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Ministère de la Culture et des Communications de 7

Formulaire de présentation d’un projet

APPEL DE PROJETS APPROPRIATION DU NUMÉRIQUE EN CULTURE DANS LES RÉGIONS DE L'OUTAOUAIS, DE L'ABITIBI-TÉMISCAMINGUE ET DU NORD-DU-QUÉBEC

1. Identification

2. Description du projet

Nom de l’organisme :

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) au Registraire des entreprises :

Discipline ou secteur d’activité :

Adresse du siège social : Code postal :

Nom de la personne responsable de la demande :

Fonction :

Téléphone : Poste : Courriel :

Titre du projet :

Date prévue de réalisation Du (année-mois-jour) : Au (année-mois-jour) :

Coût total du projet : Montant de l’aide financière demandée :

Description du projet (résumé) :


2. Description du projet (suite)

Contexte et justification :

Objectifs :

Secteur et champ d’intervention visés par le projet

Liste des partenaires associés au projet

Secteur d’intervention :

Champ d’intervention :

1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

6 :

7 :

8 :

9 :

10 :


2. Description du projet (suite)

Équipe de réalisation

Nom Fonction Organisation

1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

6 :

7 :

8 :

9 :

10 :

Expérience et compétences de l’équipe de réalisation :

3. Données

Durée du projet (nombre de semaines) :

Nombre de personnes équivalentes temps complet (ETC) qui seraient affectées au projet :

Nombre d’heures de bénévolat prévues pour la réalisation du projet (s’il y a lieu) :

Pourcentage du projet réalisé en sous-traitance (s’il y a lieu) :


Revenus

Subventions (provenance) Aide confirmée Somme prévue ($)

Municipalité (préciser)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Instance ou organisme régional (préciser)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Gouvernement provincial (préciser)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Gouvernement fédéral (préciser)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Autres (préciser)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Sous-total A

Identification des autres partenaires (préciser) Aide confirmée Somme prévue ($)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Sous-total C

Organisme demandeur Aide confirmée Somme prévue ($)

Participation financière : Oui Non

Services : Oui Non

Sous-total B

Total des revenus ( A + B + C )

4. Budget


4. Budget (suite)

Dépenses

Dépenses admissibles Description Somme prévue ($)

Main d’œuvre incluant les avantages sociaux

Location d’équipement ou de locaux

Achat de matériel ou d’équipement

Étude et expertise-conseil

Sous-traitance

Promotion

Déplacement

Administration

Frais imprévus

Autres (préciser)

Sous-total D

Dépenses non admissibles (préciser) Description Somme prévue ($)

Sous-total E

Total des dépenses ( D + E )


5. Retombées du projet

Retombées escomptées dans le secteur d’intervention visé :

Retombées escomptées sur le territoire visé, notamment auprès de la population :

6. Documents numérisés à joindre au formulaire de demande

7. Signature

8. Envoi de votre formulaire

Formulaire du budget

CV des membres de l’équipe du projet ou notices biographiques

Calendrier de réalisation

États financiers les plus récents (s’il s’agit d’un organisme)

Résolution adoptée par les autorités compétentes sur la demande d’aide financière et sur le mandataire (s’il s’agit d’un organisme)

Lettre d’engagement des partenaires (pour l’aide financière confirmée)

J’ai pris connaissance des critères d’admissibilité et des règles applicables pour l’appel de projets. J’accepte les conditions du programme et je conviens de respecter la décision du comité. Je confirme que les renseignements fournis à l’appui de la présente demande d’aide sont exacts et complets.

Remplir le formulaire, joindre les documents requis numérisés et les transmettre par courriel, au plus tard le 15 janvier 2019, en inscrivant dans l’objet du courriel « Appel de projets – Numérique ».

Renseignements : 819 763-3517, poste 229

Signature : Date (année-mois-jour) :

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