oedème et facilite sl’appréciation de la déformation et de la correction apportée.

a- Nouveau-né ─ La déformation nasale peut se réduire spontanément si non une réduction orthopédique est requise réalisée immédiatement avec un élévateur, surtout si elle entraîne une gêne respiratoire évidente

─ Le méchage est à proscrire afin de ne pas gêner la respiration nasale du

nouveau-né.b- EnfantChez le jeune enfant, l’anesthésie générale est la règle. On réalise

une réduction à foyer fermé avec un résultat éventuellement incomplet sans exclure la possibilité de réaliser un geste chirurgical complémentaire : septoplastie ou rhinoseptoplastie à distance de la période de croissance.

4- traitement des fractures naso-orbitaires : - est toujours chirurgicale . - les voies d’abords sont : • voie périorbitaire continue ou discontinue . • voie bicoronale . • voie translésionnelle utilisant les plaies cutanées .