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REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL ------------------ N° ------------------------ /MESRS/DB FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE D'ETUDES HORS CÔTE D'IVOIRE ANNEE UNIVERSITAIRE 2014 - 2015 MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE SOUS DIRECTION DES BOURSES HORS CÔTE D'IVOIRE ---------------------------- B.P. V 151 ABIDJAN TEL : 20 - 32 - 32 - 50 FAX : 20 - 32 - 75 - 53 E-mail : [email protected] TOUT DOCUMENT ECRIT DANS UNE LANGUE AUTRE QUE LE FRANCAIS DOIT ETRE OBLIGATOIREMENT TRADUIT FAUTE DE QUOI VOTRE DOSSIER SERA REJETE

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REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE

UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL

------------------

N° ------------------------ /MESRS/DB

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE D'ETUDES HORS CÔTE D'IVOIRE

ANNEE UNIVERSITAIRE

2014 - 2015

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT

SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

SCIENTIFIQUE

SOUS DIRECTION DES BOURSESHORS CÔTE D'IVOIRE

----------------------------

B.P. V 151 ABIDJANTEL : 20 - 32 - 32 - 50FAX : 20 - 32 - 75 - 53

E-mail : [email protected]

TOUT DOCUMENT ECRIT DANS UNE LANGUE AUTRE QUE LE FRANCAIS DOIT ETRE OBLIGATOIREMENT TRADUIT

FAUTE DE QUOI VOTRE DOSSIER SERA REJETE

A DEPOSER

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT OBLIGATOIREMENT

DE BOURSE D'ETUDES HORS COTE D'IVOIRE A LA DIRECTION DES

ANNEE UNIVERSITAIRE 2013- 2014 BOURSES

CADRE RESERVE A LA DB

PHOTO

Code bourse ICI

IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT

SERIE DU BAC N° AU BAC ANNEE D'OBTENTION DU BAC

NOM

PRENOMS

GENRE (M/F) NATIONALITE DATE DE NAISSANCE(Jour Mois Année)

LIEU DE NAISSANCE

ADRESSE A L'ETRANGER (Pays, Ville, Adresse Postale, e-mail et N° cellulaire)

Pays : Ville :

Adresse postale :

Numéro de Compte Bancaire :

E-mail / N° cellulaire - téléphone :

Année Univers. Niveau d'études et Filière Diplôme (s) Etablissement Moyenne Mentions

CURSUS UNIVERSITAIRE (Cursus à définir à partir de la 1ère

attribution de bourse Hors de la Côte d'Ivoire)

A REMPLIR AVEC PRECISION SANS RATURE NI SURCHARGE

Je soussigné, certifie sur l'honneur exactes toutes les déclarations ci-dessous. En cas de faux

renseignements, ma demande sera rejetée sans recours possible.

Date : - - Signature du candidat(Jour Mois Année)

J'envisage à compter de la rentrée universitaire prochaine (2014-2015) les études suivantes :

NIVEAU D'ETUDES (Ex : 1ère

, 2ème

, 3ème

année, etc)

SPECIALITE

DIPLOME PREPARE

ETABLISSEMENT

DUREE DE LA FORMATION OU DU DIPLOME PREPARE (mois ou année)

Avis du SERVICE ETUDIANT de L'AMBASSADE DE COTE D'IVOIRE

Signature et cachet

Ex : (Master 2 Recherche, Master professionnel, Doctorat, PhD, DECF, Ingénieur, etc...)

(TOURNEZ SVP)

NB : - Renseignez soigneusement et précisément tout ce qui vous

est demandé comme informations.

Un formulaire mal rempli peut faire l'objet de rejet.

- Joindre une attestation d'inscription et une facture

proformat des frais d'inscription ou de scolarité

de l'année 2014-2015, et votre rélevé de compte bancaire

(RIB)

ATTENTION!

N’attendez pas la fin de la commission de renouvellement des bourses hors Côte d’Ivoire pour remplir votre fiche. Car passé

ce délai, aucun recours ne sera possible.Le renouvellement de la bourse n’est pas systématique d’un

cycle à un autre ou d’un diplôme à un autre. Les étudiants en fin de cycle qui veulent entamer un autre

cycle, sont priés de faire une nouvelle demande d'attribution de bourse hors Côte d’Ivoire.

REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE

UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL

Cette fiche est strictement confidentielle. Elle ne peut être remplie que par les autorités académiques de l'institution

d'accueil de l'étudiant. Elle doit être adressée au service étudiant de l'Ambassade de Côte d'Ivoire dans le pays d'accueil,

sous pli fermé

(Adresse postale ou géographique et tél.) : ………………………………………………………………………………………………………………

UNIVERSITE ou ECOLE : ………………………………………………………………………………………………………………

UFR ou DEPARTEMENT : ………………………………………………………………………………………………………………

Quelle est la date de la première inscription de l'étudiant? ……………………………………………………………………………

Quel est le niveau d'études actuel et la spécialité de la formation de l'étudiant? ……………………………………………………………………………………………

Quelle est la durée de la formation de l'étudiant? ……………………………………………………………………………………………………………………..

Quel est le Thème du Mémoire ou de la Thèse de l'étudiant? ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Quel type d'examen l'étudiant prépare ?………………………………………………………………………...………………………………(examen de passage en classe supérieure, examen de fin de formation, soutenance de mémoire ou de Thèse de fin de cycle)

NB : La durée des études sus mentionnée sera prise en compte par la commission lors des délibérations :

Prière donner les informations sur le cursus académique de l'étudiant(e) et sa conduite durant l'année en cours:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Prière faire un bref résumé sur l'évolution du travail de recherche de l'étudiant (étudiant doctorant uniquement)

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nom et prénom de l'encadreur ou de l'autorité académique ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Contact : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….Signature

Cachet de l'Etablissement ou de l'Université

------------------

FICHE CONFIDENTIELLE *

RESERVE STRICTEMENT A L'ETABLISSEMENT

RESERVE A L'ENCADREUR ET AUX AUTORITES ACADEMIQUES

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT

SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

SCIENTIFIQUE

SOUS DIRECTION DES BOURSESHORS CÔTE D'IVOIRE

----------------------------

B.P. V 151 ABIDJANTEL : 20 - 32 - 32 - 50FAX : 20 - 32 - 75 - 53

E-mail : [email protected]

* Prière de nous scanner la fiche dûment remplie, à l'adresse e-mail ci-dessus