Mesures de contrôle de coût et nouveautés dans l’administration des régimes d’assurance

collectiveLa gestion d’un regime d’assurance collective: Partie #4

Les objectifs d'apprentissage Permettre de mieux comprendre le contexte actuel et

l’évolution des réclamations en assurance médicaments; Comprendre comment le gouvernement du Québec tente

de reprendre le contrôle sur les coûts des soins médicaux; Comprendre comment les régimes privés sont touchés par

les mêmes impératifs et défis que le régime public et comment faire face à ces défis et tendances.

Permettre de faire un comparatif entre en un régime privé et le régime assurance maladie du Québec

Comprendre comment GFA peux vous aider à faire face à ces défis au sein de votre entreprise.

1. Les défis et tendances: les régimes d’assurance maladie et médicaments;

2. Impact des nouvelles tendances de réclamations sur le régime public d’assurance médicament;

3. Nouvelles mesures de contrôle des coûts des régimes privés;

4. Comparaison entre le régime public d’assurance médicament et les régimes privés;

5. Le rôles du courtier dans un contexte en constante évolution

1- Les défis et tendances: les régimes d’assurance maladie et médicaments;

Vieillissement de la population active Hausse du coût des médicaments de spécialité au Canada Nouveaux médicaments d’origine approuvés par Santé

Canada Croissance des demandes de règlement

Faits intéressant: La population de 65 ans et plus doublera d’ici 25 ans Québec est la province ayant le plus de fumeurs au Canada Le cancer est la première cause de décès au Québec L’obésité au Québec augmente (33% a un surplus de poids,

17% obèse) (obésité aux USA: 35%)

2- Impact des nouvelles tendances de réclamations sur le régime public d’assurance médicament;

Le régime général d’assurance médicaments créé en 1997 assure à la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments.Comme les régimes privés, le régime public fait face à l’augmentation des coûts.Voici certaines mesures gouvernementales afin de ralentir la courbe de croissance: Nouveaux services en pharmacie Substitution générique Mutualisation RAMQ

Substitution générique Oubli législatif historique, enfin corrigé Effectif depuis le 1er octobre 2015 Aligne remboursement des médicaments de marque sur la liste RAMQ

avec les calculs de substitution générique Ailleurs au pays et à la RAMQ

Économies pour le plan Impact sur les participants qui ne changent pas leurs habitudes de

consommation seulement Plus grande contribution à payer; ne s’accumule pas dans le déboursé

annuel maximal

Facteurs entraînant une hausse des frais de mise en commun

Introduction de médicaments coûteux Augmentation du nombre de personnes prenant des médicaments

coûteux Inflation du prix des médicaments coûteux déjà sur le marché Croissance de l’utilisation (nombre de prescriptions/personne) Effet de levier du seuil de mise en commun

Hausse des seuils de mise en commun

À intervalles réguliers, les assureurs revoient leurs seuils standard de mise en commun.

Pour composer avec la croissance du nombre de demandes de règlement.

Pour garder les frais de mise en commun à un niveau raisonnable. En théorie, il doit y avoir une hausse chaque année pour compenser

l’effet de levier.

Adultes de 18 à 64 ans non admissibles à un régime privé

Tarif en vigueur avant et à partir du 1er juillet 2015À la pharmacie Lors de la

déclaration des revenus

Franchise mensuelle

Coassurance Contribution mensuelle maximale

Prime annuelle

Avant Nouveau tarif

Avant Nouveau tarif

Avant Nouveau tarif

Avant Nouveau tarif

16,65 $ 18 $ 32,5 % 34 % 83,83 $ 85,75 $ De 0 $ à 611 $

De 0 $ à 640 $

3- Nouvelles mesures de contrôle des coûts des régimes privés; Depuis quelques années, les promoteurs de régimes privés d’assurance médicaments

font face à un enjeu sérieux : la hausse du nombre d’assurés réclamant des médicaments très coûteux sur plusieurs années.

