Foetopathies infectieuses

Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris

Circonstances de diagnostic

• Politique de dépistage- Toxoplasmose (1978)

- Rubéole

- Aucune recommandation pour autres (CMV)

• Signes appels fœtaux échographie- Anomalies LA - RCIU

- Placenta épais - Malformations

- Calcifications (cerveau, cœur, extrémités)

• Symptomatologie maternelle

Les moyens du diagnostic

• Prélèvement sanguin maternel- Sérologie spécifique

- Dépistage, confirmation, contage (IA?)

- Interprétation : données sur la cinétique Ac

importance de raisonner sur 2 sérum

- Test avidité +++ : dater la contamination

- Virémie maternelle sur lymphocytes

(CMV, varicelle)

• Prélèvements ovulaires- Amniocentèse- PSF

• Caractérisation de l’agent infectieux

- Antigènes spécifiques (IF)

- Détection génome Hybridation / PCR+++

- Culture cellulaires - Effet cytopathogène (3 semaines) - Rapide avec révélation en IF

• Imagerie fœtale

- Echographie

- IRM

Toxoplasmose congénitale

Epidémiologie

• 1ère infection parasitaire congénitale

• Protozoaire : toxoplasma gondii

• Primo-infection pdt le grossesse : transmission fœtale

• Conséquences :

- atteinte neurologique

- atteinte oculaire (rechute à lgt terme+++)

• Couverture immunité acquise ~ 55 % en

• Dépistage sytématique en France depuis 1978

• 2% sero-conversion pdt grossesse femmes NI

• ~ 1500 cas infection congénitale / an en france

Physiopathologie

• Parasitémie Placenta Fœtus

• Délai parasitémie / conta. fotale inconnue

• Parasitémie antéconceptionnelle? Délai 3 mois

• Risque transmission avec âge gestationnel

0 20 32 3812

6%

50%

70%

Ris

qu

e d

e tr

ans

mis

sio

n f

œta

le (

%)

(SA)

Physiopathologie

• Début de grossesse : risque atteinte fœtale faible, mais tableau grave

- FCS- Lésions neurologiques graves

• Fin de grossesse : risque atteinte fœtale important, mais atteinte moins grave

- Asymptomatiques à la naissance- Rechutes infectieuses à distance

Diagnostic de l’infection maternelle

Clinique

- Asymptomatique > 90% des cas surveillance sérologique

- Fièvre, adénopathies cervicales

Biologique

- IgG, IgM - Intérêt avidité- Même labo- Au moins 15 j d’intervalle+++ - sérum stockés

IgG ~ stables sur 2 sérums à 15 j d’intervalle primo-infection

au moins 2 mois avant 1er prélèvement

Diagnostic biologique de l’infection foetale

• Amniocentèse : uniquement si infection maternelle

certaine

• >18 SA

• PCR réponse < 48H

Holfeld P N Engl J Med 1994

• Intérêt quantification charge parasitaire ds LA

par PCR en temps réel

Costa JM Prenat Diagn 2001

• Attention aux FN tjs faire inoculation à souris

• La sensibilité et VPP diminue avec âge gestationnel

Diagnostic échographique de l’infection foetale

Dilatation ventriculaire

Images hyper-échogènesIntra-cérébrales

Séro-conversion : conduite pratique

Affirmer infection mère 2 sérums, avidité

Amniocentèse > 18 SA

Spiramycine 3 millions UI 3 fois/J

Echographie

SpiramycineEchographie mensuelle

PCR -PCR +

Discuter IMG

TTT curatifPyriméthamine50 mg/jSulfadiazine3 g/jAcide folinique 50 mg/sem

anormale normale

A la naissance

• Examen clinique complet

• Examen neurologique

• Echographie trans-frontanellaire, FO

• Examen placenta (4°C) non congelé, non formolé

Inoculation à la souris (6 semaines)

• Sang de cordon (10 mL tube sec)

- sérologie (IgM) à contrôlé si +

- inoculation à la souris

• PL uniquement si DPN positif

Prévention de l’infection

• Objectifs- Identifier les femmes NI en début de grossesse

- Conseils de prévention 1aire

- Séro-dépistage mensuel

• Prévention 1aire

- Lave mains- Viande cuite > 65°C ou congelée- Laver et essuyer crudité et salade - Gants litière chat, jardinage

• Prévention 2daire

- Séro-dépistage

- Traitement infection maternelle et/ou foetale

Cytomégalovirus

Epidémiologie

• La plus fréquente des infections materno-fœtales

• 250 cas séquelles graves / 500 cas surdité

• Séro-prévalence ~ 60% (niveau socio-éco)

• Sécrétions

• Contamination périnatale : hématogène, accht, allaitement

• Contamination indirecte (baiser, linge, couverts)