L’effet sur les régimes privés est significatif et menace même leur pérennité. Ce qui est préoccupant, c’est la transformation du risque inhérent à l’assurance médicaments : la sévérité d’une seule réclamation de médicaments peut dorénavant dépasser 500 000 $ par année.

C’est un risque auquel les promoteurs de régimes privés s’exposent, malgré eux, en raison de l’évolution de la recherche et de l’efficacité des traitements par médicaments.

L’assurance médicaments se place désormais au premier rang des coûts dans les régimes privés:

Au cours des 10 dernières années, le poids relatif de l’assurance collective est passé de 2% à 8% de la masse salariale. Pendant cette période, l’assurance médicaments s’est hissée au premier rang des coûts dans les régimes d’assurance collective comme en témoigne le tableau suivant.

Dans ce contexte, il n’est pas étonnant que l’on parle autant de la nécessité de réviser les régimes et de voir à faire bon usage des régimes d’assurance collective.

But recherché : Réduire les réclamations ou, du moins la croissance annuelle de celles-ci…

Frais administrationFrais de mise en commun

Frais assurance voyageCommissions

RéservePR

IME

Récl

amati

ons

Voici certaines mesures de contrôle de coûts dans les régimes privés:

L’optimisation de l’utilisation des produits génériques : Possibilité de profiter de la nouvelle législation pour mener à des économies importantes selon votre régime actuel;

Réduction du % de remboursement et la sensibilisation au coût des honoraires professionnels peut permettre des économies rapides et directes;

Franchise : Choix entre plusieurs niveaux et types de franchises; L’application d’une liste des médicaments (i.e. RAMQ, liste régulière

ou élargie) et de critères pour les médicaments les plus coûteux (autorisation préalable);

Gestion des paramédicaux : Limiter le montant et regrouper les maximum et les professionnels.

Promotion des saines habitudes de vie : (Maladies chroniques… 67% des coûts direct… évitables??? On s’en reparle!)

4- Comparaison entre le régime public d’assurance médicament et les régimes privés;

Garanties offertes RAMQ Assureur

Médicaments Oui Oui ( et + )Assurance-vie, PAC et DMA Non OuiInvalidité de longue durée Non Oui

Ambulance Non OuiAssurance et assistance

voyage Non OuiDiagnostics et analyses

de laboratoiresNon

(Sauf à l’hôpital) OuiHospitalisation Salle commune Salle semi-privée

Deuxième avis médical Non OuiFrais d’optique Non Oui

Fournitures et équipements médicaux Non Oui

Soins infirmiers particuliers Non OuiSoins dentaires à la suite

d’un accident Non OuiParamédicaux Non Oui

Comparaison de la tarification d’assurance  Prime mensuelle Prime annuelle

RAMQ 53.33$ (Ind.)106.67$ (Fam.)

640 $ (Ind.) 1 280$ (Fam.)

Assurance collective

Prime par paye x Nombre de retenus annuelles / 12 

_____________ x ____________ / 12 = ___________ 

Comparaison de la tarification maladie (Régime individuel)

  Franchise Coassurance

RAMQ 18 $ x 12 = 216 $ 34%

Assurance collective

(En moyenne)

50 $ 20%

5- Votre rôle dans, un contexte en constante évolution1. Choisir le bon courtier2. Promouvoir des saines habitudes de vies Les maladies chroniques sont responsables de 67% des coûts directs en

soins de santé au Canada 80% des maladies chroniques et des cancers sont évitables en éliminant les

facteurs de risque Faites la promotion dans votre entreprise des saines habitudes de vies

Cessez de fumer Ayez une bonne alimentation Faites de l’activité physique Réduisez votre consommation d’alcool

5- Le rôles de GFA, votre courtier, dans un contexte en constante évolution S’assurer que votre régime est à l’avant-garde des mesures de contrôle de

coûts Gestion d’un Compte de soins de santé par GFA; Suivre l’expérience de votre groupe; En collaboration avec vous, développer un partenariat efficace avec votre

assureur; Profiter de notre pouvoir de négociation auprès des assureurs; Mettre à profit nos relations auprès des compagnies d’assurances pour le

biens de nos clients.

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