• Herpès viridae- primo-infection persiste à vie (pas de virémie)- ré-activation possible - ré-infestation possible (par nouvelle souche)

Physiopathologie

• Essentiellement primo-infection

• Virémie maternelle passage trans-placentaire

• Délai : conta maternelle/conta fœtale +++ (passage Ac)

• Atteinte cérébrale +++

Destruction Cairenécrose

Inflammationsclérose

VasculariteTr perfusion

- Microcépahlie- Lésion focale- Anomalie de la migration neuronale(polymicrogyrie)

Diagnostic chez la mère

• Clinique souvent pauvre : - souvent asymptomatique- fébricule- syndrome pseudo mono-nucléosique- cytolyse fréquente

• Biologie- sérologie : IgG, IgM- sérum de référence début de grossesse ?- dépistage ? - avidité- recherche de virémie

Femme enceinte

Séro-negative(40%)

Primo-infection(1à2%)

Transmission foetale(30-40%)

Naissance

Asymptomatiques(90%)

Symptomatiques(10%)

Sévère(50%)

Modérée(50%)

Surdité(10%)

Immunisée(60%)

Réccurences(1%)

Transmission foetale(2%)

Naissance

Asymptomatiques(90%)

Séquelles mineures(10%)

Diagnostic chez le foetus

• RCIU / Oligoamnios• Microcéphalie• Anomalie cérébrale

SérologieVirémieAmnio PCRPSF?

Dr F. Jacquemard

Echographique

Diagnostic chez le foetus

Dépistage

- Documenter histoire virale : avidité, virémie

- Surtout au 1er trimestre

- Amniocentèse?

- Surveillance échographique orientée / IRM

- Quels conseils aux parents ?

Hypodensité du parenchyme

Dilatation des cornes occipitales

Calcifications périventriculaires

TDM 8 mois – infection congénitale CMV

Traitement

• Préventifséro-dépistage T1? : conseils hygiènes

surveillance sérologique

• Vaccin : pas pour l’instant

• Curatifà l’étude : valaciclovir

Avenir : coller histoire naturelle pour prévenir ou diminuer risque atteinte fœtale grâce à untraitement anti-viral

Varicelle

Epidémiologie

• 90 % des femmes immunisées• Varicelle per gravidique <1/1000• Virus VZV• incubation : 15 j• Sujet contaminant : 2j avt éruption cicatrisation

• Mère : risque pneumopathie varicelleuse

• Fœtus 8-24SA- 6% de transmission- syndrome varicelle congénitale : 2%- cutanée- cérébrale- extrêmités

• Varicelle périnatale (dernière semaine) : 25% de varicelle néonatale

Conduite à tenir

• Notion de contage- Interrogatoire

- sérologie en urgence

- IgG + pas de problème

- IgG - discuter γ globulines spécifiques < 48H contage

- discuter anti-viraux : acyclovir 800mg/j 8 jours

• Varicelle clinique maternelle- Info sur risque pneumopathie

- Surveillance "extra-obstétricale“

- ttt anti-viral pour varicelle du dernier mois de grossesse

• Place amniocentèse

• Vaccin disponible…

Parvovirus B19

Epidémiologie

• Génome ADN petite taille• 5ème maladie : fébricule, arthralgies, rash cutané• Séro-prévalence ~ 60%• Incidence pendant la grossesse ?• Pas de surveillance sérologique• Transmission (15%-60%)• Tjrs Dic sur tableau anasarque• Anasarque foetale :

- Anémie centrale (cyto-toxique pour précurseurs

- Érythroblastiques)

Myocardite

Diagnostic

22 SA 22 SA

- Intérêt pic systolique MCA anémie

- Sérologie maternelle

- Amniocentèse (PCR)

- PSF : anémie / Transfusion

- Transfusion in utero

- Mortalité reste élevée

Rubéole congénitale

Diagnostic

• Virus à ARN• vaccin depuis 1969• Primo-infection • contamination respiratoire• Incubation ~ 15 j• Exanthème morbiliforme (face)• Cinétique des Ac :

- IgM, IgG, IgA apparaissent dès éruption

- IgM décroissent en 3-8 semaines

- IgG : plateau dont taux et durée très variable• Intérêt avidité• Séro-dépistage à la déclaration et contrôle à 4 mois si – ou IgG bas

Diagnostic de la contaminationfœtale

Amniocentèse si primo-infection < 18 SA

< 12 SA : IMG si PCR +12-18 SA surveillance écho possible

- RCIU- Cœur (canal artériel, hypoplasie pulmonaire)- Œil (cataracte, microphtalmie, rétinopathie- Oreille (surdité)- SNC

Vaccination des femmes non immunisées